כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הערכת החולה ביתר לחץ דם - Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient
| הערכת החולה ביתר לחץ דם | ||
|---|---|---|
| Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter I 10. Chapter I 11. Chapter I 12. Chapter I 13. Chapter I 15. |
|
| ICD-9 | 401 | |
| MeSH | D006973 | |
| יוצר הערך | פרופ' יונתן שרעבי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי
יתר לחץ דם הוא מחלה שאינה מלווה, בדרך כלל, בתסמינים כלשהם; כאב ראש הוא התסמין השכיח ביותר ביתר לחץ דם, בעיקר אצל חולים המודעים למחלתם. חולים כאלה גם סובלים לא פעם מתופעות הנובעות מן החרדה מפני המחלה או מתוצאותיה, ללא יחס לחומרת לחץ הדם. תופעות אחרות המיוחסות ליתר חץ דם הן Epistaxis, סחרחורת ועילפון וגם הן לא ביחס לחומרת לחץ הדם. בשל כך, מרבית החולים ייפנו בהקשר זה בעקבות מדידה אקראית, בין אם במסגרת מעקב שגרתי ובין אם זה במסגרת מדידת לחץ דם בשל פניה בנושא אחר לחלוטין.
המשימה הראשונה היא, על כן, לבסס את האבחנה של יתר לחץ דם.
דרגות החומרה של לחץ הדם
| סיווג | לחץ דם סיסטולי | לחץ דם דיאסטולי |
|---|---|---|
| לחץ דם רצוי | <120 | ו- <80 |
| לחץ דם המחייב מעקב | 139-120 | ו/או 80–89 |
| יתר לחץ דם דרגה 1 (קל) | 159-140 | ו/או 90–99 |
| יתר לחץ דם דרגה 2 (בינוני) | 179-160 | ו/או 100–109 |
| יתר לחץ דם דרגה 3 (חמור) | ≥ 180 | ו/או ≥ 110 |
| יתר לחץ דם סיסטולי | ≥ 140 | ו- < 90 |
- בסיווג לחץ הדם יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה מוגדרת על פי הגבוה מבין השניים
הגדרת יתר לחץ דם במדידה במרפאה
קביעת ערך לחץ הדם ודרגת חומרתו מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מדידה למדידה.
הדרך הנכונה למדוד לחץ דם במרפאה:
- את לחץ הדם יש למדוד בישיבה, לאחר 5 דקות של מנוחה, כשהיד הנבדקת נתמכת והשרוול כרוך בגובה הלב
- אין לעשן סיגריה ואין לשתות קפה או משקה המכיל אלכוהול חצי שעה קודם לבדיקה
- יש להשתמש במד לחץ דם תקין, עם שרוול סטנדרטי (ברוחב של 12–13 סנטימטרים ובאורך של 35 סנטימטרים) בחולים עם עודף משקל ניכר או שריריים במיוחד, עם זרוע עבה, יש להשתמש בשרוול רחב
- אם משתמשים במכשיר אוטומטי, יש לבצע בכל בדיקה 2 מדידות עוקבות, בהפרש של כ-1–2 דקות. כאשר מתקבל פער גדול בין תוצאות שתי המדידות, יש לבצע מדידה שלישית ולהתייחס לממוצע שתי המדידות האחרונות
- בביקור הראשון, יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות. הערך הגבוה הוא הקובע. בהמשך, יש להקפיד למדוד את לחץ הדם תמיד באותה זרוע
- מומלץ למדוד לחץ דם הן בשכיבה והן בעמידה בכל חולה שאובחן/ה זה עתה כסובל/ת מיתר לחץ דם, בחולים מעל גיל 65, ובחולי סוכרת
- יש לרשום את ערכי לחץ הדם שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק/ת, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב). יש לרשום את ערך המטרה של לחץ הדם אליו רצוי שהחולה ת/יגיע
הגדרת יתר לחץ דם במדידה ביתית
ערך הממוצע של 135/85 מילימטר כספית ומעלה במדידת לחץ דם עצמית בבית (מקביל ללחץ דם ממוצע מעל 140/90 ממ"כ במרפאה) נחשב כיתר לחץ דם.
הגדרת יתר לחץ דם בניטור לחץ דם במשך 24 שעות
לחץ דם אמבולטורי (Ambulatory) הנמדד בניטור של 24 שעות מראה בדרך כלל ערכים הנמוכים מאלה הנמדדים במרפאה, ואף נמוכים מהנמדדים באופן עצמי על ידי המטופל בביתו. לכן, המצב מחייב הגדרה נפרדת של טווח ערכים תקין. כמו כן, העובדה שלחץ הדם יורד ב-10–20 אחוזים בזמן השינה לעומת העירות (Dipping) מחייבת הגדרות נפרדות לשעות היום (ערות) והלילה (שינה). לחץ דם ממוצע גבוה מ-135/85 ממ"כ בשעות העירות וגבוה מ-120/75 ממ"כ מוגדר כיתר לחץ דם.
לאחר שאובחן יתר לחץ הדם, והוגדרה דרגת החומרה יש לבצע הערכה מלאה מכוונת לכלל ההיבטים הקשורים במחלה.
מטרות הבירור בחולה עם יתר לחץ דם
- להעריך פגיעה באיברי מטרה
- להעריך נוכחות גורמי סיכון נוספים המשפיעים על התחלואה הקרדיווסקולרית (Cardiovascular)
- לאתר יתר לחץ דם משני
- לאתר מחלות נלוות שיכולות להשפיע על הפרוגנוזה (Prognosis) ולכוון את הטיפול
הבירור הראשוני כולל אנמנזה (Anamnesis, history), בדיקה גופנית ובדיקות עזר.
באנמנזה יש לשים לב במיוחד לפרטים הבאים:
היסטוריה רפואית
בהיסטוריה הרפואית של חולה יתר לחץ דם חשוב לשים לב לנקודות האלה:
- משך לחץ הדם
- הפעם האחרונה בה נמדד לחץ דם תקין
- השינויים בערכי לחץ הדם עם הזמן
- טיפול קודם ביתר לחץ דם
- תרופות שניתנו כטיפול ומינונן, וכן, תופעות לוואי ידועות לתרופות
- תרופות וחומרים שעלולים לגרום לעליית לחץ דם
- טיפול הורמונלי (Hormonal)
- סטרואידים (Steroids)
- נוגדי דלקת לא-סטרואידלים (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs ,NSAIDs)
- משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילים סטרואידים
- תרופות פסיכיאטריות
- Erythropoietin
- Cyclosporine
- ההיסטוריה המשפחתית
- מקרי יתר לחץ דם במשפחה
- מקרי מחלה או תמותה קרדיו-וסקולרית מוקדמת במשפחה
- האם יש במשפחה מחלות, כגון: Pheochromocytoma, מחלות כליה כמו מחלה פוליציסטית (Polycystic kidney disease), סוכרת, שיגדון (Gout)
- סימני לחץ דם משני
- חולשת שרירים
- התקפי דופק מהיר, הזעה, רעד
- הפיכת העור לדק
- כאבים במותניים
- נחירות, כאבי ראש, ירידה בערנות במשך היום
- סימני נזק באיברי המטרה
- כאבי ראש, סחרחורת
- חולשה חולפת או עיוורון חולף
- איבוד חדות הראייה
- סימני מחלת לב כלילית (כאבים בחזה)
- סימני אי-ספיקת לב (קוצר נשימה)
- צליעה לסירוגין
- גורמי סיכון נוספים
- עישון
- סוכרת
- דיסליפידמיה
- חוסר פעילות גופנית
- פרופיל תזונתי
- רמות הנתרן באוכל
- אלכוהול
- שומנים
- שינוי במשקל הגוף
- הפרופיל הפסיכו-סוציאלי
- מצב משפחתי
- סטטוס החולה ושביעות רצונו בעבודה
- רמת השכלת החולה
- מצבים נוספים המשפיעים על בחירת הטיפול
בדיקה גופנית
הבדיקה הגופנית צריכה להיות כללית ומקיפה; יש לבצע בדיקה של לחץ הדם בשכיבה ובעמידה. בבדיקה הראשונה יש למדוד את לחץ הדם פעמיים, בהפרש של 2 דקות. יש לרשום את גובה החולה ומשקלו וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף, תוך ציון היקף מותניים וירכיים. בהמשך, יש לבדוק בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה.
הממצאים שיש לחפש אצל החולה בבדיקה הגופנית:
- צוואר – יש לממש את העורקים הקרוטידיים (Carotid arteries) ולהאזין להם; למשש את בלוטת המגן; לבדוק אם יש גודש בוורידי הצוואר
- לב – יש לבדוק את גודל הלב, נוכחות הרמה, את קצב הלב, את קולות הלב (עוצמת קול II) וכן קולות נוספים (קול IV כביטוי להיענות ירודה של החדר השמאלי)
- ריאות – יש לאתר סימני אי-ספיקת לב שמאלית
- בטן – יש לחפש מסה כלייתית, ותין (אבי העורקים, Aorta) פועם, אוושות על פני הותין או על פני העורקים הכלייתיים
- גפיים – יש לבדוק דפקים פמורליים (Femoral), דפקים פריפריים, נוכחות בצקת וכן את אופי השיעור
- בדיקה נוירולוגית (Neurological) מקיפה
- פונדוסקופיה (Fundoscopy) – רצוי להשתמש בטיפות על בסיס Atropine להרחבת אישונים, ולאחר כ-15 דקות לבחון את היחס בין קוטר העורקים לקוטר הוורידים; לבדוק נוכחות דימומים ותפליטים, וכן לבדוק את הדיסקה ולראות אם יש נוכחות צילוב ורידי-עורקי (רצוי להפנות את החולה לבדיקה אצל רופא עיניים)
טבלה 6 מדרגת את חומרת הרטינופתיה ההיפרטנסיבית (Hypertensive retinopathy) על פי הממצאים. רק לשינויים בדרגה 2 ומעלה מקובל להתייחס כאל רטינופתיה היפרטנסיבית ודאית.
| דרגה | יחסי V-A | דימום | תפליט | בצקת דיסקה | צילוב V-A |
|---|---|---|---|---|---|
| תקין | 3:4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| דרגה 1 | 1:2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| דרגה 2 | 1:3 | 0 | 0 | 0 | הווריד לחוץ |
| דרגה 3 | 1:4 | + | + | 0 | הווריד נעלם מתחת לעורקיק ובהמשך מתרחב |
| דרגה 4 | שרכים פיברוטיים דקים | + | + | + | כנזכר למעלה |
בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה
לכל החולים ביתר לחץ דם יש לבדוק תפקודי כליה ואלקטרוליטים (נתרן ואשלגן), רמת חומצה אורית (Uric acid), בדיקת דם לסוכר, ספירת דם ל-Hematocrit, בדיקת שתן, בדיקת פרופיל שומנים ואקג (Electrocardiography, ECG).
לחולי סוכרת רצוי לבדוק HbA1C (Hemoglobin A1C) ושתן ל-Microalbumin (Microalbuminuria) או יחס אלבומין:קריאטינין בדגימת שתן.
בדיקות אפשריות נוספות הן: אקו לב, וסונר (U.S) לכליות, כולל זרימה בעורקי הכליה.
בדיקות הערכת הפגיעה באיברי המטרה
להערכת הפגיעה האפשרית באיברי המטרה רצוי לבצע את הבדיקות האלה:
- לב – הרמזים לפגיעה בלב הם הולם לב מודגש, הסטת חוד הלב וקיום קול IV (בבדיקה הגופנית), סימנים לעלייה שמאלית מוגדלת [באקג או באקו (Echocardiography)], צל לב מוגדל (בצילום חזה), LVH (Left Ventricular Hypertrophy) (באקג או באקו). מובן, שאם יש תסמינים המעוררים חשד לנזק תפקודי או כלילי בשריר הלב, יש לבצע בדיקות בהתאם לחשד (אקו או מיפוי Thalium עם Dipyridamole, או אקו Dobutamine)
- מוח – תסמינים של נזקים נוירולוגיים חולפים וממצא של אוושה קרוטידית מצריכים בירור קפדני של העורקים הקרוטידיים [[[דופלר לעורקי הצוואר|דופלר (Doppler) לעורקי הצוואר]]
- כליה – הסימנים הראשוניים לנזק כלייתי הם: Nocturia, ממצא במשקע השתן, ו-Microalbuminuria. אם יש עלייה ברמת ה-Urea או ה-Creatinine ועלייה ברמת החומצה האורית יש הצדקה לבירור נוסף (בדיקת סונר לכליות, מיפוי כליות והפניה לבירור נפרולוגי)
בדיקות לאיתור יתר לחץ דם משני
יתר לחץ דם משני מופיע אצל כ-5–10 אחוזים מן החולים. יש רופאים וחולים שחוששים לבצע את הבירור לאיתור יתר לחץ דם משני, ולפיכך הם נמנעים מלעשות זאת.
עם זאת, יש לזכור שעלותו של טיפול תרופתי ארוך-טווח גבוהה יותר מעלות הבדיקות והטיפול בגורם ליתר לחץ דם משני.
במקרים רבים, הטיפול ביתר לחץ דם משני הוא דפניטיבי (Definitive) ותופעות הלוואי שלו הן מעטות, בהשוואה לטיפול תרופתי. לכן, רצוי לבצע את בדיקות הסקירה לגילוי יתר לחץ דם משני, אצל חולים שיש לגביהם חשד קליני לנוכחות מחלה זו, או אצל חולים בעלי המאפיינים האלה:
- סימני המחלה מופיעים לפני גיל 20 או לאחר גיל 50
- לחץ הדם הוא מעל 180/110
- פגיעה משמעותית באחד מאיברי המטרה
- יתר לחץ דם מעל ערך המטרה למרות טיפול בשלוש תרופות לפחות
- הסימנים המצביעים על יתר לחץ דם משני הם אלה
- Hypokalemia
- אוושה בבטן
- לחץ דם ל יציב (Labile), עם הזעה, רעד וטאכיקרדיה
- העדר "סיפור משפחתי" של יתר לחץ דם
- חוסר תגובה לטיפול תרופתי
- היסטוריה של בצקות ריאות פתאומיות
- אי ספיקת כליות מהירה בתגובה לטיפול במעכבי ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
- סימני טרשת עורקים במקום אחר בגוף
| המחלה | הבדיקה הראשונית | הבדיקה האבחנתית |
|---|---|---|
| היצרות הוותין | לחץ דם ברגליים ובידיים; דפקים מוחלשים בעורק הפמורלי | אקו, Aortogram, MRI (Magnetic Resonance Imaging) |
| אי-ספיקת כליות | בדיקת שתן, Serum Creatinine, בדיקה סונר של הכליות | מיפוי כליות, ביופסיה (Biopsy) כלייתית |
| יתר לחץ דם רנו וסקולרי (Reno-vascular) | סונר ודופלר לעורקי הכליה, מיפוי כליות עם ובלי Captopril | Nephroangiogram |
| Hyperaldosteronism | רמות אשלגן בנסיוב, יחס Aldosterone ל-Renin מעל 50 | Renin ו-Aldosterone במנוחה ובמאמץ, לאחר Captopril ולאחר העמסת Saline; ולאיתור התהליך - CT (Computer Tomography) של יותרות הכיליה, או דגימה סלקטיבית (Selective) מוורידי האדרנל |
| Cushing | מבחן Dexamethasone קצר: Cortisol בבוקר שלאחר נטילה חד-פעמית של 1 מיליגרם Dexamethasone בלילה קודם, איסוף שתן ל-Free cortisol | מבחן Dexamethasone ארוך, רמות ACTH (Adrenocorticotropic Hormone), ו-CT של יותרות הכיליה ו-MRI לאוכף הטורקי |
| Pheochromocytoma | שתן ל-Metanephrine ו-Norepinephrine. Metanephrines חופשיים ב-Plasma, מבחן גירוי על ידי Glucagon או דיכוי על ידי Clonidine | CT בטן עם דגש על האדרנלים; מיפוי MIBG (Meta-iodobenzylguanidine) |
לאחר שבוצעה הערכה מלאה של יתר לחץ הדם יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת
מרבית הסובלים מיתר לחץ דם סובלים גם מגורם סיכון נוסף אחד או יותר. הסיכון הקרדיווסקולרי גדל ככל שגדל מספר גורמי הסיכון. כבר בעת ההערכה הראשונית מתגלה אצל חלק מהחולים עדות לפגיעה באברי מטרה: LVH, Microalbuminuria, עליה ברמת ה-Creatinine בנסיוב וכדומה. לעיתים, יתר לחץ דם מאובחן אצל חולה לאחר שכבר ניגרם נזק משמעותי לאברי המטרה, דוגמת אירוע מוחי, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב או פגיעה בתפקוד הכלייתי. ברור, אפוא, שבקרב חולי יתר לחץ דם הן המיון הראשוני והן אופן הטיפול ותדירות המעקב מושפעים לא רק מחומרת לחץ הדם, אלא גם מקיומם של גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית, סוכרת, פגיעה באברי מטרה ומחלות ווסקולריות נלוות.
גורמי הסיכון, סוגי הפגיעה באברי מטרה והמחלות הווסקולריות הנלוות הרלוונטיים לחישוב סיכון עודף מפורטים להלן:
- גורמי סיכון עיקריים
- גיל (גברים מעל 55, נשים מעל 65)
- עישון
- הפרעה בשומני הדם
- סיפור משפחתי של מחלת לב או תמותה פתאומית בגיל צעיר (גברים מתחת ל-55 ונשים מתחת ל-65)
- חוסר פעילות גופנית
- השמנה בטנית [היקף מותניים מעל 102 סנטימטרים בגברים ומעל 88 סנטימטרים בנשים, ו/או BMI (Body Mass Index) מעל 30 קילוגרמים/מ2]
- סוכרת
- CRP (C Reactive Protein) מעל 1 מיליגרמים/דציליטר (מ"ג/ד"ל)
- פגיעה תת-קלינית באיברי מטרה (Target Organ Damage ,TOD)
- LVH
- Microalbuminuria
- עליה קלה ברמת ה-Creatinine
- >1.4 מ"ג/ד"ל בגברים
- >1.2 מ"ג/ד"ל בנשים - רבדים טרשתיים בעורקי התרדמה
- פגיעה קלינית ברורה באברי מטרה
- אירוע מוחי [CVA (Cerebro-Vascular Accident), TIA (Transient Ischemic Accident)], מחלה צרברווסקולרית (Cerebrovascular)
- מחלת לב איסכמית
- אי ספיקת לב
- אי ספיקת כליות
- Creatinine
- >1.6 מ"ג/ד"ל בגבר
- >1.4 מ"ג/ד"ל באשה - Proteinuria
- מחלת כלי דם היקפית
- רטינופתיה: שטפי דם, תפליטים או בצקת הפטמה
- בהתאם לממצאים הנזכרים מעלה יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת
- סיכון בינוני מיוחס לכל חולה עם יתר לחץ דם בדרגה 1 (159/99 ממ"כ) אשר לו/ה עד 2 גורמי סיכון, לא כולל סוכרת
- סיכון גבוה מיוחס לכל חולה עם יתר לחץ דם אשר לו/ה 3 גורמי סיכון נוספים, או סוכרת, או פגיעה באברי מטרה או מצב נלווה (ראו טבלאות)
בחולים בסיכון גבוה, הורדת לחץ הדם וטיפול במרכיבים הנוספים התורמים לסיכון, מקטינים בשיעור ניכר את הסיכוי לאוטם שריר הלב, אי ספיקת לב ואירוע מוחי.
קביעת הטיפול היא על פי חומרת לחץ הדם, הגדרת רמת הסיכון הכוללת ובהתחשבות בגורמים נוספים כמו מחלות רקע, גיל, מגדר, מוצא ועוד.
ראו פירוט בפרק נפרד.
מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם
תכיפות ביקורי המעקב בשלב הראשון של הגעה לאיזון תלויה בגורמי הסיכון, במחלות הנלוות, בפגיעה באברי מטרה ובערכי לחץ הדם. כמו כן, יש להתחשב בסיכונים אפשריים העלולים לנבוע מהטיפול התרופתי שנקבע (לדוגמה, עליה ברמת האשלגן ו/או ה-Creatinine בעקבות טיפול במעכבי ACE). מומלץ לבצע מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם.
בחולים עם יתר לחץ דם קשה, או תחלואה נלווית משמעותית, על המעקב להיות תכוף יותר.
לאחר השגת איזון טוב של לחץ הדם, יש לבצע מעקב אחת ל-3–6 חודשים.
יש לבצע בדיקות שיגרה הכוללות שתן לכללית, ספירת דם, שתנן (Urea), Creatinine, Glucose, נתרן, אשלגן, פרופיל שומנים, שתן ל-Microalbumin ואקג - לפחות פעם בשנה.
בחולים עם תחלואה נלווית, כגון סוכרת, ובחולים עם מחלת לב פעילה, לאחר אירוע מוחי או עם אי ספיקת כליות, יש לבצע מעקב לעיתים תכופות יותר.
מומלץ מעקב גם על ידי מדידות ביתיות לכל החולים, פרט לחולים חרדתיים, לחולים שאינם מסוגלים למדוד לחץ דם, לחולים עם הפרעות קצב, ולחולים עם היקף זרוע גדול מדי. בדיקה עצמית פעם בחודש רצויה עבור מי שלחץ הדם שלו/ה מאוזן.
הנחיות למטופל למדידה עצמית של לחץ דם
- פעם בשבוע, באחד מימות החול
- מדידה אחת בבוקר ואחת בערב
- המדידה צריכה להתבצע:
- לאחר 10 דקות מנוחה
- להימנע מפעילות גופנית מאומצת, שתית קפה או עישון סיגריה – 30 דקות קודם לבדיקה
- למדוד במצב ישיבה כששרוול המדידה בגובה הלב
- יש למדוד פעמיים בהפרש של שתי דקות. אם יש פער גדול בין המדידה הראשונה והשנייה (מעל 20), יש לבצע מדידה שלישית
- יש לרשום את כל הערכים המתקבלים
- יש להקפיד לרשום גם את לחץ הדם הסיסטולי (Systolic) והדיאסטולי (Diastolic) וגם את הדופק
- יש לרשום את כל התוצאות, גם אם נראה שזו טעות או תוצאת חריגה, תוך ציון הסיבה האפשרית לקריאה החריגה
ניתן למדוד לחץ דם בעת תחושה לא טובה, יש לרשום זאת בנפרד מהמדידות הסדירות תוך ציון את הסיבה למדידה הנוספת.
ביבליוגרפיה
- פרופ' אהוד גרוסמן ופרופ' יהונתן שרעבי, יתר לחץ דם – אתיולוגיה, פתופיזיולוגיה ודרכי טיפול
- הנחיות החברה האירופאית ליתר לחץ דם
- הנחיות החברה הישראלית ליתר לחץ דם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יונתן שרעבי