מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעות בתפקוד מיני בנשים סוכרתיות

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר ליאור לבנשטיין, ד"ר עידו שולט
שם הפרק הפרעות בתפקוד מיני בנשים סוכרתיות
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

קיים קושי בהגדרת הפרעה בתפקוד מיני באישה וכתוצאה מכך קיימות מספר הגדרות. אחת ההגדרות הינה: "הפרעה אשר גורמת לפגיעה בחיי המין, כאשר הפגיעה משפיעה באופן משמעותי על מצבה הנפשי של האישה ועל תפקודה היומי, אזי המצב מוגדר כעקה על רקע מיני"[1][2]. להבדיל מנשים, הפרעה בתפקוד מיני אצל גברים אשר סובלים מסוכרת הינה תופעה מוכרת3. מספר רב של מחקרים מצאו שגברים אשר סובלים מסוכרת נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות בבעיות של זקפה בגיל יחסית צעיר בהשוואה לגברים ללא סוכרת[3][4]. הסיבה לפגיעה בתפקוד מיני אצל גברים קשורה, ככל הנראה, למצב המחלה ולפגיעה בתפקוד כלי הדם ההיקפיים. לעיתים פגיעה בתפקוד המיני בגברים הלוקים בסוכרת הינה הסימן הראשון לפגיעה בתפקוד כלי הדם כתוצאה ממצב של מחלה לא מאוזנת.

בנשים הקשר שבין סוכרת לתפקוד המיני פחות ברור וידוע ומספר הפרסומים בספרות הרפואית אודות פגיעה בתפקוד מיני בנשים הלוקות בסוכרת קטן יותר מאשר בגברים[5]. תופעה זו קשורה, כפי הנראה, לעובדה של היעדר אחידות בהגדרה של הפרעה בתפקוד מיני של האישה, מחסור בכלים מתוקפים לצורך הערכת התפקוד המיני והימצאות גורמי סיכון נוספים, בלתי תלויים, אשר עלולים להשפיע על התפקוד המיני כגון: שינויים פיזיולוגים כתוצאה מתקופת הבלות ודיכאון הקשור לתקופת הבלות. בשל הקשר המורכב שבין הפיזיולוגיה של האישה לבין התפקוד המיני, נראה כי רב הנסתר על הנגלה בהקשר של מחלת הסוכרת והפרעה בתפקוד המיני באישה.

מחלת הסוכרת, כפי שתואר בפרקים קודמים, עולה בשכיחותה. בתלות בערכי הסף לאבחון, ההערכה היא שכיום כ-246 מיליון אנשים בעולם לוקים בסוכרת. במהלך העשור האחרון חלה עלייה משמעותית בהיארעות מחלת הסוכרת, בעיקר של סוכרת מסוג 2. ההסבר לעלייה בהיארעות טמון ככל הנראה במספר גורמים: גידול האוכלוסייה, העלייה בתוחלת החיים, עלייה בשיעור ההשמנה וירידה בפעילות הגופנית[6]. מחלת הסוכרת, בעיקר במצב של חוסר איזון, עלולה לפגוע בתפקוד אברי מטרה שונים בגוף, במצבה הנפשי של המטופלת ובתפקודה המיני.

בשנת 1991 השיק ארגון הבריאות העולמי (WHO-QOL), מיזם, אשר מטרתו לקדם את הטיפול באיכות החיים של הלוקים בסוכרת. בסיכום הפגישה נקבע כי "בריאות אינה רק מצב של היעדר מחלה, בריאות תלויה במצב הפיזי, הנפשי והסוציאלי. כאשר אנו מעריכים את מצבה הבריאותי של מטופלת, חשוב להתייחס לכל הרבדים הבאים: מצב פיזי, קוגניטיבי, נפשי, תפקוד חברתי, תפקוד מיני, כאב והתפיסה של המטופל אודות מצבה הבריאותי". שינוי הגישה והתפיסה מאיר את הצורך בהרחבת הידע אודות איכות החיים ולא רק אודות השינויים הפתו-פיזיולוגיים.

