מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - מחלות מעי דלקתיות במבוגרים

מתוך ויקירפואה

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות
IBD.jpg
האיגוד המפרסם פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר העמותה
תאריך פרסום דצמבר 2018
יוצר הערך וועדת היגוי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה

סיקור והערכה תזונתית בחולים מבוגרים עם מחלות מעי דלקתיות

כללי

בחולים עם מחלות מעי דלקתיות בשל מעורבות של מערכת העיכול קיימות סיבות רבות לכך שיפתחו חסרים תזונתיים או תת-תזונה [1]. חומרת תת-התזונה תלויה בחומרת המחלה וההגבלות התזונתיות של החולה בין בשל חומרת המחלה ובין בשל מגבלות שהמטופלים גוזרים על עצמם ללא תימוכין מגורמים מטפלים מקצועיים.

טבלה 3 - הגורמים לחוסרים תזונתיים במחלת קרוהן
בעיות תזונתיות תיאור
תת ספיגה דלקת, כיב, ניתוח – השלכה על עיכול וספיגה
תת תזונה שכיחות של 65%- 75% בקרב חולי קרוהן:

אובדן חלבון - protein-losing enteropathy
אנמיה על רקע חוסר בברזל: עד 80% בקרב המטופלים
חסרים תזונתיים: סידן, חומצה פולית, ברזל, אבץ, ויטמין D, ויטמין K, ויטמין B12
חסרים בשל שלשולים: אבץ, אשלגן, מגנזיום
חסרים בשל סטאטוריאה: סידן, מגנזיום, אבץ, נחושת

ירידה בצריכה של מזון פחד מתסמינים כמו כאבי בטן

אנורקסיה
הצרויות /פיסטולות במעי

אובדן משקל בקרב 75%-65% מהמטופלים (אנורקסיה ותת תזונה)
עליה בהוצאה האנרגטית במנוחה יכולה לעלות במצבי התלקחות
עיכוב בגדילה פגיעה בגדילה לגובה, עיכוב בבגרות מינית בקרב 40% - 50% מהילדים
אוסטיאופתיה בקרב 50%-40% מהמטופלים
אוסטיאופורוזיס בקרב 5% - 36% מהמטופלים

ברוב המקרים, חולים בקוליטיס כיבית יופיעו עם תת-תזונה בזמן מחלה פעילה ובזמן הפוגה ישמרו על סטטוס תזונתי תקין, לעומת זאת חולים במחלת קרוהן יכולים להציג סטטוס תת-אופטימלי של מיקרונוטריאנטים (טבלה 1) גם כאשר המחלה נמצאת בהפוגה [2]. ע"פ ההנחיות של ESPEN‏[2] חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה. הסיקור והאיתור, כמו גם ההערכה התזונתית צריכים להתבצע בהתאם למקובל בחולים עם מחלות כרוניות אחרות.

Screening - סיקור לתת תזונה

חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה ולכן ישנה חשיבות לביצוע סיקור במרפאות על ידי אח/ות IBD, או על ידי רופא/ה מטפל. מטרת הסיקור היא לאתר חולים בסיכון לפתח תת-תזונה ולדרג את דרגת הסיכון. ההמלצה היא לבצע תוכנית סיקור קבועה לכל המטופלים במרפאה הן במצב של התקף והן במצב של הפוגה.

כלי הסיקור שעבר תיקוף במחלות מעי דלקתיות הוא ה -Malnutrition Universal Screening Tool ‏(MUST)‏[3].

הערכה תזונתית

הערכה תזונתית תתבצע על ידי דיאטן/ית קליני/ת עבור כל מטופל שאותר בסיכון על פי כלי הסיקור וכן לכל מטופל המגיע למעקב דיאטנית בהתאם לפרק הזמן שנקבע המצריך ביצוע הערכה חדשה או מחודשת לפחות פעם בשנה ויותר בחולים עם סיכון תזונתי.

  • הערכה תזונתית לאבחון תת-תזונה:
כלי הערכה המקובל ביותר הוא ה-subjective global assessment‏ (SGA) ‏[4]. עבודה קטנה שבוצעה באוכלוסיית חולים מאושפזים עם הפרעות גסטרואינטסטינאליות הראתה כי גם SGA וגם Nutritional Risk Index‏ (NRI) הם כלים תקפים להערכה בחולים עם הפרעות גסטרואינטסטינאליות, אך ככל הנראה ישנה הערכת יתר ב-NRI ולכן SGA הוא הכלי המומלץ [5].
קיימים כלי הערכה המתאימים לאוכלוסיות מיוחדות כגון Mini Nutritional Assessment ‏(MNA) אשר עבר תיקוף לקשישים וניתן להשתמש בו במקרה ומדובר בחולה קשיש עם מחלת מעי דלקתית [3] [6].
  • הערכת הרגלי תזונה:
על מנת לבצע הערכה תזונתית יש לקחת בחשבון את מכלול התנהגות האכילה של המטופל והשלכותיהן על מצבו התזונתי. לא קיים כלי אחד המסוגל לתת מענה כוללני ולכן אנו מציעות לבצע הערכה הכוללת את המרכיבים הבאים:
  • הערכת צריכת מקרונוטריאנטים ומיקרונוטריאנטים
  • הערכת צריכת מזון יכולה להתבצע על ידי 24 Hour Recalll או על ידי יומן אכילה
  • על מנת להעריך דפוסי אכילה ניתן להשתמש ב-Food Frequency Questionnaire
  • הגבלה תזונתית: האם ישנם מזונות מהם נמנע ומהי הסיבה להימנעות
  • דיאטות שונות: האם ניסה בעבר דיאטות שסייעו לשיפור תסמיני המחלה
  • הערכת תוספים: חשוב לברר האם המטופל נוטל תוספי תזונה או צמחי מרפא ולברר מהי האינדיקציה בגינה החל ליטול כל תוסף
  • הערכה אנתרופומטרית:
חולים במחלות מעי דלקתיות יכולים בזמן התלקחות לחוות שינוי משמעותי במשקל, לכן מומלץ לבצע הערכה כוללנית לנתונים אנתרופומטריים כולל היסטוריה לפי הסעיפים הבאים:
  • היסטוריה משקלית: טווח משקל מינימום/מקסימום, שינויים במשקל במהלך התנהלות המחלה לדוגמה: האם עולה חזרה את המשקל שיורד בזמן התלקחות
  • משקל: יש לבצע שקילה ולתעדה בכל ביקור ולאורך זמן
  • הערכה פיזיקלית:
אבחון ויזואלי של הפרעות /שינויים במראה המטופל המצביעים על רמות אובדן של מסת שריר ושומן וסימנים קליניים כמו בצקת ומיימת[4].
  • מצב מחלה:[7] [8]
הערכת מצב המחלה חשובה לצורך קריאה נכונה של בדיקות המעבדה והצרכים התזונתיים - האם מחלת המעי הדלקתית היא פעילה או בהפוגה. ניתן להשתמש כדוגמה בסקאלה קלינית.
במחלת קרוהן:
  • Crohn's disease activity index‏ (CDAI)
  • Harvey bradshow index ‏(HBI)
  • בילדים- Pediatric Crhon's disease activity index ‏(PCDAI)
בקוליטיס כיבית:
  • Mayo score -במבוגרים
  • Pediatric ulcerative colitis activity index‏ (PUCAI)- בילדים
  • בדיקות מעבדה[9]:
להלן רשימת המדדים אותם יש לבדוק בעת ההערכה התזונתית. יש לזכור כי חלקם עולים או יורדים בעת הפאזה האקוטית (Acute phase negative / positive), ולכן עלולים לא לשקף נכונה את המצב התזונתי.
  • ספירת דם: המוגלובין, MCV, טסיות, ליפוציטים
  • CRP: כשרמתו עולה - הדלקת פעילה, חלק מחולים לא מעלים CRP. ניתן לשאול את המטופל האם הוא נוטה להעלות CRP או לא, לחלופין ניתן לחפש נתונים היסטוריים
  • אלבומין: משמש להערכת סטטוס תזונתי, במצבי דלקת אלבומין משמש גם כמדד דלקתי. מחד- ירידה בסינתזת אלבומין ומאידך עלייה בקטבוליזם שלו כך שבזמן התלקחות המחלה קיים אובדן חלבון ומתקבלת תמונה של אלבומין נמוך
  • פריטין: עולה בזמן פאזה אקוטית ולכן אין לבצע הערכה למשק ברזל בזמן התקלחות אלא רק בזמן הפוגה - נושא משק הברזל נידון בפרק העוסק בתוספים
  • מיקרונוטריאנטים: כגון: חומצה פולית, B12, ויטמין D, ברזל משמשים גם כן לצורך הערכה תזונתית (הנושא נידון בפרק העוסק בתוספים)
  • אלקטרוליטים: מושפעים כיוון שייתכן וישנם שלשולים מרובים, מצבי תת-ספיגה, התייבשות
  • כולסטרול: מדד שיכול להעיד על צריכה תזונתית ולכן ניתן להתחשב בו בשיקולים האם מדובר בחולה עם סטטוס תזונתי ירוד. מדדי כולסטרול נמוכים עומדים בקורלציה לחומרת המחלה[10] [11]
  • שקיעת דם: ESR מדד המעיד על דלקת פעילה, יחד עם CRP. בנוכחות אנמיה ייתכן כי יהיה גבוה ללא קשר למצב הדלקתי
  • פונקציונאליות (תפקוד):
חוזק שריר- חוזק אחיזה (hand grip) באמצעות מד לפיתה, נמצא כמדד בעל היכולת הטובה ביותר לנבא דלדול במסת שריר בחולים עם מחלת מעי דלקתית [12].

צרכים תזונתיים

  • הערכת צריכה קלורית: יש לבצע הערכה זו על בסיס אנמנזה תזונתית, ולקחת בחשבון תת-משקל ועודף משקל ולבצע תיקנון בהתאם. בהנחיות של ESPEN שפורסמו בשנת 2017 לא מופיעה התייחסות לקצובה הקלורית המומלצת לחולים במחלות מעי דלקתיות לא במצב של הפוגה ולא בהתקף. בהנחיות הישנות משנת 2009 צויין כי לרב צריכה של 25–30 קק"ל/ק"ג היא מספקת עבור חולים במחלות מעי דלקתיות ללא ציון באיזה מצב הם נמצאים [13]. המלצת צוות הדיאטניות: להתייחס לטווח זה כהמלצה בסיסית ולהשוות את הצריכה הקלורית וההוצאה האנרגטית העולה מתוך אנמנזה על מנת לחשב את הצריכה הקלורית המומלצת
  • צריכת חלבון: בעת התלקחות חולים עם מחלות מעי דלקתיות סובלים מירידה יחסית במסת גוף רזה ועליה במסת גוף שמן, זאת כיוון שיש עליה בדרישה לחלבון עקב קצב סינתזה ופירוק (turnover) מוגבר במצב הדלקתי, ומאידך ירידה בצריכה של חלבון (באכילה), ובאובדנים ממערכת העיכול. ההמלצה של ESPEN משנת 2017 - בזמן הפוגה היא 1 גרם/ק"ג, בזמן התלקחות ההמלצה גבוהה יותר לנוכח העלייה בדרישה: 1.5-1.2 גרם/ק"ג [13].
  • תיקנון משקל: נצפית עלייה בשכיחות עודף משקל בקרב חולי IBD, זאת במקביל לעלייה באוכלוסייה הכללית. יש לתקנן את משקל החולה תוך התייחסות לתמונה הכללית ותוך התחשבות בקריטריונים הנ"ל[14] [15].

אוכלוסיות מיוחדות

  • ילדים ומתבגרים: ההמלצות יידונו בהרחבה בפרק "ילדים"
  • נשים הרות ומניקות: יש צורך בהקפדה על תוספי תזונה במהלך ההיריון על פי המלצות משרד הבריאות[16] וכן על תיסוף במולטיוויטמין ומינרל לנשים הרות לאורך כל תקופת ההיריון וההנקה. אם המחלה נמצאת בשלב הפעיל בזמן ההיריון ההמלצה היא להקפיד על מעקב תזונתי עם דיאטן/ית קלינית על מנת לוודא שהצריכה התזונתית מתאימה להיריון ומגיעה לדרישות התזונתיות המיטביות הנדרשות במהלך ההיריון
  • קשישים >65 שנה: אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה וסרקופניה. בקשיש עם מחלת מעי דלקתית הסיכון מוגבר עוד יותר, בעיקר כאשר מדובר במחלה פעילה, לכן ההמלצה היא שקשישים עם מחלת מעי דלקתית יהיו במעקב דיאטן/ית על מנת לוודא צריכה תזונתית מתאימה, כולל תיסוף [17].

סיכום - הערכה תזונתית במחלות מעי דלקתיות

תזונתמעי3.PNG

המלצות הוועדה

רמת הוכחה חוזק המלצה המלצה
C I מומלץ לבצע סיקור של מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות. ניתן להשתמש בכלי מתוקף כדוגמת MUST
הסיקור יכול להיעשות על ידי צוות סיעודי ורפואי
סיקור תזונתי
C I מומלץ לבצע הערכה תזונתית למטופלים עם מחלות מעי דלקתיות על ידי שימוש ב-subjective global assessment‏ (SGA) הערכה תזונתית
C I מומלץ לבצע מעקב רוטיני אחר משקלו של מטופל עם מחלות מעי דלקתיות משקל
C I מומלץ לבצע מעקב לצורך הערכת הרכב ומגוון המזונות אותם צורך מטופל עם מחלת מעי דלקתית על ידי ביצוע 24 hour recall או יומן אכילה הערכת צריכה תזונתית
C IIa רצוי לשקול קצובה קלורית לפי אנמנזה - תת-משקל, משקל יציב, הוצאה אנרגטית, פעילות מחלה המלצות לצריכה קלורית
C IIa רצוי לשקול במקרה של מטופל עם עודף משקל ניכר תיקנון משקל
B I מחלה פעילה – מומלץ 1.2-1.5 גרם חלבון/ק"ג
בזמן הפוגה - 0.8-1 גרם/ק"ג תוך התאמה אישית למטופל (מעבדה, מחלות רקע נלוות וכדומה)
המלצות לצריכת חלבון

ביבליוגרפיה

  1. Best, W.R., et al., Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology, 1976. 70(3): p. 439-44.
  2. 2.0 2.1 Forbes, A., et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr, 2017. 36(2): p. 321-347.
  3. 3.0 3.1 Sandhu, A., et al., Self-Screening for Malnutrition Risk in Outpatient Inflammatory Bowel Disease Patients Using the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(4): p. 507-10.
  4. Detsky, A.S., et al., What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987. 11(1): p. 8-13.
  5. Filipovic, B.F., et al., Comparison of two nutritional assessment methods in gastroenterology patients. World J Gastroenterol, 2010. 16(16): p. 1999-2004.
  6. Elia, M., The ‘MUST’ report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility. 2003: BAPEN.
  7. Turner, D., et al., Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology, 2007. 133(2): p. 423-32.
  8. Lewis, J.D., et al., Use of the noninvasive components of the Mayo score to assess clinical response in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(12): p. 1660-6.
  9. Halmos, E.P. and P.R. Gibson, Dietary management of IBD--insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(3): p. 133-46.
  10. Agouridis, A.P., M. Elisaf, and H.J. Milionis, An overview of lipid abnormalities in patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol, 2011. 24(3): p. 181-187.
  11. Koutroumpakis, E., et al., Association Between Long-Term Lipid Profiles and Disease Severity in a Large Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci, 2016. 61(3): p. 865-71.
  12. Bryant, R.V., et al., Systematic review: body composition in adults with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(3): p. 213-25.
  13. 13.0 13.1 Van Gossum, A., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 415-27.
  14. Harper, J.W. and T.L. Zisman, Interaction of obesity and inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol, 2016. 22(35): p. 7868-81.
  15. Singh, S., et al., Obesity in IBD: epidemiology, pathogenesis, disease course and treatment outcomes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2017. 14(2): p. 110-121.
  16. הישראלי, מ.ה. טיפול בחומצה פולית להפחתת הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית. 2018; 1/2018: [Available from: https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2018.pdf.
  17. Volkert, D., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 2018.