מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - תסמונת כלילית חריפה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית American Heart Association
עריכה ד"ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA
קישור באנגלית
תאריך פרסום 2015
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

עדכון הנחיות AHA לשנת 2015 מסמל שינוי בהיקף ההנחיות להערכה של תסמונת כלילית חריפה וטיפול בה. החל מפרסום עדכון זה, ההמלצות יוגבלו לשלבי הטיפול שלפני הגעה לבית חולים ובמלרייד. ההתייחסות לטיפול בבית חולים מופיעה בהנחיות לניהול אוטם שריר הלב שפרסמו יחד AHA ו- American College of Cardiology Foundation .

סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים

סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים בהמלצות של עדכון ההנחיות לשנת 2015 עבור תסמונת כלילית חריפה כוללים את הנקודות הבאות:

  • ביצוע אק"ג לפני הגעה לבית החולים ופענוחו
  • בחירת אסטרטגיית זילוח מחדש כאשר קיימת אפשרות לטיפול פיברינוליטי לפני הגעה לבית החולים
  • בחירת אסטרטגיית זילוח מחדש בבית חולים שאין בו אפשרות לצנתור התערבותי
  • טרופונין לזיהוי מטופלים שניתן לשחרר בבטחה מהמלרייד
  • התערבויות העשויות להועיל או שלא להועיל אם "נתנו לפני הגעה לבית חולים

ביצוע אק"ג לפני הגעה לבית החולים ופענוחו

כשמדובר במטופלים עם תסמונת כלילית חריפה אפשרית, יש לבצע אק"ג ב-12 חיבורים לפני ההגעה לבית חולים.

אנשים שעברו הכשרה, שאינם רופאים, רשאים לפענח אק"ג כדי לקבוע אם נראית בתרשים עדות לאוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST .

ניתן להשתמש בפענוח אק"ג ממוחשב בשילוב עם פענוח על-ידי רופא או איש צוות מוסמך כדי לזהות אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST .

לגבי כל המטופלים שזוהה אצלם אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST לפני הגעה לבית החולים, יש להודיע על כך לבית החולים המקבל לפני ההגעה ו/או להפעיל לפני ההגעה את מכון הצנתורים.

הנחיות 210:אם איש הצוות אינו מיומן בפענוח אק"ג ב-12 חיבורים, מומלץ לשדר את האק"ג מהשטח לבית החולים או לשלוח אליו דוח מחשב. אם זוהה שלמטופל יש אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST, יש להודיע על כך מראש לבית החולים המקבל.

סיבה: אק"ג ב-12 חיבורים אינו יקר, קל לביצוע ויכול לספק במהירות ראיות לעלייה חריפה במקטע ST . החשש שפענוח אק"ג על-ידי אדם שאינו רופא עלול לגרום לאבחון יתר וכתוצאה מכך "עשה שימוש יתר בשירותי הצלה, או לחלופין, ייגרם תת-אבחון וכתוצאה מכך איחור בטיפול, עיכב הרחבה של תכניות אק"ג למערכות שירותי חירום רפואי. לגבי פענוח ממוחשב של אק"ג היו חששות דומים. סקירת ספרות מראה שכאשר טיפול פיברינוליטי אינו ניתן לפני ההגעה לבית חולים, הודעה מוקדמת לבית החולים על ההגעה הממשמשת ובאה של מטופל עם עליות במקטע ST או הפעלה של מכון הצנתורים לפני הגעה לבית החולים, מפחיתים את הזמן עד זילוח מחדש ומפחיתים את התחלואה והתמותה. מכיוון שייתכן שייקח זמן לאיש צוות בלתי מנוסה לפתח מיומנות בפענוח של אק"ג ב-12 חיבורים, ניתן לצפות שפענוח ממוחשב יגביר את דיוק הפענוח כאשר "עשה בו שימוש יחד עם מפענח מוסמך שאינו רופא.

זילוח מחדש

כאשר ניתן לבצע טיפול פיברינוליטי לפני הגעה לבית החולים כחלק ממערכת הטיפול באוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST, וניתן להעביר את המטופל ישירות למרכז בו ניתן לבצע צנתור התערבותי, עדיף לערוך טריאז' לפני הגעה לבית החולים ולהעבירו ישירות למרכז בו ניתן לבצע צנתור התערבותי, מכיוון שכתוצאה מכך מתרחשת ירידה יחסית קטנה בהיארעות של דימום תוך-גולגלתי. מאידך, מבחינת התמותה אין ראיות לכך שטיפול אחד יעיל לעומת טיפול אחר.

במטופלים מבוגרים עם אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST במלר"ד של בית חולים שאין בו אפשרות לצנתור התערבותי, מומלץ להעביר את המטופל מיד ללא טיפול פיברינוליטי מהמתקן הראשוני למרכז בו ניתן לבצע צנתור התערבותי, במקום לבצע טיפול פיברינוליטי מיידי בבית החולים הראשוני עם העברה לביצוע צנתור התערבותי מונע-איסכמיה.

כאשר לא ניתן להעביר בזמן מטופל עם אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST לבית חולים בו ניתן לבצע צנתור התערבותי, "תכן שמתן טיפול פיברינוליטי עם העברה שגרתית לאנגיוגרפיה (ראו להלן) יהיה חלופה קבילה להעברה מיידית לבית חולים בו ניתן לבצע צנתור התערבותי.

כאשר ניתן טיפול פיברינוליטי למטופל עם אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST בבית חולים שאין בו אפשרות לצנתור התערבותי, ייתכן שכדאי להעביר את כל המטופלים אחרי טיפול פיברינוליטי לאנגיוגרפיה מוקדמת שגרתית ב-3 עד 6 ועד 24 השעות הראשונות ולא להעביר מטופלים אחרי טיפול פיברינוליטי רק כאשר הם זקוקים לאנגיוגרפיה עקב איסכמיה.

הנחיות 2010: מומלץ להעביר מטופלים הנתונים בסיכון גבוה שקיבלו טיפול זילוח מחדש ראשוני עם טיפול פיברינוליטי.

סיבה סיבה: במשך יותר מ-30 שנים טיפול פיברינוליטי הוא התקן הטיפולי לאוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST . ב-15 השנים האחרונות צנתור התערבותי ראשוני הפך זמין יותר ברוב חלקי צפון אמריקה והוכח שהוא משפר במקצת את התוצאים, בהשוואה לטיפול פיברינוליטי, כאשר רופאים מוסמכים יכולים לבצע צנתור התערבותי ראשוני בזמן. מאידך, כאשר יש עיכוב בביצוע צנתור התערבותי ראשוני, טיפול פיברינוליטי מיידי עשוי לבטל כל תועלת נוספת של צנתור התערבותי, בהתאם למשך העיכוב. העברה ישירה לבית חולים בו ניתן לבצע צנתור התערבותי בהשוואה לטיפול פיברינוליטי לפני הגעה לבית החולים אינה יוצרת הבדל בתמותה, אך העברה לצנתור התערבותי ראשוני גורמת לירידה קטנה יחסית בהיארעות של דימום תוך-גולגלתי. בחינה מחדש של הראיות אפשרה לרבד את המלצות הטיפול בהתאם לזמן מהופעת התסמינים והעיכוב הצפוי לביצוע צנתור התערבותי ראשוני, ואפשרה להמליץ המלצות מפורשות עבור קלינאים בבית חולים שאין בו אפשרות לצנתור התערבותי. צנתור התערבותי מיידי לאחר טיפול פיברינוליטי אינו מוסיף לתועלת, אך אנגיוגרפיה שגרתית בתוך 24 השעות הראשונות לאחר טיפול פיברינוליטי מפחיתה את ההיארעות של אוטם חוזר.

טרופונין לזיהוי מטופלים שניתן לשחרר בבטחה מהמלר"ד

אין לשלול אבחנה של תסמונת כלילית חריפה רק באמצעות טרופונין רגיש ביותר מסוג T וטרופונין רגיש ביותר מסוג I הנמדדים בזמן 0 ולאחר שעתיים (ללא ביצוע ריבוד של סיכון קליני), אך ניתן להשתמש במדידות של טרופונין I רגיש ביותר הנמוכות מהאחוזון ה-99 שנמדדו בזמן 0 ולאחר שעתיים, יחד עם ציון ריבוד של סיכון נמוך (ציון [TIMI] של 0 או 1, או סיכון נמוך על-פי כלל ונקובר) כדי לנבא סיכוי של פחות מ-1% להתרחשות אירוע לבבי חמור (MACE) בתוך 30 ימים. בנוסף, ניתן להשתמש בתשובה שלילית לטרופונין I או לטרופונין T בזמן 0 ובזמן שבין 3 עד 6 שעות יחד עם ריבוד סיכון נמוך מאוד (ציון TIMI של 0, ציון סיכון נמוך על¬פי כלל ונקובר, ציון 0 על-פי North American Chest Pain וגיל פחות מ-50 שנים, או ציון HEART לסיכון נמוך) כדי לנבא סיכון של פחות מ-1% להתרחשות MACE בתוך 30 ימים.

אם בתחילה הסמנים הביולוגיים שליליים בתוך 6 שעות מהופעת התסמינים, יש למדוד שוב סמנים ביולוגיים בין 6 ל-12 שעות לאחר הופעת התסמינים.

סיבה: הסתמכות על תוצאה שלילית לבדיקת טרופונין, לבד או בשילוב עם הערכת סיכון בלתי מובנית, גורמת לשיעור גבוה בלתי קביל של MACE לאחר 30 ימים. מאידך, בניבויים המבוססים על תוצאות בדיקת טרופונין, בשילוב עם הערכת סיכון מובנית, יש סיכון של פחות מ-1% ^MACE בתוך 30 ימים.

התערבויות אחרות

כאשר טיפול תרופתי מפחית את התחלואה והתמותה, מתן התרופה לפני הגעה לבית החולים לעומת מתן בבית החולים מאפשר לתרופה להתחיל לפעול מוקדם יותר ועשוי להפחית עוד את התחלואה והתמותה. מאידך, כאשר זמני התגובה וההעברה של שירותי חירום רפואי עירוני קצרים, "תכן שתהיה הזדמנות מועטת לקבל השפעה מועילה נוספת מהתרופה. יתר על כן, הוספת תרופות מעלה את המורכבות של הטיפול לפני הגעה לבית חולים, שבתורה, עלולה להשפיע לרעה.

  • במשך שנים רבות הומלץ על עיכוב של אדנוזין דיפוספט למטופלים מאושפזים עם חשד לאוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST. מתן מעכב אדנוזין דיפוספט בסביבה שלפני הגעה לבית החולים אינה מספקת תועלת נוספת ואינה מזיקה בהשוואה להמתנה למתן בבית החולים.
  • לא הוכח שמתן הפרין בלתי-מקוטע (UFH) למטופלים עם אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע STEM!) ST) בסביבה של לפני הגעה לבית החולים מספק תועלת נוספת על פני נתינתו בבית החולים. במערכות בהן כבר נותנים הפרין בלתי-מקוטע, בשלב של לפני ההגעה לבית החולים, כדאי להמשיך להשתמש בו. במקום בו עדיין לא משתמשים בו בסביבה של לפני הגעה לבית חולים, כדאי באותה מידה להמתין עם מתן הפרין בלתי-מקוטע עד ההגעה לבית חולים.
  • לפני ההמלצות של 2010, חמצן ניתן דרך שגרה לכל המטופלים עם חשד לתסמונת כלילית חריפה, בלי קשר לריווי החמצן או למצב הנשימתי. בשנת 2010 ראיות חלשות לגבי חוסר תועלת ונזק אפשרי הביאו להמלצה שאין צורך בתוספת חמצן למטופלים עם תסמונת כלילית חריפה עם ריווי חמצן בדם של 94% ומעלה (כלומר, אין מיעוט חמצן בדם) וללא עדות למצוקה נשימתית. ראיות נוספות לכך שמתן שגרתי של תוספת חמצן עלול להזיק, הנתמכות בידי ניסוי מבוקר אקראי רב-מרכזי שפורסם מאז הסקירה השיטתית בשנת 2015 ‏[1], חיזק את ההמלצה שלא לתת חמצן למטופלים עם תסמונת כלילית חריפה אפשרית שריווי החמצן שלהם תקין (כלומר, שאין להם מיעוט חמצן בדם).
  • כשמדובר במטופל עם אוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST, ניתן לתת הפרין בלתי-מקוטע או ביוולירודין בשלב של לפני ההגעה לבית החולים.
  • כשמדובר במטופל עם חשד לאוטם שריר הלב עם עלייה במקטע ST המועבר לביצוע צנתור התערבותי ראשוני אנוקספרין יכול לשמש כאלטרנטיבה ראויה להפרין בלתי- מקוטע.

הערות שוליים

  1. Stub D, Smith K, Bernard S, et al . Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction . Circulation . 2015;131(24):2143-2150.

ראו גם