כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול
הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
מאת איגוד רופאי המשפחה, האגוד הקרדיולוגי בישראל, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, החברה ליתר לחץ דם בישראל
 | |
|---|---|
| שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים | |
|
| |
| תחום | נפרולוגיה ויתר לחץ דם |
| שם הפרק | עקרונות הטיפול ביל"ד
|
| מאת | החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף איגוד רופאי המשפחה האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם האיגוד הישראלי לרפואה פנימית האגוד הקרדיולוגי בישראל האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל האגף למדיניות רפואית החברה ליתר לחץ דם בישראל |
| עורך מדעי | פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב |
| תאריך פרסום | נובמבר 2013 |
| מספר עמודים | 38 |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם
עקרונות הטיפול
הטיפול ביל"ד (יתר לחץ דם) צריך להגזר מחומרת יל"ד, ממצאים בבדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, מחלות נלוות (יפורטו בטבלה בהמשך) ופגיעה באברי מטרה.
- בהיעדר יותר מגורם סיכון אחד ובהיעדר מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, וכאשר יל"ד מסווג בדרגת חומרה 1 (עד 159/99 ממ"כ (מילימטר כספית)), ניתן לנסות טיפול שעיקרו שינוי בהרגלי חיים ולדחות לתקופה מוגבלת (6-3 חודשים) את התחלת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות שינוי באורחות החיים ושיפור בערכי ל"ד (לחץ דם)
- מומלץ להתחיל טיפול תרופתי ביל"ד דרגה 1 בתרופה אחת כפי שיפורט בהמשך באם לא הושגה מטרת הטיפול לאחר ניסיון שינוי באורחות חיים
- כאשר יל"ד מסווג בדרגה 2 או 3 (160/100 ממ"כ ומעלה) יש להתחיל בטיפול תרופתי מיד עם אישור האבחנה, במקביל לניסיון שינוי באורחות חיים. מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי המשלב שתי קבוצות תכשירים
- מתן אספירין וסטטינים כמניעה ראשונית בחולי יל"ד תעשה על פי הסיכון הכולל בהתאם להנחיות האיגודים המקצועיים המתאימים
הדרכת המטופל
לאחר האבחנה ובדיקת החולה ולפני בניית תוכנית הטיפול ויישומה יש הכרח להדריך את החולה אודות מצבו על מנת ליצור שותפות באחריות לניהול המחלה.
- יש להסביר לחולה אודות המחלה וסיבותיה, ולדון במשמעות של מחלה כרונית
- יש לדון עם המטופל בהערכת הסיכון הכוללת האישית על פי פרופיל גורמי הסיכון ו/או מדד סיכון פרמינגהם
- יש לסייע למטופל להכיר בחשיבות הטיפול במחלה שבדרך כלל לא מלווה בתסמינים וסיבוכיה הם מאוחרים
- יש להדגיש את הצורך בטיפול כוללני ולא רק טיפול תרופתי
- יש לסקור את אפשרויות הטיפול ולהביא לידיעת המטופל את תופעות הלוואי העיקריות
שינוי אורחות חיים
עקרונות כלליים
אימוץ אורח חיים בריא על ידי כלל האוכלוסייה חיוני כדי למנוע יל"ד, והוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם ל"ד גבולי (139-120/89-80 ממ"כ). שינוי משמעותי באורחות החיים מפחית את ל"ד למצב בו נמנע לעיתים צורך בטיפול תרופתי. ניתן להפנות את המטופלים לסרטון קצר הממחיש את עקרונות ניהול אורח חיים בריא בחולי ל"ד בקישור שלהלן: http://ish.org.il/index_all.asp
הפסקת עישון
עישון מחמיר את קשיחות העורקים לתקופה ארוכה יותר. יש לעודד הפסקת עישון תוך שמירה על דיאטה מותאמת ופעילות גופנית למניעת עליה נלווית במשקל. יש לעודד הפסקת עישון למרות החשש מעליה במשקל.
פעילות גופנית אירובית סדירה
רצויה פעילות גופנית אירובית (הליכה, ריצה קלה, שחיה או רכיבה על אופניים) הנמשכת 30–45 דקות, לפחות 4 פעמים בשבוע, ולא פחות משעתיים וחצי בשבוע. במטופל עם גורמי סיכון רבים לתחלואה לבבית או מחלת לב איסכמית ידועה יש להיוועץ בקרדיולוג באשר לצורך במבחן מאמץ לפני התחלת תוכנית פעילות גופנית נמרצת.
ירידה במשקל
הורדת משקל מומלצת בבעלי עודף משקל ובשמנים. באנשים מבוגרים מעל גיל 80 ירידה במשקל אינה מפחיתה תחלואה קרדיווסקולארית.
אימוץ הרגלי אכילה בריאה
יש לאמץ תפריט עשיר בירקות ופירות (למעט חולי סוכרת ומטופלים הסובלים מתסמונת מטבולית), וכולל מוצרי חלב דלי שומן, אגוזים ובוטנים, דגנים וקטניות, בשר, עוף ודגי ים. תזונה זו מספקת כמות נדיבה של שומנים בלתי רוויים, סיבים, אשלגן, מגנזיום וחלבון. יש להקפיד מאידך על הפחתת הצריכה של בשר אדום, שומן מן החי, שומנים רוויים, כולסטרול ומזונות ומשקאות ממותקים בסוכר. תזונה נכונה יכולה להפחית ל"ד בשיעור של 8–14 ממ"כ ולשפר גם את פרופיל שומני הדם.
הגבלת צריכת מלח
מומלץ לצרוך עד 2–3 גרם נתרן, השקולים לכ־6 גרם מלח שולחני (נתרן כלורי).
הגבלת צריכת אלכוהול
יש להגביל את צריכת האלכוהול היומית ל־30-20 גרם אתנול בגברים ו־20-10 גרם אתנול בנשים. בתרגום לשפת המשקה: לא יותר משתי מנות של משקה ליום במרבית הגברים (מנה = 15 מיליליטר אתנול, 350 מיליליטר בירה, 150 מיליליטר יין או 35 מיליליטר ויסקי 40 אחוזים), ומנה אחת בלבד ליום בנשים או בגברים רזים.
עקרונות הטיפול התרופתי ביל"ד
קבוצות תרופות
הקבוצות המובילות של תרופות המתאימות להתחלת טיפול ביל"ד הן:
- משתנים מסוג תיאזידים, או דמויי תיאזידים (דוגמת אינדפאמיד) - במטופלים דיסמטבוליים יש העדפה לדמויי תיאזידים
- חסמי בטא (BB, Beta blockers)
- חסמי תעלות סידן (CCB, Calcium channel blockers)
- מעכבי האנזים המהפך (ACEi, Angiotensin Converting Enzyme inhibitors)
- חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARBs, Angiotensin Receptor Blockers)
בחירת תרופה
בהתאמת הטיפול התרופתי להורדת ל"ד יש להתחשב בדרגת ל"ד עצמו, נתונים דמוגרפיים, ממצאים בבדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, נוכחות מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה (טבלה 3) וכן פרופיל תופעות לוואי (טבלה 4).
| מצב | תרופה מומלצת | תרופה נוספת | לא רצויה | אסורה | הערות |
|---|---|---|---|---|---|
| מתחת גיל 55 | ACEi ARB | CCB Diu | |||
| מעל גיל 55 | CCB Diu | ACEi ARB | BB | ||
| דופק מהיר | BB | ||||
| אסתמה | CCB Diu | ACEi ARB | BB | ||
| CHF (Chronic Heart Failure) | Diu ACEi/ARB | DHP BB | NDHP | ||
| IHD (Ischemic Heart Disease) | BB | ARB CCB ACEi Diu | |||
| קודם MI (Myocardial Infarction) | BB ACEi/ARB | Diu AA | CCB | מעקב צמוד של רמת אשלגן בשילוב AA יחד עם ACEi/ARB | |
| סכרת | ACEi/ARB CCB | Diu | |||
| תסמונת מטבולית | ACEi/ARB | CCB Diu | BB | ||
| CKD (Chronic Kidney Disease) | ACEi/ARB | CCB Diu thiazides at SCr up to 1.8 mg%; loop diuretics (beyond) | BB Diu | לשקול הורדת מינון או הפסקת מעכבי ציר RAAS באי־ספיקת כליות דרגה 4 מחשש להיפרקלמיה וירידת GFR | |
| פרוטיאינוריה/אלבומינוריה | ACEi/ARB | CCB Diu | CCB13 רצוי להימנע מאחר ACEi/ARB ללא ומגביר פרוטאינוריה | ||
| אירוע מוחי קודם | ACEi/ARB CCB | Diu BB | |||
| היריון | אלדומין לבטלול | CCB | ACEi/ARB | מקובל בניפדיפין | |
| פרפור פרוזדורים | BB | NDHP | |||
| PVD (Peripheral Vascular Disease) | CCB | BB |
פרוש הקיצורים:
- ACEi, ACE inhibitors;
- ARBs, Angiotensin Receptor Blockers;
- BB, Beta Blockers;
- CCB, Calcium Channel Blockers;
- DHP, Di-Hydro-Pyridine CCBs;
- NDHP, Non-Di-Hydro-Pyridine CCBs;
- Diu, Diuretics;
- AA, Aldosterone Antagonist;
- SCr, Serum Creatinine;
- GFR, Glomerular Filtration Rate;
- RAAS, Renin Angiotensin Aldosterone System.
| קבוצת תרופות | תופעת לוואי | מאפיינים | פתרון I | פתרון II |
|---|---|---|---|---|
| משתנים | היפונתרמיה | תיאזידים, בעיקר בנשים מבוגרות ורזות ובשילוב עם SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) | הפסקת התרופה וצמצום שתייה של מים חופשיים עד 6 כוסות ביום | מעקב אחר אלקטרוליטים; להימנע ממתן לחולים שמועדים; תחליף - פוסיד |
| היפוקלמיה | לשלב ARB או ACEi | תוספת אלדוספירון | ||
| היפרקלצמיה | תיאזידים | מעבר לפוסיד | ||
| היפראוריצמיה - התקף שיגדון | בעיקר תיאזידים גם משתני לולאה | הפחתת מינון | ||
| חסמי סידן מקבוצת DHP | בצקת גפיים | הפחתת מינון, שילוב עם ACEi או ARB או עם משתן או ניסיון CCB אחר | ||
| ACEi | שיעול | מעבר ל-ARB | ||
| Angioneurotic edema | מעבר ל-ARB | |||
| Hyperkalemia | תוספת משתן או הפסקת טיפול | |||
| החמרת תפקודי כליות; עליית קראטינין מעל 30 אחוזים | חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30 אחוזים מהערך התחילי) | |||
| ARB | Hyperkalemia | תוספת משתן או הפסקת טיפול | ||
| החמרת תפקודי כליות; עליית קריאטינין מעל 30 אחוזים | חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30 אחוזים מהערך התחילי) | |||
| חסמי בטא | דופק איטי, עייפות | התאמת המינון |
שילובי תרופות
שימוש בקומבינציות מתאימות של תרופות להורדת ל"ד עשוי לשפר את התגובה לטיפול, להפחית תופעות לוואי ובכך לשפר גם את היענות החולה לטיפול. לפיכך, באם ל"ד של החולה 160/100 ממ"כ ומעלה (יל"ד דרגה 2 או 3) או שהמטופל בסיכון קרדיווסקולרי גבוה בשל ריבוי גורמי סיכון, אפשר ואף מומלץ להתחיל טיפול בשילוב שתי תרופות. כאשר משתמשים בשילוב שתי תרופות יש לקחת בחשבון את השפעות הגומלין בין התרופות.
- שילובי התרופות המומלצים הם
- ACEi או ARB + חוסם תעלות סידן
- ACEi או ARB + תיאזיד
- שילובי תרופות אפשריים
- חוסמי בטא + חוסם סידן מסוג Dihydropyridine
- תיאזיד + K+-sparing diuretic
- שילובי תרופות לא מומלצים
- ACEi עם ARB
- ACEi או ARB עם מעכב רנין
- חסם בטא עם חסם תעלות סידן Non-Dihydropyridine
- שילוב של יותר מ־2 תרופות
- בשילוב המכיל יותר משתי תרופות יש לכלול משתן מסוג תיאזיד או דמוי תיאזיד
- שילוב של יותר מ־3 תרופות
- יש לשקול תוספת חסם קולטני אלפא או חסם אלדוסטרון
השילובים האפשריים ממוצים בתמונה 1.
הערכת תגובה לטיפול
- הערכת תגובה לטיפול או שינוי תרופתי תעשה 2 עד 3 שבועות לאחר מתן/שינוי הטיפול
- התחלת טיפול ב-ACEi/ARB ו/או במשתנים דורשת בדיקת קראטינין ואלקטרוליטים 2 עד 3 שבועות לאחר מכן
- התחלת טיפול בתיאזידים מחייב מעקב אחר רמות נתרן מספר ימים לאחר תחילת הטיפול, בייחוד בנשים מעל גיל 65 (היפונתרמיה בדרך כלל מופיעה סמוך להתחלת טיפול, אם כי לעיתים ישנה הופעה מאוחרת)
- אם לחץ הדם לא מאוזן עם התרופה הראשונה במינון שנבחר, יש לעודד מעבר מהיר (תוך חודש) לטיפול בשילוב שתי תרופות הכולל את התרופה הראשונה ותרופה מקבוצת טיפול אחרת לפי השילובים המומלצים שפורטו. בהמשך יש להגביר מינון לפי הצורך.
אלגוריתמים לסיכום הגישה לטיפול התרופתי ביל"ד
תמונה 2 מציעה אפשרויות מקבילות לשילוב תרופתי ביל"ד.
- ACEi, ACE inhibitors;
- ARBs, Angiotensin Receptor Blockers;
- BB, Beta Blockers;
- CCB, Calcium Channel Blockers;
- DHP, Di-Hydro-Pyridine CCBs;
- NDHP, Non-Di-Hydro-Pyridine CCBs;
- Diu, Diuretics;
- AA, Aldosterone Antagonist;
- SCr, Serum Creatinine;
- FDC, Fixed Dose Combination.