מטרת הפרק הנוכחי הינה סקירת הספרות העדכנית אודות הקשר בין מחלת הסוכרת לתפקוד המיני והקניית כלים, באמצעותם יוכל הרופא המטפל להתחיל בהערכת התפקוד המיני בקרב נשים הלוקות בסוכרת. הגדלת המודעות לבעיות בתפקוד המיני בקרב נשים חיונית לצורך שיפור הטיפול המוצע לכלל הנשים ולנשים הלוקות במחלות כרוניות בפרט .

הפרעה בתפקוד מיני בנשים: הגדרה, שכיחות וסיבות

בשנות ה-50 המוקדמות הגדירו מאסטרס וג'ונסון לראשונה את תהליך התגובה המינית בבני אדם, על בסיס עבודות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות שחקרו את התפקוד המיני באדם [7]. המחברים פיתחו מודל המחלק את התגובה המינית בגברים ובנשים ל-4 שלבים המשכיים לינאריים הכוללים: תשוקה, עוררות מינית, אביון (אורגזמה) ומצב לאחר אביון (resolution). על אף שתיתכן חפיפה בין השלבים השונים, שלבים אלה מהווים בסיס לסיווג הפרעות בתפקוד מיני.

הגדרת הפרעה בתפקוד מיני באישה, שונה בשלוש מערכות הסיווג העיקריות כיום: ה-10-ICD מתמקד בעיקר במצבים הפיזיולוגיים אשר משפיעים על התפקוד המיני. לעומתו, ה-DSM-IV מתייחס בעיקר לגורמים הרגשיים (הפסיכולוגים) אשר מעורבים בהפרעה בתפקוד מיני באישה. לאחרונה, פרסם איגוד האורולוגים האמריקאי הגדרה חדשה אשר משלבת את שתי התיאוריות אודות השלבים השונים בגירוי המיני[8]. הגדרה אחרת וחדשה להפרעה בתפקוד מיני אמורה להתפרסם במהלך השנה הקרובה (2012) באוגדן ^DSM-V. המשותף לכל ההגדרות הוא ההתייחסות לשלבים השונים במעגל הגירוי המיני בו מתרחשת ההפרעה. כל ההגדרות החדשות מתייחסות לעובדה שתיתכן הפרעה ביותר משלב אחד ולכך שההפרדה בין השלבים השונים אינה ברורה או מוחלטת.

בשל ריבוי ההגדרות להפרעה בתפקוד מיני באישה, ניתן למצוא גם אי אחידות בנתונים אודות שיעור ההיארעות של בעיות בתפקוד מיני בקרב נשים. על פי עבודות אפידמיולוגיות גדולות נמצא כי שיעור ההפרעות בתפקוד מיני בקרב נשים הינו 60-40 אחוזים[9].

דימיטרופולוס וחבריו פרסמו עבודה שהשוותה בין שכיחות בעיות בתפקוד המיני אצל נשים עם וללא סוכרת מסוג 1‏[10]. במחקר נכללו 44 נשים הלוקות בסוכרת מסוג 1, בהשוואה לקבוצת ביקורת אשר מנתה 47 נשים. כל הנשים מילאו שאלון מתוקף מסוג FSFI לצורך הערכת תפקודן המיני18. תוצאות המחקר הראו כי שכיחות הפרעות בתפקוד המיני גבוה יותר באופן מובהק בחולות סוכרת בהשוואה לקבוצת הביקורת (25 אחוז לעומת 8 אחוזים). מניתוח התוצאות עולה כי נשים חולות סוכרת סבלו יותר מבעיות של תשוקה, עוררות מינית וחוסר שביעות רצון מיחסי המין[11].

ממצאי המחקר תואמים לתוצאות מחקר קודם, אשר נערך ע"י אנזלין וחבריו, בו דווח כי 27 אחוז מתוך 97 נשים חולות סוכרת מסוג 1, סובלות גם מבעיות בתפקוד המיני. ניתוח תוצאות המחקר מראה כי יובש בנרתיק וכתוצאה מכך היעדר סיכוך נאות, הוא הבעיה העיקרית בנשים חולות סוכרת מסוג 1‏[12]. בעבודות נוספות בהן נבדק שעור היארעות ההפרעות בתפקוד המיני בנשים הלוקות בסוכרת, דווח טווח רחב של שיעור הפרעה, הנע בתחום 75-26 אחוז[13]. ניתן להסביר את ההבדלים הגדולים בשיעורי התופעה המדווחים במחקרים השונים בשונות גיל הנחקרות, שיוכן האתני, סוג הסוכרת, האם מדובר בסוכרת מאוזנת לעומת סוכרת שאינה מאוזנת ובכלי המחקר ששימשו את קבוצות החוקרים השונות.

האטיולוגיה להפרעה בתפקוד מיני בקרב נשים תלויה בגורמים רבים, ועל זאת כבר נאמר כי בד"כ במקרים בהם מייחסים למחלה גורמים שונים רבים, משמע שהסיבה לה עדיין אינה ידועה, אולם מאחר ובמקרה של הפרעה בתפקוד מיני מדובר בקבוצה של הפרעות ולא במחלה בודדת, הרי שמספר הגורמים אשר צפוי להשפיע על ההפרעה הינו גדול במיוחד. באופן כללי הפרעה בתפקוד מיני בנשים יכולה להיות כתוצאה מגורם נפשי, חברתי ופיזיולוגי. מקובל לסווג את ההפרעות בתפקוד מיני לראשוני ומשני ממקור נפשי או פיזיולוגי. בעיות גינקולוגיות אשר מערבות את הגניטליה יכולות גם הן לפגוע בתפקוד המיני.

במהלך השנים הצטבר יותר מידע אודות השפעת סוכרת על התפקוד המיני באישה. הסיבות האפשריות הגורמות להפרעה בתפקוד המיני הן, בין היתר:

