מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעה דו קוטבית - שימוש בתרופות מייצבות מצב רוח בזמן הריון והנקה - Bipolar disorder - use of mood stabilizers during pregnancy and breastfeeding

מתוך ויקירפואה

הפרעה דו קוטבית - שימוש בתרופות מייצבות מצב רוח בזמן הריון והנקה
Bipolar disorder - use of mood stabilizers during pregnancy and breastfeeding
יוצר הערך ד"ר יחיאל לבקוביץ
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעה דו-קוטבית

הפרעה דו-קוטבית, הידועה גם בשמה הקודם מאניה דֶפרסיה (Manic-depressive disorder), היא הפרעה נפשית שמתאפיינת בתנודות קיצוניות ומחזוריות במצבי הרוח, ללא תלות הכרחית בנסיבות הסביבתיות. ההפרעה שכיחה בנשים בגיל הפוריות והרופא המטפל בהפרעה חייב לשקול מחד, את הסיכון הקיים לעובר במתן טיפול בתרופות מייצבות מצב רוח לפני או במהלך ההיריון ומאידך את הסיכונים הקיימים לאם ולעובר בהפרעה דו-קוטבית, שאינה מטופלת או מטופלת באופן חלקי. הפרעה דו-קוטבית לא מטופלת אצל האם עלולה לגרום לקשיים של האם בטיפול ביילוד, פגיעה בתזונה ותוספי המזון הנדרשים בהיריון, הגברת צריכת האלכוהול והסיגריות, פגיעה בקשר אם-ילד ופגיעה במרקם המשפחתי.

ההפרעה הדו-קוטבית בנשים

הפרעה דו-קוטבית, הידועה גם בשמה הקודם מאניה דֶפרסיה, היא הפרעה נפשית שהחולה בה סובל מתנודות קיצוניות ומחזוריות במצבי הרוח, ללא תלות הכרחית בנסיבות הסביבתיות. זו הפרעה רגשית (Affective), כלומר קשורה להפרעות במצב הרוח (Mood disorder). בזמן ההתקף אצל מטופל דו-קוטבי נע מצב הרוח של החולה בין מאניה (Mania), מצב רוח מרומם באופן קיצוני, לבין דפרסיה, כלומר דיכאון. ההפרעה מאופיינת בתנודה בין שני הקטבים באופן התקפי ומחזורי. עם טיפול מתאים, יכולות לחלוף שנים של מצב רוח מאוזן בין התקף להתקף.

הפרעה דו-קוטבית משפיעה על 3%-2% מהאוכלוסייה, גברים ונשים במידה שווה (1). לנשים הסובלות מהפרעה דו קוטבית קיים סיכוי גדול יותר לסבול מארועים של דיכאון מאשר לגברים הסובלים מהפרעה זו (2). גיל הופעת המחלה אצל נשים הוא בדרך כלל בין גיל העשרה לשנות העשרים המוקדמות. תרופות מייצבות מצב רוח מהוות נדבך מרכזי וחיוני בטיפול בהפרעה הדו-קוטבית (3).

אצל 67%-32% מהמטופלות הסובלות מהפרעה דו-קוטבית קיימת חזרה של הארועים הדיכאוניים או המאניות לאחר הלידה (3). במחקר אחד דווח שלהיריון היה השפעה הגנתית על נשים הסובלות מהפרעה דו-קוטבית (4), אך ייתכן שהמשתתפות במחקר זה היו בעלות רמת חומרה נמוכה של המחלה. ההתקפים בהיריון ולאחר הלידה נוטים להיות יותר דיכאוניים מאשר מאניים (4). קיים סיכוי סביר שהתקפים אלה יחזרו בהריונות הבאים אם הופיעה התקף בהיריון אחד (3). במטופלות הסובלות מהפרעה דו-קוטבית קיים גם סיכון גבוה יותר לפסיכוזה לאחר הלידה והוא יכול להגיע ל-46% מהלידות (5).

הפרעה דו-קוטבית שאינה מטופלת או מטופלת באופן חלקי יכולה לגרום לקושי של האם בטיפול ביילוד, פגיעה בתזונה ותוספי המזון הנדרשים בהיריון, הגברת צריכת האלכוהול והסיגריות, פגיעה בקשר אם-ילד ופגיעה במרקם המשפחתי. יש להשתדל ככל הניתן, שצוות רב-מקצועי הכולל את הפסיכיאטר, הגינקולוג המטפל, רופא המשפחה ורופא ילדים יהיה מעורב בטיפול בנשים הסובלות מהפרעה דו קוטבית ומתעתדות להרות או נמצאות בהיריון.

טיפול במייצבי מצב רוח במהלך הריון

יש לזכור כי המלצה על הפסקת הטיפול בתרופה מייצבת, שניתנה לאישה הסובלת מהפרעה דו-קוטבית לפני או במהלך ההיריון, גורמת לכך שהסיכון לעובר מחשיפה לתרופה המייצבת מתחלף בסיכון שקיים מהפרעה נפשית בלתי מיוצבת. הפרעה דו-קוטבית בלתי מטופלת או מטופלת חלקית יכולה לגרום לקושי של האם בטיפול ביילוד, פגיעה בתזונה ותוספי המזון הנדרשים בהיריון, הגברת צריכת האלכוהול והסיגריות, פגיעה בקשר אם-ילד ופגיעה במרקם המשפחתי (3). כל התרופות המייצבות חוצות את השליה, נמצאות במי השפיר ויכולות לעבור לחלב של האם המניקה (6).

ככלל, הערכת גיל העובר בהיריון עוזרת בקבלת החלטות, הקשורות לתרופות עם יכולת טרטוגנית (Teratogen), מפני שהסיכון המרכזי לטרטוגניות הוא בזמן תקופת התהוות העובר (Embryogenesis), שבוע 8-3 להיריון. מנהל התרופות והמזון האמריקאי משתמש במערכת סיווג, המדרגת את הסיכון הטמון בלקיחת תרופות בהיריון, למרות שלמערכת זו יש מגבלות לא מעטות (3).

מומלץ כי ההחלטות הקשורות לטיפול באישה הסובלת מהפרעה דו-קוטבית יתבצעו עוד טרם הכניסה להיריון על ידי הפסיכיאטר ורופא הנשים, בשיתוף המטופלת ובן זוגה. יש להשתדל ככל הניתן שצוות רב-מקצועי הכולל את הפסיכיאטר, רופא הנשים המטפל, רופא המשפחה ורופא הילדים, יהיה מעורב בטיפול בנשים הסובלות מהפרעה דו-קוטבית ומתעתדות להרות או נמצאות בהיריון. ככלל, יש להעדיף תרופה אחת במינון יותר גבוה על פני טיפול במספר תרופות. יש לזכור כי שינויים תרופתיים מעלים את מידת החשיפה והסיכון לעובר. בחירת התרופה חייבת להתבסס על העבר של התרופות בהן נעזרה המטופלת, חשיפה קודמת בזמן היריון ומלאי הנתונים על בטיחות השימוש בתרופה בזמן היריון.

בטיחות ויעילות של ליתיום בזמן היריון

השימוש בליתיום בזמן ההיריון מעלה מעט את הסיכון למום לבבי מולד. תוצאות ראשוניות של מחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) הראו כי חשיפת העובר לליתיום קשורה לעלייה משמעותית בסיכון של פי 400 לחלות במחלת לב מולדת מסויימת: מום לב על שם אבשטיין (Ebstein's anomaly)‏ (7,8).

במטה-אנליזה שפורסמה מאוחר יותר נמצא כי חשיפה לליתיום של העובר מעלה פי 3-1.5 את הסיכון היחסי למומים מולדים (9) ומעלה פי 7.7-1.2 את הסיכון למומים לבביים מולדים. במספר מחקרים קטנים עם עוצמה סטטיסטית מוגבלת, לא שוחזרו ההערכות הראשוניות של היכולת הטרטוגנית של ליתיום (11,10).

חשיפה לליתיום בתקופה מאוחרת של ההיריון נחשבה כקשורה להפרעות קצב בעובר וביילוד, לרמת סוכר גבוהה בדם, תפלת שתן כלייתית (Nephrogenic diabetes insipidus), ריבוי מי שפיר, שינויים הפיכים בתפקוד בלוטת התריס, לידה מוקדמת, ותסמונת התינוק הרפוי (Floppy infant syndrome) הדומה לתסמונת הנגרמת מחשיפה לבנזודיאזפינים (Benzodiazepine) בהריון (3). תסמינים של הרעלת ליתיום ביילוד כוללים רפיון שרירים, ישנוניות, והחזר מציצה חלש, אשר יכול להימשך אף יותר משבעה ימים (12). במחקר שבדק שינויים התנהגותיים ב-60 ילדים בגיל בית ספר, שנחשפו לליתיום בזמן ההיריון של האם, לא נמצאו השפעות התנהגותיות לאחר 5 שנים של מעקב לאחר הלידה (12).

השינויים הגופניים בזמן ההיריון יכולים להשפיע על הספיגה, הפיזור בגוף וחילוף החומרים של הליתיום בגוף. לכן בקרה ומעקב צמודים אחר רמות ליתיום בדם מומלצים בזמן ההיריון ואחרי הלידה. ההחלטה להפסיק טיפול בליתיום בזמן ההיריון, כתוצאה מסיכון לעובר, צריכה להישקל מול הסכנות הצפויות לאם, עקב הסכנה להתלקחות המחלה. במחקר שבוצע לאחרונה, דווח כי הפסקה מיידית של ליתיום בהיריון נמצאה כקשורה לאחוזים גבוהים של התלקחות ההפרעה הדו-קוטבית בקרב נשים בהיריון (3). להלן הנחיות טיפוליות שהועלו ביחס לנשים הסובלות מהפרעה דו-קוטבית אשר מטופלות בליתיום ומתכננות להיכנס להיריון:

  1. בנשים אשר חוו אירועים קלים בתדירות נמוכה, נדרש שהטיפול בליתיום יופסק באופן הדרגתי לפני הכניסה להיריון.
  2. בנשים אשר חוו אירועים חמורים בעבר, אך נמצאות בסיכוי בינוני להתלקחות בטווח הקצר, נדרש שהטיפול בליתיום יופסק בהדרגה לפני שלב הכניסה להיריון. מומלץ כי הליתיום יוחזר לאחר שלב יצירת האיברים בעובר.
  3. בנשים אשר חוו אירועים קשים במיוחד ובתדירות גבוהה, נדרש שהטיפול עם ליתיום יימשך בשלב ההיריון תוך מתן ייעוץ מלא לגבי סיכונים לאם ולעובר (3).

ניתן לשקול הערכה עוברית בעזרת על-שמע של הלב למטופלות אשר נחשפות לליתיום בשליש הראשון. בנשים אשר גילו במפתיע כי נכנסו להיריון בזמן טיפול בליתיום, ההחלטה להפסיק או להמשיך את השימוש בליתיום צריכה להתבסס על חומרת המחלה, משך המחלה ושלב הכניסה להיריון בזמן שהתרחשה החשיפה לליתיום.

לסיכום, חשיפת העובר לליתיום בזמן ההיריון יכולה להיות קשורה לעלייה קטנה במומים לבביים מולדים בעובר עם סיכון של פי 7.7-1.2 בהשוואה לעובר שלא נחשף לתרופה. מומלץ לבצע על-שמע לב לעובר, בנשים שנחשפו לליתיום בשליש הראשון של ההיריון.

בטיחות ויעילות התרופות נוגדות הכפיון בזמן ההיריון

מספר תרופות נוגדות כפיון, ביניהן Valproic acid, Carbamazepine ו-Lamotrigine, נפוצות בשימוש לטיפול בהפרעה דו-קוטבית. נתונים לגבי השפעת השימוש בתרופות אלה על העובר נלקחים בעיקר ממחקרים בנשים שסבלו מהתקפי כפיון. השאלה האם ההפרעה הכפיונית תורמת להשפעה טרטוגנית על העובר עדיין לא נענתה והקשר עדיין לא ברור. יתכן כי כפיון לא תורם להשפעות הטרטוגניות של תרופות נוגדות כפיון, בהתבסס על מחקר שהציג אחוזים דומים של מומים עובריים ביילודים של נשים ללא כפיון לבין יילודים של נשים עם כפיון, אשר לא נטלו תרופות נוגדות כפיון בזמן ההיריון (13).

חשיפה ל-Valproic acid בשלב העוברי נמצאה בקשר עם 3.8%-1% סיכון לפגמים בתעלה העצבית (Neural tube) ונמצא גם קשר בין מינון התרופה לעלייה בסיכון לפגיעה (15,14). מומים מולדים אחרים נמצאו קשורים לשימוש ב-Valproic acid. בין המומים ניתן למנות את: מומי פנים וגולגולת (63), מומי גפיים, מומי לב וכלי דם‏ (41-51).

לאחר השימוש ב-Valproic acid תוארה גם תסמונת הקרויה תסמונת עוברית של Valproic acid‏ (Fetal valproate syndrome), שבו ניתן למצוא הפרעה בגדילת היילוד, דיסמורפולוגיה (Dysmorphology) בפנים ומומים בגפיים ובלב. רמות שונות של ליקויים קוגניטיביים, הכוללים עיכוב בהתפתחות שכלית, אוטיזם, ותסמונת אספרגר, דווחו כליקויים הקשורים לתסמונת‏ (51). סיכונים חריפים לעובר כוללים הפרעות כבדיות, הפרעות במנגנון הקרישה, היפוגליקמיה ביילוד, ותסמינים של גמילה (16).

חשיפה ל-Carbamazepine בזמן היריון נקשרה לתסמונת עוברית של Carbamazepine‏ (Fetal Carbamazepine syndrome), שבו ניתן למצוא תופעות כגון דיסמורפיזם בפנים ותת התפתחות של הציפורן (7). אין זה ברור אם השימוש ב-Carbamazepine מגדיל את הסיכון למומים בתעלה העצבית של העובר או גורם לעיכוב בהתפתחות (7).

חשיפת העובר למייצב אחר, Lamotrigine, תועדה כמגדילת סיכון למומים קשים (Major) בעובר (19-18). למרות שייתכן סיכון לשסעים בקו האמצע של הפנים (Midline facial clefts)‏ (%98.0 מקרים מתוך 564 נשים שנחשפו ל-Lamotrigine), כפי שדווח על ידי מרכז אחד לרישום היריון, מום זה נחשד כקשור למינונים גבוהים יותר שנלקחו על ידי האם (יותר מ-200 מ"ג Lamotrigine ליום) (19-18). בטיחות החשיפה בהיריון ל-Lamotrigine נמצאת ככל הנראה ביתרון על הטיפולים החילופיים, אך חסרים מחקרים המראים את היעילות של תרופה נוגדת כפיון זו כמייצבת בזמן ההיריון.

להפרעות דו קוטביות מסוג אירועים מעורבים או מיחזור מהיר (Rapid cycling), השימוש ב-Valproic acid וב-Carbamazepine עדיף על השימוש בליתיום, אך יעילות תרופות אלה מוגבלת לטיפול בדיכאון דו-קוטבי. לעומת זאת, Lamotrigine נמצא כיעיל במניעת השלב הדיכאוני של ההפרעה הדו קוטבית (20). Lamotrigine הוא אפשרות סבירה לטיפול אחזקתי בנשים בהיריון עם הפרעה דו-קוטבית בשל ההשפעות ההגנתיות כנגד דיכאון דו-קוטבי, הסבילות הכללית לתרופה ומתאר בטיחותי רב יחסית למייצבים אחרים לטיפול בהפרעה. מאחר ש-Carbamazepine וגם Valproic acid קשורים להשפעות בלתי רצויות כאשר הם נלקחים בזמן היריון, כדאי להימנע מלהשתמש בהם במיוחד בשליש הראשון.

היעילות של תוספת חומצה פולית במניעת מומים של התעלה העצבית, הקשורים לשימוש בתרופות עדיין לא תועדה; למרות זאת, כדאי להמליץ על תוספת חומצה פולית של 4 מ"ג ליום לפני הכניסה להיריון ולשליש הראשון של ההיריון. בנשים המטופלות בתרופות מייצבות יש לשקול מעקב קדם-עוברי למומים מולדים בעזרת בדיקת רמת חלבון עוברי בנסיוב האם ועל-שמע של לב העובר, או בדיקת על-שמע מקיפה של מבנה עוברי או שילוב של בדיקות אלה. עדיין לא ברור אם השימוש בתרופות נוגדות כפיון, כגון Carbamazepine, מגדיל את הסיכון לדימום ביילוד או אם השימוש בויטמין K יעיל במצבים אלה.

לסיכום, חשיפת העובר ל-Valproic acid בהיריון נמצאה קשורה למומים מולדים, כולל מומים בתעלה העצבית, תסמונת עוברית של Valproic acid והשפעות עצביות-קוגניטיביות ארוכות-טווח. חשיפת העובר ל-Carbamazepine בזמן ההיריון נמצאה קשורה לתסמונת עוברית של Carbamazepine. יש להימנע ככל הניתן ממתן טיפול ב-Carbamazepine בהיריון, במיוחד בשליש הראשון להיריון. Lamotrigine אפשרי כטיפול תומך המגן מדיכאון דו-קוטבי בנשים בהיריון, התרופה נסבלת בצורה טובה בהיריון והיא יחסית בטוחה יותר לשימוש ביחס למייצבי מצב הרוח האחרים.

שימוש בתרופות פסיכיאטריות בתקופת ההנקה

לפני שממליצים לאישה המטופלת בתרופות מייצבות אם להניק את הילד, יש לקחת בחשבון כי להנקה יש יתרונות רבים עבור האם והילד מחד, אך קיימת סכנה בחשיפה של הילד לתרופות מייצבות מאידך.

התרופות המייצבות עוברות בחלב האם, אולם ריכוזן נמצא כמזערי וקרוב לוודאי שאין לו משמעות קלינית עבור הילד. בנשים מניקות מדידת רמת התרופה בנסיוב של הילד איננה מומלצת. רוב מבחני המעבדה הקליניים אינם רגישים דיים כדי לגלות רמות כה נמוכות של תרופות בנסיוב. למרות זאת, יש להפסיק מיד את ההנקה אם הילד מפתח תסמינים לא תקינים היכולים להיות קשורים לתרופה.

המידע שקיים בנוגע לשימוש בליתיום בזמן ההנקה מתייחס ל-10 מקרים של נשים מניקות. בשניים מהילדים דווח על תופעות לוואי הכוללות: ישנוניות, רפיון שרירים, חום נמוך (Hypothermia), כחלון ושינויים ברשמת לב חשמלית (Electrocardiography) ‏(20). בעקבות זאת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים אינה מעודדת שימוש בליתיום בזמן ההנקה (21). מאחר שההתייבשות יכולה להגדיל את הפגיעות להרעלת ליתיום, כדאי שמאזן הנוזלים של הילד, שאותו מניקה האישה יהיה תחת מעקב קרוב. לא קיימים דיווחים לגבי השפעות עצביות-התנהגותיות ארוכות-טווח כתוצאה מחשיפה לליתיום בזמן ההנקה.

במחקרים על הנקה בזמן נטילת Valproic acid, אשר כוללים 41 מקרים של אמהות מניקות שנטלו Valproic acid, דווח רק אירוע חריג אחד של תינוק עם אנמיה ותרומבוציטופניה (22). מחקרים על ההשפעה העצבית-התנהגותית לאחר חשיפה של הילד ל-Valproic acid בזמן ההנקה לא נעשו. האקדמיה האמריקאית לרופאי ילדים וצוות מחקר, שחקר את נושא ההנקה ושימוש תרופתי מטעם ארגון הבריאות העולמי מצאו כי השימוש ב-Valproic acid אפשרי בתקופת ההנקה (23).

קיימים דיווחים על השפעות לא רצויות של Carbamazepine בחלב האם הכוללים דלקת כבד מעימדון מרה חולף ועליה בבילירובין (24). צוות המחקר שחקר את נושא ההנקה והשימוש התרופתי מטעם ארגון הבריאות העולמי מצא כי השימוש ב-Carbamazepine בזמן ההנקה הוא "כנראה בטוח" (3).

ביבליוגרפיה

  1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12- month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 2005;62:709. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617–627 (Level II-3)
  2. Angst J. The course of affective disorders. II. Typology of bipolar manic depressive illness. Arch Psychiatr Nervenkr 1978;226:65–73 (Level III)
  3. Use of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation. Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, number 92. Obstetric and Gynecology 2008:11;1011-1020
  4. Grof P, Robbins W, Alda M, Berghoefer A, Vojtechovsky M, Nilsson A, et al. Protective effect of pregnancy in women with lithium-responsive bipolar disorder. J Affect Disord 2000;61:31–39 (Level III)
  5. Marks MN, Wieck A, Checkley SA, Kumar R. Contribution of psychological and social factors to psychotic and non-psychotic relapse after childbirth in women with previous histories of affective disorder. J Affect Disord 1992;24:253–263 (Level II-2)
  6. Hostetter A, Ritchie JC, Stowe ZN. Amniotic fluid and umbilical cord blood concentrations of antidepressants in three women. Biol Psychiatry 2000;48(10):1032 1034 (Level III)
  7. Nora JJ, Nora AH, Toews WH. Lithium, Ebstein’s anomaly, and other congenital heart defects (letter). Lancet 1974;2:594–595 (Level III)
  8. Weinstein MR, Goldfield M. Cardiovascular malformations with lithium use during pregnancy. Am J Psychiatry 1975;132:529–531 (Level III)
  9. Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. A reevaluation of risk of in utero exposure to lithium (published erratum appears in JAMA 1994;271:1485. JAMA 1994;271:146–150 (Level III)
  10. Kallen B, Tandberg A. Lithium and pregnancy. A cohort of manic-depressive women. Acta Psychiatr Scand 1983;68:134–139 (Level II-2)
  11. Jacobson SJ, Jones K, Johnson K, Ceolin L, Kaur P, Sahn D, et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcome after lithium exposure during first trimester. Lancet 1992;339:530–533 (Level II-2)
  12. Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born without malformations. Acta Psychiatr Scand 1976;54:193–197 (Level II-2)
  13. Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, Huntington KB, Khoshbin S, Hayes AM. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001;344:1132–1138 (Level 11-2)
  14. Kaneko S, Battino D, Andermann E, Wada K, Kan R, Takeda A, et al. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 1999;33:145–158 (Level II-2)
  15. Ardinger HH, Atkin JF, Blackston RD, Elsas LJ, Clarren SK, Livingstone S, et al. Verification of the fetal valproate syndrome phenotype. Am J Med Genet 1988;29:171–185 (Level III)
  16. Kennedy D, Koren G. Valproic acid use in psychiatry: issues in treating women of reproductive age. J Psychiatry Neurosci 1998;23:223–228 (Level III)
  17. Ornoy A, Cohen E. Outcome of children born to epileptic mothers treated with Carbamazepine during pregnancy.n Arch Dis Child 1996;75:517–520 (Level II-2)
  18. Meador KJ, Baker GA, Finnell RH, Kalayjian LA, Liporace JD, Loring DW, et al. In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. NEAD Study Group. Neurology 2006;67:407–412 (Level II-2)
  19. Morrow J, Russell A, Guthrie E, Parsons L, Robertson I, Waddell R, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193–198 (Level II-2)
  20. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000;157:179–184 (Level II-2)
  21. Tunnessen WW Jr, Hertz CG. Toxic effects of lithium in newborn infants: a commentary. J Pediatr 1972;81:804–807 (Level III)
  22. Piontek CM, Baab S, Peindl KS, Wisner KL. Serum valproate levels in 6 breastfeeding mother-infant pairs. J Clin Psychiatry 2000;61:170–172 (Level III)
  23. Bennett PN, editor. Drugs and human lactation. 2nd ed. New York (NY): Elsevier; 1996 (Level III)
  24. Frey B, Braegger CP, Ghelfi D. Neonatal cholestatic hepatitis from Carbamazepine exposure during pregnancy and breast feeding. Ann Pharmacother 2002;36:644–647 (Level III)

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יחיאל לבקוביץ, מנהל מחלקת אשפוז יום, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה