מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - החייאת יילודים

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית American Heart Association
עריכה ד"ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AH
קישור באנגלית
תאריך פרסום 2015
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים

דום לב בתינוקות הוא בעיקר תשניקי, לכן התחלת הנשמה נותרה המוקד של ההחייאה ההתחלתית. להלן הנושאים המרכזיים בתינוקות ב-2015:

  • הסדר של שלוש שאלות ההערכה השתנה והוא
    1. היריון מלא?
    2. טונוס טוב?
    3. נושם או בוכה?
  • הסימן של "דקת הזהב" (60 שניות) להשלמת השלבים הראשוניים, הערכה מחדש והתחלת הנשמה (במידת הצורך) נשאר כדי להדגיש כמה חשוב להימנע מעיכוב התחלת הנשמה, השלב החשוב ביותר להחייאה מוצלחת ביילודים שאינם מגיבים לשלבים הראשונים.
  • קיימת המלצה חדשה לפיה כדאי לדחות את סגירת חבל הטבור למשך יותר מ-30 שניות הן עבור תינוקות שנולדים במועד והן עבור פגים שאינם זקוקים להחייאה בלידה, אך אין מספיק ראיות להמליץ על גישה לסגירת חבל הטבור בתינוקות הזקוקים להחייאה בלידה, ולהציע שלא לחלוב דרך שגרה את חבל הטבור (מחוץ למסגרת מחקרית) כשמדובר בתינוקות שנולדים בגיל היריון של פחות מ-29 שבועות, עד שיהיה עוד מידע על התועלות והסיבוכים.
  • יש לתעד את הטמפרטורה כמנבא לתוצאים וכמחוון איכות.
  • יש לשמור את הטמפרטורה של תינוק שזה עתה נולד שאינו בתשניק בין 36.5°C לבין 37.5°C לאחר הלידה ולאורך הקבלה והייצוב.
  • כדי למנוע היפותרמיה בפגים ייתכן שכדאי להשתמש במגוון אסטרטגיות (אינקובטור פתוח, עטיפת פלסטיק עם כובע, מזרן חימום, גזים מלוחחים מחוממים והעלאת חום החדר בתוספת כובע ובתוספת מזרן חימום). יש להימנע מהיפרתרמיה (טמפרטורה מעל 38°C) מכיוון שהיא יכולה לגרום לסיכונים פוטנציאלים.
  • בסביבה מוגבלת במשאבים, אמצעים פשוטים למניעת היפותרמיה בשעה הראשונה לחיים (שימוש בעטיפת פלסטיק, מגע עור בעור, ואף הכנסת התינוק לאחר ייבושו וניקויו לשקית מזון נקייה עד הצוואר) עשויים להפחית תמותה.
  • אם תינוק נולד עם מים מקוניאליים ויש לו טונוס שרירים ירוד ובעיות נשימה, יש להניח את התינוק באינקובטור פתוח, ואם יש צורך, להתחיל בהנשמה בלחץ חיובי. אין כבר המלצה לצנרור שגרתי לשאיבה מכיוון שאין מספיק ראיות להמשיך בהמלצה זו. יש לנקוט התערבות מתאימה כדי לתמוך בהנשמה ובחמצון כפי שמתווה עבור כל תינוק. ההתערבויות עשויות לכלול צנרור ושאיבה אם נתיב האוויר חסום.
  • עדיין חיוני להעריך את קצב הלב במהלך הדקה הראשונה להחייאה וייתכן שכדאי לבצע אק״ג ב-3 חיבורים, מכיוון שמבצעי ההחייאה אינם יכולים להעריך במדויק את קצב הלב בהאזנה או במישוש, ואוקסימטריית דופק עלולה להעריך בחסר את קצב הלב. שימוש באק"ג אינו מחליף את הצורך באוקסימטריית דופק כדי להעריך את החמצון של יילודים.
  • החייאה של פגים בגיל היריון של פחות מ-35 שבועות יש להתחיל עם רמה נמוכה של חמצן (21% עד 30%) ולהעלותה בהדרגה כדי להגיע לריווי חמצן פרה-דוקטלי המתקרב לטווח שהושג בתינוקות בריאים שנולדו במועד.
  • אין מספיק נתונים לגבי הבטיחות והשיטה של יישום ניפוח ממושך במשך יותר מ-5 שניות ליילוד הנמצא במעבר.
  • ניתן לשקול להשתמש במסיכה לרינגיאלית כחלופה לצנרור קנה אם לא מצליחים לבצע הנשמה במסיכת פנים. כמו כן, מומלץ להשתמש במסיכה לרינגיאלית במהלך החייאה של יילודים בגיל היריון של 34 שבועות ומעלה כאשר לא מצליחים או לא ניתן לבצע צנרור קנה.
  • לפגים הנושמים עצמונית עם מצוקה נשימתית, אפשר לתת תמיכה בהנשמה מתמשכת בלחץ חיובי מההתחלה, ולא לצנרר דרך שגרה כדי לבצע הנשמה בלחץ חיובי.
  • לא חל שינוי בהמלצות לגבי השיטה לעיסו" בית החזה (להקיף את בית החזה בכפות הידיים ולעסות באמצעות שני האגודלים) והיחס בין עיסויים להנשמות (3:1 עם 90 עיסויים ו-30 הנשמות לדקה). כמו בהמלצות של 2010, כדאי למבצעי החייאה לשקול שימוש ביחסים גדולים יותר (למשל 15:2) אם סבורים שהסיבה לדום הלב היא לבבית.
  • למרות שאין מחקרים קליניים על שימוש בחמצן במהלך החייאת לב-ריאה, Neonatal Guidelines Writing Group ממשיכה לתמוך בשימוש ב-100% חמצן כל עוד מעסים את בית החזה. כדאי להוריד את ריכוז החמצן ברגע שהדופק חוזר.
  • ההמלצות לגבי שימוש באפינפרין במהלך החייאת לב-ריאה ומתן נוזלים לא נסקרו ב-2015, לכן ההמלצות משנת 2010 עדיין תקפות.
  • השראת היפותרמיה טיפולית באזורים שופעי משאבים, לתינוקות בגיל היריון של יותר מ-36 שבועות עם התפתחות של אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית בינונית עד חמורה, לא נסקרה ב-2015, לכן ההמלצות משנת 2010 עדיין תקפות.
  • בסביבות מוגבלות במשאבים, ניתן לשקול להשתמש בהיפותרמיה טיפולית תחת פרוטוקולים מוגדרים בבירור בדומה לפרוטוקולים המשמשים בניסויים קליניים ובמתקנים עם יכולות לטיפול ומעקב רב-מקצועיים.
  • באופן כללי, לא פורסמו נתונים חדשים המצדיקים שינוי בהמלצות משנת 2010 לגבי עצירה או הפסקה של החייאה.
    ציון אפגר של 0 אחרי 10 דקות הוא מנבא חזק לתמותה ותחלואה בפגים בגיל היריון גבוה ובתינוקות שנולדו במועד, אך חובה להתאים אישית את ההחלטות לגבי המשך או הפסקה של ניסיונות החייאה.
  • מוצע שהכשרה למשימת ההחייאה של תינוקת תתקיים בתדירות גבוהה יותר מאשר פרק הזמן הנוכחי העומד על שנתיים.

טיפול בחבל הטבור: דחיית סגירת חבל הטבור

דחיית סגירה של חבל הטבור לאחר 30 שניות מוצעת הן לגבי תינוקות שנולדו במועד והן לגבי פגים, שאינם זקוקים להחייאה בלידה. אין מספיק ראיות כדי להמליץ על גישה לסגירת חבל הטבור לתינוקות הזקוקים להחייאה בלידה.

בהנחיות 2010: יש יותר ויותר ראיות לגבי התועלת של דחיית סגירת חבל הטבור במשך דקה אחת בתינוקות שנולדו במועד ובפגים, שאינם זקוקים להחייאה. אין מספיק ראיות לתמיכה בדחיית סגירת חבל הטבור בתינוקות הזקוקים להחייאה, או להפרכת העניין.

סיבה: בתינוקות שאינם זקוקים להחייאה, דחיית סגירה של חבל הטבור קשורה בפחות דימום תוך-חדרי, לחץ דם גבוה יותר ונפח דם גדול יותר, פחות צורך בעירוי דם לאחר הלידה ופחות אנטרוקוליטיס נמקית. התוצאה השלילית היחידה שנמצאה הייתה עלייה קלה ברמת הבילירובין, הקשורה בצורך מוגבר בפותותרפיה.

שאיבה לתינוקות שאינם עירניים שנולדו עם מים מקוניאליים

אם תינוק נולד עם מים מקוניאליים ויש לו טונוס שרירים ירוד ובעיות נשימה, יש להשלים את שלבי ההחייאה הראשוניים באינקובטור פתוח. יש להתחיל בהנשמה בלחץ חיובי אם התינוק אינו נושם או אם הדופק נמוך מ-100 פעימות לדקה לאחר השלמת השלבים הראשוניים. אין המלצה לצנרור שגרתי לשאיבה בתנאים כאלה, מכיוון שאין מספיק ראיות להמשיך להמליץ לפעול כך. מאידך, עדיין נחוץ בחדר הלידה צוות הכולל אדם המיומן בצנרור יילודים.

בהנחיות 2010: אין מספיק ראיות כדי להמליץ על שינוי בנוהל הנוכחי של ביצוע שאיבה תוך-קנית לתינוקות שאינם עירניים עם מים מקוניאליים.

סיבה: סקירה של הראיות מצביעה על כך שהחייאה צריכה להתבצע על-פי אותם עקרונות עבור תינוקות עם מים מקוניאליים ועבור תינוקות עם מים צלולים. כלומר, אם יש טונוס שרירים ירוד ובעיות נשימה, יש להשלים את שלבי ההחייאה הראשונים (חימום ושמירה על חום הגוף, מיקום התינוק, פינוי נתיב האוויר מהפרשות במידת הצורך, ייבוש וגירוי התינוק) תחת תנור חימום הנמצא מעל למיטה. יש להתחיל בהנשמה בלחץ חיובי אם התינוק אינו נושם או אם הדופק נמוך מ-100 פעימות לדקה לאחר השלמת השלבים הראשוניים. מומחים שמים דגש רב יותר על הימנעות מנזק (כלומר, איחור בהנשמה באמבו, נזק אפשרי כתוצאה מההליך) לעומת תועלת בלתי ידועה של ההתערבות הכוללת צנרור קנה שגרתי ושאיבה. יש לנקוט התערבות מתאימה כדי לתמוך בהנשמה ובחמצון כפי שמתווה עבור כל תינוק. ההתערבויות עשויות לכלול צנרור ושאיבה אם נתיב האוויר חסום.

הערכה של קצב הלב: ביצוע אק"ג ב-3 חיבורים

במהלך החייאה של ״לודים במועד ופגים, אק״ג ב-3 חיבורים עשוי להועיל למדידה מהירה ומדויקת של קצב הלב של היילוד. השימוש באק״ג אינו מחליף את הצורך באוקסימטריית דופק כדי להעריך את החמצון של "לודים.

למרות שהשימוש באק״ג לא הוזכר ב-2010, הייתה התייחסות לסוגיה של אופן ההערכה של קצב הלב: יש להעריך את קצב הלב באמצעות האזנה לסירוגין לדופק באזור הלב. כאשר ניתן לחוש דופק, מישוש של הדופק בחבל הטבור יכול לספק הערכה מהירה של הדופק והוא מדויק יותר ממישוש במקומות אחרים. אוקסימטר דופק יכול לספק הערכה רציפה של הדופק בלי להפסיק אמצעי החייאה אחרים, אך לוקח דקה עד שתי דקות ליישם את המכשיר והוא עשוי לא לפעול במצבים של תפוקת לב או זילוח גרועים ביותר.

סיבה: נמצא שהערכה קלינית של קצב הלב בחדר הלידה אינה מהימנה וגם אינה מדויקת. תת-הערכה של קצב הלב עלול לגרום להחייאה בלתי נחוצה. נמצא שאק״ג מציג קצב לב מדויק מהר יותר מאשר אוקסימטריית דופק. לעתים קרובות יותר אוקסימטריית דופק מציגה דופק נמוך יותר בשתי הדקות הראשונות לחיים, לעתים קרובות ברמות המצביעות על צורך בהתערבות.

מתן חמצן לפגים

החייאה של פגים בגיל היריון של פחות מ-35 שבועות יש להתחיל עם רמה נמוכה של חמצן (21% עד 30%), ויש להעלות את ריכוז החמצן כדי להגיע לריווי חמצן פרה-דוקטלי המתקרב לטווח הבין-רבעוני שנמדד בתינוקות בריאים שנולדו במועד בלידה נרתיקית בגובה פני הים. לא מומלץ להתחיל החייאה של פגים עם חמצן ברמה גבוהה )65% ומעלה). המלצה זו משקפת את ההעדפה לא לחשוף פגים לתוספת חמצן ללא נתונים המדגימים תועלת מוכחת לתוצאים חשובים.

בהנחיות 2010: כדאי להתחיל החייאה באוויר (21% חמצן בגובה פני הים). אפשר לתת תוספת חמצן ולהעלות את ריכוז החמצן כדי להגיע לריווי חמצן פרה-דוקטלי המתקרב לטווח הבין-רבעוני שנמדד בתינוקות בריאים שנולדו במועד בלידה נרתיקית בגובה פני הים. רוב הנתונים התקבלו מתינוקות שנולדו במועד לא במהלך החייאה, עם מחקר יחיד בפגים במהלך החייאה.

סיבה: כעת קיימים נתונים ממטה-אנליזה לגבי 7 מחקרים אקראיים המדגימים שאין תועלת בהישרדות עד השחרור מהאשפוז, מניעה של דיספלזיה ברונכופולמונרית, דימום תוך- חדרי, או רטינופתיה של פגות, כאשר פגים (גיל היריון פחות מ-35 שבועות) עברו החייאה עם חמצן בריכוז גבוה (65% ומעלה) לעומת חמצן בריכוז נמוך (21% עד 30%).

היפותרמיה טיפולית לאחר החייאה: סביבה מוגבלת במשאבים

ניתן לשקול להשתמש בהיפותרמיה טיפולית בסביבות מוגבלות במשאבים (כלומר, חסר באנשי צוות מיומנים, ציוד בלתי מתאים וכו'). כדאי לעשות זאת תחת פרוטוקולים מוגדרים בבירור בדומה לפרוטוקולים המשמשים בניסויים קליניים שפורסמו ובמתקנים עם יכולות לטיפול רב-מקצועי ומעקב לאורך זמן.

בהחניות 2010: 1מומלץ להציע היפותרמיה טיפולית לתינוקות שנולדו בגיל היריון של 36 שבועות ומעלה, אצלם מתפתחת אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית בינונית עד חמורה. יש לתת היפותרמיה טיפולית תחת פרוטוקולים מוגדרים בבירור בדומה לפרוטוקולים המשמשים בניסויים קליניים ובמתקנים עם יכולות לטיפול רב- מקצועי ומעקב לאורך זמן.

'סיבה: לא חל שינוי בהמלצה להשרות היפותרמיה טיפולית כשמטפלים באנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית בינונית עד חמורה בסביבה עתירת משאבים, אך נוספה המלצה להנחות את השימוש בצורת טיפול זו בסביבות בהן המשאבים עשויים להגביל את האפשרויות לחלק מהטיפולים.

ראו גם