  1. היפרגליקמיה - גורמת להפחתה בהידרציה של כלל הריריות הגוף, בכללן, רירית הנרתיק. כתוצאה מכך נוצר יובש נרתיקי, וכפועל יוצא דיספראוניה (כאבים בעת קיום יחסי מין).
  2. היפרגליקמיה - מעלה את הסיכון לדלקות נרתיקיות ולכאבים בעת קיום יחסי מין. תסמינים אופייניים לדלקת נרתיק כוללים: צריבה, שריפה, דחיפות במתן שתן, יובש נרתיק, כאב בעת קיום יחסי מין ותחושה של חוסר נוחות באזור רצפת האגן. כטיפול מומלץ לרשום תרופה כנגד המחולל הזיהומי ובנוסף חשוב להמליץ על הימנעות מקיום יחסי מין עד סיום הטיפול.
  3. פגיעה בכלי הדם ההיקפיים ונוירופתיה - גורמת להפחתה בזרימת הדם לאזור הנרתיק וכפועל יוצא פגיעה בעיקר בשלב העוררות המינית. במחקר שבדק בפלטיסמוגרף את התגובה הנרתיקית לגירוי מיני, נמצא כי בנשים חולות סוכרת קיימת הפרשה נרתיקית פחותה בהשוואה לנשים ללא סוכרת[14]. בנוסף נמצא כי בנשים הלוקות בסוכרת קיימת הפחתה בתחושה לגירוי מסוג רטט באזור הנרתיק[15]. עדיין לא נמצאה תשובה האם קיים קשר בין ההפחתה בתחושת הרטט לבין הפגיעה בתפקוד המיני. כמו כן לא נבדק הקשר בין בעיות בתפקוד המיני לפגיעה תחושתית בתגובה לגירוי חום וקור המולכים בסוגי עצב שונים Aδ ו-C.
  4. חוסר איזון הורמונלי - כידוע להורמוני המין תפקיד חשוב באיזון התפקוד המיני. לאסטרוגן ידועה השפעה על ההפרשה הנרתיקית, התחושה הנרתיקית, זרימת דם לאזור הנרתיק ולתחושת תשוקה מינית[16]. הורמון האנדרוגן משפיע בעיקר על התשוקה והעוררות המינית, בנוסף לאנדרוגן השפעה משוערת על האביון[16]. בהיעדר איזון הורמונלי, תיתכן פגיעה בתפקוד המיני. על פי עבודה אפידמיולוגית אשר בחנה את הקשר בין רמות אנדרוגן, אסטרוגן וגלובולינים הנקשרים להורמוני המין (Sex hormone binding globulins) לבין התפקוד המיני בנשים חולות סוכרת, נמצא קשר מובהק בין השינויים ההורמונאלים לפגיעה בתפקוד המיני[17]. (חוסר איזון הורמנאלי קיים בשיעור גבוה יותר.
  5. בעיות פסיכוסוציאליות משניות לסוכרת, להסתגלות למחלה ולחיים עם העול הכרוך בשינוי ההתנהגותי כתוצאה ממחלת הסוכרת - כל אלה עלולים להשפיע על התשוקה המינית. מכלל השינויים הנפשיים, דיכאון נמצא בעל הקשר המובהק ביותר לפגיעה בתפקוד המיני בקרב נשים חולות סוכרת[10]. אנזלין וחבריו מצאו כי הפגיעה בנשים סוכרתיות הסובלות מדיכאון באה לידי ביטוי בהפחתה בתשוקה ובפגיעה בעוררות המינית[18].
  6. פגיעה בדמוי העצמי - מחלת הסוכרת וסיבוכיה עלולים לפגוע בתפקוד המיני של האישה כתוצאה מירידה בדימוי העצמי, בתפקוד חברתי ובמצבה הבריאותי הכללי[19].

מסקירת הספרות עולה כי סוג הפגיעה בתפקוד מיני בקרב נשים הלוקות בסוכרת משתנה ובחלקו גם תלוי בסוג הסוכרת. במספר לא מבוטל של מחקרים לא בוצעה הפרדה בין אוכלוסיית הנשים עם סוכרת מסוג 1 סוכרת מסוג 2.

תשוקה: על סמך ממצאים בעבודות מחקר שונות נמצא כי קיימת הפחתה בתשוקה בנשים חולות סוכרת מסוג 2, במספר מחקרים דווחו תוצאות דומות גם בקרב אוכלוסיה מעורבת (סוג 1 וסוג 2). מבין הסוגים השונים של סוכרת נראה כי התשוקה נפגמת בעיקר בקרב נשים הלוקות בסוכרת מסוג 2.‏[13]

עוררות מינית: קיים חוסר אחידות באשר לקשר שבין סוכרת לבין פגיעה בעוררות מינית. על סמך תוצאות מספר מחקרים נראה כי פגיעה בעוררות מינית נצפתה בעיקר בקרב נשים חולות בסוכרת מסוג 1. שיעור התופעה נע בין 76-14 אחוז[13].

אביון: מרבית המחקרים אשר בחנו את ההשפעה של סוכרת על האביון, מצאו כי קיימת פגיעה באביון הן בקרב נשים חולות סכרת מסוג 1 והן בקרב נשים הלוקות בסוכרת מסוג 2. לא דווח ההבדל בשיעור התופעה בין סוגי הסוכרת. שיעור התופעה לפי עבודות שונות נע בין 84-10 אחוז[13].

