מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הידרדניטיס סופורטיבה - טיפול - Hidradenitis suppurativa - treatment

מתוך ויקירפואה

הידרדניטיס סופורטיבה - טיפול
Hidradenitis suppurativa - treatment
ICD-10 Chapter L 73.2
ICD-9 705.83
MeSH D017497
יוצר הערך פרופ' ארנון כהן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהידרדניטיס סופורטיבה

הידרדניטיס סופורטיבה (HS ,‏Hidradenitis Suppurativa) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת באופן קשה באיכות החיים של החולים במחלה.

HS מאופיינת בהופעה של נגעים דלקתיים, עמוקים וכואבים באזורי העור המכילים בלוטות זיעה אפוקריניות (Apocrine sweat glands): בתי השחי, מפשעות ואיברי המין. המהלך הכרוני של המחלה, הכאבים, ההפרשה מהנגעים והצלקות הנוצרות במקרים מתקדמים של HS פוגעים באופן ניכר באיכות החיים של החולים, בתפקודם היום יומי, בחייהם החברתיים ובעבודתם ומהווים מוקד לתסכול רב בקרבם עד כדי השפעה הרסנית על חיי החולים בה. בהיעדר טיפולים מתאימים שנבדקו כראוי, המחלה קשה לטיפול גם עבור הרופאים המטפלים.

המהלך הקליני של HS מאופיין בהופעה חוזרת ונשנית של מורסות (Abscesses), סינוסים המפרישים תוכן מוגלתי בעל ריח רע והופעת צלקות בעור[1], [2].‏ HS מכונה גם בשם אקנה הפוכה (Acne inversa) - כינוי, המעיד על הופעה של נגעים דלקתיים דמויי אקנה בקפלי הגוף (בתי השחי ומפשעות), וכן Verneuil's disease - על שם רופא צרפתי שתיאר את המחלה בשנת 1854.

השכיחות המדויקת של HS איננה ידועה. במספר עבודות תואר ששכיחות HS באוכלוסייה הכללית היא כאחוז אחד, אולם עבודות אלו מוגבלות משום הסתמכותן על שאלוני דיווח עצמי וגודל מדגם מצומצם. HS מופיעה בנשים יותר מאשר בגברים[1], [2], [3]. המחלה מופיעה לרוב לאחר גיל הבגרות, כאשר טווח הגילאים בו היא מתפרצת לראשונה נע בין העשור השני לשלישי לחיים. הופעת המחלה נדירה יחסית בילדים ובגילאי 50 ומעלה[1], [4]. נשים סובלות יותר מהופעת הנגעים האופייניים של HS במפשעות, באיברי המין ומתחת לשדיים, גברים סובלים יותר מ-HS באזור הפרי-אנאלי ובישבנים. מעורבות בתי השחי איננה תלויה במין[2]. גורמי סיכון להופעה HS הם סיפור משפחתי של HS, עישון והשמנה[5], [6].

על פי הספרות, קיים עיכוב משמעותי של 7-12 שנים בין הופעת התסמינים ועד האבחון, שכן חולים אלה נודדים בין רופאי משפחה, פלסטיקאים, כירורגים, רופאי עור ואף גינקולוגים (כאשר יש מעורבות של איברי המין בנשים). לאור זאת, קיימת חשיבות מכרעת בהעלאת המודעות למחלת HS ובקידום השימוש בטיפול מבוסס ראיות במחלה.


תחלואה נלווית ופגיעה באיכות חיי החולים ב-HS

HS קשורה למספר מחלות: התסמונת המטבולית (The metabolic syndrome), ספונדילוארתרופטיות (Spondyloarthropathies)‏, קוליטיס כיבית (UC, ‏Ulcerative colitis) ומחלת קרוהן (Crohn's disease)‏ (38-17 אחוזים מקרב החולים ב-HS‏[1], [5]), מחלות ממאירות (בעיקר Squamous cell carcinoma)‏[1], פיודרמה גנגרנוזום (Pyoderma gangrenosum) ודיכאון[5], [7]. בספרות מתואר כי עד 42 אחוזים מחולי HS סובלים מדיכאון. חומרת הדיכאון נמצאת במתאם לחומרה המחלה, למיקום המחלה ולגיל התפרצות המחלה[6]. נטל המחלה ב-HS הוא רב ביותר, במיוחד עבור חולים הסובלים ממחלה בדרגה חמורה. חולי HS סובלים מכאבים עזים, הפרשות מוגלתיות בעלות ריח רע באזורים הנגועים, סטיגמה חברתית, קשיים במערכות יחסים, דיכאון ופגיעה בתפוקה בעבודה. גורמים אלה, בשילוב חוסר השליטה במחלה, גורמים לעיתים קרובות לבידוד חברתי של החולה[8], [9].

מדד DLQI ‏ (Dermatology Life Quality Index) הוא מדד המתאר את ההשפעה של מחלות העור על איכות החיים של החולים. ציון איכות החיים ב-DLQI מתפלג בין 30-0, כאשר ציון DLQI מעל 10 נחשב כפגיעה בינונית באיכות החיים של החולה, וציון DLQI מעל 20 נחשב כפגיעה קשה ביותר באיכות החיים של החולה.

ההשפעה של HS על איכות חיי החולים היא גבוהה ביותר. ממוצע ציון DLQI בחולי HS עם מחלה בינונית עד קשה הוא 20.4‏ [9]. לצורך השוואה, ממוצע DLQI בחולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית עד קשה הוא 11.3‏[10]. לחולי HS יש את ה-DLQI הממוצע הגבוה ביותר בהשוואה למחלות עור אחרות[9], [10], [11]. ההשפעה הפסיכולוגית של HS היא משמעותית ביותר, עם פגיעה בחיים החברתיים ובתפוקה בעבודה. קיים נטל כלכלי רב של HS בעקבות הגיל הצעיר בה המחלה נוטה להופיע לראשונה וטווח הגילאים במהלכו היא פעילה[12].


רשימת מרכזיים רפואיים לטיפול בהידרניטיס סופורטיבה:
מרכז רפואי טלפון
צפון
בית חולים רמב"ם חיפה 04-7772723
מרכז רפואי העמק עפולה 04-6495000
מרכז רפואי לין חיפה 04-8568568
מרכז
הדסה עין כרם ירושלים 02-5842111
המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב 03-6973585
המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא רמת גן 03-5303103/5
בית חולים בילינסון פתח תקווה 03-9377163/0
דרום
המרכז הרפואי סורוקה ב"ש 08-6400269

הטיפול ב-HS

הטיפול בחולי HS הוא מורכב, דורש ניסיון רב מצד הרופא המטפל וצריך להיות מותאם לדרגת החומרה של המחלה. הטיפול מבוסס על שילוב של מספר תרופות והתערבות ניתוחית לצורך ניקוז אבצסים כואבים וניתוחים נרחבים לכריתת האזורים נושאי הבלוטות האפוקריניות במקרים חמורים במיוחד. הטיפול ב-HS כולל טיפול באנטיביוטיקה מקומית, טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית, רטינואידים (Tretinoin) ובמקרים חמורים יותר, טיפולים מדכאי חיסון ונוגדי TNFα. מרבית הטיפולים הקיימים כיום ב-HS מבוססים על ספרות מצומצמת הנשענת על דיווחי מקרה וסדרות חולים קטנות, מרביתן רטרוספקטיביות. מספר המחקרים המבוקרים האקראיים (RCT, ‏Randomized Clinical Trials) שבוצעו בחולי HS, הוא פחות מתריסר.

ההנחיות הראשונות לטיפול פורסמו על ידי מובילי דעה מאירופה בשנה 2014‏[6].

הטיפולים המקובלים ב-HS:

טיפול מקומי - Clindamycin הוא טיפול אנטיביוטי מקומי המקובל בחולי HS עם מחלה קלה ולא מפושטת. הטיפול נבדק במחקר מבוקר[13]. טיפול מקומי שאינו אנטיביוטי כולל בעיקר תכשירים מאלחשי כאב[6].

טיפול כירורגי - קיים מגוון רחב של התערבויות כירורגיות בחולי HS, החל בניקוזים מקומיים של אבצסים והסרה מקומית של נגעים וכלה בניתוחים רחבים להסרת כל הרקמה הפגועה (Radical excision, marsupialization, deroofing). התערבויות כירורגיות פשוטות כמו ניקוז אבצס, קשורות בהישנות המחלה. הניתוחים הגדולים כמעט שאינם מבוצעים בישראל. ניתוחים אלו מבוצעים במספר חולים בודד בשנה, הסובלים מ-HS ברמת המחלה החמורה ביותר. מדובר בניתוחים מורכבים עם התאוששות ארוכה וסיכון להופעת זיהום משני. יש מקומות בעולם בהם הסרה נרחבת היא טיפול מקובל יותר, עקב הניסיון המצטבר במקומות אלו. הניתוח הנדרש בחולי HS הוא כריתה נרחבת של האזורים האפוקרינים בבתי השחי, במפשעות ובאזורים האחרים בהם המחלה מופיעה, תוך כדי כריתת שוליים של רקמה בריאה על מנת להגיע לתוצאות מיטביות.

טיפולים סיסטמיים - טיפולים אלו מומלצים כאשר המחלה מפושטת וקשה, בדרגת חומרה בינונית ומעלה[6]. יעילותם של הטיפולים הסיסטמיים נתמכת חלקית בדיווחי מקרה בספרות, אך ללא מחקרים מבוקרי פלצבו.

אנטיביוטיקה סיסטמית - התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים העיקריים הם Clindamycin, ‏Rifampicin ו-Tetracycline, כאשר משך הטיפול היעיל ביותר אינו מוגדר היטב. משך הטיפול הנדרש לפי הספרות הרפואית הוא בטווח שבין 15 ימים לבין טיפול ממושך של 12 ואף 16 שבועות[2], [6]. הטיפולים ניתנים לחוד או במשלב. התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים עשויים להיות מלווים בתופעת לוואי של שלשולים וכאבי בטן עקב פגיעה בפלורה הטבעית של המעי, ומעלים את הסיכון לפיתוח עמידויות בחיידקים[2].

טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים - טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים הם Dapsone ו-Ciclosporin. ‏Ciclosporine מומלץ כקו טיפול לאחר כישלון כל הקווים הקודמים[6].

רטינואידים - השימוש ברטינואידים (לדוגמה Isotretinoin), נתמך חלקית על ידי הספרות. רטינואידים יעילים בחולים קלים עד בינוניים. אולם, יש לקחת בחשבון כי תכשירים אלה הינם טרטוגניים והשימוש בתרופות אלו עשוי להיות מלווה בתופעות לוואי כמו יובש בעור וסכנה להופעת דיכאון[6].

טיפול אנטי אנדרוגני - קיימים מספר דיווחי מקרה בספרות על יעילות טיפול אנטי אנדרוגני, בעוד טיפול בהורמונים אנדרוגנים מחמיר את המחלה. טיפול אנטי אנדרוגני מקובל עבור נשים הסובלות מ-HS ומהפרעות במחזור החודשי[2], [6].

טיפול ביולוגי - טיפול ביולוגי סיסטמי המכוון לתהליך הדלקתי שבבסיס המחלה, מסתמן בשנים האחרונות כמוצא מתאים עבור חולים עם מחלה בינונית עד קשה. בספרות ניתן למצוא שימוש במספר תרופות ביולוגיות נוגדות TNFα.

עד לאחרונה, אף אחת מהתרופות לא הייתה רשומה להתוויה של טיפול בחולי HS. בעבר, נערכו מחקרים פרוספקטיביים מועטים על מספר מצומצם של חולים שהדגימו יעילות מסוימת בטיפול ב-HS ב-Remicade ‏(Infliximab)‏[14] וחוסר יעילות בטיפול ב-HS על ידי שימוש ב-Enbrel‏ (Etanercept)‏[15]. הספרות הקיימת מראה כי טיפול ב-Remicade יעיל ב-HS במידה מסוימת עבור חולים עם דרגת מחלה בינונית עד קשה. תוצאות קצרות הטווח של Remicade מעודדות, אולם ההשפעה של הטיפול ב-Remicade לטווח הארוך לא נחקרה באופן מספק.

Humira ‏(Adalimumab) היא נוגדן מונוקלונאלי כנגד TNFα. במחקרי פאזה שנייה ושלישית של Humira ב-HS, בהם השתתפו 727 חולי HS, נמצא כי Humira יעילה ובטוחה לטיפול בחולי HS, בדרגת מחלה בינונית עד קשה. במחקרים אלו הוגדר שיפור ב-HS כירידה של לפחות 50 אחוזים במספר האבצסים והקשריות הדלקתיות ביחס למצב הבסיס (ללא עלייה במספר האבצסים או במספר הפיסטולות המפרישות). במחקרים אלו נמצא כי שיעור החולים שטופלו במינון שבועי של Humira עם שיפור במצב מחלתם, גבוה בהשוואה לחולים שטופלו בפלצבו בלבד. הפרופיל הבטיחותי של Humira ב-HS תואם לפרופיל הידוע של Humira מזה כ־15 שנים[16], למרות שבחולי HS נדרש שימוש ב-Humira אחת לשבוע, בהשוואה למחלת הפסוריאזיס, בה הטיפול ניתן אחת לשבועיים.

Humira הוגשה לרישום לחולי HS ל-FDA ‏(Food and Drug Administration). בסוף יוני 2015, התרופה נרשמה ב-EMEA‏ (European Medicines Agency, רשות רישום התרופות האירופאית, המקבילה ל-FDA האמריקנית) להתוויה של HS. זו הפעם הראשונה בהיסטוריה שתכשיר מקבל התוויה לטיפול ב-HS.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Jemec GBE., Hidradenitis Suppurativa. NEJM 2012; 366:158-64.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Poll F, Jemec GBE, Revuz J. Clinical Presentation. In: Jemec GBE, Revuz J, Leyden JL, eds. Hidradenitis Suppurativa. Germany: Springer; 2006:11-24.
  3. Jemec GB, Revuz J, Leyden J. Hidradenitis Suppurativa. Jemec GBE, Revuz J, Ley-den JJ, editors, Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2006.
  4. Alikhan A., Lynch P.J, Eisen D.B. Hidradenitis Suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009; 60 (4): 539-561.
  5. 5.0 5.1 5.2 Fimmel S, Zouboulis CC, Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). Dermatoendocrinol. 2009; 2(1):9-16.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Zouboulis etal,, European SI guideline for the treatment of Hidradenitis suppu-rativa/acne inversa. JEADV 2015; 29(4):619 44.
  7. Shavit E, Dreiher J, Freud T, Halevy S, Vinker S, Cohen A.D. Psychiatric comorbidi-ties in 3207 patients with Hidradenitis Suppurativa. JEADV 2015;29(2):371-6.
  8. Esmann SS, Jemec GBEG. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a quali¬tative study. Acta Derm Venerol. 2011; 91(3):328-32.
  9. 9.0 9.1 9.2 Matusiakt, Bieniek A, Szepietowski J. Psychophysical Aspects of Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venerol. 2010; 90(3):264-8.
  10. 10.0 10.1 Revicki D, Willian MK, Saurat J-H, PappKA, OrtonneJ-P, Sexton C, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-report¬ed outcomes; results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. British Journal of Dermatology. 2008 Mar; 158(31:549-57.
  11. Werth von derJM, Jemec GB. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology. 2001 Mar 31; 144(41:809-13.
  12. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a common and burdensome, yet under-recognised, inflammatory skin disease. Postgrad Med J. 2014 Mar 31; 90(10621:216-20.
  13. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol. 1983 Jun; 22(5);325-8.
  14. Grant A, et al. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidrade-nitis suppurativa: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. JAAD 2010;62:205-17.
  15. Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradeni-tis suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol. 2010; 146(5):50l-4
  16. Burmester GRet al., Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn's disease. Ann Rheum Dis 2013; 72:517-524,

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית (יוצר\י הערך)