מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעה דיספורית קדם וסתית - Premenstrual dysphoric disorder

מתוך ויקירפואה


הפרעה דיספורית קדם וסתית
Premenstrual dysphoric disorder
יוצר הערך ד"ר מרונה לורברבלט, ד"ר נחמן אקשטיין, ד"ר מיקי בלוך
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדיכאון


חשוב להכיר את הגישות הטיפוליות בנשים הסובלות מהפרעה דיספורית קדם וסתית (PMDD ‏,Premenstrual Dysphoric Disorder) ואינן נעזרות בטיפול המקובל במעכבי ספיגת סרוטונין בררניים (SSRIs, ‏ Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) .ישנן מספר גישות טיפוליות עיקריות בנשים הסובלות מ-PMDD. חשוב להכיר אפשרויות טיפוליות נוספות שניתן להציע למטופלות, בנפרד או בשילוב עם הטיפול ב-SSRIs.

אפידמיולוגיה

75% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמינים גופניים ו/או נפשיים בתקופה שלפני המחזור החודשי. התופעה מוכרת בציבור הרחב בשם התסמונת הקדם-וסתית (PMS, ‏Premenstrual Syndrome). תסמונת זו היא קלה, קצרה, ואינה פוגעת בתפקוד האישה. עם זאת, כ-8%-3% מהנשים סובלות מהפרעה דיספורית קדם-וסתית.

אטיולוגיה

האטיולוגיה של הההפרעה אינה מובנת די צורכה, אולם הסברה העיקרית היא כי הההפרעה נגרמת על רקע פגיעה בתפקוד מערכות מוליכים עצביים מרכזיות [כגון המערכת הסרוטונרגית (Serotonergic)] הנובעת מתגובתיות לא תקינה לשינויים ברמות הורמוני המין (אסטרוגן ופרוגסטרון), ולא מרמתם המוחלטת (התקינה). לדבר נודעת חשיבות בהבנת יעילותם של טיפולים תרופתיים שונים. ואמנם, זה שנים ידוע כי תוכנית יעילה המשפרת באופן ניכר את סימני ההפרעה היא טיפול בתרופות המשפרות את ההעברה הסרוטונרגית [1]. למרות האמור לעיל, חלק מהנשים הסובלות מ-PMDD אינן נעזרות בטיפול זה, או שתופעות הלוואי אינן נסבלות עבורן.

קליניקה

ההפרעה מתאפיינת בירידה ניכרת במצב הרוח, חרדה, עצבנות, רגזנות, הפרעות תיאבון והפרעות שינה, קשיי ריכוז, חוסר אנרגיה, גודש בשדיים, תיאבון מוגבר לפחמימות, וגורמת למצוקה ניכרת או הפרעה תפקודית. התסמינים הללו קיימים במרבית המחזורים, הם מופיעים בשלב השני של המחזור (לאחר הביוץ), לרוב מגיעים לשיאם ביומיים שלפני הופעת הווסת, ונעלמים לחלוטין עם הופעת הדימום הווסתי או תוך ימים ספורים מתחילתו. ההפרעה יכולה להיות קשה עד כדי דיכאון קשה (אך למשך פחות משבועיים). מעבר להפרעה הקלאסית, בתקופה שלפני המחזור תיתכן החמרה בהפרעה קיימת של מצב הרוח או תסמונות חרדה.

אבחנה

אבחנת ההפרעה נעשית על ידי מעקב יומיומי באופן פרוספקטיבי, באמצעות שאלונים למילוי עצמי, במשך חודשיים רצופים. באופן זה ניתן להפריד בין נשים הסובלות מ-PMDD לנשים הסובלות מתסמינים בלתי קשורים למחזור, או מתסמינים קלים של PMS, ואשר סבורות בטעות כי הן סובלות מההפרעה.

טיפול

תרופות נוגדות דיכאון

SSRIs

תרופות נוגדות דיכאון המעכבות קליטה מחדש של סרוטונין מהוות את הקו הראשון לטיפול ב-PMDD.

במחקרים רבים הוכחה יעילותן של מספר תרופות סרוטונרגיות, כגון: Clomipramine ‏,Citalopram ‏,Escitalopram ‏,Fluoxetine ‏ ,Paroxetine ו-Sertraline. יעילות התרופות ממשפחת ה-SSRI על פי מחקרים שונים היא כ-90%-60% (לעומת 40%-30% באינבו) ולכן הן מהוות את הקו הראשון בטיפול בהפרעה (ראו סקירה של Yonkers וחב' [2]).

במרבית המחקרים אופן מתן התרופה היה רציף, אך במספר מחקרים נמצא כי מתן התרופה באופן לא רציף, רק בשלב המפריש (Luteal/secretory) של המחזור (מיום הביוץ עד ליום הראשון של הווסת), אף הוא יעיל במיגור התופעות וכרוך בפחות תופעות לוואי [2][3][4]. יתרה מכך, נמצא כי גם במינון נמוך יחסית מהמקובל בטיפול בדיכאון, התרופה עדיין יעילה. ממחקרים עולה כי יעילותו של טיפול לא רציף בהפחתת תסמינים רגזניים וההפרעה התפקודית דומה לזו של טיפול רציף, אך פחותה מטיפול רציף כאשר מדובר בתסמינים של מצב רוח ירוד ודיכאון.

בשל היעילות של טיפול לא רציף, וכן ממצאים המראים כי יעילות הטיפול נצפית כבר בחודש הראשון, ניתן לשער כי מנגנון הפעולה של SSRIs ב-PMDD שונה מאופן פעולתן בדיכאון. קיימות לכך עדויות ביולוגיות, כגון העובדה כי מתן מנה יחידה של m-CPP‏ (meta-Chlorophenylpiperazine), חומר שהוא אגוניסט סרוטונרגי, הביא לשיפור תסמיני חד ב-70% מהנבדקות, והיווה מדד אמין לגבי התגובה ל-Fluoxetine [1].

SNRIs

ניסיונות קליניים שנערכו לגבי Venlafaxine הדגימו יעילות דומה לזו הנצפית ב-SSRIs. מסקנת המחקר הייתה כי לתוספת של מרכיב אדרנרגי אין הבדל בהשפעה הקלינית. ואכן, לתכשירים שהם אדרנרגיים בלבד אין כל יעילות טיפולית [5].


למרות יעילותן של התרופות מסוג SSRI בטיפול בהפרעה, מטופלות רבות (עד 40% בסקירות שונות) אשר מקבלות טיפול זה אינן מגיעות לשיפור תסמיני מספק. בנוסף, לתרופות נוגדות דיכאון מספר חסרונות ומגבלות. חלק מהנשים מסרבות ליטול נוגדי דיכאון עקב דעות קדומות, או חשש לקחתן בגיל הפוריות. מטופלות אחרות מפסיקות את הטיפול עקב תופעות לוואי ארוכות טווח, כגון השמנה וירידה בחשק המיני. כמו כן, נמצא כי יעילותם של נוגדי דיכאון נמוכה יחסית בהשפעה על התסמינים הגופניים של ההפרעה. לנוכח מגבלות אלה, עומד לעתים קרובות הקלינאי במצב שבו עליו לבדוק גישות טיפוליות אחרות. אפשרויות טיפוליות אלה יפורטו בהמשך.