דיספראוניה: כאבים בעת קיום יחסי מין הינה תופעה יחסית שכיחה בקרב כלל האוכלוסייה. כאבים בעת קיום יחסי מין שכיחה בעיקר בנשים עם סוכרת מסוג 1. שעור היארעות התופעה בקרב נשים סוכרתיות נע בין 43-3 אחוז[12][18]. הפרעה בתפקוד מיני עלולה לגרום למתח נפשי בקרב נשים. בשנים האחרונות נוספה הקטגוריה של מצוקה נפשית (distress) להפרעה בתפקוד מיני. המצוקה הנפשית יכולה להיות קלה, כזו שגורמת לדאגות בלבד, לעומת המקרים היותר קשים בהם נגרמת פגיעה נפשית משמעותית[20].

המלצות קליניות

על מנת לאבחן האם אישה סוכרתית סובלת מהפרעה בתפקוד מיני יש להרחיב את התשאול הרפואי ולברר אודות יחסים בין אישיים, בעיות נפשיות ושאלות ממוקדות אודות בעיות בקיום יחסי מין. חשוב לזכור כי בעיות נפשיות עלולות לגרום להפרעה בתפקוד מיני, בשל השכיחות היחסית גבוהה של בעיות נפשיות בנשים סוכרתיות יש חשיבות לברר אודות המימד הנפשי ולא רק אודות מחלות כרוניות ופגיעה באברי המטרה כסיבה לבעיה בתפקוד המיני.

במקרים של בעיות בתפקוד מיני יש להרחיב את התשאול ולברר אודות בעיות גניקולוגיות, היסטוריה מילדותית, הגיל בו החלה האישה לקיים יחסי מין, האם היו בעיות בקיום יחסי מין עם בני זוג קודמים, היסטוריה של הטרדה מינית, אונס. חשוב לתשאל את שני בני הזוג לחוד וביחד במטרה ללמוד אודות מידת שביעות הרצון של שני בני הזוג מחיי המין ואופי היחסים.

במקרים בהם מאובחנת בעיה בתפקוד המיני, חשוב להפנות למרפאות סקסולוגיות מוסמכות. בארץ קיימים מספר מרכזי מצוינות לנושא. הצוות במרפאה שכזו מורכב בד"כ מגינקולוג/ית, אורולוג, רופא משפחה, סקסולוגים מוסמכים, פסיכיאטר ופיזיותרפיסטיות מומחיות לרצפת האגן.

מבין הטיפולים המוצעים חשוב להזכיר את הטיפול הנפשי במידת הצורך, טיפולים בתכשירים תרופתיים כגון הורמונים לנשים בתקופת הבלות ולנשים הלוקות ביובש בנרתיק. טיפולי פיזיותרפיה של רצפת האגן במקרים של כאבים בקיום יחסי מין כולל הזרקות ^Trig ger points לפי הצורך ועוד מגוון של טיפולים כול פרוטוקולים מחקריים. לאחרונה הוחל טיפול חדשני וניסיוני אשר בוחן את יעילות הטיפול בגלי הלם לטיפול בכאבים בעת קיום יחסי מין.

סיכום

נשים סוכרתיות נמצאות בסיכון מוגבר לפתח בעיות בתפקוד מיני. עיקר הבעיות באות לידי ביטוי בתשוקה ירודה, הפחתה בעוררות מינית, פגיעה באביון וכאבים בעת קיום יחסי מין. על סמך סקירת הספרות נראה כי סוכרת מסוג 2 מהווה גורם סיכון משמעותי יותר לפגיעה בתפקוד המיני בנשים בהשוואה לסוכרת מסוג 1. אחד ההסברים לתופעה זו יכול לנבוע מהעובדה שסוכרת מסוג 2מאובחנת בגיל מאוחר יותר. דיכאון הינו גורם הסיכון הנפשי המובהק ביותר להפרעה בתפקוד מיני בנשים חולות סוכרת. איזון טוב של מחלת הסוכרת כולל מתן טיפול תומך אשר מסייע לנשים להתמודד עם המחלה, יתכן ויפחית את שיעור ההפרעה בתפקוד מיני בקרב נשים סוכרתיות.

חשוב לזכור - הפרעות בתפקוד מיני בנשים סוכרתיות

  1. נשים סוכרתיות נמצאות בסיכון מוגבר לפתח בעיות בתפקוד מיני.
  2. עיקר הבעיות באות לידי ביטוי בתשוקה ירודה, הפחתה בעוררות מינית, פגיעה באביון וכאבים בעת קיום יחסי מין.
  3. סוכרת מסוג 2 מהווה גורם סיכון משמעותי יותר לפגיעה בתפקוד המיני בנשים בהשוואה לסוכרת מסוג ו.
  4. דיכאון הינו גורם הסיכון הנפשי המובהק ביותר להפרעה בתפקוד מיני בנשים חולות סוכרת.
  5. איזון טוב של מחלת הסוכרת כולל מתן טיפול תומך אשר מסייע לנשים להתמודד עם המחלה עשוי להפחית את שיעור ההפרעה בתפקוד מיני בקרב נשים סוכרתיות.

ביבליוגרפיה

  1. Basson R, Althof S, Davis S, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. The journal of sexual medicine 2004;1(1):24-34.
  2. Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, Brotto L. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. The journal of sexual medicine;7(1 Pt 2):314-26.
  3. Veves A, Webster L, Chen TF, Payne S, Boulton AJ. Aetiopathogenesis and management of impotence in diabetic males: four years experience from a combined clinic. Diabet Med 1995;12(1):77-82.
  4. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC, Prescott RJ, Clarke BF. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980;18(4):279-83.
  5. Bhasin S, Enzlin P, Coviello A, Basson R. Sexual dysfunction in men and women with endocrine disorders. Lancet 2007;369(9561):597-611.
  6. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes care 2004;27(5):1047-53.
  7. Masters WH JV. Human Sexual Response. 1st ed ed; 1966.
  8. Basson R, Leiblum S, Brotto L, et al. Definitions of women's sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revi¬sion. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology 2003;24(4):221-9.
  9. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. Jama 1999;281(6):537-44.
  10. 10.0 10.1 Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depression and quality of life in patients with diabetes: a systematic review from the Euro¬pean depression in diabetes (EDID) research consortium. Current diabetes reviews 2009;5(2):112-9.
  11. Dimitropoulos K, Bargiota A, Mouzas O, Melekos M, Tzortzis V, Koukoulis G. Sexual Functioning and Distress among Pre-menopausal Women with Uncomplicated Type 1 Diabetes. The journal of sexual medicine.
  12. 12.0 12.1 Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes care 2003;26(2):409-14.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Abu Ali RM, Al Hajeri RM, Khader YS, Shegem NS, Ajlouni KM. Sexual dysfunction in Jordanian diabetic women. Diabetes care 2008;31(8):1580-1.
  14. Enzlin P, Rosen R, Wiegel M, et al. Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes: long-term findings from the DCCT/EDIC study cohort. Diabetes care 2009;32(5):780-5.
  15. Erol B, Tefekli A, Sanli O, et al. Does sexual dysfunction correlate with deterioration of somatic sensory system in diabetic women? International journal of impotence research 2003;15(3):198-202.
  16. 16.0 16.1 Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and treatment of female sexual dysfunction. American family physician 2008;77(5):635-42.
  17. Feldhaus-Dahir M. The causes and prevalence of hypoactive sexual desire disorder: part I. Urologic nursing 2009;29(4):259- 60, 63.
  18. 18.0 18.1 Enzlin P, Mathieu C, Van den Bruel A, Bosteels J, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes: a controlled study. Diabetes care 2002;25(4):672-7.
  19. Schreiner-Engel P, Schiavi RC, Vietorisz D, Smith H. The differential impact of diabetes type on female sexuality. Journal of psychosomatic research 1987;31(1):23-33.
  20. Hayes RD, Bennett CM, Fairley CK, Dennerstein L. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? The journal of sexual medicine 2006;3(4):589-95.

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר ליאור לבנשטיין וד"ר עידו שולט, האגף לבריאות האישה, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני