מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפריה חוץ גופית ותסמינים נפשיים - In vitro fertilization and and mental symptoms

מתוך ויקירפואה

הפריה חוץ גופית ותסמינים נפשיים
In vitro fertilization and and mental symptoms
יוצר הערך ד"ר גבי אייזנברג רומנו, גב' הדס מייבום, ד"ר מיקי בלוך
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפריה חוץ גופית

נשים הלוקות באי פריון חוות זאת כאירוע חיים מעורר דחק. לנוכח ממצאי מחקרים, נראה כי הפרעות בתחום מצב הרוח והחרדה רווחות בקרב נשים המטופלות בטיפולי הפריה וכי התסמינים מחמירים במהלך המחזור הטיפולי. מעבר לכך, יש מקום לסברה כי הימצאות הפרעה פסיכיאטרית בתחום הריגשי-חרדתי עשויה להוות גורם מחבל בסיכוי להרות באמצעות טיפולי ההפריה ועשויה להשפיע על מהלך ההיריון. ממצאים אלה מגובים בתוצאות מחקרים בתחום מחקר היסוד המצביעים על שינויים החלים במערכת החיסונית העשויים לסכן את המשך ההיריון, אם הושג. לפיכך, אם מטופלת העומדת בפני טיפולי פריון מציגה תסמינים בעלי אופי חרדתי-דיכאוני יש מקום לשקול התערבות טיפולית.

אפידמיולוגיה

מספר מחקרים התייחסו להופעת תסמינים חרדתיים ודיכאוניים בנשים המטופלות בטיפולי הפריה חוץ-גופית. נמצא כי בנשים הלוקות באי פריון, לקו 37% בתסמינים דיכאוניים בסולם בק לדיכאון (BDI, ‏Beck Depression Inventory), שיעור הכפול מזה של קבוצת הביקורת [1]. במחקר שהתפרסם על ידי ניוטון וחבריו, נמצא כי לפני תחילת מחזור ההפריה החוץ-גופית דיווחו 11.6% מהנשים המטופלות על תסמינים דיכאוניים ו-10.6% דיווחו על תסמינים חרדתיים, שיעור שעלה ל-25.4% ול-14.2% בהתאמה, לאחר כישלון המחזור הטיפולי [2]. במחקרים אחרים נמצא כי לפי שאלון בריאות כללי (GHQ, ‏General Health Questionnaire), לקו 33% מהנשים בתסמינים דיכאוניים עוד לפני תחילת טיפולי הפריון, שיעור שעלה ל-43% לאחר הטיפול [3]. עוד נמצא כי 30% מהנשים הלוקות באי פריון ממלאות תנאים להפרעה דיכאונית או חרדתית. ההפרעה הנפוצה ביותר הייתה דיכאון קשה (Major depression)‏ [4]. במחקר זה לא אובחנו רוב הנשים שלקו בהפרעה פסיכיאטרית, רק מיעוט מאלה שאובחנו טופלו למרות החשיבות הברורה בהגעה להפוגה (Remission) בנשים אלה. ייתכן כי הסבר אפשרי לעובדה כי דיכאון בד"כ אינו מזוהה במצב, הוא הימנעותם של הזוגות מדיווח על התסמינים לצוות המטפל. נוסף על כך, יש לציין כי ברוב היחידות להפריה חוץ-גופית אין תשאול פסיכיאטרי שגרתי.

גורמי סיכון לתסמינים נפשיים

במחקר שנערך במחלקת בריאות נפש האישה בשיתוף עם היחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, נבדקו נשים לקראת מחזור טיפול פריון ראשון או שני ובמהלכם באמצעות ריאיון פסיכיאטרי מובנה (SCID, ‏Structured Clinical Interview for DSM-IV). נמצא כי 20% מתוך 108 הנבדקות סבלו מהפרעה פסיכיאטרית בציר ראשון, בעבר או בהווה. באופן משמעותי פיתחו נשים אלה יותר תסמינים דיכאונים וחרדתיים (p=0.0003 ו-p=0.03720 בהתאמה) במהלך המחזור הטיפולי ביחס לנשים שלא לקו בהפרעה פסיכיאטרית.

נוסף על כך, נמצאה שונות בתבנית התגובה של רמות הקורטיזול. נשים שסבלו מהפרעה פסיכיאטרית בציר ראשון הדגימו דיכוי של תגובת הקורטיזול במהלך המחזור הטיפולי. נוסף על כך, רמת הקורטיזול בשלב ההשרשה נמצאה ביחס הפוך לנוכחות תסמינים דיכאוניים או חרדתיים (מאמר בהכנה, מרפאה לבריאות הנפש, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי). נתונים אלה עשויים להצביע על תגובה גופנית ונפשית שונה בנשים עם הפרעה פסיכיאטרית רגשית (Affective) או חרדתית.

