מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

היענות נמוכה לטיפול - אחריות הרופא - Low adherence to treatment - the physician's responsabilty

מתוך ויקירפואה

היענות נמוכה לטיפול - אחריות הרופא
Low adherence to treatment - the physician's responsabilty
יוצר הערך ד"ר שמואל הירשמן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהיענות לטיפול

היענות נמוכה לטיפול והכחשת בעיה רפואית הן מהמאפיינים הבולטים של מטופלים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות, אולם מאפיינות גם מטופלים שאינם חולי נפש. יש לשאול כיצד מתחלקת האחריות במקרה כזה בין המטפל למטופל, ומה היא מידת האחריות של רופא מול חולה שאינו משתף פעולה, שכן רבים מהמטופלים הפסיכיאטרים אינם ממלאים אחר הוראות הרופא.

בשנת 2008, התפרסם תקדים של בית המשפט המחוזי בחיפה על מטופל, שאף על פי שהוצע לו טיפול סירב לו בעקביות ולמעשה פגע במאמצי הרופאה לטפל בו. בית המשפט קבע שהטיפול היה רשלני בהשוואה לטיפול המצופה על סמך הנחיות קליניות.

לאור מבנה הגשת תביעת נזיקין, בה חייבים להוכיח חובת זהירות, רשלנות, נזק וקשר סיבתי, באופן טבעי המניעה חייבת להתמקד בהקטנת האפשרות לקביעת רשלנות. אף שבמקרים מסויימים בולטים מאמצים שעשה הצוות המטפל להתגבר על חוסר ההיענות, בית המשפט קבע, כי הצוות צריך היה לעשות צעדים מיוחדים נוספים לטיפול נאות.

תקדים משפטי

כאמור, בשנת 2008 התפרסם תקדים של בית המשפט המחוזי בחיפה על מטופל שאף על פי שהוצע לו טיפול סירב לו בעקביות, ולמעשה פגע במאמצי הרופאה לטפל בו. בית המשפט קבע שהטיפול היה רשלני בהשוואה לטיפול המצופה על סמך הנחיות קליניות. המטפלים נדרשו לשלם את המחיר על התוצאות העגומות של ההחמרה בבריאותו הגופנית של המטופל[1].

מדובר בחולה שסבל שנים מסוכרת, וככל הנראה מהפרעת אישיות. במשך שנים היענותו לטיפול היתה נמוכה ביותר. ברישום הרפואי תואר כי לאחר מספר שנים של התנהלות מסוג זה הופיעו סיבוכים קשים, כולל פגיעה בעיניו ובכליות, ובעת הטיפול בסיבוכים היענותו הייתה לקויה גם כן; כך, רופא העיניים בבית החולים ביקש ממנו לשוב לטיפול "בשבוע הבא ביום ג" לאחר בדיקה שערך, ברם הוא שב רק כעבור תשעה חודשים עם דימומים בשתי עיניו.

התובע

התובע טען בכתב התביעה המתוקן שמכיוון שהיה בטיפול אצל הנתבעות מאז אובחנה מחלת הסוכרת, ואף על פי כן ניזוקו האיברים המוכרים כ"איברי מטרה", דהיינו: העיניים, הכליות והעצבים, המסקנה היא כי הנתבעות לא נקטו זהירות סבירה. לחילופין, טען התובע כי עקב רשלנותן של הנתבעות בטיפול ובמעקב אחר מחלת הסוכרת מסוג 2, שממנה הוא סובל, נגרמו לו נזקים בלתי הפיכים ונכות בשיעור של 100%. הרופאה לא הפנתה את התובע לבדיקות הנדרשות, לא עקבה אחר מצבו על פי הנהלים ועל פי הפרקטיקה המקובלת, ולא הפנתה אותו למומחים המתאימים.

בא כוח התובעים

בא כוח התובעים טען כי כאשר בוחר החולה במודע שלא להכיר במחלתו, שלא להגיע למעקב הנדרש, שלא לעשות דיאטה, שלא ליטול טיפול תרופתי מומלץ ושלא לבצע בדיקות נדרשות, אזי אין הרופא יכול להתערב בהחלטתו האוטונומית של החולה, ואין הוא יכול לכפות את הטיפול על החולה, היות והחלטתו זו של החולה היא במסגרת האוטונומיה שלו. מכאן שהאחריות הבלעדית לנזקיו מוטלת על החולה בלבד.

פסק הדין

קיימות שתי תפיסות עולם שצוטטו בפסק הדין: האחת מעניקה לרופא את מרבית האחריות והשנייה דוגלת באוטונומיה של החולה. כל הציטוטים נמצאים בפסק הדין עצמו. פסק הדין דן גם בשאלות חשובות נוספות, כמו משמעות הנחיות קליניות, חשיבות הרשומה ושינוי רשומה רפואית בדיעבד, הצורך בהפניה לרופאים מומחים. נושאים אלה לא יפורטו להלן.

בפסק הדין מאמץ השופט יגאל גריל, סגן נשיא למקרה זה, את הגישה שאחריות הרופא היא מוגברת: "אם הרופא המטפל אינו מצליח להשיג שיתוף פעולה מצד החולה, אל לו לשבת בחיבוק ידיים, אלא עליו לפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלת קופת החולים בבקשה למתן ייעוץ והנחיות... זו הדרך שהייתה צריכה לנקוט הרופאה במקרה זה שבפנינו נוכח היעדר תקשורת תקינה בינה לבין התובע וההשלכות שיש לסיבוכיה של מחלת הסוכרת כשזו אינה מטופלת ומאוזנת כנדרש...

"חוסר שיתוף הפעולה מצד התובע לא ניתק את הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין החשת נזקיו של התובע, שכן דווקא במקרה שבו מדובר בחולה מורכב, במחלה שסיכוניה חמורים, שאינו משתף פעולה בטיפול, דווקא אז מוטלת חובה מוגברת על הרופא המטפל לקיים מעקב ולפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלת קופת החולים בניסיון לגרום לכך שהתובע יקבל את הטיפול ואת המעקב שהוא נזקק להם עקב מחלת הסוכרת, או אף לבחון אפשרות להעביר את הטיפול בתובע לרופא משפחה אחר. עם זאת, חוסר שיתוף הפעולה מצד התובע מצדיק קביעתו של אשם תורם".

בנוגע לאחריות המטופל על אי שיתוף הפעולה, קביעת בית המשפט הייתה שמעדויות ששמע התובע, ככל הנראה לא נטל את הטיפול התרופתי שהומלץ לו על ידי הרופאה, ואף הביע במועדים מסוימים התנגדות לטיפול, וקבע שהתובע נושא באשם תורם של 30%.

ממד הרשלנות

פסק הדין בוחן את קובץ ההנחיות הטיפוליות אחת לאחת בעיקר למול הרשומה הרפואית, ומבסס ביצוע או חוסר ביצוע, בעיקר על פי נוכחות או היעדר רישום ברשומה.

"לאחר שהתגבשה התשתית העובדתית כפי שפירטתי לעיל, שממנה עולה כי לא בוצעו בתובע הבדיקות שהיה עליו לעבור, לא התנהל מעקב אחר לחץ הדם של התובע, לא הייתה הפניה לרופא עיניים כמתחייב, לא הייתה הפניה במועד מוקדם למרפאת הסוכרת, לא בוצע מעקב רפואי כנדרש בחולה סוכרת מסוג 2, ולא נעשה ניסיון לטפל בהיעדר התקשורת שבין הרופאה המטפלת לבין התובע, וזאת אף על פי שסיכוניה של מחלת הסוכרת הם ידועים. ואף שהיה ידוע כי מחלת הסוכרת אצל התובע אינה מאוזנת, הרי שבכך לא פעלה הרופאה כנדרש וחרגה לדעתי מסטנדרט הזהירות המתחייב...

"ניתן איפוא לסכם, שנזקיו של התובע כתוצאה ממחלת הסוכרת הוקדמו נוכח החריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש. מן העדויות עולה לדעתי כי נזקיו של התובע הוקדמו למעשה בכעשור, ולפיכך אני קובע כי החריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש בכל הנוגע לטיפול בתובע, הביאה להחשת נזקיו של התובע, שהיו מתרחשים אלמלא כן רק כעשר שנים בערך מאוחר יותר".

תפיסת הרופא כאחראי העיקרי להיענות לטיפול

בפסק הדין להלן נעזר השופט בדברים מספרו של השופט כרמי[2]:

"השאלה אם עצם העברת האחריות אל כתפי החולה פוטרת את הרופא מאחריות תלויה בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה, במידת הסיכון הצפוי וברמת האינטליגנציה של החולה. יש ולא ניתן לסמוך על החולה כי ינהג בסבירות על פי ההדרכה שקיבל, ובעיקר אמורים הדברים במקום שההנחיות הן מורכבות או שביצוען כרוך בסיכונים. אם הרופא יודע על סכנה ספציפית ועל אפשרות שתקרה, חייב הוא ליידע את החולה על כך ולהדריכו, מה עליו לעשות לכשתתממש הסכנה".

השופטת שטרסברג-כהן מתייחסת במקרה אחר[3], בעניינו של חולה אשר עזב מיוזמתו את חדר המיון ושב לביתו על אף מצבו החמור, שאליו לא היה מודע. השופטת קובעת כי גורמי הרפואה צריכים לקיים נהלי מעקב אחר המטופלים. השופטת מציינת את יתרונם של גורמי הרפואה על פני החולה בשאלת עיבוד המידע והבנת הסכנות, את האפשרות כי חרדת החולה תעוור אותו מלהבין בכוחותיו הוא את חומרת מצבו ואת העובדה כי מערכת יחסים לא שוויונית זו מטילה חובה על קופת החולים.

פסק הדין מצטט את התייחסותו של השופט (בדימוס) י' אנגלרד למקרה בפרשת טייג[4]:

"מערכת יחסים לא שוויונית זו הטילה חובה על בית החולים לנסח וליישם נהלי עבודה ברורים וחד-משמעיים, שינחו את עובדי חדר המיון בעבודתם... על הנוהל היה לכלול הוראות בדבר הדרכים להרגעת מטופל, השגחה עליו, העמדתו על חומרת עזיבתו את בית החולים בטרם תיעשה הבחנה ובטרם תינתן לו העזרה הדרושה. היה צורך לקיים נוהל מעקב אחר מעשי המטופל בחדר המיון ונוהל חירום במקרה של עזיבת המטופל, על ידי יידוע הרופא המפנה ואולי אף פנייה ישירה לביתו של המטופל כדי להעמידו על חומרת המצב".

כמו כן, צוטט פסק דינו של השופט ר' כרמל[5]: "רופא חייב במתן הסבר למטופל בנוגע לצורך בטיפול המוצע על ידו והאפשרויות העומדות למטופל... מקום שכושר הבנת המטופל סביר ורגיל, נחלש הצורך במעקב, שכן, בסופו של דבר, גם על החולה לקחת את גורלו בידיו ואת האחריות לטיפול בגופו הוא. כלומר, בעיקרון אין לשלול מצב שבו רופא חייב לנקוט יוזמה ולפנות לחולה המטופל אצלו, לא רק בסיטואציה שבה רופא מעדכן חולה בתוצאות בדיקות שהתקבלו ובמשמעותן, אלא גם מעבר לכך. באופן כללי ניתן לומר כי הכלל המנחה הוא: "בפני עיוור לא תיתן מכשול" - הרופא, המודע למשמעות הנתונים הנוגעים לחולה ולפעולות שיש לנקוט בגינן חייב, כאמור, לפקוח את עיני החולה, ליידע אותו באותם נתונים ובמשמעותם, ולהציע לו דרך טיפול".

תפיסת החולה כאחראי העיקרי להיענות לטיפול

ד"ר ג' סיגל מביע עמדה שונה במאמרו[6]. לדעתו, חוק זכויות החולה משנת 1996, שולל את הפטרנליזם הרפואי ומעביר את מרכז הכובד למטופל, השולט "במושכות הקשר הטיפולי". הרופא מספק שירותי רפואה, ואילו החולה בוחר אם לרכוש או לקבל את שירותי הבריאות המוצעים לו. מכאן טוען ד"ר ג' סיגל במאמרו (שם, עמ' 191):

"האם אין לסמוך על מטופל כי ישכיל להשיב את תוצאות הבירור לרופא המפנה? חוק זכויות החולה יצר את המצע להעתקת כובד המשקל לידי החולה. לכך יש משמעות כפולה – הזכות שבצדה חבות. אנו מצפים מן המטופל לקחת אחריות על מחלתו, ולפעול בהתאם, ודאי שכשמדובר בפעולה שאינה מחייבת הבנה רפואית מעמיקה כי אם פעולה פשוטה, כגון: החזרת התשובה לרופא המפנה. אין לצפות כי הרופא יעשה עבור המטופל, את שזה האחרון אינו עושה עבור עצמו...

"אי חזרתה לרופא המפנה יכולה להתפרש, אם כן, כסיום הקשר הטיפולי/חוזי ביניהם בהתנהגות, על פי בחירת המטופל. ייתכן אף כי המטופל בחר להמשיך את הטיפול אצל מטפל אחר, ואינו מעוניין בהמשך הקשר הטיפולי עם הרופא הראשון... במציאות הרפואית דהיום, בה ניתנת למטופל הזכות לבחור את המטפל, ואף לעבור ממטפל אחד למשנהו, אי חזרה למעקב עלולה ליצור אצל המטפל הנחה בדבר החלפתו במטפל אחר".

השופט (בדימוס) ת' אור כתב במסגרת פסק דינו[7]: "כשחולה המודע לבעייתיות הנובעת מהטיפולים שעבר, ובאופן עקבי נמנע מלהופיע לביקורות שנקבעות לשם מעקב אחר מצבו, אין להטיל על הרופא את החובה לעקוב אחר חולה שבחר לנתק עמו את הקשר (בעניין זה ע"א 4865/92 [6])".

מ' וייסמן בספרו[8] כותב: "שלבי התהליך הרפואי הם כדלקמן - האבחון, ההחלטה בדבר הטיפול הראוי והטיפול עצמו, הכולל גם את המעקב לאחר הטיפול. בהקשר זה, אם המטופל בוחר מרצונו ובהיותו מודע לסיכון הכרוך בכך, לנתק את קשריו עם הרופא המטפל, ונמנע באופן שיטתי ומכוון מלהתייצב לביקורת במועדים שנקבעו עבורו, אין לחייב את הרופא לעקוב אחריו".

תקדימים משפטיים בתחום האובדנות

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהתערבות עם מטופל אובדני - נייר עמדה


בתביעה לפיצויים בגין התאבדותה של חולה פסיכיאטרית, בין כותלי בית החולים בעת אשפוזה[9]. הנתבעים ביקשו לייחס למנוחה 50% רשלנות תורמת בעניין התאבדותה, מאחר שבעת שהיא נבדקה במחלקה, סיפקה רק מידע חלקי לגבי עברה האובדני.

בית המשפט פסק כי די היה במה שכן דווח לבית החולים, כדי ליצור אחריות למנוע ניסיון התאבדות נוסף. אשמתו של בית החולים היא שהמידע שנמסר לו, לא גרם לנקיטת אמצעי ביטחון בסיסיים כמו שמירה, הלנה בחדר מסורג ו/או חלונות נעולים. המדובר בחולה מאושפזת במצב לא יציב, שאפילו לא ניתן לייחס לה רצון קונקרטי איזשהו ובוודאי, לא אשם תורם.

במקרה אחר (סברי נ' קופ"ח)[10] התאבדה מטופלת שסבלה מדיכאון וטופלה במסגרת אשפוז יום. הוצע לחולה אשפוז מלא ומשפחתה התנגדה לכך. המטופלת התנתה את הסכמתה לאשפוז בהסכמת בעלה.

הצוות שקל הוצאת הוראת אשפוז, ולא מצא לנכון להוציאה. נקבעה תוכנית לעובדת סוציאלית לביקור בית להשגת שיתוף פעולה של הבעל, אולם המטופלת שמה קץ לנפשה. מפסק הדין עולה ש"מסתבר שאּמה של התובעת, כמו גם בעלה וגיסותיה, הפעילו עליה לחץ כבד שתחזור לתפקוד רגיל, ונראה כי לא הפנימו את חומרת מצבה הנפשי. עוד עולה מהמסמכים הרפואיים, כי עיקר אכזבתה ותסכולה של המנוחה נבעו מיחסו של בעלה אליה ואל מחלתה, יחס שאושר בדברי הבעל בחקירתו. הבעל אישר כי כשהפסיקה המנוחה ליטול את תרופותיה, "לא עודדתי אותה להמשיך..." ואף הסביר כי "אני לא מנעתי מהמנוחה שום טיפול תרופתי", אולם הודה כי המנוחה פחדה ממנו.

קביעת בית המשפט, בסופו של דבר, הייתה שמשהגיע הצוות למסקנה שמצבה של המנוחה מחייב אשפוז מלא וכי אין די באשפוז יום, אסור היה לשחרר את המנוחה מבית החולים בכלל או ללא ליווי. מרגע זה, חובה היה על הצוות הרפואי לאשפז את המנוחה שלא התנגדה לאשפוז ורק התנתה זאת בקבלת הסכמת הבעל, ולפעול להשגת הסכמת הבעל בהתאם לרצון המנוחה. משלא עשה כך, הפר הצוות הרפואי את חובת הזהירות המוטלת עליו. סוף דבר, נקבע כי התנהגותו והתנהלותו של הבעל הייתה בלתי סבירה, בלתי הגיונית ורשלנית במידה המצדיקה קביעת אשם תורם בשיעור של 40%.

הטייה בהערכת טיב הטיפול - זיהוי טעויות בדיעבד

אחת הבעיות המרכזיות היא עמדתו של בית המשפט כשוקל בדיעבד. בתחום הפסיכיאטרי הדיון הוא לא פעם על מטופל שהתאבד. תוצאות הטיפול הרפואי כאילו כבר ידועות.

חתן פרס הנובל בכלכלה דניאל כהנמן חקר את התהליכים המחשבתיים שעומדים מאחורי תהליכי קבלת ההחלטות של בני האדם כשצריך לפעול על פי תחזית. מחקריו דנים במצבים דומים לאלה שבפניהם ניצב פסיכיאטר המעריך את מידת הסכנה למעשה התאבדות, ומתאים את הטיפול למידת הסכנה, אך גם נשפט על כך בהמשך. הוא מתייחס לשאלה הנדונה בעקיפין[11] כשהוא בוחן שיקול דעת במצבי אי ודאות ומביא דוגמה מהשקעות בבורסה: "טעויות מבט לאחור מזיקות בשתי דרכים - ראשית, מבט לאחור נוטה לעודד ביטחון יתר, על ידי טיפוח האשליה שלפיה העולם הינו מקום צפוי יותר מכפי שהוא למעשה; שנית, וזהו לקח שיועצי השקעות לומדים לעתים קרובות באופן מכאיב, מבט לאחור הופך לא פעם הימורים שהיו סבירים לטעויות שנראות מטופשות בעיני המשקיעים. אחרי שערכה של מניה צונח, נדמה ששקיעתה הייתה בלתי נמנעת".

מה שמאפיין השקעות בבורסה הן מצב של אי ודאות, בדומה לטיפול רפואי. אם נעזרים בדברי כהנמן, אפשר לומר כי מבט לאחור הופך לא פעם החלטות רפואיות שהיו סבירות לטעויות שנראות מטופשות.

לעתים השיקולים של הצוות הרפואי כוללים שמירה על הקשר הטיפולי, הרצון להשיג שיתוף פעולה לטווח ארוך וכולי, מרכיבים שידוע שיכולים להפחית התאבדויות. עם זאת, בית המשפט מודד רשלנות בהתאבדות לעתים קרובות אם המטופל אושפז במסגרת סגורה או לא. יש לזכור שלמיטב ידיעתנו הרפואית כיום, לא ברור אם אשפוז בהכרח מונע התאבדות, וייתכן שאף לעתים מגביר את סכנתה [12].

החשש הוא, לכן, שהתייחסות מבט לאחור תגביר אשפוזים לא מחויבים, כחלק מרפואה מתגוננת. מרכיב אחר בקושי בהחלטה היא המורכבות החוקית שבו נמצאת הפסיכיאטריה. ייתכן שבמקרה סברי נ' קופ"ח היו דנים בתביעה על אשפוז כפוי שלא כדין אילו אשפז הצוות את החולה או עיכב אותה ללא הסכמתה המפורשת באין הוראת אשפוז. במצב היפותטי זה לא מן הנמנע שהמטפלים היו נמצאים חייבים בדין.

המלצות - התמודדות המטפל עם היענות נמוכה לטיפול

לאור מבנה הגשת תביעת נזיקין שבה חייבים להוכיח חובת זהירות, רשלנות, נזק וקשר סיבתי, באופן טבעי המניעה חייבת להתמקד בהקטנת האפשרות לקביעת רשלנות. בכל המקרים שהוצגו, קבע בסוף בית המשפט כי הטיפול חרג מהנורמה המצופה, אף שבמקרים מסוימים, ובעיקר האחרון (סברי נ' קופ"ח), בולטים מאמצים שעשה הצוות המטפל להתגבר על חוסר ההיענות.

בית המשפט קבע, כי הצוות צריך היה לעשות צעדים מיוחדים נוספים לטיפול נאות. מומלץ לכן:

  1. לקבוע ולתעד תוכנית טיפול מקובלת בסטנדרט טיפולי נאות ולא לחרוג ממנה בשל חוסר שיתוף הפעולה.
  2. לתעד מרכיבי חוסר שיתוף הפעולה, כמו: היעדרות ממפגשים, נטילה חלקית של טיפול תרופתי, סירוב לקבלת טיפול ו/או אי פנייה לגורם חוץ.
  3. לתעד הסבר לחולה על משמעות חוסר שיתוף הפעולה.
  4. לתעד מאמץ מיוחד שנעשה להשגת שיתוף הפעולה.
  5. לערב גורמים מטפלים נוספים.

ביבליוגרפיה

  1. ת"א 814-03, אלבז נ' שירותי בריאות כללית (קופ"ח כללית) ואח'
  2. פרופ' אמנון כרמי, בריאות ומשפט (2003)
  3. בע"א 5461/91, עיזבון המנוח פלוני ז"ל נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל
  4. ע"א 6023/97, לאה טייג נ' ד"ר ארנסטו גלזר, פ"ד נג
  5. ת"א (מחוזי י-ם) 6411/04, שמשון עמרני נ' שירותי בריאות כללית
  6. 6.0 6.1 ג' סיגל, "חובת המעקב הרפואי", רפואה ומשפט 26 (2002), 190
  7. ע"א 34/95, עמוס גבעון נ' ד"ר ברמה ואח', פ"ד נ(4) 462, עמ' 470
  8. מ' ויסמן, תביעות רשלנות בנזיקין (2003), עמ' 577-575
  9. תא (ת"א) 3073/00, אזולאי שי קטן נ' מדינת ישראל משרד הבריאות))
  10. תא (רשל"צ) 7906/01, עיזבון המנוחה רחל סברי ז"ל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית
  11. דניאל כהנמן ועמיתים, רציונליות, הוגנות, אושר - מבחר מאמרים (בעריכת מיה בר-הלל, כתר הוצאה לאור) עמ' 286
  12. שמואל הירשמן, אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית, Psychiatric Updates and Reviews. ספטמבר 2008, גיליון מס' 1

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שמואל הירשמן - מנהל מחלקה פסיכיאטרית אקוטית במרכז לבריאות הנפש שער מנשה, מרצה נלווה בפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה; משפטן (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה