מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - הערכה ובירור בסיסיים

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
BloodPressure.png
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
שם הפרק הערכה ובירור בסיסיים
מאת החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף
איגוד רופאי המשפחה
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
האגוד הקרדיולוגי בישראל
האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל
האגף למדיניות רפואית
החברה ליתר לחץ דם בישראל
עורך מדעי פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב
תאריך פרסום נובמבר 2013
מספר עמודים 38

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם

היסטוריה רפואית

בהיסטוריה הרפואית של חולה יל"ד חשוב לשים לב לשאלות ולנקודות הבאות:

  1. משך יל"ד ואופיו
    • מתי לאחרונה נמדד ל"ד תקין?
    • השינויים בערכי ל"ד עם הזמן.
    • מידת התנודתיות בלחץ הדם ותסמינים המלווים שינויים בלחץ דם.
  2. האם היה טיפול קודם ביל"ד?
    • אילו תרופות ניתנו כטיפול ובאיזה מינון? יעילות?
    • האם היו תופעות לוואי?
  3. תרופות וחומרים שעלולים לגרום ליל"ד
    • טיפול הורמונאלי; במיוחד גלולות למניעת היריון.
    • סטרואידים.
    • נוגדי דלקת לא־סטרואידלים.
    • משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילות סטרואידים
    • תרופות פסיכיאטריות.
    • אריטרופויאטין.
    • ציקלוספורין/טקרולימוס.
    • שמוש בסמים.
    • תרופות אונקולוגיות (בעיקר נוגדי VEGF).
  4. היסטוריה משפחתית
    • האם יש יל"ד במשפחה?
    • האם יש במשפחה מחלה קרדיו־וסקולרית מוקדמת?
    • האם יש במשפחה פאוכרומוציטומה, מחלות כליה, סכרת, שיגדון?
  5. האם יש סימני ל"ד משני?
    • חולשת שרירים.
    • התקפי דופק מהיר, הזעה, רעד, חיוורון.
    • הפיכת העור לדק.
    • נחירות, כאבי ראש, נטייה להירדמות בשעות היום.
    • כאב מותניים.
  6. האם יש גורמי סיכון נוספים?
    • עישון.
    • סכרת.
    • דיסליפידמיה.
    • חוסר פעילות גופנית.
    • עודף משקל.
    • סיפור משפחתי של תחלואה טרשתית בגיל מוקדם.
  7. סימני נזק או חולי באיברי מטרה?
    • חולשה חולפת או עיוורון חולף.
    • איבוד חדות הראיה.
    • סימני מחלת לב כלילית (תעוקת חזה).
    • סימני אי־ספיקת לב (קוצר נשימה במאמץ, נוקטוריה, אורטופנאה, PND).
    • צליעה לסירוגין.
    • פלפיטציות.
  8. מהו הפרופיל התזונתי?
    • רמת הנתרן באוכל.
    • צריכת יתר של פחמימות, קלוריות.
    • צריכת יתר של אלכוהול.
    • צריכה של שומנים רווים.
    • שינוי במשקל הגוף.
  9. מהו הפרופיל הפסיכו־סוציאלי?
    • המצב המשפחתי.
    • הסטטוס של החולה ושביעות רצונו בעבודה.
    • רמת ההשכלה שלו.
    • אישיות חרדתית, מצבי דחק, דיכאון.
  10. התפקוד המיני
  11. תיאבון והרגלי מעיים
  12. פרוסטטיזם

בדיקה גופנית

יש לבצע מדידה של ל"ד בשכיבה ובעמידה, בזרוע ימין ובזרוע שמאל. בבדיקה הראשונה יש למדוד את ל"ד פעמיים, בהפרש של 2 דקות. יש לציין את גובה החולה ומשקלו וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף, ציון היקף מותניים וירכיים. בביקור הראשון, במיוחד בצעירים, יש למדוד את לחץ הדם גם ברגליים. יש לבדוק בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה. להלן יפורטו הממצאים שיש לחפש אצל החולה בבדיקה הגופנית.

צוואר - יש למשש את העורקים הקרוטידים ולהאזין להם; למשש את בלוטת המגן; לבדוק אם יש גודש בוורידי הצוואר.

לב - יש לבדוק את גודל הלב, נוכחות הרמה, קצב הלב, קולות הלב (עוצמת הקולות וכן קולות נוספים; קול iV כביטוי להיענות ירודה של החדר השמאלי).

ריאות - יש לאתר סימני אי־ספיקת לב שמאלית.

בטן - יש לחפש מסה כלייתית, וותין פועם, אוושה על פני הוותין או על פני עורקי הכליות.

גפיים - יש לבדוק דופק פמורלי, דופק פריפרי, נוכחות בצקת וכן את אופי השיעור. בדיקה נוירולוגית מקיפה

בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה

לכל הסובלים מיל"ד יש לבדוק תפקודי כליה וכבד, רמות נתרן, אשלגן, חומצה אורית, סידן, גלוקוז בצום, ספירת דם להמטוקריט והמוגלובין, בדיקת שתן כללית וליחס אלבומין קראטינין (הטווח של יחס אלבומין לקראטינין 30-300 מ"ג לגרם קרוי מיקרואלבומינוריה), בדיקת פרופיל שומנים ותרשים אק"ג. מטרות אק"ג - הערכת מחלה כלילית, איתור התעבות שריר הלב ( LVH) והגדלת העליות. הגדרות וולטאז' ל־ LVH אינן תקפות בצעירים.

בחולי סכרת או חולים עם רמות גלוקוז בצום 126-100 מ"ג% (impaired fasting glucose) יש לבדוק HbA1C. ניתן להפנות צעירים מתחת גיל 35 לבדיקת קרקעית עין על ידי מומחה לצורך הערכת משך מחלה לא מאובחנת.

בדיקות עזר

בדיקות להערכת תחלואה של אברי המטרה

בכל מקרה בו יש עדות או חשד לנזק באברי מטרה יש להעריך זאת באמצעים אובייקטיביים:

  1. בדיקת אקו לב - לאומדן מסת שריר הלב (מתוקננת לשטח גוף או גובה27) ועובי הדפנות, אי־ספיקה, הפרעה מקומית בהתכווצות, תפקוד דיאסטולי.
  2. בדיקה סונוגראפית של הבטן - להערכת גודל ומבנה הכליות, נוכחות גושי אדרנל ומרקם הכבד.
  3. הערכה וסקולרית של אבי העורקים כולל ההסתעפויות הראשיות ודופלר עורקים פריפריים.
  4. טומוגרפיה ממוחשבת של המוח.

בדיקות לאיתור נוכחות נזק תת־קליני באברי מטרה

בחולה בסיכון גבוה או בחשד לנזק תת קליני באברי מטרה יש לבצע את הבדיקות שלהלן:

  1. דופלקס עורקי התרדמה (קרוטיס) בנוכחות ממצאים פתולוגיים בבדיקת עורקי התרדמה או בנוכחות אנמנזה של TIA או שבץ קודמים.
  2. מיפוי לב תליום במאמץ או אקו לב במאמץ - בנוכחות חשד למחלת לב כלילית.
  3. איסוף שתן 24 שעות למיקרואלבומין, חלבון, אלקטרוליטים ופינוי קראטינין - בנוכחות פתולוגיה בבדיקת שתן כללית.
  4. דופלר עורקי גפיים בנוכחות ממצאים פתולוגיים בבדיקת דפקים היקפיים.
  5. CT ראש - בנוכחות חשד לפגיעה בכלי דם מוחיים, אנמנזה של שבץ, TIA או ירידה בתפקוד קוגניטיבי.
  6. קיימות בדיקות חדישות בעלות רגישות גבוהה לתחלואת לב וכלי דם ובמרפאות ייעודיות ניתן לבצען במקרים מסוימים. מדובר בבדיקת נוקשות עורקים בעזרת מדידת מהירות גל הדופק - pulse wave velocity ובמדידה לא פולשנית של לחץ הדם המרכזי (באבי העורקים); central/aortic BP measurement — pulse wave analysis .

הערכת סיכון כוללת

בתום הערכת החולה מומלץ לקבוע דרגת סיכון כוללת הנגזרת מחומרת יל"ד, נוכחות גורמי סיכון נוספים, סכרת, פגיעה כלייתית או נזק באברי מטרה. מומלץ להיעזר במדד סיכון פרמינגהם במטופלים ללא נזק באברי מטרה בשל יכולת הניבוי המוכחת של מדד זה (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). ניתן להיעזר בטבלה 2 להערכת הסיכון.

טבלה 2: סיווג הסיכון הקרדיווסקולארי הכולל על־פי רמת לחץ הדם, גורמי סיכון, פגיעה באברי מטרה ותחלואה נלווית (הותאם מ־2013 Mancia et al, J Hypertens)

ביבליוגרפיה