מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים - טיפול - Hospital acquired pneumonia - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת ריאות, טיפול אנטיביוטי

טבלה 1: אפידמיולוגיה

טבלה 1: אפידמיולוגיה[1] ,[2]
מס' האפיון הערה
1. הגדרה
  • ≤ 48 שעות לאחר האשפוז
  • אינו בדגירה בעת הקבלה
2. שכיחות
  • זהו הזיהום הנוזוקומיאלי השני בשכיחותו!
  • 10-5 ל-1,000 אשפוזים
  • 20-6 x שכיח יותר בחולים מונשמים.
  • עד 68% מכלל המונשמים (9-27%).
3. תמותה
  • תמותה גולמית (crude) 30-70%.
  • תמותה מיוחסת (attributable) 33-50%.

מניעת דלקת ריאות במונשמים – המלצות בדרגה גבוהה בלבד (Level I)

  1. הימנעות מאינטובציה חוזרת ושימוש ב- non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת
  2. continuous aspiration של הפרשות מאזור ה- subglottis – כאשר ניתן לבצע זאת.
  3. תנוחת החולה בזווית של 450 – 300 במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה
  4. הזנה אנטרלית עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית. כך נמנעים זיהומים הקשורים בעירוי מרכזי, וכן נמנעת אטרופיה של רירית המעי הקשורה ב- bacterial translocation

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית[3]
מס' משתנה odds ratio
1. שכיחות (incidence)
אספירציה של תוכן קיבה 5.1
אינטובציה > 1 5.0
COPD 1.9
PEEP 1.7
משך הנשמה > 3 ימים 1.2
2. תמותה
הידרדרות בתפקוד הכלייתי 11.9
מחלת רקע מחמירה 8.8
טיפול אנטיביוטי שאינו מתאים 5.8
ניתוח 3.4
הלם 2.8

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית[4]
מס' אבחנה מבדלת
1. אי-ספיקת לב
2. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
3. תסחיף ריאתי
4. דימום ריאתי
5. תרופתי (כגון כימותרפיה)
6. מחלה אחרת, כגון: SLE vasculitis, סרטן ריאות

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS

טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית על פי ATS ‏[5] ,[6]
מס' קבוצה המחוללים השכיחים
1.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או
  • דלקת ריאות קשה המתפתחת < 5 ימים מאז הקבלה
  • Strep. pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Staph. aureus (MSSA)
  • Gram-negative bacilli (E. coli, Klebsiella), drug sensitive
2. דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים:
  • ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים
  • חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית: S. aureus
  • אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת: MRSA, מתגים עמידים מאד Pseudomonas) (Acinetobacter
3. דלקת ריאות קשה המופיעה
  • מוקדם (< 5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או
  • מאוחר ( ≤ 5 ימים).
  • MRSA
  • Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter)

תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב־72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות.

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית

טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית[7]
סעיף סוג דלקת הריאות על פי עיתוי וחומרה[8] הטיפול המומלץ
א.
  • דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי סיכון נוספים, או
  • דלקת ריאות קשה המופיעה < 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים.
1. IV cefuroxime 750 mg x 3, או

2. IV ceftriaxone 2 gm x 1.
3. במקרה של רגישות יתר ל- β-לקטמים:
IV clindamycin 600 mg x 3 +
IV/PO ciprofloxacin
(אם החולה סופג כלכלה, יינתן PO, אחרת IV)

ב. דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז. 1. במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 1–2, ובנוסף

metronidazole 500 mg x 3
או סעיף א' 3 לעיל.
2. במקרה של חשש ל- MRSA:
תוספת IV vanco עד שנשלל MRSA על ידי תרביות רלוונטיות!
3. במקרה של חשש לליגיונלה, תוספת .IV azithromycin 500 mg x 1
4. במקרה של חשד למתגים גרם-שליליים עמידים (שהייה ב-ICU, טיפול בסטרואידים, מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראה סעיף ג' להלן.

ג. דלקת ריאות קשה עם
  • גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז,
    או
  • ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה > 5 ימים

בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה.

1. מתן IV amikacin‏[9] על פי חישוב פינוי קריאטינין (ראה בפרקים המתאימים),
ובנוסף:

2. IV ceftazidime, או
IV piperacillin-tazobactam ו/או colistin בחשד ל- MDR Acinetobacter.
3. לנ"ל יש להוסיף vanco אם חושדים ב- MRSA עד שנשלל על ידי תרביות רלוונטיות.

משך הטיפול האנטיביוטי

משך קצר של 7–8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל VAP, אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול.[10]

הערות שוליים

  1. G. Höffken, et al. Chest 2002; 122:2183-96.
  2. ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71:388-416.
  3. A. Torres, et al. Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-8.
  4. Cunha BA. Med Clin N Am 2001; 85:79-114.
  5. * לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת BAL (bronchoscopic alveolar lavage) או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה.
  6. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
  7. אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי – רצוי להתייעץ.
  8. הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל.
    ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
    Cross JT, et al. Med Clin N Am 2001; 85:1583-94.
  9. במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ-30 סמ"ק, לא יינתן amika.
    בחולים מונשמים ב-ICU או במחלקות יישקל מתן IV meropenem, עם או בלי vanco, עם או בלי sulbactam.
  10. Chastre J, et al. JAMA 2003; 290:2588-98

ראו גם