הקשר בין הפרעות פסיכיאטריות לאי פריון

זה שנים ידוע כי קיום מצב דיכאוני טרם הכניסה להיריון עשוי להשפיע על הסיכון להפלה בנשים שחוו הפלות חוזרות [5]. עוד נמצא כי נשים בהיריון עם תסמינים דיכאוניים נמצאות בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת [6].

לאחרונה, פורסמו מספר מחקרים העוסקים בקשר שבין הפרעות פסיכיאטריות לאי פריון. רמת דחק בסיסית (חריף ומתמשך) נמצאה כמשפיעה על תוצאים ביולוגיים, כגון מספר ביציות שנשאבו והופרו. נמצאה גם השפעה על תוצאת היריון חיובית בבדיקת הורמון בטא גונדוטרופין אנושי, לידת חי ומשקל הלידה [7].

ההנחה היא כי טיפולי הפריה חוץ-גופית והציפייה לטיפול הם מקור משמעותי לדחק עבור נשים הלוקות באי פריון. בהמשך לכך, ייתכן כי הדחק הנפשי משפיע על תוצאות טיפולי ההפריה החוץ-גופית. אכן, נמצא כי נשים שחוו רמת דחק נפשי גבוהה יותר לפני תחילת הטיפול, כשלו יותר בטיפולי ההפריה מנשים עם רמת דחק נמוכה [8]. נוסף על כך, קיים הרושם שאף על פי שבכל הנשים המטופלות בטיפולי הפריה, תגובת הדחק קשורה לטיפולים כושלים חוזרים (חוסר היכולת להרות), בזוגות שבהם הסיבה לאי הפריון אינה ברורה (Functional/unexplained infertility) קיימת תגובתיות נפשית מוגברת. במחקר שפרסם פסינו, נמצאו הבדלים בתוצאות שאלוני דיכאון וחרדה בין נבדקים עם סיבה בסיסית לאי פריון לבין נבדקים הלוקים באי פריון באטיולוגיה לא ברורה. ציוניהם של הנבדקים בקבוצה הראשונה היו גבוהים יותר בשאלון המילטון לדיכאון (HAM-D, ‏The Hamilton Rating Scale for Depression) לעומת נבדקי הקבוצה השנייה שציוניהם בשאלון המילטון לחרדה (HAM-A, ‏Hamilton Anxiety Scale) היו גבוהים יותר. במחקר זה נוכחות תכונות חרדתיות אפילו ברמה תת-ספית להפרעת חרדה מלאה והנטייה לדיכוי כעס, הצביעו על סיכון הגדול פי 4-3 ללקות באי פריון על רקע לא מוסבר לעומת אי פריון על רקע בעל בסיס. תוצאות אלה מעלות את האפשרות לזיהוי תת-קבוצה של מטופלות הלוקות באי פריון, שבהן קיימת הסתגלות נפשית לקויה (מעבר לדחק הנגרם כתוצאה מכישלונות חוזרים להרות). ייתכן שלנטייה זו משמעות לגבי ההופעה, האיפיון והמהלך של הפרעת הפריון [9]. לנוכח האמור, דרוש הסבר ביולוגי בתחום המחקר הבסיסי לממצאים אלה.

השפעת דחק ממושך על מערכת החיסון ואחזקת ההיריון

דחק כרוני משפעל את ציר התת רמה-יותרת המח-יותרת הכליה (Hypothalamus-Hypophysis-Adrenal) ואת מערכת העצבים הסימפתטית (Sympathetic nervous system)‏ [10]. במצב זה קיים דיכוי של גורמים שונים במערכת החיסון, כגון: פגיעה בהתבטאות אינגדים (Antigens) שונים ובהתרבות תאי T. השינוי מתרחש בעיקר על ידי עלייה בהפרשה של קטכולאמינים ו/או הורמונים גלוקוקורטיקואידיים [11] [12]. ממצאים ממחקרים באדם ובחיות מראים שהורמונים גלוקוקורטיקואידיים וקטכולאמיניים הם שני המתווכים העיקריים בהשפעת הדחק על התגובה החיסונית הגורמת לירידה בפעילות חיסונית תאית, בעיקר תאי הרג טבעי (Natural killer cells) ‏[13]. כמו כן, קיימות עדויות לכך שדחק נפשי מתמשך עלול לפגוע ביכולתו של גלוקוקורטיקואיד סינתטי (Dexamethasone) לעכב יצירת ציטוקינים (Cytokines) מעודדי דלקת [14]. כתוצאה מכך, במהלך מצב דחק קיימת עלייה בביטוי ציטוקנים מעודדי דלקת, כגון: IL-1 β ‏ (Interleukin-1β) ו-TNFα ‏(Tumor Necrosis Factor-α) וירידה בביטוי IL-2,‏ Class II‏MHC ‏ (Major Histocompatibility Complex) ובפעילות תאי הרג טבעי. במטופלים הלוקים בדיכאון קשה קיימת פעילות יתר של ציר התת רמה-יותרת המח-יותרת הכליה, המתאפיינת בירידה ברגישות להשפעה המעכבת של גלוקוקרטיקואידים [15]. במצב זה לא קיימת הפחתה בביטויים ובפעילותם של מרבית הציטוקינים [16].

מחקרים שפורסמו לאחרונה, מצביעים על חיוניותה של סביבה חיסונית מאוזנת היטב לאחזקת היריון, עם רמה נמוכה של ציטוקינים מסוג Th1 ‏(T Helper 1) ורמת גבוהה של ציטוקינים נוגדי דלקת מסוג Th2 ‏[17]. בנשים הרות קיימת סטייה לטובת ציטוקינים מסוג Th2, בעוד בנשים הלוקות בהפלות חוזרות קיימת סטייה לכיוון ציטוקינים מסוג Th1. ייתכן כי סך השינויים החיסוניים שצוינו בשל השפעת מצבים נפשיים פתולוגיים, גורמים במצבי דחק ודיכאון לשליטה של ציטוקינים מסוג Th1. ואכן, מחקרים הראו כי נבדקות שהפילו והראו תסמינים דיכאוניים הפגינו מאפיינים של עלייה ב-Th1‏ [5]. מחקרי חיות אישרו כי ציטוקינים מסוג Th1, כגון IL-1 β, גורמים להפלה בעכברות [5] וכן כי בעכברות הרות הזרקה של ציטוקינים מסוג Th1, כגון IFN-γ ‏(Interferon γ) ו-TNF-α, גרמו לספיגה מוגברת משמעותית של העובר [18]. יתרה מכך, נצפתה עלייה משמעותית ברמות TNF-α ומספר תאי CD-8 בנשורות (Decidua) של נשים שלקו בהפלות טבעיות וקיבלו ציון גבוה בשאלוני דחק [17]. לנוכח נתונים אלה, ייתכן כי ציטוקינים אלה גורמים לתהליכים המובילים לדלקת דופן כלי דם (Vasculitis) המשפיעה על אספקת הדם מהאם לעובר, הנחשבת לסיבה מובילה להפלות בנשים עם תסמינים דיכאוניים.

האפשרויות הטיפוליות

הבחירה הטיפולית המקובלת למטופלות פריון הלוקות בתסמינים חרדתיים או דיכאוניים משמעותיים קלינית היא הפסיכותרפיה. ההגיון העומד מאחורי בחירה טיפולית זו, הוא הרצון להימנע כביכול מהפרעה לניסיונות להרות, מהשפעות בין תרופתיות ומהסיכון לעובר. אכן, טיפול בגישה קוגניטיבית התנהגותית הוכח כמוריד רמת דחק בנשים המטופלות בטיפולי פריון. נוסף על פסיכותרפיה, קיימת אפשרות של ייעוץ, אם כי במחקרים שונים נמצא כי אחוז נמוך של מטופלות הפריון מטופלות בדרך זאת [4].

נוסף על האפשרות הטיפולית בפסיכותרפיה, אין לשלול גם שימוש בטיפול תרופתי במצב זה. ניתן אף לומר כי קיימים מספר גורמים התומכים בטיפול תרופתי נוגד דיכאון במטופלות בטיפולי פריון הלוקות בתסמינים דיכאוניים וחרדתיים. ראשית, קיים בסיס מחקרי להניח כי תיתכן השפעה מיטיבה של נוגדי הדיכאון על תוצאים מיילדותיים ופסיכיאטריים דרך תקנון התגובה החיסונית. מעבר לזאת, טיפול תרופתי הוא זמין יותר הן מבחינת כח אדם והן מבחינה כלכלית ביחס לטיפול פסיכותרפי ובעיקר במערכת הבריאות הציבורית. ניסיון קליני מראה כי נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון לפני טיפולי הפריון, פונות באופן עצמאי לייעוץ פסיכיאטרי בנושא הטיפול התרופתי במהלך טיפולי הפריון. בסקירה של המאמרים שפורסמו לאחרונה בנושא השפעת טיפול בתרופות נוגדות דיכאון מסוג מעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI, ‏Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) על העובר, לא נמצאו עדויות ברורות לעלייה משמעותית בסיכון למומים מולדים חמורים, בהתייחס ל-SSRIs ככלל, למרות קיומם של עבודות המצביעות על תרופות מסוימות, כגון Paroxetine ו-Fluoxetine, העשויות להגביר את הסיכון למומים מסוימים. יש לציין שהמומים המוזכרים נדירים וכי הסיכון הכולל הוא נמוך [19] [20]. עם זאת, יש לציין כי לא נמצא כל מידע מבוסס עובדתית על טיפול נוגד דיכאון בשלב טיפולי הפוריות.

לנוכח היעדר ידע מבוסס מחקרית מספק ובהתחשב בהשפעת תסמיני דיכאון וחרדה הן על הסיכוי להרות והן על מהלך ההיריון, יש מקום לבדיקה נסיונית של נושא הטיפול התרופתי נוגד הדיכאון בנשים המטופלות בטיפולי פריון. טיפול תרופתי מסוג זה יכול לתת מענה זמין לתסמינים נפשיים קשים שהם נפוצים מאוד ופוגעים הן באיכות חייה של מטופלת הפריון וייתכן שגם בהצלחת הטיפולים עצמם.

ביבליוגרפיה

  1. Domar AD, Broome A, Zuttermeister PC, et al. The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertil Steril 1992;58:1158-1163
  2. Newton CR, Hearn MT, Yuzpe AA. Psychological assessment and follow-up after in vitro fertilization: assessing the impact of failure. Fertil Steril 1990;54:879-886
  3. Lok IH, Lee DT, Cheung LP, et al. Psychiatric morbidity amongst infertile Chinese women undergoing treatment with assisted reproductive technology and the impact of treatment failure. Gynecol Obstet Invest 2002;53:195-199
  4. 4.0 4.1 Volgsten H, Skoog Svanberg A, Ekselius L, et al. Prevalence of psychiatric disorders in infertile women and men undergoing in vitro fertilization treatment. Hum Reprod Advance Access published online on June, 2008
  5. 5.0 5.1 5.2 Sugiura-Ogasawara M, Furukawa TA, Nakano Y, et al. Depression as a potential causal factor in recurrent spontaneous aborters. Hum Reproduction 2002;17(10):2580-2584
  6. Li D, Liu L, Odouli R. Presence of depressive symptoms during early pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum Reprod Advance Access published online on October, 2008
  7. Klonoff-Cohen H, Chu E, Natarajan L, et al. A prospective study stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil steril 2008;76(4):675-687
  8. Csemiczky G, Landgren BM, Collins A. The influence of stress and state anxiety on the outcome of IVF-treatment: psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF-treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(2):113-118
  9. Fassino S, Piero A, Boggio S, et al. Anxiety, depression and anger suppression in infertile couples: a controlled study. Hum Reprod 2002;17(11):2986-2994
  10. Elenkov I J, Chrousos GP, Wilder R L. Neuroendocrine regulation of IL-12 and TNF-alpha/IL-10 balance. Clinical implications. Ann NY Acad Sci 2000;917:94-105
  11. Antoni MH, Lutgendorf SK, Cole SW, et al. The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms. Nat Rev Cancer 2006;6(3):240-248
  12. Landmann R. Beta-adrenergic receptors in human leukocyte subpopulations. Eur J Clin Invest 1992;22LSuppl 1):30-36
  13. Elenkov IJ, Iezzoni DG, Dalye A, et al .Cytokine dysregulation, inflammation and well-being. Neuroimmunomodulation 2005;12(5): 255-269
  14. Miller GE, Cohen S, Ritchey AK. Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model Health Psychol;2002:21(6):531-541
  15. Pariante CM, Miller AH. Glucocorticoid receptors in major depression: relevance to pathophysiology and treatment. Biol Psychiatry 2001;49(5):391-404
  16. Ramirez F, Fowell DJ, Puklavec M, et al. Glucocorticoids promote a TH2 cytokine response by CD4+ T cells in vitro. J Immunol 1996;156(7):2406-2412
  17. 17.0 17.1 Ark P, Rose M, Hertwig K, et al. Stress and immune mediators in miscaraigge. Hum Reprod 2001;16 (7):1505-1511
  18. Kwak-Kim JYH, Chung-Bang HS, Ng SC, et al. Increased T helper 1 cytokine responses by circulating T cells are present in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple implantation failures after IVF. Hum Reprod 2003;18(4):767-773
  19. Louik C, Lin AE, Werler MM, et al. First-Trimester use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the risk of birth defects. NEJM 2007;356(26):2675-2683
  20. Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, et al. Paroxetine and Fluoxetine in pregnancy: a prospective,multicentre, controlled,observational study. Br J Clin Pharmacol 2008;66(5):695-705

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גבי אייזנברג רומנו, גב' הדס מייבום, ד"ר מיקי בלוך - המרכז לבריאות הנפש של האישה, המערך הפסיכיאטרי, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, אפריל 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה