מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הבירור והמעקב אחר מטופלים עם ריבוי פוליפים מסוג אדנומה במעי, שאינו פוליפוזיס, לרבות MUTYH

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הבירור והמעקב אחר מטופלים עם ריבוי פוליפים מסוג אדנומה במעי, שאינו פוליפוזיס, לרבות MUTYH
'
יוצר הערך ד"ר גיא רוזנר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סרטן מעי גס וחלחולת, פוליפים

פוליפים הם נגעים שפירים הגדלים מדופן המעי הגס כלפי חלל המעי והם בעלי פוטנציאל לעבור התמרה סרטנית. הפוליפים הקלאסיים שלהם פוטנציאל סרטני נקראים פוליפים מסוג אדנומה. פוליפים אלו יכולים להופיע אצל אנשים עם וללא רקע משפחתי של סרטן המעי הגס וגילויים והסרתם הם המטרה העיקרית בבדיקת הקולונוסקופיה.

כ-10-5% מממקרי סרטן המעי הגס קורים על רקע גנטי תורשתי. שתי הקבוצות העיקריות של התסמונות הגנטיות הקשורות בסיכון יתר לתחלואה בסרטן המעי הגס הן: תסמונות ריבוי הפוליפים במעי הגס (להלן תסמונות הפוליפוזיס) ותסמונת סרטן המעי הגס התורשתי ללא ריבוי פוליפים (להלן תסמונת לינץ', HNPCC - Hereditary non-polyposis colorectal cancer). מוכרות מספר תסמונות גנטיות הקשורות בנטייה להתפתחות אדנומות במעי הגס:

  1. תסמונת פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי רגיל או "מוחלש" ( Familial Adenomatosis Polyposis- FAP)
  2. תסמונת פוליפוזיס על רקע מוטציה בגן MUTYH associated polyposis) MUTYH להלן MAP)
  3. תסמונת פוליפוזיס נעורים, תסמונת פוץ-יגר (Peutz Jegher syndrome) ותסמונת קאודן (Cowden syndrome)
  4. תסמונת פוליפוזיס על רקע שינוי בחומר התורשה (מוטציה) באחד מהגנים POLD1 או POLE
  5. תסמונת פוליפוזיס מעורב (mixed polyposis)
  6. מצבי פוליפוזיס אחרים כמו פוליפוזיס היפרפלסטי ופוליפוזיס משונן (serrated polyposis)

בסקירה זו נתמקד בתסמונות פוליפוזיס שאינן פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי (תסמונות שהוזכרו בסעיפים 2–6).

ריבוי פוליפים במעי הגס מוגדר כאשר מתגלים בו מעל 10 פוליפים. מבחינה היסטולוגית, קיימים סוגים שונים של פוליפים (אדנומות, היפרפלסטים, המרטומות), אך התאוריה המקובלת היא שרצף האירועים הביולוגי ההופך תא אפיתל מעי גס רגיל לתא סרטני עובר דרך השלב של אדנומה. לכן, הסרת הפוליפים תמנע את האפשרות להתמרה סרטנית. כמו כן חשוב לנסות להגיע לאבחנה הגנטית המדויקת במקרים בהם יש ריבוי פוליפים במעי הגס ובמקרים בהם קיים סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס במספר פרטים במשפחה. אבחנה גנטית מדויקת עשויה לסייע בהתאמת המעקב והטיפול הרפואי המתאים ביותר הן עבור אלו שמתגלים אצלם פוליפים מרובים מסוג אדנומה והן עבור בני/בנות המשפחה המורחבת במקרים בהם קיים סיפור משפחתי של פוליפים/סרטן המעי הגס.

הבירור הרפואי הנדרש במקרי פוליפוזיס

אנמנזה תכלול שאלות לגבי רקע משפחתי של סרטן כלשהו או של פוליפים במערכת העיכול בקרובי משפחה מדרגה ראשונה ושנייה, בעיקר, ולגבי תבנית ההורשה במשפחה: דומיננטית (כל התסמונות פרט ל-MUTYH) או רצסיבית (MUTYH). נקודות נוספות חשובות שיש לברר הן גיל התחלואה, מיקום אנטומי של הגידול במערכת העיכול (מעי שמאלי/ימני), תסמינים מחוץ למערכת העיכול (למשל היפרפיגמנטציה על השפתיים בתסמונת פוץ-יגר, נגעים עוריים בתסמונת קאודן, נגעים בבלוטת המגן בתסמונת MUTYH ו-FAP).

הבירור הגנטי לריפוי פוליפים מסוג אדנומה במעי הגס עבר שינוי, עם הפיכת טכניקת ריצוף גנטי מהדור הבא (Next Generation Sequencing - NGS) לטכניקה זמינה לשימוש קליני. קיימות בישראל ובחו"ל מעבדות לגנטיקה המציעות בירור גנטי על בסיס קליני באמצעות בדיקת פאנל של גנים הקשורים להתפתחות של סרטן מערכת העיכול ככלל, וסרטן המעי הגס וריבוי פוליפים במעי הגס בפרט. כך, דנ"א שיופק מדגימת דם פריפרי של אדם עם ריבוי פוליפים במעי הגס, ייבדק לאיתור מוטציה בכמה עשרות גנים רלוונטיים, הכוללים למעשה את כל התסמונות הגנטיות שהוזכרו למעלה.

המעקב הרפואי המומלץ באנשים עם ריבוי פוליפים על רקע גנטי

נפרט כאן את המעקב המומלץ בהתאם לתסמונות הגנטיות השונות[1]:

  • תסמונת MAP: תסמונת גנטית זו דומה בביטוי הקליני שלה לפוליפוזים משפחתי רגיל (FAP) או מוחלש (attenuated FAP). זו מחלה גנטית העוברת בהורשה אוטוזומית רצסיבית (גן נסגני), ובה לצאצא של שני בני זוג נשאים יש סיכון של 25% לחלות בתסמונת. האיברים העיקריים שבסיכון להתפתחות סרטן בתסמונת זו הם המעי הגס, התריסריון ובלוטת המגן, ותוארו גם מקרים של גידול בחלל הבטן הנקרא דסמואיד. הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס במהלך החיים בנוכחות התסמונת עומד על 6-5%.
המעקב המומלץ כולל: קולונוסקופיה מגילאי 25–30 בתדירות של 1–3 שנים, גסטרוסקופיה ודואודנוסקופיה (כולל אזור הפפילה על שם ואטר) מגילאי 30–35 בתדירות של 1–5 שנים, ומעקב בלוטת המגן (בדיקה ידנית ואולטרסאונד) מגילאי 25–30 אחת לשנה. לגבי המעקב לדסמואיד, אין הנחיה חד-משמעית, אך ניתן ליישם את ההמלצות הקיימות לגבי התסמונת המקבילה, פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי, הכוללות מעקב שנתי של הדמיה בטנית באולטרסאונד, ובהמשך, בעיקר לפי תסמינים קליניים, CT או MRI בטן בתדירות של 1–3 שנים במקרים בהם האדם עבר כריתת חלק מהמעי הגס או את כולו.
החלטות ניתוחיות במקרי תסמונת MAP מתבססות על הביטוי הקליני: ריבוי פוליפים או פוליפים בודדים או סרטן המעי הגס ללא פוליפים. הנטייה היא לנתח רק במקרים בהם לא ניתן לטפל בפוליפים בצורה אנדוסקופית (כמו במקרים של עשרות רבות של פוליפים) או במקרה של סרטן המעי הגס. ניתוח הבחירה בתסמונת זו הוא כריתה תת-שלמה של המעי הגס עם השקה אילאו-רקטאלית (subtotal abdominal colectomy with ileorectal anastomosis). אפשרויות ניתוחיות נוספות הן כריתה של המעי הגס עם השארת אילאוסטומיה או כריתה שלמה של המעי הגס עם יצירת פאוץ' אילאו-אנאלי.
  • תסמונת פוליפוזיס משוננת (Serrated polyposis): תסמונת זו מתאפיינת בריבוי פוליפים או במספר פוליפים גדולים מסוג היסטולוגי משונן (serrated), ובסיכון יתר של מעל ל 50% לחלות בסרטן המעי הגס[2]. הבסיס הגנטי לתסמונת זו עדיין אינו ידוע, ולכן אין דרך לקבוע מי מבני המשפחה נמצא בסיכון לתסמונת זו. קיימים קריטריונים קליניים של ארגון הבריאות העולמי להגדרת התסמונת[3], והמסלול הביולוגי להתפתחות סרטן המעי הגס כתוצאה מהתסמונת הוא רצף אדנומה-משוננת קרצינומה (-serrated adenoma carcinoma sequence) הכולל מנגנונים של היפרמתילציה של אזורי הפרומוטור בגנים מדכאי סרטן (tumor suppressor genes), כמו למשל הגן MLH1. ההמלצות הרפואיות לנשאי התסמונת הזו הן לבצע קולונוסקופיה מגיל 40 או עשר שנים לפני גיל התחלואה הצעיר מבני המשפחה, בתדירות של 1–3 שנים, בהתאם לעומס הפוליפים שמתגלה אצלם[4].
  • תסמונות פוליפים מסוג המרטומה (פוליפוזיס נעורים, פוץ-יגר, קאודן) : תסמונות נדירות (1 ל-200,000-100,000), המועברות בהורשה אוטוזומית דומיננטית (גן שולטני), כלומר סיכון של 50% להעברת עותק הגן הפגום לצאצאים[5]. תסמונות אלו מתאפיינות בפוליפים שפירים מסוג המרטומה במערכת העיכול (מעי גס, קיבה, מעי דק) ובמעורבות של איברים מחוץ למערכת העיכול (כמפורט בהמשך, בסעיף ההמלצות). לפוליפים בתסמונות אלו פוטנציאל להתמרה סרטנית. גנים שונים גורמים לתסמונות אלו: הגנים SMAD4 ו-BMPR1A קשורים בפוליפוזיס נעורים, הגן STK11 קשור בתסמונת פויץ-יגר, והגן PTEN קשור בתסמונת קאודן.
ההמלצות מבחינת המעקב הרפואי הן[2]:
  • תסמונת פויץ-יגר: קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה מדי 1–3 שנים מגיל 18 (תדירות הבדיקות תלויה בממצאים שמתגלים, בדיקה ראשונה, baseline, מומלצת בגיל 8); וידאו קפסולה אנדוסקופית של חלל המעי הדק כל שלוש שנים מגיל 18(בדיקה ראשונה מומלצת בגיל 8); בדיקת שד שנתית על ידי כירורג והדמיית שד לרבות ממוגרפיה MRH מדי שנה מגיל 25; בדיקה שנתית של האשכים, כולל אולטרסאונד, מהלידה ועד לעשור השלישי; בדיקה גינקולוגית שנתית, כולל בדיקת צוואר הרחם מגיל 25; מעקב לבלב מדי שנה-שנתיים באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) ו/או MRCP מגיל 30.
  • תסמונת פוליפוזיס נעורים: קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה מדי שנה עד שלוש שנים מגילאי 15–18 (תדירות הבדיקות תלויה בממצאים שמתגלים); מעקב המעי הדק אחת למספר שנים בבדיקת וידאו קפסולה אנדוסקופית.
  • תסמונת קאודן: קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה מדי שנתיים-שלוש מגיל 15; מעקב שד מגיל 25 (הדמיית שד באמצעות ממוגרפיה MRH מגיל 30); מעקב גינקולוגי שנתי מגיל 30; מעקב תירואיד שנתי כולל בדיקת אולטרסאונד מהעשור השני לחיים; מעקב כליות באולטרסאונד בטן אחת לשנה מגיל 18; מעקב רופא עור מדי שנה מגיל 18.
  • תסמונות פוליפוזיס מעורב (mixed polyposis) ובגנים POLD1/POLE: ההמלצות למעקב דומות לאלו של התסמונות הקודמות, וכוללות גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה מגיל 25 מדי שנה עד שלוש שנים, בהתאם לממצאים המתגלים בבדיקות. לנשאיות מוטציה באחד מהגנים POLD1/POLE מומלץ גם מעקב גינקולוגי שנתי.

סיכום

תסמונות הפוליפוזיס אינן שכיחות. עם זאת, על אדם המאובחן עם אחת מהתסמונות שתוארו להימצא במעקב רפואי קפדני, המשלב מעקב גסטרואנטרולוגי ומעקב אחר איברים מחוץ למערכת העיכול. איתור הפוליפים והסרתם יפחיתו משמעותית את הסיכון לחלות בסרטן מערכת העיכול.

ביבליוגרפיה

  1. Wells K, Wise PE. Hereditary colorectal cancer syndromes. Sur Clin North Am. 2017 Jun;97(3):605-25.
  2. 2.0 2.1 Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM ,Hampel HL, Burt RW. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;1 10(2):223-62. Epub 2015 Feb 3.
  3. Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW, et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated ("hyperplastic") polyposis. In: Bosman ST, Carneiro F, Hruban RH, editors. In: WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2010:160-5.
  4. East JE, Atkins WS, Bateman AC, et al. British Society of Gastroenterology position statement on serrated polyps in the colon and rectum. Gut. 2017 Jul;66(7):1181-96.
  5. Cauchin E, Tauchefeu Y, Matysiac-Budnik T. Hamartomatous tumors in the gastrointestinal tract. Gastrointest Tumors. 2015 Sep;2:65-74. Epub 2015 Aug 6.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא רוזנר - השירות לממאירויות מערכת העיכול, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן