מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית - Prevention and control of meningococcal disease

מתוך ויקירפואה

שם הספר: תדריך חיסונים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
Vaccination.png
מאת משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
שם הפרק דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית
תחום חיסונים
סימוכין 70305213, אגף לאפידמיולוגיה
תאריך פרסום 9 בינואר 2014
קישור באתר משרד הבריאות
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חיסונים , מחלה מנינגוקוקית

הפעולות הבאות נדרשות למניעת מקרים משניים לאחר חשיפה לחולה במחלה מנינגוקוקית פולשנית (דלקת עוצבה ו/או אלח ו/או אחר) ו/או לחולה עם דלקת עיניים הנגרמת ע"י Neisseria meningitidis:

  • סיקור מגעים
הסיקור הוא מרכיב חשוב ביותר במניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית. יש לערוך מעקב יום-יומי אחרי המגעים, גם כאשר הם מקבלים טיפול תרופתי מונע. המעקב יבוצע במשך 5 ימים לאחר המגע האחרון עם החולה. מגעים אשר מפתחים סימני מחלה חשודים למחלה מנינגוקוקית כגון, עלית חום, כאבי ראש והקאות יש להפנות לרופא.
בין המועמדים למעקב יש לכלול את המגעים ההדוקים של החולה, שנחשפו ישירות להפרשות של דרכי נשימה עליונות של החולה, שהו בחדר אחד, אכלו ביחד; ילדים שטופלו או שחקו יחד עם החולה וכו'.
  • טיפול מונע למגעים
לטיפול המונע שני מרכיבים:
  1. טיפול תרופתי מונע (chemoprophylaxis)
  2. חיסון פעיל
  • טיפול תרופתי מונע
הטיפול התרופתי המונע ניתן במטרה להדביר את חיידק המנינגוקוק הנמצא בדרכי נשימה עליונות של המגעים ההדוקים וע"י כך למנוע מחלה בקרבם וגם העברת החיידק לבני אדם אחרים. הטיפול יינתן גם למועמדים שקיבלו חיסון נגד מחלה מנינגוקוקית.
מתן טיפול תרופתי מונע מיותר עלול לעודד הופעת חיידקים עמידים, וכן לגרום להיקף גדול יותר של תופעות לוואי אצל מקבלי הטיפול. לכן, מומלץ על טיפול תרופתי מונע למגעים הדוקים בלבד, שנחשפו ישירות להפרשות פה/ אף/ לוע של החולה.

מועמדים

  • מגעים של חולה בודד (sporadic case)
מומלץ על טיפול תרופתי מונע למגעים ההדוקים, תוך התייחסות ספציפית לאופי המגע עם החולה, כדלקמן:
  • מגעים ביתיים של החולה, בכל הגילים.
יש להתייחס לכל המגעים הגרים באותו משק בית; למגעים הדוקים במסגרת משפחה מורחבת; למבקרים, לאורחים ששהו יחד, אכלו ושתו יחד, השתמשו באותם כלי אוכל ומברשת שיניים, התנשקו עם החולה. יש להתייחם במיוחד לילדים עד גיל 5 שנים שטופלו יחד או שיחקו ביחד עם החולה.
הטיפול התרופתי המונע יינתן בהקדם האפשרי ורצוי בו-זמנית לכל בני-הבית.
הטיפול המונע חשוב במיוחד בנסיבות אלה:
- המשפחה מתגוררת בתנאי צפיפות.
- זיהום חריף בדרכי הנשימה פקד את בני-הבית בתקופה הסמוכה להופעת המקרה (כגון, שפעת, חצבת, זיהום אחר בדרכי הנשימה).
  • מגעים הדוקים במעון, בגנון או בגן חובה (ילדים עד גיל 5 שנים)
יש לכלול את המגעים ההדוקים בקבוצה בה הופיע מקרה המחלה: ילדים ששהו יחד באותו חדר, ישנו, טופלו, אכלו, שחקו ביחד וכדומה והצוות המטפל בהם בצורה שוטפת.
  • מגעים הדוקים בקבוצות אוכלוסיה סגורות או סגורות למחצה, אשר מתגוררים בתנאי צפיפות כגון, פנימיות, מחנות נוער, קייטנות, קבוצות ספורט, מחנות צבא.
מגעים הדוקים בבתי-ספר ובמקום עבודה, אשר ישבו ליד החולה באותו שולחן, התנשקו, אכלו יחד וכו'.
  • מגעים בקיבוצים:
אין צורך בסיקור מגעים ומתן טיפול תרופתי מונע בחב יותר מעבר למגעים ההדוקים של החולה, כי תנאי המגורים ואורח החיים בקיבוצים אינם שונים מבחינה אפידמיולוגית ממקום מגורים אחר, אלא אם ניתן להגדיר סיכון להדבקה בזיהום מנינגוקוקי בקיבוץ מסוים כגבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית עקב אורח חיים מיוחד (ילדים מטופלים ביחד, אוכלים ביחד וכדו').
ככלל, הטיפול בקיבוצים מומלץ למגעים ביתיים ולמגעים הדוקים במעון, בגנון או בגן חובה ולצוות המטפל בהם בצורה שוטפת.
  • מגעים בבית-חולים
מומלץ על בידוד נשימתי של החולה ב-24 השעות הראשונות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי מתאים. טיפול תרופתי מונע מומלץ רק למגעים הדוקים, אשר ב-24 השעות מהתחלת הטיפול האנטיביוטי בחולה נחשפו ישירות בעת מגע עם דם או עם הפרשות דרכי הנשימה של החולה (כגון, התזת דם החולה או הפרשותיו לריריות העיניים או לפה; חשיפה להפרשותיו בעת הנשמה מפה לפה, אינטובציה, הכנסת זונדה והקאות).
הערה - טיפול תרופתי מונע אינו מומלץ למגעים בבית-החולים שלא היו במגע הדוק עם החולה ולא נחשפו ישירות להפרשות דרכי הנשימה של החולה כגון, בזמן בדיקת החולה, בעת פעולות סיעוד שיגרתיות ופעולות ניקוי החדר בו מאושפז החולה. כמו כן, טיפול תרופתי מונע אינו מומלץ למגעים של חולה מאושפז בבית-חולים, שמקבל טיפול אנטיביוטי מתאים 24 שעות.
  • מגעי טיסה או נסיעה אחרת
מומלץ לשקול מתן טיפול תרופתי מונע כאשר:
- הנסיעה נמשכה 8 שעות לפחות (כולל זמן ההמתנה במטוס לפני ההמראה ואחרי הנחיתה), ובתנאי שלא עברו 10 ימים ממועד הנסיעה.
- החשיפה התרחשה בעת תקופת ההדבקה של החולה (7 ימים לפני הופעת סימני מחלה ועד 24 שעות מאז תחילת טיפול אנטיביוטי).
הטיפול מומלץ למגעים שישבו במושבים סמוכים ולאלה שנחשפו ישירות להפרשות דרכי נשימה של החולה בעת שיעול או התעטשות.
לא מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע למגעים שאינם הדוקים כגון:
- חברים לכיתה בבית-ספר (מלבד אלה שצוינו בסעיף 1.1.3).
- חברים של החולה למשחק שגילם מעל 5 שנים.
- מגעים מקריים בין השכנים, קרובי משפחה, מבקרים במשפחה.
- מגעים בלתי-ישירים של החולה (מגעים של מגעים כגון, בנים של מטפלת בקבוצה בה הופיע מקרה מחלה).
- מגעים בזמן נסיעה מלבד אלה שצוינו בסעיף 1.1.6.
- מגעים במקום עבודה(מלבד אלה שצוינו בסעיף 1.1.3).
  • החולה לפני שיחרורו מבית-החולים
מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע rifampicins או ciprofloxacins או ceftriaxones לחולה העומד להשתחרר מבית-החולים. הסיבה היא, שלא כל טיפול אנטיביוטי מביא להדברת החיידק מדרכי הנשימה העליונות, והחולה גם לאחר הטיפול עדיין עלול לשאת בדרכי הנשימה את החיידק האלים. אם החולה קיבל טיפול אנטיביוטי מתאים כגון, ceftriaxone או ciprofloxacin אין צורך במתן טיפול תרופתי מונע.
  • מגעים בהתפרצות
הגדרת התפרצות:
  • התפרצות במוסד: הופעת 2 או יותר חולים במחלה מנינגוקוקית הנגרמת ע"י אותו זן (קבוצה סרולוגית, serogroup) תוך 4 שבועות.
  • התפרצות בקהילה: הופעת 3 או יותר חולים במחלה מנינגוקוקית תוך 3 חודשים, כאשר לא נמצא קשר אפידמיולוגי ביניהם, המחלה נגרמה ע"י אותו זן, ושיעור התקף (attack rate) באוכלוסייה בסיכון מגיע ל-10:100,000 או יותר .
מומלץ על טיפול תרופתי מונע למגעים ההדוקים בקבוצות הבאות:
  • בני-בית של החולה.
  • קבוצות אוכלוסייה סגורות או סגורות למחצה, בהן יש מגע הדוק בין בני הקבוצה כגון:
  • מעונות, גני-ילדים, בתי-ספר.
  • פנימיות, מחנות נוער, קייטנות, קבוצות ספורט.
  • מחנות צבא.
  • קיבוצים.
הערות:
- במקרה של התפרצות עם זן הכלול בתרכיב, יש לשקול מתן חיסון פעיל לקבוצת האוכלוסייה בסיכון[1], כולל המגעים שקיבלו טיפול תרופתי מונע.
- מתן טיפול תרופתי מונע רחב (mass chemoprophylaxis) אינו יעיל בד"כ, אך ניתן לשקול אותו בנסיבות מיוחדות כגון, התפרצות באוכלוסיות קטנות ומוגדרות.

