מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - מבוא

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית American Heart Association
עריכה ד"ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA
קישור באנגלית
תאריך פרסום 2015
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

מבוא

פרסום זה של "דגשים בהנחיות" מסכם את הסוגיות העיקריות והשינויים העיקריים בעדכון הנחיות American Heart Association (AHA) לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה (CPR) וטיפול קרדיווסקולרי דחוף (ECC). הוא פותח עבור מבצעי החייאה ועבור מדריכי AHA כדי להתמקד במדע ההחייאה ובהמלצות להנחיות שהן המשמעותיות או השנויות ביותר במחלוקת או אלה שיגרמו לשינויים בביצוע החייאה או בהעברת הכשרה להחייאה. בנוסף, הוא מביא את הרציונל להמלצות.

מכיוון שפרסום זה תוכנן כסיכום, הוא אינו מפנה למחקרים תומכים שפורסמו ולא רשומות בו דרגות המלצות או רמות של ראיות. מידע מפורט יותר והפניות מומלץ לקורא לקרוא ב-AHA Guidelines update for CPR and ECC ‏2015 כולל תקציר המנהלים (executive summary)‏[1] אשר פורסם בכתב העת Circulation באוקטובר 2015 ולהיוועץ בסיכום המפורט של מדע ההחייאה ב-2015 ה-International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations אשר פורסם בו-זמנית בכתב העת Circulation‏[2] ובכתב העת Resuscitation ‏[3]

עדכון הנחיות AHA לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף מבוסס על תהליך הערכה בינלאומי של ראיות שכלל 250 סוקרי ראיות מ-39 מדינות. תהליך הסקירה השיטתית עבור "ועדת הקישור הבינלאומית בעניין החייאה" International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) לשנת 2015 היה שונה למדי בהשוואה לתהליך ששימש בשנת 2010. כשמדובר בתהליך הסקירה השיטתי של 2015, כוח המשימה של ILCOR תעדף נושאים לסקירה, ובחר אותם כאשר היה מספיק מידע חדש או הייתה מחלוקת, אשר עוררו סקירה שיטתית. כתוצאה מתעדוף זה, הושלמו ב- 2015 פחות סקירות (166) מאשר ב-2010 (274).

איור 1 - מערכת הסיווג החדשה של AHA עבור דרגות ההמלצות ורמות הראיות

יש לציין את התוצא או התוצאה של ההתערבות (תוצא קליני משופר או דיוק גבוה יותר באבחנה או מידע פרוגנוסטי תוספתי.

דרגת ההמלצה (COR) ורמת הראיות (LOE) נקבעים בנפרד באופן עצמאי (ניתן לזווג כל COR לכל LOE).

המלצה עם LOE C אינה מלמדת על כך שההמלצה חלשה. רבות מהשאלות הקליניות החשובות בהן עוסקות ההנחיות לא ניתן לבדוק בניסויים קליניים. למרות שניסויים אקראיים מבוקרים אינם זמינים, תיתכן הסכמה קלינית ברורה ביותר לכך שבדיקה מסוימת או טיפול מסוים מועילים או יעילים

מקרא

COR = דרגת ההמלצה;

EO = דעת מומחים;

LD = נתונים מוגבלים;

LOE = רמת הראיות;

NR = לא אקראי;

R = אקראי

דרגת (חוזק) ההמלצה

דרגה I (חזקה) תועלת >>> סיכון
ביטויים מוצעים לכתיבת המלצות:
  • מומלץ
  • מותווה/מועיל/יעיל
  • יש/צריך/עליו לבצע/לתת/אחר
  • ביטויים השוואתיים-יעילות: (**)
  • טיפול/אסטרטגיה א' מומלץ/ת / מותווה/ית על פני טיפול ב'
  • יש לבחור בטיפול א' ולא בטיפול ב'

(**)כשמדובר בהמלצות השוואתיות-יעילות ‏( COR I ו- LOE A ;IIa ו- B ‏בלבד), מחקרים התומכים בשימוש בפעלים משווים צריכים לכלול השוואות ישירות של הטיפולים או האסטרטגיות הנבדקים.


דרגה IIa (בינונית) תועלת >> סיכון
ביטויים מוצעים לכתיבת המלצות:
  • כדאי
  • עשוי להיות מועיל/יעיל
  • ביטויים השוואתיים-יעילות:**
  • טיפול/אסטרטגיה א' כנראה מומלץ/ת / מותווה/ית על פני טיפול ב'
  • כדאי לבחור בטיפול א' ולא בטיפול ב'

(**)כשמדובר בהמלצות השוואתיות-יעילות ‏( COR I ו- LOE A ;IIa ו- B ‏בלבד), מחקרים התומכים בשימוש בפעלים משווים צריכים לכלול השוואות ישירות של הטיפולים או האסטרטגיות הנבדקים.


דרגה IIb (חלשה) תועלת ≥ סיכון

ביטויים מוצעים לכתיבת המלצות:

  • ייתכן שכדאי
  • ניתן לשקול
  • התועלת/היעילות אינה ידועה/אינה ברורה/אינה ודאית או לא הוכחה כראוי


דרגה III: אין תועלת או תועלת (בינונית) תועלת = סיכון
(רמת הראיות לשימוש באופן כללי A או B)

ביטויים מוצעים לכתיבת המלצות:

  • לא מומלץ
  • לא מתווה/מועיל/יעיל
  • אין לבצע/לתת/אחר


דרגה III: נזק סכנה (חזקה) סיכון < תועלת

ביטויים מוצעים לכתיבת המלצות:

  • עלול להזיק
  • גורם נזק
  • קשור בתחלואה/תמותה מוגברת
  • אין לבצע/לתת/אחר


רמת הראיות (איכות)

  • שיטת הערכת האיכות מתפתחת, כולל היישום של כלי דירוג ראיות מתוקננים, הנמצאים בשימוש רחב ועדיף מתוקפים; ועבור סקירות שיטתיות, ההכללה של ועדה לבחינת ראיות (Evidence Review Committee).
רמה A
  • עדות איכותית*** מיותר מניסוי אקראי מבוקר אחד
  • מטה-אנליזה של ניסויים אקראיים מבוקרים איכותיים
  • ניסוי אקראי מבוקר אחד או יותר מאומת באמצעות מחקרי מרשם נתונים איכותיים

(***) שיטת הערכת האיכות מתפתחת, כולל היישום של כלי דירוג ראיות מתוקננים, הנמצאים בשימוש רחב ועדיף מתוקפים; ועבור סקירות שיטתיות, ההכללה של ועדה לבחינת ראיות (Evidence Review Committee).


רמה B-R (אקראי)
  • ראיה באיכות בינונית*** מניסוי אקראי מבוקר אחד או יותר
  • מטה-אנליזה של ניסויים אקראיים מבוקרים באיכות בינונית

(***) שיטת הערכת האיכות מתפתחת, כולל היישום של כלי דירוג ראיות מתוקננים, הנמצאים בשימוש רחב ועדיף מתוקפים; ועבור סקירות שיטתיות, ההכללה של ועדה לבחינת ראיות (Evidence Review Committee).


רמה B-NR (לא אקראי)
  • ראיה באיכות בינונית*** ממחקר לא אקראי, מחקר תצפיתי או מחקר מרשם נתונים אחד או יותר שבוצע היטב
  • מטה-אנליזה של מחקרים כאלה

(***) שיטת הערכת האיכות מתפתחת, כולל היישום של כלי דירוג ראיות מתוקננים, הנמצאים בשימוש רחב ועדיף מתוקפים; ועבור סקירות שיטתיות, ההכללה של ועדה לבחינת ראיות (Evidence Review Committee).


רמה C-LD (נתונים מוגבלים)
  • מחקרים תצפיתיים או מחקרי מרשם נתונים אקראיים או לא אקראיים עם מגבלות בתכנון או בביצוע
  • מטה-אנליזה של מחקרים כאלה
  • מחקרים פיזיולוגיים או מכניסטיים בבני אדם


רמה C-EO (דעת מומחים)
  • הסכמה של דעת מומחים המבוססת על ניסיון קליני

תוספות

ברגע שנבחרו הנושאים, נוספו שתי תוספות חשובות לתהליך הסקירה של 2015 עצמו. ראשית, כדי לשפר את העקביות ואיכות הסקירות השיטתיות של 2015, הסוקרים השתמשו ב"אומדן המלצות, פיתוח והערכה" Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), מערכת מובנית והדירה ביותר לסקירת ראיות. שנית, הסוקרים מרחבי העולם יכלו לעבוד יחד באופן וירטואלי כדי להשלים את הסקירות השיטתיות באמצעות שימוש בפלטפורמה של AHA המבוססת על הרשת ובנויה בצורה ייעודית, "מערכת לסקירה ובחינה שיטתית של ראיות"(Systematic Evidence Evaluation and Review System) ‏SEERS המיועדת לתמוך בסוגים רבים של תהליכי הערכה. אתר SEERS זה שימש כדי לחשוף בפני הציבור טיוטות של ההסכמה הבינלאומית לשנת 2015 על המדע של החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף עם המלצות לטיפול של ILCO ‏ ( International Consensus on CPR and ECC 2015 Science With Treatment Recommendations) ולקבל את הערות הציבור. כדי ללמוד עוד על SEERS וכדי לראות רשימה מקיפה של כל הסקירות השיטתיות שביצעה ILCOR, בקרו באתר https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/default.aspx

עדכון הנחיות AHA לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף שונה מאוד ממהדורות קודמות של הנחיות AHA לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף.

הוועדה לטיפול קרדיווסקולרי דחוף (ECC Committee) קבעה שגרסה זו לשנת 2015 תהיה עדכון, המטפל רק בנושאים בהם טיפלה סקירת הראיות של ILCOR לשנת 2015 או בנושאים להם היה ביקוש דרך רשת ההכשרה. החלטה זו מבטיחה שיהיה לנו תקן אחד בלבד להערכת ראיות, וזה התהליך שיצרה ILCOR. כתוצאה מכך עדכון הנחיות AHA לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף אינו גרסה מקיפה של הנחיות AHA לשנת 2010 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דףוף. גרסה משולבת כזו ניתן למצוא ברשת בכתובת https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/

פרסום 2015 International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations החל כתהליך של סקירה מתמשכת של מדע ההחייאה. הנושאים שנסקרו ב-2015 יעודכנו בהתאם לצורך ויתווספו נושאים חדשים. כדאי לקוראים לעקוב אחר אתר SEERS כדי להתעדכן במידע החדש ביותר לגבי החייאה והערכת המידע הזה על-ידי ILCOR. כאשר יתגלו מספיק ראיות המלמדות על צורך לשנות את הנחיות AHA לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף, "ערכו שינויים אשר יועברו לקלינאים ולרשת ההכשרה.

עדכון ההנחיות לשנת 2015 עשה שימוש בגרסה העדכנית של הגדרות AHA לדרגות ההמלצות ורמות הראיות (איור 1). הקוראים יבחינו שגרסה זו כוללת המלצה מתוקנת מסוג Class III) III), דרגה III: "אין/חוסר תועלת", לשימוש לעתים רחוקות כאשר הראיות מצביעות על כך שהאסטרטגיה שמדגים מחקר באיכות גבוהה או בינונית (רמת ראיות [A [LOE או B, בהתאמה) אינה טובה יותר מהבקרה. גם רמת הראיות עודכנה. LOE מחולקת כעת ל-LOE B-R (מחקרים אקראיים) ו-LOE B-NR (מחקרים לא אקראיים). LOE C מחולקת כעת ל-LOE C-LD (נתונים מוגבלים) ו-C-EO (דעת מומחים).


איור2


כפי שתואר בדוח שפורסם לאחרונה מטעם Institute of Medicine‏[4] והתגובה המוסכמת של AHA לגבי טיפול קרדיווסקולרי דחוף לדוח זה,[5] יש לעשות יותר כדי לקדם את מדע ההחייאה והניסיון המעשי בהחייאה. חייב להיות מאמץ מרוכז לייסד מחקרים בתחום ההחייאה בדום לב, בדומה למאמץ שהניע את המחקר בסרטן ובשבץ במהלך שני העשורים האחרונים. הפערים במידע ברורים כאשר בוחנים את ההמלצות הכלולות בעדכון ההנחיות לשנת 2015 (איור 2). יחד, רמות ההוכחה ודרגות ההמלצות בהחייאה הן נמוכות, כאשר רק 1% מסך ההמלצות ב-2015 (3 מתוך 315) מבוסס על רמת הראיות הגבוהה ביותר (LOE A) ורק 25% מההמלצות (78 מתוך 315) מסווגות בתור דרגה I (המלצה חזקה). רוב (69%) ההמלצות בעדכון ההנחיות לשנת 2015 נתמכות ברמות הראיות הנמוכות ביותר (LOE C-LD או C-EO), וכמחציתן (144 מתוך 315; 45%) מסווגות כדרגה IIb (המלצה חלשה).

לאורך כל תהליך הערכת הראיות של ILCOR ופיתוח עדכון ההנחיות לשנת 2015, המשתתפים נצמדו בקפידה לדרישות לגילוי ניגוד עניינים של AHA. הצוות של AHA עיבד יותר מ-1000 גילויי ניגוד עניינים, וכל יושבי הראש של קבוצת כתיבת ההנחיות (Guidelines writing group) ולפחות 50% מחברי קבוצת כתיבת ההנחיות נדרשו להיות נטולי ניגודי עניינים רלוונטיים.

הערות שוליים

  1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al Part 1: executive summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2015;132)18()suppl 2( In press
  2. Hazinski MF, Nolan JP, Aicken R, et al Part 1: executive summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Circulation 2015;132)16()suppl 1( In press
  3. Nolan JP, Hazinski MF, Aicken R, et al Part 1: executive summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Resuscitation In press
  4. Institute of Medicine . Strategies to Improve Cardiac Arrest Survival: A Time to Act. Washington, DC: National Academies Press; 2015
  5. Neumar RW, Eigel B, Callaway CW, et al . The American Heart Association response to the 2015 Institute of Medicine report on Strategies to Improve Cardiac Arrest Survival [published online ahead of print June 30, 2015] . Circulation . doi:10.1161/ CIR 0000000000000233

ראו גם