מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - הגדרה, אבחון ומאפיינים חשובים לעיצוב הגישה הטיפולית

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
BloodPressure.png
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
שם הפרק הגדרה, אבחון ומאפיינים חשובים לעיצוב הגישה הטיפולית
מאת החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף
איגוד רופאי המשפחה
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
האגוד הקרדיולוגי בישראל
האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל
האגף למדיניות רפואית
החברה ליתר לחץ דם בישראל
עורך מדעי פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב
תאריך פרסום נובמבר 2013
מספר עמודים 38

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם

הגדרה

יל"ד הוא גורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם. הסיכון גדל ככל שערכי לחץ הדם עולים, החל מ־115/75 מילימטר כספית (ממ"כ). הסיכון לשבץ תלוי בל"ד יותר מאשר הסיכון למחלת לב כלילית. יל"ד הינו גורם סיכון מרכזי לאי־ספיקת לב, מחלת כלי דם היקפית, ואי־ספיקת כליות. מחקרים תצפיתיים הראו קשר רציף ודומה בין תחלואה קרדיווסקולארית לבין ל"ד סיסטולי ודיאסטולי. עליית ל"ד הסיסטולי בתלילות גבוהה יותר לעומת ל"ד הדיאסטולי באנשים מעל גיל 55 טומנת בחובה פרוגנוזה שלילית במיוחד בשל הקשר עם עליה בנוקשות העורקים. בגיל זה ל"ד דיאסטולי נמוך הוא סמן פרוגנוסטי שלילי.

אבחון יל"ד במדידה במרפאה

במטופל בו קיים חשד ל-יל"ד קביעת האבחנה ודרגת החומרה יכולה להיעשות על ידי אחת משלוש הדרכים הבאות: מדידת ל"ד במרפאה, ניטור לחץ דם אמבולטורי או מדידות חוזרות בבית. המדידה במרפאה מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מפגש למפגש (ראו פירוט בהמשך). דרגות החומרה של יל"ד מובאות בטבלה 1

טבלה 1: ערכי סף לאבחנה של יל"ד ודרגות חומרה על פי שיטות המדידה

ערכי סף וחומרה ביל"ד (ממ"כ), על פי מדידות במרפאה
סיווג[1] סיסטולי דיאסטולי
ל"ד רצוי <120 ו ־ <80
ל"ד גבולי 120-139 ו/או 80-89
יל"ד דרגה 1 (קל) 140-159 ו/או 90-99
יל"ד דרגה 2 (בינוני) 160-179 ו/או 100-109
יל"ד דרגה 3 (חמור) ≥180 ו/או ≥110
יל"ד סיסטולי (ish}‏ ≥140 ו ־ >90
ערכי סף ליל"ד (ממ"כ) על פי ניטור ל"ד אמבולטורי


סיווג[1] סיסטולי דיאסטולי
יל"ד ע"פ ערות ≥135 ו/או ≥85
יל"ד ע"פ שינה ≥120 ו/או ≥70


ערכי סף ליל"ד (ממ"כ) על פי מדידות ביתיות
סיווג[1] סיסטולי דיאסטולי
יל"ד (ממוצע מדידות) ≥135 ו/או ≥85


אופן מדידת ל"ד במרפאה

  • יש להשתמש במכשירים שעברו תיקוף הולם. השימוש בספיגמומנומטר כספית ייאסר בקרוב. יש לוודא מעת לעת כיול מכשירים אוטומטיים וסמי־אוטומטיים.
  • יש למדוד ל"ד בסביבה ממוזגת ושקטה, ולוודא שהנבדק אינו נזקק לשירותים.
  • את ל"ד יש למדוד בישיבה, לאחר מנוחה של חמש דקות לפחות, כשהרגליים אינן משוכלות, הגוף נתמך ע"י משענת, האמה הנבדקת נתמכת ע"ג שולחן ושרוול המדידה כרוך מסביב לזרוע בגובה הלב.
  • אין לשוחח עם הנבדק בזמן המדידה.
  • אין לעשן ואין לשתות קפה או משקה המכיל אלכוהול בחצי השעה הקודמת לבדיקה.
  • יש להתקין שרוול סטנדרטי ברוחב של 12-13 ס"מ ובאורך של 35 ס"מ. בחולים שמנים או שריריים במיוחד, בעלי זרוע עבה, יש להשתמש בשרוול רחב (large adult cuff).
  • יש לשחרר את האוויר מן השרוול באיטיות באופן שהלחץ ירד בקצב של 2 ממ"כ לשנייה, תוך האזנה לקולות קורוטקוף. ל"ד הסיסטולי נקבע כלחץ שבו נשמעות לראשונה פעימות זרם הדם, 'קורוטקוף פאזה 1'. ל"ד הדיאסטולי נקבע כלחץ שבו נעלמות הפעימות, 'קורוטקוף פאזה 5'.
  • אין מניעה מלהשתמש במכשיר אוסצילומטרי אוטומטי או סמי־אוטומטי לצורך ביצוע המדידות ובלבד שהמכשיר מאושר לשימוש ובעל תו תקן אירופאי או אמריקאי. פרוטוקול המדידה והצורך בממוצע של מדידות חוזרות ברצף - חשוב במיוחד במכשירים אלו.
  • יש לבצע בכל ביקור לפחות 2 מדידות עוקבות, בהפרש של 1-2 דקות. ערך ל"ד הינו הממוצע של המדידות העוקבות. כאשר מתקבל פער בלחץ הדם הסיסטולי הגדול מ־10 ממ"כ בין תוצאות שתי המדידות, יש לבצע מדידה שלישית ולאמץ את ממוצע שתי המדידות האחרונות.
  • יש למדוד את קצב הלב ע"י מדידת דופק פריפרי במשך 30 שניות, לאחר מדידת ל"ד השנייה, כשהנבדק בישיבה.
  • בביקור הראשון יש למדוד ל"ד בשתי הזרועות. הזרוע עם הערך הגבוה היא זו על פיה יקבע גובה לחץ הדם. בהמשך, יש להקפיד למדוד את ל"ד תמיד באותה זרוע.
  • מומלץ למדוד ל"ד הן בשכיבה והן בעמידה בכל חולה שאובחן זה עתה כסובל מיל"ד, בחולים מעל גיל 65, בחולי סכרת ובחולים המטופלים בתרופות העלולות להביא לשינויים אורתוסטטיים (למשל משתנים וחסמי אלפא) או כאשר יש תלונות הקשורות בשינויי תנוחה.
  • יש לרשום את ערכי ל"ד שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב). יש לציין את ערך המטרה של ל"ד אליו רצוי שהחולה יגיע.
  • יש לומר לנבדק מה היו ערכי ל"ד שנמדדו בבדיקה הנוכחית.

מדידת ל"ד מחוץ למרפאה

ניטור ל"ד אמבולטורי במשך 24 שעות

ניטור של ל"ד במשך 24 שעות (24h ABPM) מצמצם את הסיכון לאבחון שגוי על רקע תופעות 'החלוק הלבן' ו'ל"ד ממוסך' (ראו מטה). המשמעות הפרוגנוסטית של כלי זה מהימנה יותר בהשוואה למדידות במרפאה ולמדידות ביתיות. האפשרות להעריך את ל"ד בזמן השינה היא אחת הסיבות הטובות והחשובות למדידת ל"ד אמבולטורי.

ככלל, ערכי ל"ד בניטור בממוצע נמוכים מאלה הנמדדים במרפאה. ערכים תקינים נחשבים כאלה שמתחת 130/80 ממ"כ בממוצע 24 השעות, מתחת 135/85 ממ"כ בערנות ומתחת 120/70 ממ"כ בשינה (טבלה 1). לא תמיד שלוש התקופות (כלל היממה, הערנות והשינה), מגדירות את ל"ד האמבולטורי באופן תואם, ולעת עתה לא ברור איך לפעול במצב של חוסר התאמה. ישנה חשיבות פרוגנוסטית גם למי שערכיו בערנות בגדר הנורמה, אך הערכים גבוהים בלילה - Isolated Nocturnal Hypertension.

ההתוויות לניטור ל"ד 24 שעות לצורך אבחנה של יל"ד

  • בכלל הנבדקים, במיוחד באלו שמתחת לגיל 40 רצוי לאשר אבחנה של יל"ד על ידי ניטור לחץ דם אמבולטורי.
  • רמזים לאבחנה של יל"ד המוגבל למרפאה (white coat hypertension) אשר בנוכחותם מומלץ להפנות נבדק לניטור, הינם: יל"ד מרפאתי בדרגה 1-2, גיל מבוגר, היעדר פגיעה באברי מטרה ודיווח של הנבדק על ל"ד תקין במדידות ביתיות. אבחנה של יל"ד המוגבל למרפאה, white coat hypertension, אינה שקולה לאבחנה של יל"ד ואינה מצדיקה טיפול תרופתי. לעומת זאת, היא מהווה התוויה להמשך מעקב באמצעות מדידת ל"ד מחוץ למרפאה (למשל על ידי ניטור ל"ד אמבולטורי אחת לשנה).
  • אבחון של יל"ד בהריון.
  • זיהוי / תיעוד של יל"ד התקפי.
  • לאבחון של יל"ד בחולים הסובלים מהפרעות ליליות כמו יל"ד לילי (שיכול לכוון לנוכחות של תת לחץ דם תנוחתי), השתנה לילית (nocturia) והפרעת נשימה בשינה.

ניטור ל"ד 24 שעות לצורך זיהוי יל"ד ממוסך — Masked hypertension

  • לעתים יש לחשוד בהתרשמות מוטעית מל"ד תקין בהתבסס על מדידות המרפאה. ניטור ל"ד אמבולטורי עשוי לחשוף ל"ד גבוה בנבדקים עם ל"ד תקין במרפאה, מצב המכונה masked hypertension (יל"ד ממוסך). ממוצע ל"ד האמבולטורי בתסמונת זו עשוי להיות גבוה בכל שעות היממה, או בשינה בלבד (nocturnal hypertension).
  • רמזים לנוכחות יל"ד ממוסך, אשר בהתקיימם מומלץ לשקול הפניה לניטור, הינם ל"ד גבולי במרפאה (כלומר 89-139/80-120 ממ"כ לעומת ל"ד רצוי, פחות מ־120/80 ממ"כ), נוכחות של פגיעה תת קלינית באברי מטרה (כגון היפרטרופיה של שריר הלב, רטינופתיה, מיקרואלבומינוריה), עדות לתחלואה קודמת של הלב וכלי הדם, סכרת, והשמנת־יתר (obesity).
  • זיהוי של יל"ד ממוסך בניטור אמבולטורי מהווה אבחנה של יל"ד, וכן מדגיש את הצורך בטיפול מתאים ובמעקב באמצעות מדידת ל"ד מחוץ למרפאה.

מדידה ביתית (עצמית) של ל"ד

ערכי ל"ד ביתיים מנבאים תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם טוב יותר, וקשורים קשר הדוק יותר לפגיעה באברי המטרה, מהערכים הנמדדים במרפאה. למדידת ל"ד ביתית יתרונות בעת מעקב אחר חולי יל"ד מטופלים (ראה/י בהמשך). יש לוודא את מהימנות דיווח תוצאות המדידה הביתית. מגבלות טכניות עלולות למזער ואפילו לבטל כליל את ערך המדידה העצמית בקרב אנשים שמנים ובחולים עם הפרעות קצב.

הנחיות מעשיות למדידה ביתית של ל"ד לצורך אבחנה

  • יש להשתמש במכשירים המודדים ל"ד בזרוע ולא בשורש כף היד או באצבע. חשוב מאד לוודא שגודל השרוול מתאים להיקף הזרוע. תחילה יש לוודא (ע"י הרופא) שאין הבדל משמעותי בל"ד בין הזרועות (מעל 10/5 ממ"כ) ובמידה שזוהה הבדל כזה, יש למדוד את ל"ד בזרוע בה הוא גבוה יותר.
  • יש להנחות כל נבדק המתעתד למדוד ל"ד בעצמו כיצד להשתמש במכשיר למדידה עצמית. יש להקפיד על תנאי המדידה בדומה להנחיות שניתנו ביחס למדידה במרפאה, ובכלל זה הימנעות מדיבור ומשיכול רגליים וריקון שלפוחית השתן קודם למדידה; מדידת ל"ד בישיבה, לאחר 5 דקות של מנוחה, וברווח זמן של לפחות חצי שעה מעישון, שתיית קפה או שתית אלכוהול.
  • יש לבצע בכל בדיקה 2 מדידות עוקבות ולרשום את תוצאת המדידה השנייה. במידה ויש הפרש משמעותי (מעל 10 ממ"כ) בין המדידות, מומלץ למדוד בשלישית ולתעד. בימים בהם ל"ד נבדק, מומלץ לבצע את המדידה בבוקר ובערב. ניתן להוסיף מדידה בצהריים. את מדידת הבוקר מומלץ לבצע מייד אחרי הקימה ולפני נטילת תרופות הבוקר.
  • לצורך אבחנה, ממוצע מדידות במשך שבוע משקף את ערכי ל"ד. כיוון שביום הראשון ערכי ל"ד לרוב גבוהים יותר, מומלץ לבצע מדידות במשך 7 ימים ולהתייחס לממוצע של ששת הימים האחרונים (כלומר ממוצע של 12 מדידות לפחות).
  • לצורך מעקב ניתן למדוד לחץ דם בין פעם בשבוע לפעם בחודש.
  • יש לרשום את כל תוצאות ל"ד כמו גם הדופק ולהביא הרשימה לרופא.
  • ממוצע ל"ד במדידה ביתית נחשב תקין במידה וקטן מ־135/85 ממ"כ.
  • ניתן להפנות את המטופלים לסרטון קצר המדגים כיצד למדוד לחץ דם בבית בקישור שלהלן: http://ish.org.il/index_all.asp.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 בסיווג ל"ד יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה מוגדרת על פי הגבוה בין השניים. ערך הסף בחולי סכרת הוא 140/85 ובחולים עם פרוטאינוריה - 130/80.