עיתוי

יש להתחיל במתן טיפול תרופתי מונע בהקדם האפשרי, עדיף תוך 24 שעות לאחר קביעת האבחנה ומייד לאחר איתור המגעים, בלי לחכות לבידוד החיידק או לתוצאות בדיקות המעבדה לגבי רגישות החיידק לאנטיביוטיקה, ובלי לדחות את הטיפול לשם לקיחת משטחי גרון. בדרך כלל אין צורך ולא מומלץ לקחת משטחי גרון מהמגעים.

  • מגעים של חולה בודד:
  • הטיפול מומלץ לאנשים אשר היו במגע הדוק עם החולה במשך תקופת ההדבקה ( infectious period): החל מ-7 ימים לפני הופעת סימני המחלה ועד 24 שעות לאחר תחילת מתן טיפול אנטיביוטי לחולה.
  • מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע עד 10 ימים ממועד המגע האחרון עם החולה ובהתאם לסעיף א'. טיפול תרופתי מונע הניתן 10 ימים אחרי מגע אחרון עם חולה נחשב כלא יעיל.
  • מגעים בהתפרצות: טווח הזמן בו מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע למגעים יכול להיות ארוך יותר וייקבע לפי הנסיבות האפידמיולוגיות הספציפיות.
אם חשיפה לחולה חדש התרחשה יותר משבועיים לאחר מתן טיפול מונע , מומלץ על טיפול תרופתי מונע חוזר. כמו כן, יש לשקול מתן חיסון פעיל אם הסיכון לחשיפה עלול להמשך, והזן של המנינגוקוק המעורב בהתפרצות כלול בתרכיב (A, C, W135, Y).

תרופות לטיפול מונע

שם התרופה אופן שימוש ומינון צורת הספקה[2] הוריות נגד הערות[3]
rifampicin[4] מבוגרים:

600 מ"ג, כל 12 שעות, במשך 2 ימים (עדיף), או 600 מ"ג, במנה אחת ליום, במשך 4 ימים.
ילדים מגיל חודש עד 12 שנים[5]
10 מ"ג/ק"ג, כל 12 שעות, במשך 2 ימים (עדיף), או 10 מ"ג/ק"ג, במנה אחת ליום, במשך 4 ימים.
המנה המירבית - 600 מ"ג ליום.
תינוקות מתחת לגיל חודש [5]
5 מ"ג/ק"ג, כל 12 שעות, במשך 2 ימים (עדיף), או 5 מ"ג/ק"ג, במנה אחת ליום, במשך 4 ימים.
התכשיר ניתן דרך הפה.

כמוסות או טבליות:

150 או 300 מ"ג.
תרחיף (סירופ):
100 מ"ג/ 5 מ"ל (100 מ"ג בכפית).

רגישות-יתר לתכשירים שמכילים Rifampicin

צהבת מכל סיבה שהיא
היריון
הפרעות קשות בתפקודי כבד כגון, צמקת הכבד (cirrhosis).

יש לבדוק את ריכוז התכשיר בעלון היצרן לפני השימוש.

יש לנער היטב את הבקבוק עם התרחיף.
נטילת Rifampicin עלולה לגרום לירידה ביעילות תכשירים אחרים שמקבל אדם כגון, תכשירים למניעת הריון, תכשירים פומ"ם למניעת קרישת דם, תכשירים פומ"ם לטיפול בסכרת[3].
התכשיר עלול לצבוע את השתן והפרשות גוף אחרות (צואה, רוק, זיעה, דמעות) בצבע אדום-כתום.
יש להסיר עדשות מגע רכות במשך הטיפול.
מומלץ ליטול את התכשיר כחצי שעה לפני או שעתיים אחרי הארוחה.

Ciprofloxacin מבוגרים מעל גיל 18 שנים:

500 מ"ג חד-פעמי.
התכשיר ניתן דרך הפה.

טבליות של 125, 200, 250, 500, 750 מ"ג. רגישות-יתר לתרופות מקבוצת quinoloness.

ילדים עד גיל 18 שנים.
נשים הרות ומניקות.

מומלץ על שתייה מרובה בעת נטילת התכשיר.

קיים גם תכשיר להזרקה לתוך הוריד.

Ceftriaxone ילדים עד גיל 12 שנים:

125 מ"ג, חד-פעמי. גיל 12 שנים ואילך
250 מ"ג, חד-פעמי.
התכשיר ניתן בהזרקה לתוך השריר.

בקבוקונים של 1,000 מ"ג.

אמפולות של 500 מ"ג 1,000-1 מ"ג.

רגישות- יתר לתכשירים מקבוצת penicillins או cephalosporins

אי-ספיקה חמורה של כליות או כבד
אזהרה: שימוש בתכשיר זה אינו מומלץ בילודים עם עלייה ברמת הבילירובין בדם, במיוחד בפגים. במקרים אלה מומלץ להתייעץ על טיפול תרופתי מונע מתאים עם רופא ילדים, מומחה במחלות זיהומיות.

תכשיר אנטיביוטי רחב-טווח, דור שלישי של cephalosporins.

לשחזור יש להמיס את הכמות המתאימה של אבקת. ceftriaxones בנוזל הממיס (diluent) המסופק עם התכשיר והמכיל 1% lidocaine (על מנת להקל על הכאב בזמן ההזרקה).
צבע התכשיר המשוחזר בהתאם להוראות היצרן.
יש להזריק לתוך השריר בלבד (גלוטאוס).
אסור להזריק לווריד (מלבד תכשיר שמיועד להזרקה לתוך הווריד).

מניעת מחלה מנינגוקוקית בנשים הרות

כאשר יש צורך במתן טיפול תרופתי מונע לאשה הרה, מומלץ לנהוג כדלקמן:

  1. יש להמנע ממתן Ciprofloxacin ו- Rifampicin.
  2. מומלץ על מתן Ceftriaxone במינון של מבוגרים: 250 מ"ג, לתוך השריר.

בדיקות מעבדה

לאחר בידוד המחולל מחולה במחלה מנינגוקוקית חשוב לבצע בהקדם:

  • מבחני רגישות המנינגוקוק לאנטיביוטיקה[6].
  • קביעת הזן (קבוצה סרולוגית, serogroup) של המנינגוקוק.
הגדרה מהירה של זן המחולל ורגישותו לאנטיביוטיקה חשובה במיוחד בארוע עם יותר מחולה אחד, כאשר מתעוררת השאלה על טיפול תרופתי מונע בהתאם לרגישות המחולל, ויש לשקול גם מתן חיסון פעיל לקבוצת האוכלוסיה בסיכון המעורבת באותה התפרצות.

יש להעביר בהקדם כל בידוד ממעבדת בית-החולים בו מאושפז החולה (תרבית נוזל חוט השידרה ו/או דם או אחר) לאפיון סופי במרכז הארצי למנינגוקוק (מעבדה מיקרוביולוגית של מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר).

אם ההודעה על חולה במחלה מנינגוקוקית מגיעה לאחר בידוד החיידק או ידוע על רגישות המחולל לאנטיביוטיקה (כגון, בארוע בו יש יותר מחולה אחד), יש לבחור במכשיר האנטיביוטי בהתאם לרגישות המחולל.

בכל מקרה, אין לגרום לעכב במתן הטיפול המונע, ויש להתחיל אותו בהקדם האפשרי: תוך 24 שעות לאחר קביעת האבחנה ומייד לאחר איתור המגעים, בלי לחכות לבידוד החיידק או לתוצאות בדיקות המעבדה לגבי רגישות החיידק.

הערות שוליים

  1. אוכלוסיה בסיכון תוגדר בהתחשב במאפיינים דמוגרפיים של החולים כגון, גיל, שכונת מגורים ובהתייעצות עם המחלקה לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות.
  2. צורת ההספקה שונה בתכשירים שמיוצרים ע"י יצרנים שונים.
  3. 3.0 3.1 יש לעיין בעלון היצרן על תופעות לוואי לאחר נטילת התכשיר, תגובות בין תרופתיות וכדו'.
  4. שם התרופה בארה"ב הינו Rifampin.
  5. 5.0 5.1 מתן Rifampicin לילדים עם משקל גוף לא ידוע: ראו נספח מס' 1, ממ 10 - משקל גוף לפי גיל הילד.
  6. במרכז הארצי למנינגוקוק (המעבדה המיקרוביולוגית של המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר) מבצעים מבחני רגישות עבור Ceftriaxone ,Ciprofloxacin ,Rifampicin ,Penicillin, Minocycline-1 Ofloxacin.