מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - האיכות של החייאה בסיסית והחייאת לב-ריאה במבוגרים

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית American Heart Association
עריכה ד"ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA
קישור באנגלית
תאריך פרסום 2015
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

תוכן עניינים

החייאת לב-ריאה על-ידי מבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי

סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים

סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים בהמלצות של עדכון ההנחיות לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה במבוגרים על-ידי מבצעי החייאה שאינם אנשי צוות רפואי כוללים את הנקודות הבאות:

  • החוליות החיוניות בשרשרת ההישרדות של מבוגרים מחוץ לבית חולים לא השתנו מ-2010, עם דגש מתמשך על האלגוריתם המפושט יותר והכללי של החייאה בסיסית (BLS) במבוגרים.
  • אלגוריתם ההחייאה הבסיסית במבוגרים תוקן כדי לבטא את העובדה שמבצעי החייאה יכולים להזעיק מערכת לתגובה בחירום (כלומר, באמצעות טלפון נייד) תוך שהם נשארים לצד המטופל.
  • מומלץ שקהילות עם אנשים הנמצאים בסיכון לדום לב יטמיעו תכניות של דפיברילציה נגישה לציבור.
  • ההמלצות חוזקו כדי לעודד זיהוי מיידי של חוסר תגובה, הפעלה של מערכת תגובה בחירום והתחלה של החייאת לבריאה אם מבצע ההחייאה שאינו איש צוות רפואי מגלה שנפגע חסר תגובה אינו נושם או שאינו נושם כרגיל (למשל, משתנק).
  • הוגברה החשיבות של זיהוי מהיר של דום לב אפשרי על-ידי מוקדנים, עם מתן הוראות מיידיות למטלפן לבצע החייאת לבריאה (כלומר, החייאת לב-ריאה בהנחיית מוקדן).
  • הרצף המומלץ עבור מבצע החייאה יחיד אושר: מבצע ההחייאה היחיד צריך להתחיל בעיסויי בית חזה לפני הנשמת הנפגע (C-A-B ולא A-B-C) כדי להפחית עיכוב של העיסוי הראשון. מבצע החייאה יחיד צריך להתחיל החייאת לב-ריאה עם 30 עיסויי בית חזה ולאחריהם 2 הנשמות.
  • קיימת הדגשה מתמשכת של המאפיינים של החייאת לבריאה איכותית: עיסויי בית חזה בקצב ובעומק מתאימים, מתן אפשרות להתפשטות מחדש מלאה של בית החזה לאחר כל עיסוי, צמצום ההפרעות בעת ביצוע העיסויים והימנעות מהנשמה מופרזת.
  • הקצב המומלץ לעיסויי בית חזה הוא 100 עד 120 לדקה (עודכן מקצב של לפחות 100 לדקה).
  • ההמלצה המובהרת לגבי העומק של עיסויי בית החזה במבוגרים היא לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ) אך לא יותר מאשר 2.4 אינץ' (6 ס"מ).
  • ניתן לשקול מתן נלוקסון על-ידי עובר אורח אם קיים חשד למקרה חירום מסכן חיים הקשור באופיואידים.

מטרת שינויים אלה היא לפשט את ההכשרה של מבצעי החייאה שאינם אנשי צוות רפואי ולהדגיש את הצורך להתחיל עיסויי בית חזה מוקדמים לנפגעי דום לב פתאומי. מידע נוסף על שינויים אלה מופיע להלן.

בנושאים הבאים שינויים או נקודות מודגשות הדומים לאלה של מבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי מסומנים בכוכבית (*).

תכניות להפעלת דפיברילטור חיצוני אוטומטי בקהילה על-ידי מבצעי החייאה שאינם אנשי צוות רפואי

מומלץ שתכניות דפיברילציה נגישה לציבור למטופלים עם דום לב מחוץ לבית חולים יוטמעו במקומות ציבוריים בהם קיים סיכוי גבוה יחסית להתרחשות דום לב נצפה (למשל, שדות תעופה, בתי קזינו, מתקני ספורט).

בהנחיות של 2010 נכתב: אנשי שירותי החירום יבצעו החייאת לב-ריאה וישתמשו בדפיברילטורים חיצוניים אוטומטיים כדי להגדיל את שיעורי ההישרדות במקרי דום לב פתאומי מחוץ לבית חולים.

בהנחיות של 2010 נכתב: על כינון תכניות של מיקום דפיברילטור חיצוני אוטומטי במקומות ציבוריים בהם קיים סיכוי גבוה יחסית להתרחשות דום לב נצפה (למשל, שדות תעופה, בתי קזינו, מתקני ספורט).

סיבה: קיימות ראיות ברורות ועקביות להישרדות משופרת לאחר דום לב כאשר עוברי אורח ביצעו החייאת לב-ריאה והשתמשו מהר בדפיברילטור חיצוני אוטומטי. לכן, גישה מיידית לדפיברילטור היא רכיב בסיסי של מערכת הטיפול. להטמעה של תכנית דפיברילציה נגישה לציבור נחוצים 4 רכיבים חיוניים:

  1. תגובה מתוכננת ומתורגלת הכוללת באופן אידאלי זיהוי של מקומות ושכונות בהן קיים סיכון גבוה לדום לב, הכנסת דפיברילטורים חיצוניים אוטומטיים לאותם אזורים ווידוא שעוברי אורח יודעים היכן נמצאים הדפיברילטורים החיצוניים האוטומטיים, ובאופן טיפוסי פיקוח של אנשי צוות רפואי;
  2. הכשרה של מבצעי החייאה צפויים בהחייאת לב-ריאה בשימוש בדפיברילטור חיצוני אוטומטי;
  3. קישור משולב עם מערכת שירותי חירום רפואי המקומית;
  4. תכנית מתמשכת לשיפור האיכות.

גישה של מערכת טיפול לדום לב מחוץ לבית חולים עשויה לכלול מדיניות ציבורית המעודדת דיווח על מיקומים של דפיברילטור חיצוני אוטומטי לנקודות גישה לשירות ציבורי (PSAPs; המונח "נקודת גישה לשירות ציבורי" מחליף את הביטוי הפחות מדויק "מרכז שיגור של שירותי חירום רפואי") . מדיניות כזו תאפשר לנקודות גישה לשירות ציבורי להנחות עוברי אורח לקחת את הדפיברילטור החיצוני האוטומטי הקרוב ולהשתמש בו כאשר מתרחש דום לב מחוץ לבית חולים. עיריות רבות וכן הממשלה הפדרלית של ארצות הברית חוקקו חוקים למיקום דפיברילטורים חיצוניים אוטומטיים בבנייני עירייה, מקומות מפגש ציבוריים גדולים, שדות תעופה, קניונים ובתי ספר. לגבי 20% ממקרי דום לב מחוץ לבית חולים המתרחשים באזורים ציבוריים, תכניות קהילתיות אלה מייצגות חוליה חשובה בשרשרת ההישרדות בין זיהוי לבין הפעלה של נקודות גישה לשירות ציבורי. מידע זה מורחב ב"חלק 4: מערכות טיפול ושיפור איכות מתמשך" בעדכון ההנחיות לשנת 2015 .

אין ראיות המספיקות כדי להמליץ בעד או נגד פריסה של דפיברילטורים חיצוניים אוטומטיים בבתים. קיימת סבירות נמוכה בהרבה שעיסויי בית חזה יינתנו לנפגעי דום לב מחוץ לבית חולים המתרחש במגורים פרטיים מאשר למטופלים העוברים דום לב במקום ציבורי. הוראות בזמן אמת שנותנים מוקדני החירום עשויות לעזור למבצעי החייאה אפשריים בבית להתחיל בפעולה. ניתן לשפר את התוצאים באמצעות תכניות הכשרה איתנות של החייאת לב-ריאה בקהילה לטיפול בדום לב, יחד עם פרוטוקולי שיגור יעילים להכנה מוקדמת.

זיהוי נשימות גסיסה על-ידי המוקדן

לפעמים רואים אצל נפגעי דום לב פעילות דמוית פרכוסים או נשימות גסיסה העלולות לבלבל מבצעי החייאה אפשריים. מוקדנים צריכים לעבור הכשרה ייחודית במטרה לזהות תופעות אלה של דום לב ולאפשר זיהוי מהיר וביצוע מיידי של החייאת לב-ריאה בהנחיית המוקדן.

כדי לעזור לעוברי אורח לזהות דום לב, על המוקדן לשאול על חוסר תגובה של הנפגע ועל איכות הנשימה (תקינה לעומת בלתי תקינה). אם הנפגע חסר תגובה ואין נשימה או שיש נשימה בלתי תקינה, מבצע ההחייאה והמוקדן צריכים להניח שהנפגע בדום לב. מוקדנים צריכים לעבור הדרכה כיצד לזהות חוסר תגובה עם נשימות בלתי תקינות או נשימות גסיסה מבין טווח של מראות ותיאורים קליניים.

בהנחיות של 2010 נכתב: כדי לעזור לעוברי אורח לזהות דום לב, על המוקדן לשאול לגבי נפגע מבוגר אם הוא מגיב, אם הנפגע נושם ואם הנשימה תקינה, בניסיון להבחין בין נפגעים עם נשימות גסיסה (כלומר, אלה הזקוקים להחייאת לב-ריאה) לבין נפגעים שנושמים כרגיל ואינם זקוקים להחייאת לב-ריאה.

סיבה: שינוי זה מההנחיות של 2010 מדגיש את התפקיד שעשויים למלא מוקדני החירום בעזרה למבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי לזהות נשימה תקינה או נשימה בלתי תקינה.

על המוקדנים לעבור הדרכה מיוחדת כיצד לעזור לעוברי אורח לזהות שנשימות גסיסה הן סימן לדום לב. על המוקדנים להיות גם מודעים לכך שפרכוסים כלליים קצרים עלולים להיות הסימן הראשון לדום לב.

לסיכום, בנוסף להפעלה של אנשי שירותי החירום, המוקדן צריך לשאול ישירות אם המטופל חסר תגובה ואם הנשימה תקינה או בלתי תקינה, כדי לזהות מטופלים עם אפשרות לדום לב ולאפשר לבצע החייאת לב-ריאה בהנחיית מוקדן.

דגש על עיסויי בית חזה (*)

מבצעי החייאה חסרי הכשרה שאינם אנשי צוות רפואי צריכים לבצע לנפגעי דום לב מבוגרים החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד (רק בידיים), עם או ללא הדרכת המוקדן. מבצע ההחייאה צריך להמשיך בהחייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד עד להגעה של דפיברילטור חיצוני אוטומטי או מבצע החייאה בעל הכשרה נוספת. מבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי צריך, לכל הפחות, לבצע לנפגעי דום לב עיסויי בית חזה. בנוסף, אם מבצע ההחייאה שאינו איש צוות רפואי שעבר הכשרה מסוגל לבצע הנשמות, עליו להוסיף הנשמות בקצב של 30 עיסויים ל-2 הנשמות. מבצע ההחייאה צריך להמשיך בהחייאת לב-ריאה עד שדפיברילטור חיצוני אוטומטי מגיע ומוכן לשימוש, צוות של שירותי חירום רפואי לוקח עליו את הטיפול בנפגע, או שהנפגע מתחיל לזוז.

בהנחיות של 2010 נכתב: אם לעובר האורח אין הכשרה בהחייאת לב-ריאה, עליו לבצע החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד לנפגע מבוגר שהתמוטט לפתע, עם דגש על "לחץ לחיצות חזקות ומהירות" על מרכז בית החזה, או לפעול על-פי ההנחיות של מוקדן שירותי חירום רפואי. מבצע ההחייאה צריך להמשיך החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד עד שדפיברילטור חיצוני אוטומטי מגיע ומוכן לשימוש או שצוות של שירותי חירום רפואי לוקח עליו את הטיפול בנפגע. כל מבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי צריך, לכל הפחות, לבצע לנפגעי דום לב עיסויי בית חזה. בנוסף, אם מבצע ההחייאה שאינו איש צוות רפואי שעבר הכשרה מסוגל לבצע הנשמות, יש לתת עיסויים והנשמות בקצב של 30 עיסויים ל-2 הנשמות. מבצע ההחייאה צריך להמשיך בהחייאת לב-ריאה עד שדפיברילטור חיצוני אוטומטי מגיע ומוכן לשימוש או שצוות של שירותי חירום רפואי לוקח עליו את הטיפול בנפגע.

סיבה: למבצע החייאה שלא עבר הכשרה קל יותר לבצע החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד והיא יכולה להיות יעילה יותר כאשר מוקדן מנחה אותו דרך הטלפון. יתר על כן, שיעורי ההישרדות מדום לב במבוגרים עם אטיולוגיה לבבית דומים בין החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד לבין החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים והנשמות, כאשר מבצעים אותן לפני הגעת שירותי חירום רפואי. מאידך, למבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי שעבר הכשרה ומסוגל לעשות זאת, ההמלצה נשארת לבצע גם עיסויים וגם הנשמות.

קצב עיסויי בית החזה (*)

במבוגרים נפגעי דום לב כדאי שמבצעי החייאה יבצעו עיסויי בית חזה בקצב של 100 עד 120 עיסויים לדקה.

בהנחיות 2010 נכתב: כדאי שמבצעי החייאה שאינם אנשי צוות רפואי ואנשי צוות רפואי יבצעו עיסויי בית חזה בקצב של לפחות 100 עיסויים לדקה.

סיבה: מספר עיסויי בית החזה שניתן לדקה במהלך החייאת לב-ריאה הוא גורם קובע חשוב לגבי חזרה של מחזור דם עצמוני (ROSC) והישרדות עם תפקוד נוירולוגי טוב. המספר בפועל של עיסויי בית חזה שניתן לדקה נקבע על-ידי קצב עיסויי בית החזה ומספר ומשך ההפסקות בעיסוי (למשל, כדי לפתוח נתיב אוויר, לתת הנשמות, לאפשר לדפיברילטור החיצוני האוטומטי לבצע בדיקה). ברוב המחקרים, מספר רב יותר של עיסויים קשור בשיעורי הישרדות גבוהים יותר ומספר נמוך יותר של עיסויים קשור בשיעורי הישרדות נמוכים יותר. כדי לתת עיסויי בית חזה נאותים יש צורך להדגיש לא רק את קצב העיסויים המתאים אלא גם את הצורך לצמצם הפסקות ברכיב חיוני זה בהחייאת לב-ריאה. קצב עיסויים בלתי מתאים או הפסקות תכופות (או שניהם) יפחיתו את מספר העיסויים הכולל הניתן בדקה. מידע חדש בעדכון ההנחיות לשנת 2015 הם הגבולות העליונים המומלצים לקצב העיסוי ולעומק העיסוי, על סמך נתונים מקדמיים המצביעים על כך שקצב ועומק מופרזים של העיסויים משפיעים לרעה על התוצאים. ההוספה של גבול עליון לקצב העיסויים מבוססת על ניתוח אחד של מחקר מרשם נתונים המקשר קצבי עיסויי מהירים ביותר (יותר מ-140 לדקה) עם עומק עיסוי בלתי מתאים. במסגרת 1 מדמים זאת לנסיעת כלי רכב כדי להסביר את השפעת קצב העיסויים וההפסקות על מספר העיסויים הכולל שניתן במהלך החייאה.


מסגרת 1
מספר העיסויים שניתן מושפע מקצב העיסויים ומההפרעות
מספר העיסויים הכולל שניתן במהלך החייאה הוא גורם קובע חשוב של הישרדות לאחר דום לב.
  • מספר העיסויים שניתנו מושפע מקצב העיסויים (תדירות עיסויי בית החזה לדקה) וממקטע עיסויי בית החזה (חלקם מסך הזמן של החייאת לב-ריאה במהלכו בוצעו עיסויים). עלייה בקצב ובמקטע העיסויים מעלה את מספר העיסויים הכולל שניתן. ניתן לשפר את מקטע העיסויים באמצעות הפחתה של המספר והמשך של הפרעות כלשהן בעיסויים.
  • הדבר דומה לנסיעה ברכב. כשנוסעים ברכב, מספר המיילים שעוברים ביום מושפע לא רק מהמהירות (קצב הנסיעה) אלא גם ממספר ומשך העצירות (הפרעות לנסיעה). נסיעה במהירות של 60 מייל בשעה ללא הפרעות מתורגמת למרחק נסיעה ממשי של 60 מייל בשעה. נסיעה במהירות של 60 מ"ש מלבד עצירה בת 10 דקות מתורגמת למרחק נסיעה ממשי של 50 מייל בשעה הזו. ככל שהעצירות רבות יותר וממושכות יותר, כך למעשה נוסעים פחות מיילים.
  • במהלך החייאת לב-ריאה, מבצעי החייאה צריכים לבצע עיסויי בית חזה יעילים בקצב (100 עד 120 לדקה) ובעומק מתאימים תוך צמצום מספר ומשך ההפרעות לעיסויי בית החזה. רכיבים נוספים של החייאת לב-ריאה איכותית כוללים לאפשר התפשטות מחדש מלאה של בית החזה לאחר כל עיסוי, ולהימנע מהנשמה מופרזת.

עומק עיסויי בית החזה (*)

במהלך החייאת לב-ריאה ידנית, מבצע ההחייאה צריך לבצע עיסויי בית חזה לעומק של לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ) למבוגר ממוצע, ולהימנע מעיסוי בית החזה לעומק מוגזם (יותר מ-2.4 אינץ' [6 ס"מ]).

בהנחיות 2010: יש ללחוץ את עצם בית החזה של מבוגר לעומק של לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ).

סיבה: עיסויים יוצרים זרימת דם קודם כל באמצעות הגברת הלחץ התוך-חזי ועיסוי ישיר של הלב, אשר בתורם גורמים לזרימת דם חיונית ולהעברת חמצן ללב ולמוח. לעתים קרובות מבצעי החייאה אינם מעסים את בית החזה לעומק מספיק למרות ההמלצה "לחץ לחיצות חזקות". אמנם מומלץ לעסות לעומק של 2 אינץ' (5 ס"מ), אך עדכון ההנחיות לשנת 2015 כולל ראיות חדשות על האפשרות לסף עליון של עומק העיסויים (יותר מ-2.4 אינץ' [6 ס"מ]), אשר מעבר לו עלולים להופיע סיבוכים. קשה להעריך את עומק העיסויים בלי להשתמש במכשירי משוב, וזיהוי הגבולות העליונים של עומק העיסויים עשוי להוות אתגר. חשוב שמבצעי החייאה ידעו שההמלצה לגבי הגבול העליון של עומק העיסוי מבוססת על מחקר אחד קטן מאוד שדיווח על קשר בין עומק מוגזם של עיסוי לבין פגיעות שלא היו מסכנות חיים. לרוב, הניטור באמצעות מכשירי משוב להחייאת לב-ריאה מצביע על כך שלעתים קרובות העיסויים שטחיים מדי ולא עמוקים מדי.

מתן נלוקסון על-ידי עובר אורח במקרי חירום מסכני חיים הקשורים לאופיואידים (*)

כשמדובר במטופל עם התמכרות ידועה או חשד להתמכרות לאופיואידים, שאינו מגיב ואין לו נשימה תקינה אך יש לו דופק, כדאי שמבצע החייאה שאינו איש צוות רפואי שעבר הכשרה ומבצעי החייאה בסיסית ייתנו נלוקסון תוך-שרירי (IM) או תוך-אפי (IN), בנוסף להחייאה הבסיסית. ניתן לשקול להדריך אנשים הנתונים בסיכון למינון יתר של אופיואידים בסביבה כלשהי כיצד להגיב למינון יתר של אופיואידים, עם או ללא נלוקסון. נושא זה נדון גם בסעיף "נסיבות החייאה מיוחדות".

סיבה: קיימים נתונים אפידמיולוגים בולטים המדגימים את עומס המחלה הגדול שגורם מינון יתר קטלני של אופיואידים, וכן אי אלו הצלחות מתועדות באסטרטגיות לאומיות מכוונות מטרה למתן נלוקסון על-ידי עוברי אורח, לאנשים בסיכון. בשנת 2014 אישר מנהל המזון והתרופות של ארה"ב שימוש במזרק נלוקסון אוטומטי על-ידי מבצעי החייאה שאינם אנשי צוות רפואי ואנשי צוות רפואי.[1] רשת הכשרה בהחייאה ביקשה מידע לגבי הדרך הטובה ביותר לכלול התקן כזה בהנחיות לגבי החייאה בסיסית במבוגרים ובקורסי החייאה בסיסית במבוגרים. המלצה זו כוללת את הטיפול שאושר לאחרונה.

החייאה בסיסית על-ידי איש צוות רפואי

סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים

סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים בהמלצות של עדכון ההנחיות לשנת 2015 עבור אנשי צוות רפואי כוללים את הנקודות הבאות:

  • המלצות אלה מאפשרות גמישות כך שמערכת תגובה בחירום תופעל באופן שיתאים יותר לסביבה הקלינית של אנשי צוות רפואי.
  • למבצעי החייאה שעברו הדרכה מומלץ לבצע בו-זמנית מספר שלבים (כלומר, בדיקה בו-זמנית של נשימה ודופק), במאמץ להפחית את הזמן עד העיסוי הראשון של בית החזה.
  • צוותים משולבים של מבצעי החייאה מיומנים ביותר רשאים להשתמש בגישה מאורגנת מראש המשיגה שלבים והערכות מרובים בו-זמנית ולא ברצף כמו שעושים מבצעי החייאה יחידים (למשל, מבצע החייאה אחד מזעיק את מערכת תגובה בחירום בזמן שהשני מתחיל בעיסויי בית חזה, השלישי דואג להנשמה או מביא אמבו עם מסיכה כדי להנשים והרביעי מביא דפיברילטור ומכין אותו לשימוש).
  • דגש רב הושם על החייאת לב-ריאה איכותית בה נעשה שימוש במטרות ביצוע (עיסויי בית חזה בקצב ובעומק מתאימים, מתן אפשרות להתפשטות מחדש מלאה של בית החזה לאחר כל עיסוי, צמצום ההפרעות בעת ביצוע העיסויים והימנעות מהנשמה מופרזת). ראו טבלה 1.
  • קצב העיסויים תוקן לטווח של 100 עד 120 עיסויים לדקה.
  • עומק העיסויים במבוגרים תוקן לעומק של לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ) אך אסור שהוא יעבור 2.4 אינץ' (6 ס"מ).
  • כדי לאפשר התפשטות מחדש מלאה של דופן בית החזה לאחר כל עיסוי, מבצעי החייאה חייבים להימנע מלהישען על בית החזה בין העיסויים.
  • הקריטריונים לצמצום הפרעות הובהרו מתוך מטרה שהחלק של עיסויי בית החזה יהיה כמה שיותר גדול, עם ערך מטרה של לפחות 60% .
  • במקום בו מערכות שירותי חירום רפואי אימצו חבילות טיפול הכוללות עיסויי בית חזה רציפים, ניתן לשקול להשתמש בשיטות הנשמה פסיביות כחלק מהחבילה, עבור נפגעי דום לב מחוץ לבית חולים.
  • כשמדובר במטופלים עם החייאת לב-ריאה מתמשכת ונתיב אוויר מתקדם שהוחדר למקומו, מומלץ על קצב הנשמה פשוט יותר של הנשמה אחת כל 6 שניות (10 הנשמות לדקה).

מטרת שינויים אלה היא לפשט את ההכשרה של אנשי צוות רפואי ולהדגיש את הצורך להתחיל החייאת לב-ריאה מוקדמת ואיכותית לנפגעי דום לב. מידע נוסף על שינויים אלה מופיע בהמשך.


בנושאים הבאים עבור אנשי צוות רפואי, סימון של כוכבית (*) מציין נושאים הדומים בין מבצעי החייאה שהם אנשי צוות רפואי לבין מי שאינם אנשי צוות רפואי.

זיהוי והזעקה מיידית של מערכת תגובה בחירום

אנשי צוות רפואי שמוצאים נפגע שאינו מגיב, חייבים להזעיק את העזרה הקרובה, אך יהיה מעשי יותר אם הם ימשיכו להעריך את הנשימה והדופק בו-זמנית לפני הזעקה מלאה של מערכת תגובה בחירום (או קריאה לגיבוי).

בהנחיות 2010 נכתב: אנשי צוות רפואי צריכים לבדוק תגובה תוך התבוננות במטופל כדי לקבוע אם אינו נושם או שהנשימה בלתי תקינה.

סיבה: כוונת ההמלצה היא לצמצם את השיהוי ולעודד הערכה ותגובה בו-זמניות מהירות ויעילות, ולא גישה איטית, שיטתית הפועלת שלב אחר שלב.

דגש על עיסויי בית חזה (*)

כדאי שאנשי צוות רפואי יבצעו עיסויי בית חזה והנשמה לכל המטופלים המבוגרים הנמצאים בדום לב, בין אם הגורם לדום לב הוא לבבי ובין אם אינו לבבי. יתרה מכך, הגיוני שאנשי צוות רפואי יתאימו את רצף פעולות ההחייאה לגורם הסביר ביותר לדום הלב.

בהנחיות 2010 נכתב: כדאי שהן שירותי חירום רפואי והן מבצעי החייאה מקצועיים של בית החולים יבצעו לנפגעי דום לב עיסויי בית חזה והנשמות.

סיבה: למבצעי החייאה בלתי מיומנים מומלץ לבצע החייאת לב-ריאה הכוללת עיסויים בלבד, מכיוון שקל יחסית למוקדנים להדריך בטלפון כיצד לבצע אותה. אנשי צוות רפואי אמורים להיות מיומנים בהחייאת לב-ריאה והם יכולים לבצע ביעילות הן עיסויים והן הנשמה. מאידך, הקדימות למבצע ההחייאה, במיוחד אם הוא פועל לבד, צריכה עדיין להיות להזעיק את מערכת התגובה בחירום ולבצע עיסויי בית חזה. ייתכנו נסיבות המצדיקות שינוי של הרצף, למשל זמינות של דפיברילטור חיצוני אוטומטי שמבצע ההחייאה יכול להביא ולהשתמש בו במהירות.

טבלה 1 - עשה ואל תעשה בהחייאת לב-ריאה איכותית במבוגרים

עשה אל תעשה
עיסויי בית חזה בקצב של 100-120 לדקה עיסויים בקצב נמוך מ-100 לדקה או גבוה מ-120 לדקה
עיסוי לעומק של לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ) עיסוי לעומק של פחות מ-2 אינץ' (5 ס"מ) או יותר מ-2.4 אינץ' (6 ס"מ)
אפשור התפשטות מחדש מלאה של דופן בית החזה לאחר כל עיסוי הישענות על בית החזה בין העיסויים
צמצום עצירות בעיסויים הפסקת העיסויים למשך יותר מ-10 שניות
הנשמה ראויה (2 הנשמות אחרי 30 עיסויים, כל הנשמה ניתנת במשך שנייה אחת [1], כל הנשמה גורמת לבית החזה להתרומם) ביצוע הנשמה מופרזת (יותר מדי הנשמות או בכוח רב מדי)

שוק קודם לעומת החייאת לב-ריאה קודם

כשמדובר בהתרחשות דום לב נצפה במבוגר ויש דפיברילטור חיצוני אוטומטי הזמין מיידית, כדאי להשתמש בדפיברילטור בהקדם האפשרי. כשמדובר במבוגר שלא נראה לוקה בדום לב או שדפיברילטור חיצוני אוטומטי אינו זמין מיד, כדאי להתחיל החייאת לב-ריאה תוך הבאת מכשיר הדפיברילטור והפעלתו, ושהדפיברילציה, אם קיימת התוויה לכך, תינתן ברגע שהמכשיר מוכן לשימוש.

בגירסת 2010 נכתב: כאשר מבצע החייאה כלשהו רואה דום לב מחוץ לבית חולים וניתן להשיג מיד במקום דפיברילטור חיצוני אוטומטי, מבצע ההחייאה חייב להתחיל החייאת לב-ריאה עם עיסויי בית חזה ולהשתמש בדפיברילטור החיצוני האוטומטי בהקדם האפשרי. אנשי צוות רפואי המטפלים בדום לב בבתי חולים ובמתקנים אחרים עם דפיברילטורים חיצוניים אוטומטיים הנמצאים במקום צריכים לבצע החייאת לב-ריאה מיידית ועליהם להשתמש בדפיברילטור החיצוני האוטומטי/דפיברילטור ברגע שהוא זמין. מטרת המלצות אלה היא לתמוך בהחייאת לב-ריאה מוקדמת ובדפיברילציה מוקדמת, במיוחד כאשר דפיברילטור חיצוני אוטומטי או דפיברילטור זמינים בתוך דקות מההתרחשות של דום לב פתאומי. כאשר אנשי צוות שירותי חירום רפואי אינם עדים להתרחשות של דום לב מחוץ לבית חולים, אנשי שירותי חירום רפואי יכולים להתחיל בהחייאת לב-ריאה תוך בדיקת הדופק באמצעות דפיברילטור חיצוני אוטומטי או באלקטרוקרדיוגרמה (אק"ג) ולהתכונן לדפיברילציה. במקרים כאלה ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה במשך ½1 עד 3 דקות לפני ניסיון דפיברילציה. כאשר יש שני מבצעי החייאה או יותר, יש לבצע החייאת לב-ריאה תוך כדי הבאת הדפיברילטור.

במקרה של דום לב פתאומי בבית חולים, אין מספיק ראיות התומכות בביצוע החייאת לב-ריאה לפני דפיברילציה. מאידך, במטופלים מנוטרים הזמן מפרפור חדרים (VF) עד מתן שוק צריך להיות פחות משלוש דקות, ויש לבצע החייאת לב-ריאה בעת הכנת הדפיברילטור.

סיבה: אמנם כוונת מחקרים רבים הייתה לענות על השאלה האם התועלת מושגת מביצוע עיסויי בית חזה במשך פרק זמן מסוים (באופן טיפוסי ½1 עד 3 דקות) לפני מתן שוק, לעומת מתן שוק ברגע שהדפיברילטור החיצוני האוטומטי מוכן, אך לא נמצא הבדל בתוצא. בזמן הנחת רפידות הדפיברילטור החיצוני האוטומטי ועד שהוא מוכן לניתוח הדופק יש לבצע החייאת לב-ריאה.

קצב עיסויי בית החזה: 100 עד 120 עיסויים לדקה (*)

במבוגרים נפגעי דום לב כדאי שמבצעי החייאה יבצעו עיסויי בית חזה בקצב של 100 עד 120 עיסויים לדקה.

בגרסת 2010 נכתב: כדאי שמבצעי החייאה שאינם אנשי צוות רפואי ואנשי צוות רפואי יבצעו עיסויי בית חזה בקצב של לפחות 100 עיסויים לדקה.

סיבה: סיבה: קצב העיסויים המזערי המומלץ נותר 100 עיסויים לדקה. גבול הקצב העליון של 120 לדקה נוסף מכיוון שסדרת מרשם נתונים גדולה אחת הצביעה על כך שאם קצב העיסויים עולה אל מעבר ל-120 לדקה, עומק העיסויים פוחת בהתאם למספר העיסויים. לדוגמה, שיעור העיסויים לעומק בלתי מתאים היה כ-35% עבור קצב עיסוי של 100 עד 119 עיסויים לדקה אך עלה לעומק בלתי מתאים ב-50% מהעיסויים כאשר קצב העיסוי היה 120 עד 139 עיסויים לדקה ולעומק בלתי מתאים ב-70% מהעיסויים כאשר קצב העיסוי היה יותר מ-140 עיסויים לדקה.

עומק עיסוי בית החזה (*)

במהלך החייאת לב-ריאה ידנית על מבצע ההחייאה לעסות עיסוי בית חזה לעומק של לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ) כשמדובר במבוגר ממוצע תוך הימנעות מעיסוי בית החזה לעומק מוגזם (יותר מ-2.4 אינץ' [6 ס"מ]).

בגרסת 2010 נכתב: יש ללחוץ את עצם בית החזה של מבוגר לעומק של לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ).

סיבה: עומק לחיצה של כ-5 ס"מ קשור עם סבירות רבה יותר לתוצאים חיוביים בהשוואה לעיסויים רדודים יותר. אמנם קיימות פחות ראיות לגבי הימצאות סף עליון מעבר לו עיסויי בית חזה עלולים להיות עמוקים מדי, אך מחקר עדכני קטן מאוד מצביע על פגיעות אפשריות (שאינן מסכנות חיים) מעיסוי בית חזה לעומק מוגזם (יותר מ-2.4 אינץ' [6 ס"מ]). קשה להעריך את עומק העיסויים בלי להשתמש במכשירי משוב, וזיהוי הגבולות העליונים של עומק העיסויים עשוי להוות אתגר. חשוב יותר שמבצעי החייאה ידעו שלעתים קרובות העומק של עיסויי בית חזה עמוק מדי מאשר רדוד מדי.

התפשטות מחדש של בית החזה (*)

כשמדובר במבוגרים עם דום לב, כדאי שמבצעי החייאה יימנעו מלהישען על בית החזה בין העיסויים, כדי לאפשר התפשטות מחדש מלאה של דופן בית החזה.

בגרסת 2010 נכתב: מבצעי החייאה צריכים לאפשר התפשטות מחדש מלאה של בית החזה לאחר כל עיסוי, כדי לאפשר ללב להתמלא לגמרי לפני העיסוי הבא.

סיבה: התפשטות מחדש מלאה של דופן בית החזה מתרחשת כאשר עצם החזה חוזרת למקומה הטבעי והניטרלי במהלך שלב העיסויים בהחייאת לב-ריאה. התפשטות מחדש של דופן בית החזה יוצרת לחץ תוך-חזי שלילי יחסית המעודד החזר ורידי וזרימת דם בלב ובריאות. הישענות על דופן בית החזה בין העיסויים מונעת התפשטות מחדש מלאה של דופן בית החזה. התפשטות מחדש חלקית מעלה את הלחץ התוך-חזי ומפחיתה את ההחזר הוורידי, את לחץ הזילוח הכלילי ואת זרימת הדם בשריר הלב, ועלולה להשפיע על תוצאי ההחייאה.

צמצום הפסקות בעיסויי בית החזה (*)

על מבצעי ההחייאה לנסות לצמצם את תדירות ומשך ההפסקות בעיסויים כדי להגדיל כמה שיותר את מספר העיסויים הניתנים בדקה.

כשמדובר במבוגרים עם דום לב העוברים החייאת לב-ריאה ללא נתיב אוויר מתקדם, ייתכן שכדאי לבצע החייאת לב-ריאה מתוך מטרה שהחלק של עיסויי בית החזה יהיה גדול ככל שניתן, עם ערך מטרה של לפחות 60% .

סיבה: הפסקות בעיסויי בית חזה עשויות להיות מכוונות (כלומר, בדיקת דופק והנשמה) או בלתי מכוונות (כלומר, הסחת דעת של מבצע ההחייאה). החלק של עיסויי בית החזה הוא מדידה של שיעור זמן ההחייאה הכולל בו בוצעו עיסויים. ניתן להשיג עלייה בחלק של עיסויי בית החזה באמצעות צמצום ההפסקות בעיסויי בית החזה. לא הוגדר מהי המטרה המיטבית עבור החלק של עיסויי בית החזה. מטרת ההוספה של יעד לחלק העיסויים היא להגביל הפסקות בעיסוי ולהגביר כמה שיותר את הזילוח הכלילי ואת זרימת הדם במהלך החייאת לב-ריאה.

טבלה 2 - סיכום של רכיבי החייאת לב-ריאה איכותית עבור מבצעי החייאה בסיסית

רכיב מבוגרים ומתבגרים ילדים
(מגיל שנה אחת ועד גיל הבגרות המינית)
תינוקות
(גיל פחות משנה אחת, להוציא יילודים)
בטיחות זירת ההתרחשות ודא שהסביבה בטוחה למבצעי ההחייאה ולנפגע
זיהוי דום לב בדיקת תגובה
אין נשימה או יש נשימה כבדה בלבד (כלומר, אין נשימה תקינה)
לא נמוש דופק ודאי בתוך 10 שניות
(בדיקה בו-זמנית של נשימה ודופק ניתן לבצע בתוך פחות מ-10 שניות)
הזעקה של מערכת תגובה בחירום אם אתה לבד ללא טלפון סלולרי, עזוב את הנפגע כדי להזעיק את מערכת התגובה בחירום ולהביא דפיברילטור חיצוני אוטומטי, לפני התחלת החייאת לב-ריאה
בכל מצב אחר, שלח מישהו והתחל מיד החייאת לב-ריאה. השתמש בדפיברילטור החיצוני האוטומטי ברגע שהוא זמין
התמוטטות התמוטטות נצפית
פעל על-פי השלבים לגבי מבוגרים ומתבגרים, המופיעים מימין

התמוטטות לא נצפית
בצע החייאת לב-ריאה במשך שתי דקות
עזוב את הנפגע כדי להזעיק את מערכת תגובה בחירום ולהביא דפיברילטור חיצוני אוטומטי
חזור אל הילד או התינוק והמשך בהחייאת לב-ריאה. השתמש בדפיברילטור החיצוני האוטומטי ברגע שהוא זמין

יחס עיסוי-הנשמה ללא נתיב אוויר מתקדם מבצע החייאה יחיד או שני מבצעי החייאה
30:2
מבצע החייאה יחיד
30:2

שני מבצעי החייאה או יותר
15:2

יחס עיסוי-הנשמה עם נתיב אוויר מתקדם עיסויים רציפים של בית החזה בקצב של 100-120 לדקה
הנשם הנשמה אחת (1) כל 6 שניות (10 הנשמות/דקה)
קצב העיסויים ‏100-120 לדקה
עומק העיסויים לפחות 2 אינץ' (5 ס"מ) (*) לפחות שליש מהקוטר הקדמי- אחורי של בית החזה
בערך 2 אינץ' (5 ס"מ)
לפחות שליש מהקוטר הקדמי-אחורי של בית החזה
בערך ½1 אינץ' (4 ס"מ)
מיקום הידיים שתי ידיים על המחצית התחתונה של עצם החזה (סטרנום) שתי ידיים או יד אחת (אפשרי כשמדובר בילד קטן מאוד) על המחצית התחתונה של עצם החזה (סטרנום) מבצע החייאה יחיד
שתי אצבעות במרכז בית החזה,

ממש מתחת לקו הפטמות
שני מבצעי החייאה או יותר
להקיף את בית החזה בכפות הידיים ולעסות באמצעות שני האגודלים את מרכז בית החזה, ממש מתחת לקו הפטמות

התפשטות מחדש של בית החזה יש לאפשר התפשטות מחדש מלאה של דופן בית החזה לאחר כל עיסוי; אין להישען על בית החזה לאחר כל עיסוי
צמצום הפסקות יש להגביל את ההפסקות בעיסוי בית החזה לפרק זמן של פחות מ-10 שניות

(*) עומק העיסויים צריך להיות לא יותר מאשר 2.4 אינץ' (6 ס"מ).

השוואה של גורמים עיקריים בהחייאה בסיסית במבוגרים, ילדים ותינוקות

בטבלה 2 רשומים הגורמים העיקריים לשנת 2015 בהחייאה בסיסית במבוגרים, ילדים ותינוקות (להוציא החייאת לב-ריאה ליילודים).

משוב לעיסויי בית חזה

יתכן שכדאי להשתמש במהלך החייאת לבריאה במכשירי משוב אודיו-ויזואליים כדי להשיג בזמן אמת את התוצאה הטובה ביותר של ביצוע החייאת לב-ריאה.

בהנחיות 2010 נכתב: מכשירים חדשים למתן סימנים ומשוב בהחייאת לב-ריאה עשויים להועיל להכשרה של מבצעי החייאה וכחלק מאסטרטגיה כוללת לשיפור האיכות של החייאת לב-ריאה בהחייאות בפועל. הדרכה לשילוב מורכב של מיומנויות הדרושות לביצוע עיסויי בית חזה נאותים צריכה להתמקד במומחיות בהדגמה.

סיבה: הטכנולוגיה מאפשרת ניטור, תיעוד ומשוב בזמן אמת של האיכות של החייאת לב-ריאה, כולל מדדים פיזיולוגיים של המטופל ומדדי ביצוע של מבצע ההחייאה. בנתונים חשובים אלה ניתן להשתמש בזמן אמת במהלך החייאה, ועבור תכניות שיפור איכות ברחבי המערכת. שמירה על התמקדות במהלך החייאת לב-ריאה במאפייני הקצב, בעומק העיסוי ובהתפשטות מחדש של בית החזה, תוך צמצום ההפסקות, היא אתגר מורכב גם לאנשי צוות רפואי מיומנים ביותר. קיימות ראיות מסוימות לכך ששימוש במשוב להחייאת לב-ריאה עשוי להועיל בשינוי של קצבי עיסוי מהירים מדי של בית החזה, וקיימת ראיה נפרדת לכך שמשוב לגבי החייאת לבריאה מפחית את כוח ההישענות במהלך עיסויי בית החזה. מאידך, נכון להיום, מחקרים לא הדגימו שיפור מובהק בתוצא נוירולוגי חיובי או בהישרדות עד השחרור מהאשפוז כאשר נעשה שימוש במכשירי משוב להחייאת לב-ריאה במהלך אירועי דום לב שהתרחשו.

הנשמה מאוחרת

כשמדובר בהתרחשות דום לב נצפה מחוץ לבית חולים ויש דופק המתאים למתן שוק, ייתכן שכדאי למערכות שירותי חירום רפואי הפועלות על תגובה רב-שכבתית המבוססת על קדימויות, לדחות הנשמה בלחץ חיובי (PPV) ולהשתמש באסטרטגיה של עד 3 מחזורים הכוללים 200 עיסויים רצופים עם מתן פסיבי של חמצן והכנסת נתיב אוויר.

סיבה: מספר שירותי חירום רפואיים בחנו אסטרטגיה של מתן ראשוני של עיסוי בית חזה רציף עם השהייה של הנשמה בלחץ חיובי, כשמדובר בנפגעים מבוגרים עם דום לב מחוץ לבית חולים. בכל מערכות שירותי החירום הרפואי האלה, נותני השירות עברו הכשרה נוספת שכללה שימת דגש על מתן עיסויי בית חזה יעילים. בשלושה מחקרים במערכות הפועלות על תגובה רב-שכבתית המבוססת על קדימויות הן בקהילות עירוניות והן בקהילות כפריות, ומתן חבילת טיפול שבה עד 3 מחזורים הכוללים מתן פסיבי של חמצן, הכנסת נתיב אוויר ו-200 עיסויי בית חזה רצופים שביניהם שוקים, הוכחה הישרדות משופרת עם מצב נוירולוגי חיובי לגבי נפגעים עם דום לב נצפה או עם דופק המתאים למתן שוק.

הנשמה במהלך החייאת לב-ריאה עם נתיב אוויר מתקדם

יתכן שכדאי למבצע ההחייאה לתת הנשמה אחת כל 6 שניות (10 הנשמות לדקה) תוך שהוא ממשיך בעיסוי בית החזה (כלומר, במהלך החייאת לב-ריאה עם נתיב אוויר מתקדם).

בהנחיות 2010 נכתב: כאשר מוחדר נתיב אוויר מתקדם (כלומר צינור תוך- קני, צינור משולב או מסיכה לרינגיאלית) במהלך החייאת לב-ריאה שמבצעים שני אנשים, יש לתת הנשמה אחת כל 6 עד 8 שניות בלי לנסות לסנכרן את ההנשמות בין העיסויים (כתוצאה מכך יינתנו 8 עד 10 הנשמות לדקה).

סיבה: קל יותר ללמוד, לזכור ולבצע קצב יחיד ופשוט זה עבור מבוגרים, ילדים ותינוקות - ולא טווח הנשמות לדקה.

החייאת צוות: עקרונות בסיסיים

עבור אנשי צוות רפואי, עדכון ההנחיות לשנת 2015 מאפשר גמישות בהפעלה של תגובת החירום ובהמשך, בניהולה, כדי להתאים טוב יותר את הסביבה הקלינית של מבצע ההחייאה (איור 5) .

סיבה: באופן מסורתי, השלבים של אלגוריתמי החייאה בסיסית הוצגו כרצף, כדי לעזור למבצע החייאה יחיד לתת קדימות לפעולות. מאידך, יש כמה גורמים בכל החייאה (סוג דום הלב, מיקום, הימצאות מבצעי החייאה מיומנים בקרבת מקום, האם מבצע ההחייאה צריך לעזוב את הנפגע כדי להזעיק את מערכת התגובה בחירום) העשויים לדרוש שינויים ברצף ההחייאה הבסיסית. מטרת העדכון של אלגוריתמי החייאה בסיסית שמבצע איש צוות רפואי היא ליידע מתי וכיצד מתאים להגמיש את הרצף.


AHA5.jpg

הערות שוליים

  1. FDA approves new hand-held auto-injector to reverse opioid overdose [news release]. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration; April 3, 2014. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/ PressAnnouncements/ucm391465.htm Accessed July 27, 2015

ראו גם