מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - עקרונות הטיפול ביל"ד

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
BloodPressure.png
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
שם הפרק עקרונות הטיפול ביל"ד
מאת החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף
איגוד רופאי המשפחה
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
האגוד הקרדיולוגי בישראל
האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל
האגף למדיניות רפואית
החברה ליתר לחץ דם בישראל
עורך מדעי פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב
תאריך פרסום נובמבר 2013
מספר עמודים 38

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם

עקרונות

הטיפול ביל"ד צריך להגזר מחומרת יל"ד, ממצאים בבדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, מחלות נלוות (יפורטו בטבלה בהמשך) ופגיעה באברי מטרה.

  • בהעדר יותר מגורם סיכון אחד ובהעדר מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, וכאשר יל"ד מסווג בדרגת חומרה 1 (עד 159/99 ממ"כ), ניתן לנסות טיפול שעיקרו שינוי בהרגלי חיים ולדחות לתקופה מוגבלת (3-6 חדשים) את התחלת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות שינוי באורחות החיים ושיפור בערכי ל"ד.
  • מומלץ להתחיל טיפול תרופתי ביל"ד דרגה 1 בתרופה אחת כפי שיפורט בהמשך באם לא הושגה מטרת הטיפול לאחר ניסיון שינוי באורחות חיים.
  • כאשר יל"ד מסווג בדרגה 2 או 3 (160/100 ממ"כ ומעלה) יש להתחיל בטיפול תרופתי מיד עם אישור האבחנה, במקביל לניסיון שינוי באורחות חיים. מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי המשלב שתי קבוצות תכשירים.
  • מתן אספירין וסטטינים כמניעה ראשונית בחולי יל"ד תעשה על פי הסיכון הכולל בהתאם להנחיות האיגודים המקצועיים המתאימים.

הדרכת המטופל

לאחר האבחנה ובדיקת החולה ולפני בניית תכנית הטיפול ויישומה יש הכרח להדריך את החולה אודות מצבו על מנת ליצור שותפות באחריות לניהול המחלה.

  • יש להסביר לחולה אודות המחלה וסיבותיה, ולדון במשמעות של מחלה כרונית.
  • יש לדון עם המטופל בהערכת הסיכון הכוללת האישית על פי פרופיל גורמי הסיכון ו/או מדד סיכון פרמינגהם.
  • יש לסייע למטופל להכיר בחשיבות הטיפול במחלה שבד"כ לא מלווה בתסמינים וסיבוכיה הם מאוחרים.
  • יש להדגיש את הצורך בטיפול כוללני ולא רק טיפול תרופתי.
  • יש לסקור את אפשרויות הטיפול ולהביא לידיעת המטופל את תופעות הלוואי העיקריות.

שינוי אורחות חיים

עקרונות כלליים

אימוץ אורח חיים בריא על ידי כלל האוכלוסייה חיוני כדי למנוע יל"ד, והוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם ל"ד גבולי (120-139/80-89 ממ"כ). שינוי משמעותי באורחות החיים מפחית את ל"ד במידה שמונעת לעיתים צורך בטיפול תרופתי. ניתן להפנות את המטופלים לסרטון קצר הממחיש את עקרונות ניהול אורח חיים בריא בחולי ל"ד בקישור שלהלן: http://ish.org.il/index_all.asp

הפסקת עישון

עישון מחמיר את קשיחות העורקים לתקופה ארוכה יותר. יש לעודד הפסקת עישון תוך שמירה על דיאטה מותאמת ופעילות גופנית למניעת עליה נלווית במשקל. יש לעודד הפסקת עישון למרות החשש מעליה במשקל.

פעילות גופנית אירובית סדירה

רצויה פעילות גופנית אירובית (הליכה, ריצה קלה, שחיה או רכיבה על אופניים) הנמשכת -30 45 דקות, לפחות 4 פעמים בשבוע, ולא פחות משעתיים וחצי בשבוע. במטופל עם גורמי סיכון רבים לתחלואה לבבית או מחלת לב איסכמית ידועה יש להיוועץ בקרדיולוג באשר לצורך במבחן מאמץ לפני התחלת תכנית פעילות גופנית נמרצת.

ירידה במשקל

הורדת משקל מומלצת בבעלי עודף משקל ובשמנים. באנשים מבוגרים מעל גיל 80 ירידה במשקל אינה מפחיתה תחלואה קרדיווסקולארית.

אימוץ הרגלי אכילה בריאה

יש לאמץ תפריט עשיר בירקות ופירות (למעט חולי סכרת ומטופלים הסובלים מתסמונת מטבולית), וכולל מוצרי חלב דלי שומן, אגוזים ובוטנים, דגנים וקטניות, בשר, עוף ודגי ים. תזונה זו מספקת כמות נדיבה של שומנים בלתי רוויים, סיבים, אשלגן, מגנזיום וחלבון. יש להקפיד מאידך על הפחתת הצריכה של בשר אדום, שומן מן החי, שומנים רוויים, כולסטרול ומזונות ומשקאות ממותקים בסוכר. תזונה נכונה יכולה להפחית ל"ד בשיעור של 8-14 ממ"כ ולשפר גם את פרופיל שומני הדם.

הגבלת צריכת מלח

מומלץ לצרוך עד 3 2 גרם נתרן, השקולים לכ־6 גרם מלח שולחני (נתרן כלורי).

הגבלת צריכת אלכוהול

יש להגביל את צריכת האלכוהול היומית ל־20-30 ג' אתנול בגברים ו־10-20 ג' אתנול בנשים. בתרגום לשפת המשקה: לא יותר משתי מנות של משקה ליום במרבית הגברים (מנה = 15 מ"ל אתנול, 350 מ"ל בירה, 150 מ"ל יין או 35 מ"ל ויסקי 40%), ומנה אחת בלבד ליום בנשים או בגברים רזים.

עקרונות הטיפול התרופתי ביל"ד

קבוצות תרופות

הקבוצות המובילות של תרופות המתאימות להתחלת טיפול ביל"ד הן:

  • משתנים מסוג תיאזידים, או דמויי תיאזידים (דוגמת אינדפאמיד) - במטופלים דיסמטבוליים יש העדפה לדמויי תיאזידים.
  • חסמי בטא (beta blockers).
  • חסמי תעלות סידן (calcium channel blockers).
  • מעכבי האנזים המהפך (ACE inhibitors).
  • חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARBs).

בחירת תרופה

בהתאמת הטיפול התרופתי להורדת ל"ד יש להתחשב בדרגת ל"ד עצמו, נתונים דמוגרפיים, ממצאים בבדיקה גופנית ותוצאות בדיקות מעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, נוכחות מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה (טבלה 3) וכן פרופיל תופעות לוואי (טבלה 4).


טבלה 3: מצבים מכווינים לבחירת תרופה להורדת ל"ד
מצב תרופה מומלצת תרופה נוספת לא רצויה אסורה הערות
מתחת גיל 55 ACEi ARB CCB Diu
מעל גיל 55 CCB Diu ACEi ARB BB
דופק מהיר BB
אסתמה CCB Diu ACEi ARB BB
CHF Diu ACEi/ARB DHP BB NDHP
IHD BB ARB CCB ACEi Diu
קודם mi BB ACEi/ARB Diu AA CCB מעקב צמוד של רמת יחד aa אשלגן בשילוב ACEi/ARB עם
סכרת ACEi/ARB CCB Diu
תס. מטבולית ACEi/ARB CCB Diu BB
CKD ACEi/ARB CCB Diu thiazides at SCr) up to 1. 8 mg%; loop diuretics (beyond BB Diu לשקול הורדת מינון או הפסקת מעכבי ציר באי־ספיקת raas כליות דרגה 4 מחשש להיפרקלמיה וירידת GFR
פרוטיאינוריה/אלבומינוריה ACEi/ARB CCB Diu CCB13 רצוי להימנע מאחר ACEi/ARB ללא ומגביר פרוטאינוריה
אירוע מוחי קודם ACEi/ARB CCB Diu BB
היריון אלדומין לבטלול CCB ACEi/ARB מקובל בניפדיפין
פרפור פרוזדורים BB NDHP
PVD CCB BB

פרוש הקיצורים:

ACEi, ACE inhibitors;
ARBs, angiotensin receptor blockers;
BB, beta blockers;
CCB, calcium channel blockers;
DHP, dihydropyridine CCBs;
NDHP, non-dihydropyridine CCBs;
Diu, diuretics;
AA, aldosterone antagonist;
SCr, serum creatinine.


טבלה 4: תופעות לוואי שכיחות הניתנות למניעה
קבוצת תרופות תופעת לוואי מאפיינים פתרון I פתרון II
משתנים היפונתרמיה תיאזידים, בעיקר בנשים מבוגרות ורזות ובשילוב עם SSRI הפסקת התרופה וצמצום שתייה של מים חופשיים עד 6 כוסות ביום מעקב אחר אלקטרוליטים; להימנע ממתן לחולים שמועדים; תחליף - פוסיד
היפוקלמיה arb או ACEi לשלב תוספת אלדוספירון
היפרקלצמיה תיאזידים מעבר לפוסיד
היפראוריצמיה התקף שיגדון בעיקר תיאזידים גם משתני לולאה הפחתת מינון
חסמי סידן מקבוצת dhp בצקת גפיים הפחתת מינון, שילוב עם ACEi או arb או עם משתן או נסיון ccb אחר
ACEi שיעול מעבר ל-arb
angioneurotic edema מעבר ל-arb
hyperkalemia תוספת משתן או הפסקת טיפול
החמרת תפקודי כליות; עליית קראטינין מעל 30% חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30% מהערך התחילי)
ARB hyperkalemia תוספת משתן או הפסקת טיפול
החמרת תפקודי כליות; עליית קריאטינין מעל 30% חיפוש הצרות של עורקי הכליה והפסקת טיפול (אין צורך להפסיק אם העלייה עד 30% מהערך התחילי)
חסמי בטא דופק איטי, עייפות התאמת המינון

שילובי תרופות

שימוש בקומבינציות מתאימות של תרופות להורדת ל"ד עשוי לשפר את התגובה לטיפול, להפחית תופעות לוואי ובכך לשפר גם את היענות החולה לטיפול. לפיכך, באם ל"ד של החולה 160/100 ממ"כ ומעלה (יל"ד דרגה 2 או 3) או שהמטופל בסיכון קרדיווסקולרי גבוה בשל ריבוי גורמי סיכון, אפשר ואף מומלץ להתחיל טיפול בשילוב שתי תרופות. כאשר משתמשים בשילוב שתי תרופות יש לקחת בחשבון את השפעות הגומלין בין התרופות.

שילובי התרופות המומלצים הינם
  • ACEi או ARB + חוסם תעלות סידן
  • ACEi או ARB + תיאזיד
שילובי תרופות אפשריים
  • חוסמי בטא + חוסם סידן מסוג dihydropyridine
  • תיאזיד + K+-sparing diuretic
שילובי תרופות לא מומלצים
  • ACEi עם ARB
  • ACEi או ARB עם מעכב רנין
  • חסם בטא עם חסם תעלות סידן non-dihydropyridine
שילוב של יותר מ־2 תרופות
  • בשילוב המכיל יותר משתי תרופות יש לכלול משתן מסוג תיאזיד או דמוי תיאזיד
שילוב של יותר מ־3 תרופות
  • יש לשקול תוספת חסם קולטני אלפא או חסם אלדוסטרון

השילובים האפשריים ממוצים בתמונה 1.

שילובי תרופות.png

הערכת תגובה לטיפול

  • הערכת תגובה לטיפול או שינוי תרופתי תעשה 2 עד 3 שבועות לאחר מתן/שינוי הטיפול.
  • התחלת טיפול ACEi/ARBM ו/או במשתנים דורשת בדיקת קראטינין ואלקטרוליטים 2 עד 3 שבועות לאחר מכן.
  • התחלת טיפול בתיאזידים מחייב מעקב אחר רמות נתרן מספר ימים לאחר תחילת הטיפול, בייחוד בנשים מעל גיל 65 (היפונתרמיה בד"כ מופיעה סמוך להתחלת טיפול, אם כי לעיתים ישנה הופעה מאוחרת).
  • במידה ול"ד לא מאוזן עם התרופה הראשונה במינון שנבחר, יש לעודד מעבר מהיר (תוך חודש) לטיפול בשילוב שתי תרופות הכולל את התרופה הראשונה ותרופה מקבוצת טיפול אחרת לפי השילובים המומלצים שפורטו. בהמשך יש להגביר מינון לפי הצורך.

אלגוריתמים לסיכום הגישה לטיפול התרופתי ביל"ד

תמונה 2 מציעה אפשרויות מקבילות לשילוב תרופתי ביל"ד.


תמונה 2: אלגוריתם לסיכום הגישה התרופתית ליל"ד


ACEi, ACE inhibitors;
ARBs, angiotensin receptor blockers;
BB, beta blockers;
CCB, calcium channel blockers;
DHP, dihydropyridine CCBs;
NDHP, non-dihydropyridine CCBs;
Diu, diuretics;
AA, aldosterone antagonist;
SCr, serum creatinine;
FDC, fixed dose combination.

ביבליוגרפיה