מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - יל"ד עמיד לטיפול

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
BloodPressure.png
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
שם הפרק יל"ד עמיד לטיפול
מאת החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף
איגוד רופאי המשפחה
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
האגוד הקרדיולוגי בישראל
האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל
האגף למדיניות רפואית
החברה ליתר לחץ דם בישראל
עורך מדעי פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב
תאריך פרסום נובמבר 2013
מספר עמודים 38

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם

הגדרות ומאפיינים

התפתחות של יתר ל"ד עמיד בחולה היפרטנסיבי עשויה לסמן:

  1. פגיעה בלתי הפיכה באברי המטרה, במיוחד בכליה;
  2. קשיחות משמעותית של כלי הדם;
  3. יל"ד משני לא מאובחן;
  4. היענות חלקית לטיפול.
הגדרה

יל"ד מוגדר כיל"ד עמיד כאשר מטופל לא מגיע לל"ד המטרה כאשר הטיפול כולל את כל הבאים:

  • ניסיון שינוי באורח חיים כמומלץ בסעיף שינוי אורחות חיים
  • שימוש במשתן (תיאזיד, משתן לולאה או אחר אם תיאזיד לא נסבל על ידי המטופל).
  • בנוסף למשתן, שימוש בשתי תרופות מקבוצות שונות במינון אופטימאלי.
מאפיינים שכיחים
  • גיל מבוגר, במיוחד מעל 75 שנה.
  • ל"ד מדרגה 2 ומעלה בעת האבחנה והעדר איזון ל"ד בתקופת המעקב.
  • פגיעה באברי המטרה.
  • סכרת.
  • השמנת יתר.
  • מחלה אטרוסקלרוטית מפושטת.
  • דיאטה עתירת מלח.
  • קשיות עורקים גדולים.
לפני קביעת האבחנה של יל"ד עמיד יש צורך לנקוט בפעולות הבאות

כל מטופל עם חשד ליל"ד עמיד יעבור ניטור לחץ דם אמבולטורי לשלילת מצבים בהם יש "פסאודו יל"ד עמיד" כאשר לאמיתו של דבר לחץ דמו של המטופל מאוזן היטב. מצבים אלו כוללים:

  • אפקט חלוק לבן — לחץ דמו של המטופל אינו מאוזן במדידות במרפאה אולם מאוזן במדידות בביתו או במדידות בניטור ל"ד אמבולטורי.
  • מדידת ל"ד שאינה מבוצעת על פי ההנחיות — כגון שימוש בשרוול שאינו מותאם לרוחב היד (שרוול צר מדי גורם לקריאות ל"ד גבוהות מהערך האמיתי של המטופל).
  • קריאות ל"ד גבוהות מהערך האמיתי נמדדות לעיתים בקשישים עקב הסתיידות קשה של כלי הדם. כלי דם אלו אינם עוברים תמט (collapse) בזמן המדידה והערכים שמתקבלים הינם גבוהים מהערך האמיתי של המטופל. יש לחשוד בתופעה זו במטופלים מעל גיל 75 כאשר יש עדות לירידת ל"ד אורטוסטטית עם טיפול אנטי היפרטנסיבי, והעדר פגיעה נרחבת באברי מטרה למרות ערכי ל"ד גבוהים (דרגה 3). בחשד למצב זה יש להפנות למומחה.

בשלב הבא יש לאפיין את המצבים של יל"ד עמיד אמיתי, בהם ערכי לחץ הדם גבוהים גם במרפאה וגם במדידות ביתיות או בניטור 24 שעות:

  • היעדר היענות לשינוי אורחות חיים (ירידה במשקל, דיאטה דלת מלח, פעילות גופנית) או לטיפול תרופתי.
  • נטילת תכשירים הגורמים ליל"ד (ראו פרוט ביל"ד משני תחת סעיף כללי).
  • יל"ד משני עפ"י החשד הקליני (ראו פרק יל"ד משני).

כאשר הוכח קיומו של יל"ד עמיד מומלץ להפנות את המטופל למומחה ליל"ד

גישה טיפולית

  • דגש על שינוי באורחות חיים. מומלץ לבצע איסוף שתן לנתרן ל־24 שעות להערכה אמיתית של עומס המלח בדיאטה.
  • טיפול תרופתי:
  • משתנים — במטופלים עם סינון גלומרולרי מתחת 30 מ"ל/דקה/1.73מ2 השפעת משתנים ממשפחת התיאזידים פחותה. מומלץ לנסות loop diuretic, כלומר מתן פוסיד פעמיים ביום.
  • במטופלים עם רמת אשלגן בנסיוב עד 5 .4 ממול/ליטר ניתן להוסיף חסמי קולטן אלדוסטרון (ספירונולקטון או אפלרנון).
  • ניתן להוסיף חסמי קולטני אלפא (משנה זהירות בקשישים לאור נטיה לירידת ל"ד אורטוסטטית).
  • תרופות מרחיבות כלי דם ישירות (hydralazine, minoxidil) ותרופות בעלות מנגנון פעולה מרכזי כגון methyldopa, clonidine רצוי שינתנו בהנחיית מומחה.
  • ניתן לשקול שימוש בתרופות מישלב בכדי להקטין את מספר התרופות שעל החולה ליטול, דבר שעשוי לשפר היענות לטיפול.
  • דנרבציה של הכליות — הפעולה נעשת ע"י צנתור עורקי הכליות. אין להפנות מטופל לפעולה זו ללא התייעצות עם מומחה ליל"ד. ראה/י נייר עמדה של החברה הישראלית ליתר ל"ד לגבי שימוש בדנרבציה של עורקי הכליות.
  • הפניה למומחה — במידה ול"ד לא הגיע לערכי מטרה לאחר מיצוי הפעולות הנ"ל מומלץ להפנות את המטופל למומחה ליל"ד.
להלן סיכום התוויות בהן מומלץ להפנות חולה למרפאת יתר לחץ דם
  • יל"ד משני — במקרים בהם בדיקות סקר לבירור יל"ד משני מחשידות לקיום מצב מסוג זה, המשך הבירור יתבצע על ידי מרכזים רפואיים מתאימים.
  • יל"ד עמיד אמיתי.
  • במקרים בהם נשקלת אפשרות לדנרבציה של עורקי כליה לצורך איזון ל"ד, על מנת לודא שאכן מדובר ביל"ד ראשוני עמיד, וכן שכל אפשריות הטיפול מוצו ולא קיימת התווית נגד.
  • במטופלים עם פגיעה תת־קלינית ו/או קלינית מתקדמת תחת טיפול מיטבי.

ביבליוגרפיה