חומרים משתנים

במספר מחקרים הודגמה יעילותו של Spironolactone במינון נמוך (50-25 מק"ג) בהפחתת גודש בשדיים, כאבי בטן ובצקות הנלווים ל-PMDD. במחקר מבוקר שנערך על ידי Vellacot וחב' [6], טופלו 63 נשים ב-Spironolactone או אינבו החל מהיום ה-12 לווסת עד סוף השלב המפריש. בחודש הראשון לטיפול הודגם הבדל מובהק בהקלה על תחושת הגודש אצל מטופלות ב-Spironolactone לעומת המטופלות באינבו. מהחודש השלישי למחקר, הודגמה גם הקלה משמעותית בתסמינים הנפשיים של דיכאון, רגזנות, חרדה ומתח אצל למעלה ממחצית הנשים שנטלו את התרופה הפעילה. יש לציין כי הטבה זו לא הודגמה בשימוש בחומרים משתנים אחרים דוגמת תיאזידים (Thiazides). ‏ Spironolactone עלול לגרום לבחילות ובנשים הסובלות מבעיה כלייתית עלול להעלות את רמות האשלגן בדם. ניתן להוסיף טיפול זה ל-SSRI במידה שהתסמינים הגופניים אינם חולפים.

טיפולים הורמונליים

גלולות למניעת היריון

גלולות למניעת היריון מצויות בשימוש נרחב בטיפול ב-PMDD, אולם קיימים מחקרים מבוקרים ספורים שבדקו את יעילותן של גלולות מול אינבו, ובאופן די מפתיע מרביתם לא הדגימו יתרון משמעותי לגלולות [7].

גלולות מכילות שילוב של תכשיר אסטרוגני (Ethynil estradiol) במינונים המשתנים מתכשיר לתכשיר, ותכשיר פרוגסטטיבי (המשתנה מתכשיר לתכשיר). רוב הגלולות ניטלות במשך 21 יום ברציפות, ובהמשך יש הפסקה של שבוע במהלכה מופיעה הווסת. ההיגיון בטיפול בגלולות למניעת היריון הוא מניעת הביוץ ולפיכך מניעת השינויים ההורמונליים, האופייניים למחזור רגיל. עם זאת, שיעורי ההצלחה בטיפול בגלולות ב-PMDD אינם גבוהים והם נמוכים ביחס ל-SSRIs. אחת הסברות לכך היא כי נשים הרגישות להורמוני מין תהיינה רגישות גם להורמונים המלאכותיים בגלולות. רוב הגלולות הניתנות כיום הן חד-שלביות (Monophasic), דהיינו מינון שני סוגי ההורמונים בהן הוא קבוע למשך כל החודש ובכך מופחתת התגובה לשינויים ברמות ההורמונים.

קיימים מחקרים אשר הוכיחו את יעילותן של גלולות הניטלות למשך 24 יום ברציפות (עם הפסקה של 4 ימים בלבד) על פני גלולות הניטלות למשך 21 יום, אולם רוב התכשירים הקיימים בארץ הם של 21 גלולות למחזור.

קיימת גישה קלינית הגורסת כי ניתן להשתמש בגלולות כאמצעי אבחנתי להפרעה על ידי מתן רציף של הגלולה למשך 6 שבועות. חלק מהנשים יפתחו תסמינים לקראת סוף התקופה של נטילת הגלולות, למרות שרמות ההורמונים בדמן קבועות. מצב זה מרמז על מרכיב נפשי, משום שהתופעות אצל הנשים הללו מופיעות עקב הציפייה לווסת, ולא עקב תנודה הורמונלית שטרם קרתה. נשים אשר יפתחו תסמינים לאחר הפסקת הגלולות ולפני הופעת הווסת, קרוב לוודאי שסובלות מ-PMDD הקשור לשינויים הורמונליים. במידה שהאישה מגיבה טוב לטיפול בגלולות, מומלץ טיפול למשך מספר חודשים ברציפות, ללא הפסקה של שבוע בין חפיסה לחפיסה. קיימות חפיסות לטיפול רציף של שלושה חודשים, המפחיתות את מספר הווסתות לארבע בשנה, ולפיכך מפחיתות במידה ניכרת את משך התסמינים.

אחד הגורמים העשויים להשפיע על יעילותן של גלולות ב-PMDD הוא סוג הפרוגסטרון בגלולה. Drospirenone הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות ואנטי-מינרלוקורטיקואידיות. מבנהו הכימי הוא נגזרת של Spironolactone. בדומה לSpironolactone, הוא נקשר לרצפטור לאלדוסטרון ומונע את פעילותו על הכליות. כתוצאה מכך גוברת ההשתנה, ויש הקלה בגודש ובבצקות. במחקר של יופה וחב' [8] נבדקו 38 נשים המטופלות בתרופות נוגדות דיכאון עקב הפרעת מצב רוח (Affective), עם החמרה ניכרת בדיכאון בתקופה הקדם-וסתית. ציון הMADRS ‏(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) הממוצע של קבוצת המחקר היה 3 בתחילת המחזור, והגיע ל-22 לקראת הווסת. נמצא כי תוספת טיפול בגלולות המכילות Drospirenone בנשים אלה, העלימה את התסמינים הדיכאוניים לקראת המחזור (ציון MADRS ממוצע תחת טיפול בגלולות - 4). עם זאת, בנבדקת אחת (4% מכלל אוכלוסיית המחקר) חלה החמרה בתסמינים הדיכאוניים בעקבות השימוש בגלולות, תופעה שאף היא תוארה בספרות בעבר. גם בארץ קיימים תכשירים עם מרכיב פרוגסטיני זה. למעט Drospirenone שתואר לעיל, אין הוכחה כי לסוג הפרוגסטין משמעות שונה בטיפול ב-PMDD. אולם, לפעמים ניתן להתאים את סוג הפרוגסטין לבעיות אחרות הקיימות אצל האישה. לדוגמה, Chlormadinone הוא פרוגסטין בעל תכונות אנטי-אנדרוגניות, ולפיכך יכול להיות בחירה טיפולית טובה בנשים הסובלות גם מאקנה ומשיעור יתר.

מאז כניסת השימוש ב-SSRIs לטיפול ב-PMDD פחת השימוש בגלולות לטיפול בהפרעה. עם זאת, מאחר שנשים רבות יכולות ממילא להפיק תועלת מגלולות כאמצעי מניעה, כדאי לנצל גם את השימוש בהן לטיפול בהפרעה, וכדאי להעדיף את הגלולה המכילה Drospirenone. ניתן לשלב את הטיפול בגלולות עם SSRIs.

חסרונן העיקרי של גלולות למניעת היריון, בהיותן מגבירות את קרישיות הדם, הן מעלות את הסיכון לאירועי תסחיף-פקיקי (Thromboembolic events). אצל נשים מעשנות, נשים עם עודף משקל ניכר או בעלות סיפור משפחתי של מחלות לב (בייחוד בגיל צעיר), לא ניתן לטפל בגלולות מעבר לגיל 34. גם אצל נשים ללא גורמי סיכון, לא מקובל לטפל בגלולות מעבר לגיל 40. חיסרון זה מגביל את אפשרויות הטיפול בנשים רבות, מה עוד שלעתים קרובות PMDD מחמירה עם הגיל והלידות וקיים צורך לטפל גם מעבר לגיל 40.

תכשירים פרוגסטינים

לפרוגסטינים יש השפעה שבעצמה יכולה להשרות תופעות דמויות PMDD‏ [9]. עם זאת, הטיפול בפרוגסטינים חיוני בנשים בעלות רחם אשר מטופלות באסטרוגן. לפיכך, הוצע שימוש בהתקן תוך-רחמי המשחרר הורמונים שהשפעתו אמורה להיות מקומית, בחלל הרחם בלבד. בסקירת ספרות נמצא כי עקב ספיגה מערכתית של הפרוגסטין המצוי בהתקן התוך-רחמי (Levonorgestrel), ייתכנו תסמינים דיכאוניים תת-קליניים אצל נשים המשתמשות בהתקן. מסיבה זו, התקן תוך-רחמי המכיל הורמונים אינו אופציה טיפולית מועדפת לנשים הסובלות מ-PMDD. אולם, יש מקום לשקול את השימוש בהתקן כאשר קיימת התוויה אחרת, כגון דמם וסתי מוגבר [10].

תכשירים אסטרוגניים

מתן אסטרוגן במינון שהוא גבוה דיו כדי למנוע ביוץ עשוי למנוע תופעות של PMDD. הדרך המועדפת למתן האסטרוגן למטרה זו היא בשתלים תת-עוריים המכילים אסטרוגן או ברטיות עם שחרור מושהה (Dermal patch). אולם, למטופלת בעלות רחם יש להוסיף גם תכשיר פרוגסטטיבי, שילוב שעלול לגרום לתופעות דמויות PMDD‏ [9]. לפיכך, השימוש ברטיות המכילות אסטרוגן כטיפול קבוע ב-PMDD הוא מוגבל. עם זאת, כאשר התופעות מופיעות סמוך מאוד לתחילת הווסת, עם סיום נטילת הגלולות, ייתכן שהסיבה לכך היא נפילה פתאומית ברמת האסטרוגן. במקרים אלה ניתן להשתמש ברטייה עורית המשחררת אסטרוגן במינון נמוך בפרק הזמן שבין חפיסת גלולות אחת לשנייה. טיפול זה גם יעיל מאוד לכאבי ראש המופיעים בזמן הווסת.

דיכוי הציר תת הרמה-בלוטת יותרת המח-שחלות

a‏GnRH ‏ (Gonadotrophin Releasing Hormone Analogue) הניתן בזריקה לשריר אחת לחודש מונע ביוץ ומשרה אל-וסת, ולפיכך מעלים את התופעות הקדם-וסתיות. במטה-אנליזה (Meta-analysis) של מספר מחקרים מבוקרים בנושא, הודגמה יעילות גבוהה ביותר ל-GnRH (‏Odds ratio 8.6) בטיפול בהפרעה. היעילות שנצפתה הייתה רבה יותר לגבי התסמינים הגופניים לעומת התסמינים הנפשיים [11].

יחד עם זאת, לתכשיר מספר חסרונות משמעותיים בשל השפעות קליניות קשות ותופעות לוואי משמעותיות. עקב ירידה ברמות האסטרוגן, ייתכנו תופעות גיל מעבר כגון גלי חום ויובש בנרתיק (בהן ניתן לטפל על ידי תוספת אסטרוגן). שימוש ממושך בתכשיר עלול לגרום לירידה בצפיפות העצם, ולא מומלץ ליטול אותו מעבר ל-6 חדשים ברציפות. כדי להפחית את הסכנה של ירידה בצפיפות העצם ולהקל תופעות לוואי אחרות, ניתן להוסיף לטיפול גם תכשירים אסטרוגניים. התכשירים המקובלים בשימוש הם טבליות המכילות Estradiol מדי יום, או מדבקות Estradiol פעמיים בשבוע לנשים ללא רחם, ומינון זהה בתוספת פרוגסטין (טבליות המכילות Estradiol hemihydrate בשילוב עם Norethisteroneacetate) לנשים בעלות רחם. מחקרים שבהם ניתן טיפול משולב של GnRHa ואסטרוגן, הדגימו יעילות דומה לעומת טיפול ב-GnRHa בלבד, אולם באחד המחקרים נמצא כי שיעור הנושרות מהמחקר עקב תופעות לוואי היה גבוה יותר דווקא בקבוצה שטופלה בתוספת אסטרוגן. כאמור, הטיפול ב-GnRHa מוגבל בזמן. עם זאת, ניסיון קליני מראה כי בנשים רבות אל-וסת של מספר חודשים גורם ל"שבירת המעגל" ולהיעלמות התסמינים, גם במחזורים שלאחר הפסקת הטיפול.

בנשים עם עבר של דיכאון קשה קיימת התוויית נגד יחסית לטיפול בתקביל של GnRH, בשל חשש להחרפת הדיכאון, ולכן קיים צורך בהערכה קלינית קפדנית.

לסיכום, הטיפול היעיל במרבית המקרים הוא תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI. במקרים בהם הטיפול אינו מביא לתוצאות הרצויות, או שקיימים תסמינים גופניים בולטים, או שהאישה מפתחת תופעות לוואי בעייתיות ל-SSRI, ניתן לטפל גם באמצעים הורמונליים. אמנם ראוי כי הטיפולים ההורמונליים יינתנו בשיתוף עם רופא נשים, אך הבנת היתרונות והמגבלות של הטיפולים הללו תאפשר לפסיכיאטר לתת לנשים עם PMDD טיפול מלא וטוב יותר.

טיפולים לא תרופתיים

קיימים בספרות דיווחים רבים ומגוונים לגבי טיפולים לא תרופתיים ב-PMDD. דיווחים על יעילות קיימים לגבי טיפול באור, תוספת של ויטמין B6 (פירידוקסין), תוספת סידן, מגנזיום, וצמחי מרפא שונים. למרבית מחקרים אלה מגבלות שיטתיות רבות, כגון היעדר קבוצת ביקורת, העדר אבחנה מדויקת (פרוספקטיבית ועל פי ה-DSM), מדגם קטן ומבלי שנבדקה ההשפעה לטווח ארוך[2][12], ולכן הם אינם נכללים בסקירה זו.

דיאטה עתירה בפחמימות מורכבות עשויה להועיל, משום שהיא מעלה את זמינות הטריפטופן, שהוא תחילן (Precursor) של סרוטונין ברקמת המוח[13]. פעילות גופנית אירובית (Aerobics) של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע מעלה רמות אנדורפינים, ולפיכך עשויה להקל על תסמיני כאב ולהפחית רמות של חרדה ודיכאון [14]. למעט דיאטה ופעילות גופנית, אין כל הוכחה ברמת רפואה מבוססת ראיות ליעילותם של טיפולים לא תרופתיים בPMDD.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Su TP, Scmidt PJ, Danaceau MA, Rosenstein DL, Murphy DL, Rubinow DR. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. Neuropsychopharmacology 1997;16(5):346-356
  2. 2.0 2.1 2.2 Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371:1200-1210
  3. Steiner M, Hirschberg A, Bergeron R, Holland F, Gee M, Van Erp E. Luteal phase dosing with Paroxetine controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J of Obs and Gyn 2005;193:352-360
  4. Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, Sorvik K, Ysander C, Erikkson E. Placebo-Controlled trial comparing intermittent and continous Paroxetine in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32:153-161
  5. Cohen I, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrual use of Venlafaxine (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmecol 2004;24:540-543
  6. Vellacott ID, Shroff NE, Pearce MY, Stratford ME, Akbar FA. Adouble-blind, placebo-controlled evaluation of Spironolactone in the premenstrual syndrome. Curr Med Res Opin 1987;10:450-456
  7. Graham CA, Sherain BB. A prospective treatment study of premenstrual symptoms using a triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992;36:257-266
  8. Joffe H, Petrilo LF, Viguera AC, Gottschcall H, Soares CN, Hall JE, Cohen LS. Treatment of premenstrual worsening of depression with adjunctive oral contraceptive pills: a preliminary report. J Clin Psychiatry 2007;68(12)1954-1962
  9. 9.0 9.1 Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998;338:209-216
  10. Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Saf 2003;26(5):303-335 Review
  11. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KMK, Jones PW, O’Brien PMS. The effectiveness of GNRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Int J Obstet Gynaecol 2004;111:585-593
  12. Rapkin AJ. New treatment approaches for premenstrual disorders. Am J of managed care 2005;11(16):s480-s491
  13. Gold EB, Bair Y, Block G, Greendale GA, et al. Diet and lifestyle factors associated with premenstrual symptoms in a racially diverse community sample: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J of Women’s Health 2007;16(5):641-656
  14. Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. In: Ransom SB, ed. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 2000:684-694

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מרונה לורברבלט - רופאה בכירה, המרכז לבריאות הנפש של האישה, השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ד"ר נחמן אקשטיין - רופא נשים בכיר, סגן מנהל בחטיבה לגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ד"ר מיקי בלוך - מנהל מחלקה אמבולטורית לברה"נ והמרכז לבריאות הנפש לאישה, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Psychiatry Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה