מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - טיפול לאחר דום לב

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
Heartlung.jpg
הוועדה המקצועית American Heart Association
עריכה ד"ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA
קישור באנגלית
תאריך פרסום 2015
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים

סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים בהמלצות של עדכון ההנחיות לשנת 2015 עבור טיפול לאחר דום לב כוללים את הנקודות הבאות: כל המטופלים המבוגרים חסרי ההכרה (כלומר,

חסרי תגובה משמעותית לפקודות מילוליות) עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב צריכים לעבור שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM), עם בחירה והשגה של טמפרטורת יעד בין 32°C לבין 36°C, ולאחר מכן שמירה על טמפרטורה זו במשך 24 שעות לפחות.

  • מומלץ לבצע אנגיוגרפיה כלילית דחופה לכל המטופלים עם עליות במקטע ST ולמטופלים שלהם חוסר יציבות המודינמית או חשמלית ללא עליות במקטע ST לגביהם יש חשד לפגיעה קרדיווסקולרית.
  • ההמלצות לגבי שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) עודכנו ונוספו להן ראיות חדשות המצביעות על כך שיש טווח טמפרטורות מטרה העשויות להיות קבילות בתקופה שלאחר דום לב.
  • לאחר סיום השמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM), עלול להתפתח חום. אמנם קיימים נתונים תצפיתיים סותרים לגבי נזק מחום לאחר שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM), אך המניעה של חום נחשבת בלתי מזיקה ולכן כדאי לעשות זאת.
  • מומלץ לזהות ולתקן תת לחץ דם בתקופה המיידית לאחר דום לב.
  • מומלץ לקבוע פרוגנוזה לא פחות מאשר 72 שעות לאחר סיום השמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM). לגבי מי שלא עבר שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM), לא מומלץ לקבוע פרוגנוזה פחות מאשר 72 שעות לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני.
  • כל המטופלים המתדרדרים למצב של מוות מוחי או מוות לבבי לאחר דום לב התחלתי צריכים להיחשב תורמי איברים אפשריים.

אנגיוגרפיה כלילית

יש לבצע אנגיוגרפיה כלילית דחופה (ולא בהמשך האשפוז או כלל לא) למטופלים עם דום לב מחוץ לבית חולים עם חשד לאטיולוגיה לבבית של דום לב ועליות במקטע ST באק"ג. כדאי לבצע אנגיוגרפיה כלילית דחופה למטופלים מבוגרים נבחרים (למשל, לא יציבים מבחינה חשמלית או המודינמית) חסרי הכרה לאחר דום לב מחוץ לבית חולים שיש חשד שמקורו לבבי אך ללא עליות במקטע ST באק"ג. כדאי לבצע אנגיוגרפיה כלילית למטופלים לאחר דום לב עבורם קיימת התוויה לאנגיוגרפיה כלילית, בלי קשר להיות המטופל חסר הכרה או ער.

הנחיות 2010: יתכן שכדאי לבצע צנתור התערבותי ראשוני (PPCI) לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בנבדקים עם דום לב שההנחה היא אטיולוגיה לבבית, גם ללא אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע STEMI) ST) מוגדר בבירור. בלי קשר לחוסר הכרה, יש להתחיל לתת טיפול מתאים לתסמונות כליליות חריפות (ACS) או לאוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST, כולל צנתור התערבותי או טיפול פיברינוליטי.

סיבה: במחקרים תצפיתיים מרובים נמצא קשר חיובי בין רווסקולריזציה כלילית דחופה להישרדות והן לתוצא תפקודי חיובי. בהיעדר דום לב, ההנחיות כבר ממליצות על טיפול חירום באוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST ובטיפול חירום בתסמונת כלילית חריפה ללא עלייה במקטע ST עם חוסר יציבות חשמלית או המודינמית. מכיוון שניתן לתקן את תוצא חוסר ההכרה באמצעות תיקון של חוסר יציבות לבבית, ולא ניתן לקבוע תחזית מהימנה של חוסר הכרה במספר השעות הראשונות לאחר דום לב, טיפול חירום במטופלים לאחר דום לב צריך להתקיים על-פי הנחיות זהות.

שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM)

כל המטופלים המבוגרים חסרי ההכרה (כלומר, חסרי תגובה משמעותית לפקודות מילוליות) עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב צריכים לעבור שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM), עם בחירה והשגה של טמפרטורת יעד בין 32°C לבין 36°C, ולאחר מכן שמירה על טמפרטורה זו במשך 24 שעות לפחות.

הנחיות 2010: מטופלים מבוגרים חסרי הכרה (כלומר, חסרי תגובה משמעותית לפקודות מילוליות) עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב עם פרפור חדרים מחוץ לבית חולים, יש לקרר לטמפרטורה של 32°C עד 34°C למשך 12 עד 24 שעות. ניתן לשקול לגרום היפותרמיה גם למטופלים מבוגרים חסרי הכרה עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב בתוך בית חולים עם קצב התחלתי מכל סוג שהוא או לאחר דום לב מחוץ לבית חולים עם קצב התחלתי עם פעילות חשמלית ללא דופק או אסיסטוליה.

סיבה: במחקרים התחלתיים של שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) בדקו קירור לטמפרטורות של בין 32°C לבין 34°C בהשוואה למצב ללא שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) מוגדר היטב ונמצא שיפור בתוצאים הנוירולוגיים אצל מי שטופל בהיפותרמיה. מחקר איכותי עדכני השווה טיפול בטמפרטורה, של 36°C ובטמפרטורה של 33°C ונמצא שהתוצאים דומים לגבי שתיהן. כשמביטים בתמונה הכוללת, המחקרים ההתחלתיים מצביעים על כך ששמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) מועילה, כך שההמלצה נשארה לבחור טמפרטורת יעד אחת ולבצע קירור מבוקר. בהתחשב בכך שטמפרטורה של 33°C אינה עדיפה על 36°C, קלינאים יכולים לבחור מתוך טווח רחב יותר של טמפרטורות מטרה. את הטמפרטורה הנבחרת ניתן לקבוע על-פי העדפות הקלינאי או גורמים קליניים.

המשך ניהול טמפרטורה מעבר ל-24 שעות

במטופלים חסרי הכרה לאחר שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) כדאי למנוע חום באופן פעיל.

סיבה: במספר מחקרים תצפיתיים, נמצא כי חום לאחר חימום מחדש בסיום השמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) קשור בהחמרת הפגיעה הנוירולוגית, למרות שהמחקרים סותרים. מכיוון שמניעת חום לאחר השמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) היא יחסית בלתי מזיקה וחום עשוי להיות קשור בנזק, מוצע למנוע חום.

קירור מחוץ לבית חולים

קירור שגרתי של מטופלים לפני הגעה לבית חולים לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני באמצעות עירוי תוך-ורידי מהיר של נוזלים קרים אינו מומלץ.

סיבה: לפני 2010, קירור מטופלים בסביבה שלפני הגעה לבית חולים לא נבדק בהרחבה. ההנחה הייתה שהתחלה מוקדמת יותר של קירור עשויה להעניק תועלת נוספת וכן שהתחלת קירור לפני הגעה לבית חולים עשויה להקל ולעודד המשך קירור באשפוז. לאחרונה פורסמו מחקרים איכותיים שהדגימו שקירור לפני הגעה לבית חולים הוא חסר תועלת וכן זיהו סיבוכים אפשריים במתן תוך-ורידי של נוזלים קרים לקירור לפני ההגעה לבית חולים.

מטרות המודינמיות לאחר החייאה

יתכן שכדאי למנוע ולתקן מיד תת לחץ דם (לחץ דם סיסטולי פחות מ-90 מ"מ כספית, לחץ עורקי ממוצע פחות מ-65 מ"מ כספית) במהלך טיפול שלאחר דום לב.

סיבה: במחקרים של מטופלים לאחר דום לב נמצא שלחץ דם סיסטול׳ פחות מ-90 מ"מ כספית או לחץ עורקי ממוצע של פחות מ-65 מ"מ כספית קשור בתמותה גבוהה יותר והפחתה של החלמה תפקודית, בעוד לחץ עורקי סיסטולי של יותר מ-100 מ"מ כספית קשור להחלמה טובה יותר. אמנם נראה שיש עדיפות ללחץ גבוה יותר, אך לא ניתן לזהות מטרות מוגדרות של לחץ עורקי סיסטולי או ממוצע, מכיוון שבניסויים נחקרה באופן טיפוסי חבילה של התערבויות רבות, כולל בקרה המודינמית. כמו כן, מכיוון שלחץ הדם הבסיסי משתנה ממטופל למטופל, למטופלים שונים עשויות להיות דרישות שונות לשמירה על זילוח מערכות מיטבי.

פרוגנוזה לאחר דום לב

המועד המוקדם ביותר לקביעת פרוגנוזה של תוצא נוירולוגי גרוע באמצעות בדיקה קלינית, במטופלים שלא טופלו בשמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM) הוא 72 שעות לאחר דום הלב, אך זמן זה יכול להיות אף ארוך יותר לאחר דום לב אם יש חשד שההשפעה השאריתית של הסדציה או השיתוק תיצור בלבול בבדיקה הקלינית.

במטופלים שטופלו בשמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM), כאשר סדציה או שיתוק עלולים ליצור בלבול בבדיקה הקלינית, כדאי להמתין עד חלוף 72 שעות לאחר החזרה לחום גוף תקין, לפני חיזוי התוצא.

המלצות 2010: אמנם זוהו מועדים בהם בדיקות מסוימות יעילות, אך לא ניתנה המלצה מוגדרת כוללת לגבי מועד קביעת הפרוגנוזה.

סיבה: ממצאים קליניים, אפנויות אלקטרופיזיולוגיות וסמנים בדם כולם מועילים לניבוי תוצאים נוירולוגיים במטופלים חסרי הכרה, אך נוכחות סדציה וחסימה עצבית-שרירית משפיעה בצורה שונה על כל אלו. בנוסף, מוח חסר הכרה עשוי להיות רגיש יותר לתרופות, וייתכן שאחרי דום לב "קח לתרופות זמן רב יותר לעבור מטבוליזם.

אף ממצא גופני יחיד או בדיקה גופנית יחידה אינם יכולים לחזות החלמה נוירולוגית לאחר דום לב בדיוק של 100%. סביר להניח שאופנים רבים של בדיקות עזר ובדיקות המשמשים לניבוי תוצאים אחרי שהתאפשר להשפעת ההיפותרמיה והתרופות לחלוף, יספקו ניבוי מדויק של התוצאים (מסגרת 2) .

מסגרת 2 - ממצאים קליניים מועילים הקשורים בתוצא נוירולוגי גרוע (*)

  • אין תגובת אישונים לאור 72 שעות או יותר לאחר דום לב
  • קיים סטטוס מיוקלוני (להבדיל מעוויתות מיוקלוניות מבודדות) במהלך 72 השעות הראשונות לאחר דום לב
  • אין פוטנציאל מעורר סומטוסנסורי מסוג N20, ‏ 24 עד 72 שעות לאחר דום לב או לאחר חימום מחדש
  • ב-CT של המוח שבוצע שעתיים לאחר דום לב נראית ירידה ניכרת ביחס בין החומר האפור ללבן
  • ב-MRI של המוח שבוצע יומיים עד 6 ימים לאחר דום לב נראית הגבלה נרחבת בפעפוע
  • חסר מתמשך של תגובתיות בבדיקת EEG לגירוי חיצוני, 72 שעות לאחר דום לב
  • דיכוי דחפים או סטטוס אפילפטיקוס סורר נמצא ב-EEG לאחר חימום מחדש
  • אין לנבא תוצא רק על-פי היעדר תנועות מוטוריות, תנועה 1ציבתית של שרירים אקסטנסוריים או מיוקלונוס.
  • יש להתייחס בקפידה לשוק, טמפרטורה, פירוק מטבולי, מתן קודם של תרופות סדטיביות או חוסמי עצב-שריר, וגורמים קליניים אחרים, מכיוון שהם עלולים להשפיע על התוצאות או על הפירוש של בדיקות מסוימות.

קיצורים:

  • CT = טומוגרפיה ממוחשבת;
  • EEG =רשמת מוח חשמלית;
  • MRI = הדמיה בתהודה מגנטית.

תרומת איברים

כל המטופלים החוזרים לחיים לאחר דום לב אך לאחר מכן מתדרדרים למצב של מוות או מוות מוחי צריכים לעבור הערכה כתורמי איברים אפשריים. בסביבות בהן קיימות תכניות להעברה ושמירה מהירות על איברים (rapid organ recovery) ניתן לשקול כתורמי כליות או כבד מטופלים שאינם מגיבים לחזרה של מחזור דם עצמוני ושלולא כן ההחייאה שלהם הייתה מופסקת.

הנחיות 2010: מטופלים מבוגרים המתדרדרים למצב של מוות מוחי לאחר דום לב צריכים להיחשב תורמי איברים אפשריים.

סיבה: לא דווח על הבדל בתפקוד המיידי או לטווח ארוך של איברים מתורמים שהגיעו למוות מוחי לאחר דום לב, בהשוואה לתורמים שהגיעו למוות מוחי מגורמים אחרים. לאיברים שהושתלו מאותם תורמים יש שיעורי הצלחה שניתן להשוות לאיברים שנלקחו מתורמים דומים עם מחלות אחרות.

ראו גם