מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש - Treatment of diabetes in the elderly

מתוך ויקירפואה

הטיפול בסוכרת בחולה הקשיש
Treatment of diabetes in the elderly.
יוצר הערך ד"ר אנה גיצ'קה ופרופ' יצהל ברנר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת, הזדקנות


הזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. באוכלוסייה הקשישה מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה ביותר ושיעורה מגיע ל-20% מהאוכלוסייה בגיל 65 ומעלה [1][2]. למעשה, מדובר בפאנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי התסמונת המטבולית. מספרם נאמד בכ-100,000. חולים אלו סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות, והם צרכנים מרכזיים של שירותי בריאות.

הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו, שינויים אלו משפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת ההופעה של מחלה חריפה. ההתייחסות לקשיש דורשת התחשבות בנוכחותן של מחלות ובטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. מחלת הסוכרת, דורשת לכן התייחסות לרכיבים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות השונות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בקשיש דורש מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים דורש התאמה קפדנית של מינון תוך התחשבות בשינויים פיזיולוגיים קשורי גיל ומעקב קפדני אחר הטיפול והופעה של סיבוכי הטיפול. טיפול באינסולין (Insulin) דורש התייחסות ליכולת ההיענות של החולה הקשיש לטיפול זה ובניית תוכנית טיפול הולמת עם החולה, משפחתו והמרפאה בקהילה. במהלך מחלה חדה נדרש טיפול אינטנסיבי ביותר לאיזון הסוכרת. עם ההחלמה חלה נסיגה הדרגתית בצרכים בטיפול בסוכרת, ועל הרופא המטפל בחולה הקשיש להיות ערני לשינוי זה בצרכים, ולהוריד את עוצמת הטיפול עד לחזרה למצב הכרוני השגרתי אצל החולה.

שינויים פיזיולוגיים בהזדקנות ומשמעותם

ההזדקנות היא תופעה אוניברסלית שתחילתה עם סיום ההתבגרות. תהליך ההזדקנות פוגע בכל מערכות הגוף, ושינויים אלו פוגעים בתפקוד הכולל של האדם. הזדקנות המערכות היא תוצר של יחסי גומלין בין המטען הגנטי שנושא האדם מלידתו לבין השפעות הסביבה. יחסי הגומלין כוללים בתוכם את יכולת התיקון של שינויים המתרחשים באדם המזדקן. קצב ההזדקנות של מערכות הגוף שונה מאדם לאדם ובין מערכת למערכת באותו אדם. השינויים הנגזרים מההזדקנות פוגעים בתפקוד של האדם המזדקן ובדרך זו ביכולתו להתמודד עם שינויים סביבתיים, כמחלות וכטראומה. מבחינה פיזיולוגית, עם העלייה בגיל יש פגיעה ברמה התאית. תאים שנפגעו יוצרים רקמה פגועה, ובסופו של דבר, נפגע האורגניזם כולו.

מספר שינויים פיזיולוגיים מאפיינים את הזקנה:

ירידה במסת האיברים

בין גיל 30 לגיל 70 מתרחשת ירידה של 30%-20% במסת האיברים. חלה ירידה במסת האיברים הבנויים מחלבון ועלייה במסת השומן (עד גיל 80) וכן ירידה במסת האיברים הפרנכימטיים. תהליך זה גורם לכמה שינויים:

  • מוח

ירידה בפעילות של המוח - פגיעה בזיכרון, התקהות החושים, ירידה בקואורדינציה, ירידה במסת המוח.

  • ריאות

חדירות גבוהה יותר (פחות רקמת פרנכימה ויותר אוויר - נפחת סנילית (Senile emphysema)) שבה ניתן להבחין בצילום רנטגן ומבדיקה של תפקוד נשימה. חדירות גבוהה יותר של הריאות גורמת למספר שינויים:

  1. היענות נמוכה יותר של הריאה.
  2. ירידה בהחלפת הגזים.
  3. ירידה בנפח הפעיל, שבו מתבצע חילוף גזים עם הדם.
  4. ירידה בצריחת החמצן המירבית - ירידה ביכולת לביצוע מאמץ מירבי.

מאחר שהבועיות גדולות יותר, שטח הספיגה שקיים בריאה יורד, ולכן הגוף יכול לשחלף פחות חמצן בזמן נתון. הגוף מסוגל לבצע מאמצים הרבה יותר קטנים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתפקודו.

  • כליה

קיימת פחות יכולת ספיקה, ופינוי קראטינין (Creatinine clearance) נמוך יותר, בסדר גודל של 1 מ"ל לדקה בכל שנה מעל גיל 35. ולכן, ריכוזו בפלזמה עולה. יש להתייחס לריכוזו בפלזמה בחומרה רבה יותר בזקנה, משום שמסת השרירים שממנה נוצר הקראטינין נמוכה יותר.

  • כבד

ירידה במסה וכתוצאה מכך ירידה בתפקוד, בעיקר בפינוי רעלים.

  • עצם

העצם נעשית שבירה יותר. מתרחש תהליך של דלדול העצם, הנקרא "Senile Osteoporosis". תהליך זה שונה מאוסטאופורוזיס של גיל המעבר בכך שהוא מופיע בעצמות הארוכות וקיים הן בגברים והן בנשים.

  • שריר

הרכב הגוף משתנה בשתי צורות: ירידה במסת השרירים וירידה בכוחם.
הירידה במסת השרירים מתרחשת במקביל לעלייה במסת השומן בתהליך הדרגתי מאוד. הגוף אוגר יותר ויותר שומן, אף שמשקלו עשוי להישאר ללא כל שינוי (ניתן לשמור את מסת השרירים שנסוגה וגם את היכולת לעמוד במאמץ על ידי פעילות גופנית). מעל גיל 80 מתחילה להתפתח סרקופניה (Sarcopenia) של הזקנה, כלומר איבוד גם של רקמות השריר. נוסף על ירידה במסת השרירים, יורד גם כוח השרירים. בדיקה של כח האחיזה (Grip strength) מאפשרת להבחין בירידה בכוח הגס של שרירי הידיים והאצבעות.

  • מערכת העיכול
  1. בפה - שינויים בשיניים, ירידה בהפרשת רוק, שינויים במערכת הבליעה.
  2. בוושט - שינויים במוטיליות ודלקת הושט (Esophagitis) עקב החזרים חוזרים מהקיבה.
  3. בקיבה - ירידה במסת הקיבה (כאיבר המורכב מחלבון) וירידה בהפרשת החומצה. כן חלה ירידה ביעילות מערכת ההגנה על רירית הקיבה מפני החומציות (ייצור פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) בדופן תאי האפיתל).
  4. במעי - ירידה בשטח הספיגה, ירידה באספקת הדם למעי הדק, עלייה במספר החיידקים לסמ"ק מעי דק, ספיגה נמוכה יותר, בעיות ניע (פריסטלטיקה) במעי הגס.

ירידה בפעילות האנזימטית

עם השנים מתרחשת ירידה בפעילות האנזימטית. בקיבה, למשל, חלה ירידה בפעילות אנזימי העיכול. הירידה חלה גם בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase. הירידה בפעילותו של האנזים Na+/K+ ATPase גורמת לירידה ב-BMR ‏(Basal metabolic rate). תפקידו של האנזים Na+/K+ ATPase קשור למהירות העברת האות החשמלי. האות החשמלי מועבר על ידי השינוי בקיטוב (פולריזציה) של דופן התא. הירידה בתפקודו של האנזים Na+/K+ ATPase מביאה לירידה בקיטוב של דופן התא, ולכן לירידה בהעברת האות החשמלי ולירידה במהירות ההולכה העצבית. כאשר מהירות ההולכה העצבית נמוכה יותר, מהירות התגובה נמוכה יותר. מאחר שמהירות התגובה של הזקן נמוכה יותר, עולים סיכוייו להיפגע מתאונות וממכשולים. הסיכוי של אדם זקן להיתקל במכשול כלשהו וליפול עולה עם הגיל. ההחזרים (רפלקסים) השונים של האדם הזקן נעשים פחות ופחות יעילים, לדוגמה, החזר הבליעה או החזר השיעול. הירידה ביעילותו של החזר הבליעה גורמת לעלייה בשכיחות השאיבות (אספירציות) אצל קשישים. הירידה ביעילותו של החזר השיעול (עם הירידה בכוח השיעול) גורמת לפגיעה ביכולת הריאות להתגונן מפני גורמים זרים, ותורמת לפחות חלקית לעלייה בשכיחות דלקת ריאות אצל קשישים.

  • התמודדות עם מצבי דחק (Stress): לקטה וחבריו בדקו את תפוקת הלב (Cardiac output) במצבי דחקס בגילאים שונים. כאשר אדם נכנס למצב של דחק גופני כלשהו, כמו למשל שפעת או דלקת ריאות, נפח הפעימה (Stroke volume) יורד. הירידה בתפוקת הלב תלויה בגיל, ואינה מושפעת מהיותו של האדם ספורטאי או לא. אם הוא ספורטאי ייתכן שיהיה פחות חולה, או שיתרחש שיפור ביכולת התכווצותו של הלב, אך עדיין תתרחש אותה ירידה בתפוקת הלב, ועם השנים יתפתחו אותם שינויים שהם בעיקר דיאסטוליים בלב (גרף 1).


גרף 1: תפוקת הלב התלויה בגיל


ניתן להבין את הבעייתיות בטיפול של הקשיש במצבי הדחק באמצעות שינויים החלים במערכת העצבים האוטונומית של זקנים, הנגזרים מהשינויים במערכת האדרנרגית בעקבות שינויים במבנה חלבון ה-G בקולטן הבטא אדרנרגי. חלבון G נקרא בשם זה עקב יכולתו לחבר חומצות גרעין המכילות גואנין (GTP ,GDP). הפעלת המערכת האדרנרגית מתבצעת על ידי האדרנלין (Adrenaline) והנוראדרנלין (Noradrenaline). שניהם מפעילים את הקולטן מסוג חלבון G מצומד טרנס ממברנלי שבע (G protein coupled seven transmembrane). קולטן זה מפעיל את התא על ידי הורמונים פפטידיים בגודל שונה. המפגש בין מולקולות הפפטיד והקולטן מפעילה אזורים שונים בחלבון G. הקולטנים האלפא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gi ואילו הקולטנים הבטא אדרנרגיים פועלים דרך יחידות Gs. יחידות Gs עוברות שינויי מבנה בתהליך ההזדקנות שיחידות Gi אינן עוברות, וכתוצאה מכך הן פחות רגישות להורמון. מצב זה גורם לשתי תופעות:

  1. עלייה בריכוז האדרנלין - על מנת לשמור על השפעה מיטבית. מאחר שייצור האדרנלין והנוראדרנלין, כמו גם הדופמין, תלויים זה בזה, עולה גם רמת הנוראדרנלין, אולם השפעתו גוברת כי פעילות הקולטנים מסוג אלפא לא משתנה. בשל כך אנו מוצאים רמה גבוהה יותר של הורמונים אדרנרגיים בדמם של הזקנים ורמת תוצרי פירוק גבוהים יותר בשתן שלהם. אולם, לממצאים ביוכימיים אלו יש משמעות פיזיולוגית ברורה - גירוי מתמיד גבוה יותר של המערכת הנוראדרנרגית שמשמעותו ירידת תיאבון, סף הפעלה נמוך של סוגרים לא רצוניים, היצרות כלי דם פריפריים ועוד. מאידך, יכולת הוויסות של המערכת הבטא אדרנרגית יורדת ויכולת העלאת תפוקת הלב על ידי העלאת הדופק כמו גם ויסות לחץ הדם עם שינויי תנוחה יורדת, ומקשה על הפעילות של האדם הזקן. וכמובן, לשינויים אלו השפעה רבה על התנהגות הגוף במצב עקה והשפעה על איזון רמות הגלוקוז בעיקר במצבי יציאה משיווי משקל עקב מחלה או טראומה.
  2. הפרעה במשק האינסולין (Insulin) - הפרעה זו היא בראש ובראשונה ליקוי הדרגתי המתפתח בקולטני האינסולין בגוף, הגורם לליקוי בסבילות הגוף להעמסת סוכר. עם הגיל אנו מוצאים עקומות סוכר פתולוגיות או גבוליות בשכיחות רבה יותר וזאת לפני שמתבצעת האבחנה של סוכרת מסוג 2. שינויים אלו הם בראש ובראשונה שינויים תלויי גיל, הקשורים בקולטנים לאינסולין ואינם בהכרח ביטוי למחלת הסוכרת.

במרבית המחלות מתרחשת עלייה גדולה בסביבות גיל 60. עובדה זו נכונה לגבי מרבית הגידולים (סרטן המעי הגס, סרטן השד, סרטן הערמונית, וסרטן השחלות), מחלות זיהומיות, טראומות ומחלות קרדיו-וסקולריות (גרף 2).


גרף 2: עלייה בתחלואה שהיא תלוית גיל


מחלה חריפה

האוכלוסייה הקשישה היא אוכלוסייה המתאשפזת לעתים קרובות יותר עקב מחלות חריפות (אקוטיות). בארץ מהווים הקשישים כשני שלישים מהמאושפזים במחלקות לרפואה פנימית, כירורגיה כללית ואורטופדיה. כלומר, הם מהווים את רוב המאושפזים במחלקות המטפלות במצבי מחלה חריפים וטראומה.

עקב השינויים החלים בגוף המזדקן, העמידה במצב הדחק היא קשה יותר עם מאגרי חירום קטנים יותר. הופעת המחלה החריפה אינה טיפוסית לעתים קרובות, דבר שמעכב את האבחון המדויק וגורם להחמרה נוספת עם הזמן במצבו של החולה הקשיש. הופעת המחלה החריפה גורמת להתלקחות משנית של המחלות הכרוניות בקשיש, כך שקשיש עם שפעת יכול לסבול בו-זמנית גם מבצקות ריאה עקב אי ספיקת לב שהתלקחה. הירידה בקצב הסינון הפקעיתי בכליה (Glomerular filtration rate) עם הירידה בתפקוד האבוביות בכליה ועליית צורכי הגוף בנוזלים לצורך תרמורגולציה (Thermoregulation), גורם לנטייה להתייבשות ולהופעה של הפרעות במאזן המלחים. בסיכומו של דבר, החולה הקשיש החולה במחלה חריפה, מאובחן באיחור ונמצא במצב של דחק קשה. במצב זה מופיעה יציאה מאיזון הסוכרת אצל חולי הסוכרת, מחד גיסא, וכניסה של חולים רבים אחרים למצבי היפרגליקמיה (Hyperglycemia) כביטוי למצב העקה, מאידך גיסא.

ניהול הטיפול בחולה הקשיש עם סוכרת

הסוכרת בחולה הקשיש היא בדרך כלל חלק מהתסמונת המטבולית הדורשת איזון לצורך מניעת סיבוכים. אנו נפגשים היום גם בחולים עם סוכרת מסוג 1 שבעקבות טיפול ואיזון ממושך וקפדני הגיעו לגיל מבוגר. חולים אלו נמצאים בדרך כלל במעקב קפדני במרפאות הסוכרת, מודעים למחלתם ולסיבוכיה, מספרם מועט והם אינם מהווים את הבעיה העיקרית בטיפול בחולה הסוכרת הזקן. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה, אשר מספרם נאמד ב-100,000, הם חולי התסמונת המטבולית. חולים אלו בדרך כלל סובלים גם מבעיות נוספות, והם צרכני שירותי בריאות מרכזיים.

ניהול הטיפול בחולה הסוכרת המבוגר צריך לכלול את המרכיבים הבאים:

  1. מעקב קליני - במעקב הקליני הדגש צריך להיות על תופעות הלוואי של התרופות השונות. סימנים של יחסי גומלין בין התרופות והופעת סיבוכי סוכרת: הופעת נוירופתיה הכוללת תסמינים אוטונומיים ותחושתיים, וכן הופעה משנית של פצעים ברגל הסוכרתית, ירידה בראייה המרמזת על רטינופתיה, או הופעת ירוד (Cataract) או יתר לחץ תוך-עיני הנפוצים בחולי סוכרת והתסמונת המטבולית. וכמובן, מעקב תסמינים חיוניים הכולל לחץ דם, דופק ומשקל.
  2. התייחסות להופעת מחלות חריפות (אקוטיות) - להתייחסות למחלות החריפות שני מרכיבים:
    • אבחנה - המחלה החדה בחולה הקשיש היא קשה יותר עקב הופעה לא טיפוסית של המחלה, והעובדה שהיא משנית לשינויים הפיזיולוגיים של ההזדקנות ולשינויים המושפעים מטיפולים תרופתיים שמקבל הקשיש. למשל: טיפול בחוסמי בטא שמונע עליית הדופק במצב העקה המשנית. לשינויים אלו נוספים השינויים הנובעים ממחלת הסוכרת הממסכים ומסתירים את גורם השינוי הפתולוגי, כמו זיהום או אירוע לבבי או אירוע כלי דם, בתסמינים הקשורים בהיפרגליקמיה (Hyperglycemia) או היפוגליקמיה (Hypoglycemia) או בתסמיני התייבשות. הביטוי הקליני יהיה בשינויים בהתנהגות, שינויים בקוגניציה, שינויים בשליטה על סוגרים, שינויים בבליעה או בהפרעה בתפקודים אחרים.
    • הטיפול - במחלה החריפה דורש איזונים נמרצים של מחלות הרקע, ובעיקר הסוכרת, התורמים לשיפור התחזית [3][4]. ההתייחסות לטיפול דורשת התייחסות לשלב ההחלמה (הנקרא גם שלב ההתאוששות או הקימום) מהמצב החריף, שאורך עד פי שלושה מזמן התמשכות המחלה החריפה. בשלב ההחלמה חוזר הגוף והמטבוליזם לתפקודם הקודם. שלב זה, שהוא דינמי, מתבצע בעיקר בקהילה ודורש מעקב קליני קפדני אחר החולה ואחר שינויי איזון ותרופות. הטיפול בשלב זה הוא בדרך כלל חסר, ובשל כך עולה שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים של החולה הקשיש. לכן, שלב זה הוא שלב הטיפול הקשה ביותר בקשיש בקהילה. עומס העבודה הקבוע ברפואת הקהילה בטיפול בחולים חריפים, במניעת מחלות ובקידום בריאות והקושי הכרוך בטיפול בזקן, גורם לכך שתפקיד מרכזי וקשה זה של הרופא הראשוני אינו מקבל את העדיפות שהוא ראוי לה.
  3. מעקב מעבדתי - מעקב מעבדתי כולל מעקב מטבולי של רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, תפקודי כליה, פרופיל שומני הדם, תמונת דם ומצב שתן. לבדיקת תפקוד הכליה חשיבות רבה ביותר בחולה הקשיש ובעיקר הסוכרתי. רמת הקראטינין (Creatinine) אינה מייצגת את רמת הפינוי הפקעיתי (Glomerular filtration rate) בכליה וזאת עקב הירידה במסת השרירים עם הגיל, כי השריר הוא מקור לקראטינין בפלזמה. לאוראה (Urea) ולאלקטרוליטים משמעות בעיקר בייצוג מצבי התייבשות משניים, לכן יש חשיבות רבה להערכת הפינוי הפקעיתי של הכליה. הערכה זו יכולה להתבצע על ידי בדיקת הפרשת הקראטינין היומית בשתן או בבדיקת איזוטופים. אולם, הבדיקה הפשוטה והאמינה ביותר היא חישוב קצב הסינון הפקעיתי בעזרת נוסחת קוקרופט גאל (Cokcroft Gault) ‏[5]‏ (נוסחה 1). על פי נוסחה זאת, ניתן להעריך בקלות את הפינוי הפקעיתי של הכליה תוך התחשבות במדדי גיל, משקל ומגדר. התוצאה המתקבלת היא ברמת דיוק טובה והבדיקה יעילה ביותר להערכת המצב הקליני של הזקן ושל סיבוכי הסוכרת. היא יעילה בעיקר בהחלטות על התאמת טיפול תרופתי הולם, כמו הטיפול בMetformin המוגבל לפינוי פקעיתי שמעל ל-50 מ"ל/דקה, ובטיפולים בתכשירי סולפונילאוראה (Sulfonylurea) אשר בחלקם הפינוי דרך הכליה. המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר צריך להתייחס לגיל ולמגדר, ולאחרונה פורסמו ממצאי מחקר ה-ADVANCE לפיהם יש להסתפק ברמות איזון המתבטאות בריכוז המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5% באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיו-וסקולרית [6][7].
  4. איזון באמצעים הקיימים לרשותנו - הטיפול המומלץ בזקן הוא איזון באמצעים הקיימים לרשותנו, תרופתיים ולא תרופתיים תוך התחשבות במחלות נוספות, טיפולים נוספים, שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל, היענות של המטופל והתחשבות בהעדפותיו כחלק משיתופו בתהליך הטיפול. במתן התרופות יש לקחת בחשבון כי בביטוי המחקרי של טיפולים שונים לא נלקחו בחשבון מחלות נוספות וגילו של החולה. מרבית המחקרים אינם מתבססים על האוכלוסייה שהיא, כאמור, המרכיב העיקרי בקרב חולי הסוכרת מסוג 2 בקהילה. לכן, מוטל על הרופא המטפל תפקיד חשוב ביותר של המעקב אחרי החולה הקשיש המטופל בסוכרת בקהילה והביסוס המדעי למרבית הטיפולים הוא חלש. אשר לטיפולים הנוספים, עידוד הפעילות הגופנית, המוחית והחברתית הוא חלק מרכזי בהמלצות קידום בריאות בקשיש ובוודאי בקשיש חולה הסוכרת. הדיאטה צריכה לענות על כל הצרכים התזונתיים של הקשיש, להיות נוחה לצריכה, ובעיקר לשמור על יכולתו ליהנות מהמזון שהוא צורך ולהקטין במידת האפשר את ההגבלות שיכולות גם לסכן, גם למנוע הנאה וגם להחמיר את תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים. זאת, כל עוד אין הוכחה כי בחולה המסוים חלה החמרה בתחלואה עקב הברות שצרך.
  5. תרופות חדשניות מסוג נוגדי גלוקגון או אמילין אגוניסטיים - תרופות חדשניות אלה שנכנסו לשוק לאחרונה, רובן לא עברו מחקרים שנכללה בהם אוכלוסייה בגיל מתקדם עם תחלואה מרובה [8][9]. בסופו של דבר, כדאי שנזכור כי תפקידנו לשפר איכות חיים ולא איכות מדדים.


נוסחה 1: נוסחת קוקרופט גואל

ריבוי תרופות

הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15% מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40% מהתרופות [10]. מצד שני, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. למשל: ספיגת התרופות, התפזרות התרופות, נשיאת התרופות ופינוי התרופות. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא. בצריכה של יותר משמונה תרופות מצפים לסיכוי של 100% להופעות של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים [11].

  • יש צורך לעקוב אחרי מופע קליני של תופעות לוואי לתרופות השונות בקשיש ולשאול שאלות מכוונות לכך, כמו למשל הפרעות שינה וכאבי שרירים (Myalgia) בקשיש, המטופל בסטטינים, וזאת נוסף על המעקב המעבדתי.
  • יש להתייחס גם לטיפולים בתוספי מזון ובתרופות ללא מרשם, למשל Ibuprofen, שהם שכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת, ויכולים להשפיע על תחלואה ועל תופעות לוואי בכל חולה ובחולה הסוכרת הזקן במיוחד.
  • זמן נטילת התרופות והקשר שלו עם צריכת מזון, ובעיקר מזונות שונים שלהם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות, למשל: השפעת מיץ אשכוליות על מערכת ציטוכרום P450. הוא אחראי לפינוי חלק נכבד מהתרופות השכיחות בשימוש חולה הסוכרת.
  • סטטינים וחוסמי תעלות סידן, Procor ‏(Amiodarone) ותכשירי שינה מסוג בנזודיאזפינים (Benzodiazepines) וכן חוסם גליקופרוטאין G ‏ [12].

הנחיות האגודה האמריקנית לסוכרת

בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת (American diabetes association) המעודכנות ל-2009 מופיעה התייחסות מיוחדת לקשישים. ההמלצות הן על פי דעת מומחים בלבד, ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של סוכרתי מבוגר.

בקשישים שאינם עונים לקריטריונים לעיל, מטרת הטיפול היא מניעת היפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה חריפה. יש לטפל בשאר גורמי הסיכון בהתאם למצבו הכללי של הקשיש. יש לאזן לחץ דם בכל הקשישים. יש לשקול את התועלת הצפויה במניעה ראשונית או שניונית בטיפול בסטטינים ובאספירין (Aspirin) בהתאם למצבו של הקשיש ולתוחלת חייו הצפויה. מעבר להמלצות אלו יש התייחסות מיוחדת לתרופות בקשישים:

  • Metformin - יש להיזהר בקשישים בגלל הוראת נגד במצבי אי ספיקת כליות ואי ספיקת לב.
  • Avandia‏ (Rosiglitazone) - יש להיזהר בגלל חשש לצבירת נוזלים. הוראת נגד: אי ספיקת לב.
  • אינסולין (Insulin) - יש להתחשב במצבו הקוגניטיבי של הקשיש, ביכולת הראייה והתפקוד המוטורי שלו.
  • אינסולין וסולפונילאוראה (Sulfonylurea) - עלולות לגרום להיפוגליקמיה.

ביבליוגרפיה

  1. Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med 1986;16:80:(5A):3-9
  2. Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism 2007;33:231-244
  3. Mamberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512
  4. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Treatment in Critically Ill Patients. NEJM 2001;345:1359-1367
  5. The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA 2005;183(3):138-141
  6. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2545-2559
  7. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358:2560-2572
  8. Solerte SB, Fiorovanti M, Locatelli E. Improvement of blood Glucose control and insulin sensitivity during a long-term (60 weeks) randomized study with amino acid dietary supplements in elderly subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2008;101(11A):82-88
  9. Melissa CJ. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 2007;1831-1836
  10. http://www.health.gov.il/download/ng/1
  11. Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med 2003;163:2716-2724
  12. Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician 2006;605
  • Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. British Journal of Clinical Pharmacology 831-840

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אנה גיצ'קה, גריאטרית מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון; פרופ' יצהל ברנר מנהל המחלקה לרפואה גריאטרית, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך) , וד"ר ברכה דגן, עורכת מדור סוכרת במדיקל מדיה, רופאת משפחה, המחלקה לרפואת המשפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון, מנהלת מרפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר" בעפולה (עורכים נוספים)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה