מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הערכה גריאטרית - Geriatric assessment

מתוך ויקירפואה

הערכה גריאטרית
Geriatric assessment
יוצר הערך ד"ר בוריס פונצ'יק
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הערכה גריאטרית

הערכה גריאטרית (Geriatric assessment) היא מושג, המכיל בתוכו מרכיבים שונים הקשורים לקשיש, כגון: הערכה של מצב רפואי, של מצב סוציאלי, של מצב נפשי וקוגניטיבי, הערכה סביבתית והערכת מצב תפקודי.

מטרות ההערכה הגריאטרית: למנוע מגבלות ולשפר איכות חיים[1], להפחית שהייה ממוצעת באשפוז ללא עליית עלויות[2], להקטין הוצאות ללא פגיעה בטיב הטיפול[3], להוריד תמותה[4]. תוצאות ההערכה הגריאטרית שונות מתוצאות בדיקה רפואית שגרתית של חולה צעיר. הן מכוונות לתת מענה למגוון הבעיות של הקשיש, ורק בחלק מהן ההתערבות היא רפואית בלבד.

מיקום וזמן של ביצוע ההערכה משפיעים על תוצאות ההערכה (לדוגמה: הערכה נמוכה אצל חולה המאושפז עם מחלה חריפה הגורמת לירידה ניכרת בתפקוד במהלך האשפוז, ושיפור ניכר בהערכה חוזרת לאחר שחרורו). כל הערכה כוללת אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית של החולה. רופא המבצע הערכה, צריך לחפש שינויים במצב המטופל באופן יזום. לעתים קשישים לא מייחסים חשיבות ולא מדווחים על מצבים שלדעתם אין להם פתרון (כמו נפילות חוזרות, ירידה בתפקוד המיני, אי שליטה במתן השתן וכדומה), או שהם חושבים שתסמינים מסויימים הם חלק מתהליך תקין של הזדקנות, ולכן אין טעם לדבר על כך עם הרופא.

מרכיבי ההערכה הגריאטרית

בעיות ראייה

בעיות ראייה בקרב מבוגרים קשורות לסיכון גבוה לנפילות[5] ולירידה קוגניטיבית[6].

שכיחות כל אחת מארבע המחלות השכיחות ביותר בגיל המבוגר (רטינופתיה סוכרתית, דגנרציה מקולרית הקשורה לגיל, גלאוקומה, ירוד) עולה עם הגיל[7].

שיעור גבוה של בעיות ראייה עם השלכות על בריאות הקשיש, זמינות ונגישות של בדיקות סקר ויכולת לטפל בבעיות הללו מצדיקים ביצוע סקר הפרעות בראייה בקרב אוכלוסייה זו [8] , [9] , [10].

הדרך המקובלת לבצע סקר הפרעות בחדות הראייה היא באמצעות לוח Snellen‏ [10] או בדיקת עיניים מלאה על ידי רופא עיניים[10].

בעיות שמיעה

ירידה בשמיעה היא בעיה נפוצה מאוד עם שכיחות המגיעה עד 33% בקרב אוכלוסייה מבוגרת מגיל 65 שנים[11] . קיים קשר הדוק בין ירידה בשמיעה ובין ירידה במצב קוגניטיבי, מצב נפשי, מצב סוציאלי ומצב גופני-בריאותי[12] . שימוש באביזרי עזר, כמו מכשיר שמיעה, יכול להביא לשיפור משמעותי באיכות החיים של המטופלים ולעלייה ברמת התפקוד והעצמאות[13] .

קיימות שיטות שונות לבצע סקר בעיות שמיעה. הבדיקה הפשוטה ביותר שניתנת לביצוע היא מבחן לחישה (Whisper test), עם רגישות של 100%-80% וסגוליות של 89%-82% [14] , [15] . לבדיקה נוספת בעזרת אאודיוסקופ יש סגוליות של 90%-87% ורגישות של 91%-70% (טבלה 1).

Geriatric1.jpg

ביצוע Whisper test הוא קל מאוד: הבודק נעמד במרחק 60 ס"מ מהמטופל מהצד, כך שהמטופל לא רואה את שפתיו של הבודק. הבודק לוחש בסוף הנשיפה שלושה מספרים פשוטים. אם המטופל לא שומע, יש לוודא שאין פקק באוזנו. אם אין פקק באוזנו, יש להפנות אותו לבדיקת שמיעה. אי יכולת לשמוע את הקול של הבודק בטסט מעידה על ירידה בשמיעה של 30dB. ירידה כזאת בשמיעה פוגעת בצורה משמעותית ביכולת התקשורת של אנשים.

בעיות תזונה ותת-משקל

בעיות תזונה שכיחות בקרב קשישים, ומעלות סיכון לבעיות בתפקוד היום-יומי, לתחלואה ולתמותה [16]. תת-תזונה הקשורה לחוסר חלבון, מתבטאת בממצאים קליניים (דלדול שרירים - Sarcopenia, ירידה באינדקס מסת הגוף (BMI)) או מעבדתיים (רמה נמוכה של אלבומין או חלבון). נוסף על כך, רמות נמוכות של אלבומין וכולסטרול מנבאות תמותה גבוהה בקרב קשישים [17], [18].

יש גישות שונות לבצע סקר בעיות תת-תזונה:

  • תשאול של המטופל לגבי ירידה במשקל בחצי שנה אחרונה, שקילה וחישוב אינדקס מסת הגוף, תיעוד מדידות וחזרה על המדידות כל ביקור.
  • שאלון למילוי עצמי מסוג Nutritional screening initiative ‏(NSI).
  • שאלון מסוג Mini nutritional assessment‏ (MNA)‏[19].

אי שליטה במתן השתן

למידע נוסף בנוגע לאי נקיטת שתן בגיל המבוגר, ראו ערך מורחב בנושא -

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאי נקיטת שתן בגיל המבוגר - Urinary incontinence in the elderly

אי שליטה במתן השתן היא בעיה שכיחה מאוד, במיוחד בקרב נשים בגיל הבלות [20]. לעתים נשים קושרות אי שליטה במתן שתן לשינויים הקשורים לגיל ולא מתייחסות לאפשרות לטפל בתופעה. לעתים הן מתביישות להתחיל לדבר על הבעיה, ולכן קיים תת-אבחון ניכר של בעיה זאת.

הסיבות לביצוע סקר הן:

  1. אי שליטה במתן השתן קשורה באופן הדוק לדיכאון ולירידה באיכות חיים.
  2. קיים טיפול יעיל לבעיית אי שליטה, ולכן יש משמעות רבה לביצוע סקר.

סקר בנושא אי שליטה במתן שתן ניתן לבצע בדרכים שונות, לדוגמה:

  • מילוי שאלות מסוג The three incontinence questions ‏(IQ 3). ‏ [21]
  • מילוי שאלון Questionnaire for urinary incontinence diagnosis. ‏ [22]

הפרעות יציבות, הפרעות הליכה ונפילות חוזרות

יותר משליש מכל הקשישים הנמצאים מחוץ לבית חולים, נופלים כל שנה. מאלה שנפלו לפחות פעם אחת, 50% נופלים פעם נוספת [23] . נפילות קשורות לירידה בניידות ובתפקוד, בהליכה וביציבות ולסיכון יתר לנפילות חוזרות[23]. קיימות שיטות רבות לביצוע סקר או בדיקה של ניידות, שיווי משקל, כוח שרירים, הפרעות בהליכה וסיכוי לנפילות [24], [25]. בזמן ביצוע בדיקות הסקר יש לאפשר לקשיש להשתמש באביזרי עזר שברשותו (מקל, הליכון ועוד). במקביל יש לבצע הערכה תפקודית בסיסית (Active daily living - ADL) כדי לברר מהי מידת הפגיעה של ההפרעות ביציבות ובהליכה, בתפקוד היום-יומי. ביצוע הערכה מולטי-דיסציפלינרית בקרב מטופלים שהסקר שלהם היה חיובי, והתערבות ספציפית בגורמי סיכון לנפילות מאפשרת להפחית את שיעור הנפילות אצל המטופלים ב-40%-35% [26]. נוסף על כך, ההערכה מאפשרת לשפר את תפקוד המטופל במקביל להפחתת הסיכוי לנפילות.

במקביל לסקר שיווי המשקל והנפילות יש לבצע סקר של פחד מנפילות [27] (טבלה 2).

Geriatric2.jpg

ריבוי תרופות

ריבוי תרופות באוכלוסייה של אנשים מעל גיל 65 קשור לתופעות לוואי חמורות, היענות נמוכה לטיפול, עלייה בתחלואה ובתמותה [28]. שימוש ביותר מ- 4 תרופות קבועות מחייב ניטור ובדיקה של התרופות בכל ביקור של הקשיש לרופא כדי להפחית תופעות לוואי ותגובות בין-תרופתיות לא רצויות.

הערכה קוגניטיבית

למידע נוסף בנוגע להערכה קוגניטיבית בגיל המבוגר, ראה ערך מורחב בנושא -

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהערכה קוגניטיבית בגיל המבוגר - מבחנים שימושיים לסיקור

שכיחות ירידה קוגניטיבית או דמנציה מסוגים שונים עולים עם הגיל [29]. עובדה זו מצדיקה ביצוע סקר. המבחן השכיח והמוכר ביותר הוא שאלון Mini mental state examination, המכיל 30 שאלות, ולמילויו נדרשות 15-10 דקות [30]. קיימים מבחנים נוספים, קצרים יותר ופשוטים לשימוש, כמו MiniCOG, MoCA[31], [32]. נוסף על כך, חשוב לבדוק אם הקשיש לא נמצא במצב בלבולי. ניתן לבצע זאת בצורה מהירה על ידי בדיקת CAM‏[33].

הפרעות במצב הרוח

דיכאון ומחלות אפקטיביות נוספות שכיחות בקרב המבוגרים וגורמות לתחלואה משמעותית [34]. לעתים קרובות מחלות אלו מתחילות בצורה לא טיפוסית, ויכולות להיות מוסתרות אצל חולים עם ירידה קוגניטיבית או אצל חולים עם מחלת פרקינסון.

שאלה פשוטה, כמו: "האם אתה מרגיש מדוכא או עצוב לעתים קרובות?", יכולה להיות כלי ראשון לסקר. בהמשך ניתן להיעזר בשאלון, כמו Geriatric depression scale ‏(GDS) ‏[35], או בשאלון‏ Patient health questionnaire‏ (PHQ-9) ‏ [36].

הערכה תפקודית

סקר של מצב תפקודי של הקשיש הוא חלק בלתי נפרד מההערכה הכוללת. כל התחומים האחרים משליכים על יכולת תפקוד של הקשיש, ובעיות ספציפיות – בריאותיות או אחרות - גורמות לירידה תפקודית ולפגיעה באיכות החיים ובעצמאות של הקשיש. הערכה תפקודית נכונה מאפשרת לתכנן את סביבת הקשיש בצורה הטובה ביותר והמותאמת ביותר למגבלות תפקודיות קיימות [37], [38].

מצב תפקודי Activity of daily living ‏(ADL) יכול להימדד בשלוש רמות:

  • פעילות בסיסית יום-יומית (Basic ADL) - פעולות בסיסיות בתוך הבית.
  • Instrumental ADL - פעולות יותר מורכבות הקשורות לניהול בית, תקציב, שימוש בתחבורה וכדומה.
  • Advanced ADL - תפקוד חברתי, עבודה, קשרים בין-אישיים.

כלי נוסף: Barthel index of ADL, הבודק Basic ADL ונותן ניקוד לפי רמת תלות.

הערכת מערכת תמיכה חברתית/סוציאלית

ביצוע סקר מערכות תמיכה חברתיות של הקשיש ויצירת קשר עם המטפל העיקרי הם משימות חשובות מאוד. דברים אלה מאפשרים תכנון פעולות של הצוות המטפל והקמת מערכת תמיכה שתאפשר לקשיש תפקוד יום-יומי סביר, מצד אחד, ומניעה של התמוטטות המטפל העיקרי בשל כובד הטיפול בקשיש, מצד שני.

הערכת מפגעי סביבה

הערכת סביבת הקשיש חשובה משתי סיבות:

  • הערכת בטיחות של סביבת הבית והתאמת סביבת הקשיש לצרכיו האישיים [39]. חשוב לבצע את ההערכה בבית המטופל כדי להמליץ על הורדת מפגעי בטיחות והתקנת אביזרי עזר, כמו ידיות אחיזה בשירותים ובמקלחת, הנחת שטיחי גומי במקלחת, הגבהת אסלה, יצירת מעברים רחבים בין החדרים וכדומה. נוסף על כך, חשוב להעריך נגישות של שירותים חברתיים רלוונטיים כדי להתאים דרכי גישה ומקומות מתאימים, שיאפשרו לקשיש המוגבל ליהנות משירותים אלה.

סיכום

הערכה גריאטרית (Geriatric assessment) היא כלי בסיסי בעבודה היום-יומית של רופא גריאטר, המאפשר לאסוף מידע חשוב לגבי כל תחום בחיי הקשיש, להעריך משאבים העומדים לרשותו במעגל המשפחתי והחברתי, ולהעריך מצבים של בריאות, תפקוד ונפש של הקשיש.

התוצר הסופי של הערכה גריאטרית הוא המלצות המיועדות לקשיש עצמו, למשפחתו ולרופא המטפל בכוונה להתאים טיפול תרופתי מיטבי, למנוע נזק עתידי אפשרי, להקל סבל, ובסופו של דבר, לשפר את איכות חייו של הקשיש. הגברת המודעות של רופאי המשפחה לשימוש בכלי זה תתרום רבות ליישום ההמלצות ולהיענות הקשיש לטיפול הכולל.

השאלונים:

  • MNA (Mini Nutritional Assessment), ADL (Activity of Daily Living)
  • (Short GDS (Geriatric Depression Scale‏, (CAM (Confusion assessment method

נמצאים באתר מדיקל מדיה http://www.medicalmedia.co.il

הערות שוליים

  1. Stuck AE, Aronow HU, Andrea Steiner A, et al. A Trial of Annual in-Home Comprehensive Geriatric Assessments for Elderly People Living in the Community. NEJM 333:1184-1189
  2. Béland F, Bergman H, Lebel P, et al. A System of Integrated Care for Older Persons With Disabilities in Canada: Results From a Randomized Controlled Trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(4):367-373.
  3. Engelhardt JB, Toseland RW, Gao J, et al. Long-Term Effects of Outpatient Geriatric Evaluation and Management on Health Care Utilization, Cost, and Survival. Research on Social Work Practice 2006;16:20
  4. Schraeder C, Shelton P, Sager M. The Effects of a Collaborative Model of Primary Care on the Mortality and Hospital Use of Community-Dwelling Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(2):106-112
  5. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. NEJM 1988;319:1701-1707
  6. Tay T, Wang JJ, Kifley A, et al. Sensory and Cognitive Association in Older Persons: Findings from an Older Australian Population. Gerontology 2006;52:386-394
  7. Ramrattan RS, Wolfs RCW, Panda-Jonas S, et al. Prevalence and Causes of Visual Field Loss in the Elderly and Associations With Impairment in Daily Functioning. Arch Ophthalmol 2001;119:1788-1794
  8. van der Pols JC, Bates CJ, McGraw PV, et al. Visual acuity measurements in a national sample of British elderly people. Br J Ophthalmol 2000;84:165-170
  9. Long C, Holden R, Mulkerrin E, et al. Opportunistic Screening of Visua Acuity of Elderly Patients Attending Outpatient Clinics. Age and Ageing 1991;20:392-395
  10. 10.0 10.1 10.2 Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening Older Adults for Impaired Visual Acuity: A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:1:44-58
  11. Cruickshanks KJ, Wiley TJ, Tweed TS, et al. Nondahl. Prevalence of Hearing Loss in Older Adults in Beaver Dam, Wisconsin. JAMA 2003;289:1976-1985
  12. Uhlmann RF, Larson EB, Rees TS, et al. Relationship of Hearing Impairment to Dementia and Cognitive Dysfunction in Older Adults. JAMA 1989;261(13):1916-1919
  13. Mulrow CD, Aguilar C, Endicott JE, et al. Quality-of-life changes and hearing impairment. A randomized trial. Ann Intern Med 1990;113(3):188-194
  14. Eekhof JA, De Bock GH, Schaapveld K, et al. Screening for hearing and visual loss among elderly with questionnaires and tests: which method is the most convincing for action? Scand J Prim Health Care 2000;18(4):203-207
  15. Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: systematic review. BMJ 2003;327(7421):967
  16. Cederholm T, Jägren C, Hellström K. Outcome of protein-energy malnutrition in elderly medical patients. The American Journal of Medicine 1995;98:1:67-74
  17. Covinsky KE, Martin GE, Beyth RJ, et al. The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients. J Am Geriatr Soc 1999;47(5):532-538
  18. Schupf N, Costa R, Luchsinger J, et al. Relationship between plasma lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc 2005;53(2):219-226
  19. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA ) Review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466–487
  20. Diokno AC, Brock BM, Brown MB, et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;136(5):1022-1025
  21. Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144(10):715–723
  22. Bradley CS, Rovner ES, Morgan MA, et al. A new questionnaire for urinary incontinence diagnosis in women: development and testing. Am J Obstet Gynecol 2005;192(1):66-73
  23. 23.0 23.1 Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, et al. Will my patient fall? JAMA 2007;297(1):77–86
  24. Abellan G, van Kan,Rolland Y, Andrieu S, et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging Task Force. The Journal of Nutrition, Health and Aging 2009;13:10
  25. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-148
  26. Coussement J, De Paepe L, Schwendimann R, et al. Interventions for Preventing Falls in Acute- and Chronic-Care Hospitals: A Systematic Review and Meta-Analysis, JAGS 2008;56:29-36
  27. Mary TE, Richman D, Powell L. Falls Efficacy as a Measure of Fear of Falling. Journal of Gerontology 45:6:239-243
  28. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5(4):345-351
  29. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Alzheimer's Disease International. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005;366(9503):2112-2117
  30. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992;40:922
  31. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53(4):695-699
  32. Borson S, Scanlan J, Brush M, et al. The mini-cog: a cognitive 'vital signs' measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(11):1021
  33. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113(12):941
  34. J Lindesay, K Briggs, E Murphy. The Guy's/Age Concern survey. Prevalence rates of cognitive impairment, depression and anxiety in an urban elderly community. The British Journal of Psychiatry 1989;155:317-329
  35. Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention 1986;165-173, NY: The Haworth Press
  36. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9. Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606–613
  37. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9(3):179-186
  38. Mahoney F, Barthel D. Functional Evaluation: THE Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-65
  39. Stuck AE, Egger M, Hammer A, et al. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002;287(8):1022–1028

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בוריס פונצ'יק (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2010, גיליון מס' 158, מדיקל מדיה