מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעות שינה בקשישים - אבחנה וטיפול - Sleep disorders in the elderly - diagnosis and treatment

מתוך ויקירפואה

הפרעות שינה בקשישים - אבחנה וטיפול
Sleep disorders in the elderly - diagnosis and treatment
יוצר הערך ד"ר דליה שכטר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעות שינה

עם הגיל חלים שינויים במבנה השינה, וחלה עלייה בשכיחות הפרעות השינה. מחלות רקע בגיל השלישי תורמות להפרעות השינה או אף מהוות את הגורם להן. מהצד השני, הפרעות השינה כשלעצמן תורמות לתחלואה ולאיכות חיים ירודה.

יש להיות ערים להפרעות שינה אפשריות ולטפל בהן במקביל לטיפול במחלות הרקע, ובכך לשפר את איכות החיים ולתרום לבריאות טובה יותר.

על מנת לתכנן את הגישה הטיפולית היעילה ביותר עבור כל מטופל, יש להכיר את הגורמים להפרעות השינה השונות. כמו כן, יש להכיר את כדורי השינה השונים הנמצאים בשימוש, את יעילותם, תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בשימוש בהם, ואת תדירות ומשך הזמן המומלצים לטיפול.

אפידמיולוגיה

שכיחות הפרעות שינה בגיל השלישי מגיעה עד כדי 50-60%‏[1].

הפרעת השינה השכיחה ביותר באוכלוסייה המבוגרת היא אינסומניה כרונית. בעוד באוכלוסייה הכללית שכיחות האינסומניה המוערכת היא 10-20%, הרי שבקרב קשישים מעל גיל 65 שכיחותה כפולה[2]. נשים סובלות מנדודי שינה פי שניים מאשר גברים.

תסמונת הרגליים העצבניות (Restless legs syndrome) היא הפרעה שכיחה מאוד. שכיחותה מגיעה עד 20-30% בעבודות שונות. התסמונת שכיחה יותר בנשים. לא פחות שכיחה היא הפרעת השינה הנלווית, תנועות רגליים מחזוריות בשינה (Periodic limb movement disorder) - יותר מ-30% בקרב בני 65 ומעלה. בכ-80-90% מהסובלים מתסמונת הרגליים העצבניות יש גם תנועות רגליים מחזוריות בשינה.

הפרעת שינה מוכרת למדי היא דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive sleep apnea)‏[3]. מדובר בהפרעת שינה שכיחה למדי, בעיקר בקרב בעלי עודף משקל. כאשר הפרעת השינה מוגדרת כ-5 הפסקות נשימה לפחות בשעה של שינה ותסמינים של ישנוניות במשך היום, שכיחותה כ-2% בנשים וכ-4% בגברים. עם העלייה בגיל השכיחות משתווה בשני המינים, אם כי המשמעות הקלינית פוחתת.

הפרעת שינה פחות מוכרת ופחות שכיחה היא הפרעת התנהגות בשנת חלום ‏(הפרעת התנהגות בשנת ריצודי עיניים מהירים, Rapid eye movement sleep behavior disorder)‏[4]. שכיחות הפרעה זו באוכלוסייה הכללית היא כ-0.5%.

אטיולוגיה

במשך שנים שנת הלילה נתפסה כמצב סביל של היעדר הכרה. רק במחצית השנייה של המאה ה-20 נמצא ששנת הלילה היא תהליך אקטיבי, מורכב, בעל מבנה מאוד מסוים שבו מתרחשים תהליכים רבים [5],[6].

מבנה השינה בצעירים

מבחינים בשני מצבי שינה: שנת חלום (REM Sleep - Rapid eye movement sleep) ושינה שאיננה שנת חלום (Non-REM sleep).

שינה שאינה שנת חלום נחלקת לשינה שטחית - שלב 1 ושלב 2, ושינה עמוקה - שנת גלים איטיים (Slow wave sleep). לכל שלב מאפיינים משלו:

  • שלב 1 מאופיין בגלי מוח מעט איטיים לעומת מצב ערות ותנועות עיניים איטיות ומעוגלות
  • שלב 2 מאופיין בהופעת כישורי שינה (Sleep spindles) וגלים איטיים המכונים מכלולי K‏ (K Complexs). הופעתם מעידה על העמקת השינה והתייצבותה
  • השינה העמוקה מאופיינת בגלי מוח איטיים מאוד וגבוהי מתח. הנשימה וקצב הלב סדירים. נחוץ גירוי חזק כדי להעיר את הישן
  • שנת חלום מאופיינת בגלי מוח מהירים יחסית ונמוכי אמפליטודה, תנועות עיניים מהירות, וירידה במתח שרירי השלד עד שיתוק מלא. יש שינויים בקצב הלב ובקצב ועומק הנשימה

מבנה השינה התקין במבוגר צעיר מאופיין במספר מחזורים של שינה שאינה שנת חלום ושל שנת חלום (על פי רוב 3-5 מחזורים); השינה העמוקה מהווה 20-25% מסך שעות השינה, ושיעור שנת החלום הוא כ-20-25% מסך שעות השינה. עיקר השינה העמוקה מתרחשת בשליש הראשון של הלילה. משך חביון שנת החלום הוא בין 70 ל-100 דקות. יעילות השינה גבוהה, כלומר מספר ההתעוררויות במהלך השינה נמוך ומשכן קצר.

מבנה השינה בקשישים

עם הגיל מבנה השינה משתנה[7]: תרשים שינה של האדם הקשיש מאופיין בעלייה בחביון ההירדמות (Sleep onset latency), עלייה בחלק היחסי של שלב 1 ושלב 2 של השינה וכן עלייה במספר ההתעוררויות לאחר התחלת השינה. מצד שני, יש ירידה במשך השינה הכולל, יעילות השינה פוחתת, קיימת ירידה באחוז השינה העמוקה ושנת החלום וכן קיצור של חביון שנת חלום.

דבר נוסף ומשמעותי שמשתנה עם הגיל הוא הקדמה של שלב השינה, כך ששעת ההירדמות מוקדמת יותר, ובהתאם שעת ההתעוררות בבוקר מוקדמת יותר.

גורמים לאינסומניה כרונית

הסיבות לאינסומניה כרונית רבות: אורח חיים חד-גוני ונטול גירויים, מחלות רקע שונות, כמו כאב כרוני, מחלות לב וכלי דם, מחלות של מערכת העיכול, מחלות ריאה, מחלות נוירולוגיות, השתנה לילית (נוקטוריה) מסיבות שונות, מחלות פסיכיאטריות ובעיקר דיכאון, ונוסף על כך, נטילת תרופות שונות, כמו סטרואידים, תרופות נוגדות דיכאון וחרדה, תרופות דופאמינרגיות, תרופות סימפטומימטיות, ועוד[8].

גם בהיעדר מחלות רקע ונטילת תרופות העלולות לפגום באיכות השינה, היגיינת שינה לא טובה עלולה לתרום להופעה של אינסומניה כרונית. הכוונה בהיגיינת שינה לא טובה היא שעות שינה לא מסודרות ושנת אחר צהריים מאוחרת, עישון וצריכת קפאין ואלכוהול סמוך לשעת השינה, היעדר פעילות פיזית במשך היום, היעדר חשיפה מספקת לאור בהיר במשך היום, שהייה במיטה שעות ארוכות ללא שינה, סביבת שינה לא נוחה, ועוד.

גורמים לתסמונת הרגליים העצבניות ולהפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה

תסמונת הרגליים העצבניות, עם או ללא תנועות רגליים מחזוריות בשינה, עשויה להיות משפחתית. בעבודה מאיסלנד נמצא קשר לכרומוזום 6.

הפרעה זו שכיחה גם במגוון מצבים רפואיים, במיוחד במצבי חסר בברזל, אי ספיקת כליות, נוירופתיה, דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) וסוכרת. קיים קשר בין תסמונת הרגליים העצבניות לרמת פריטין נמוכה מ-50 ng/dL. לעתים קרובות הפרעה זו משנית לטיפול בתרופות שונות, למשל:

גורמים להפרעת התנהגות בשנת חלום

בשנות השמונים הפרעה זו תוארה לראשונה בחולים עם מחלות נוירולוגיות ניווניות, ועם השנים נמצא שלפחות ב-60% מהמקרים הפרעת השינה קשורה במחלות נוירולוגיות דוגמת מחלת פרקינסון, מחלת אלצהיימר ו-Multiple system atrophy, שבה כ-90% מהחולים לוקים בהפרעת התנהגות בשנת חלום.

הפרעת שינה זו עלולה להקדים הופעת המחלה הנוירולוגית במספר שנים. הפרעת התנהגות בשנת חלום עלולה להופיע גם בעקבות אירוע מוחי בגזע המוח. גורמים אפשריים נוספים - תרופות ממשפחת נוגדי הדיכאון הטריציקליים, תרופות מעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין, נטילת אלכוהול סמוך לשינה ועוד.

קליניקה

אינסומניה כרונית

אינסומניה מוגדרת כקושי להירדם, קושי לשמור על רצף השינה, יקיצות בוקר מוקדמות ושינה לא מרעננת.

כיום ברור שרבים מהגורמים שהוזכרו כגורמי אינסומניה, עלולים להיות גם תוצאת אינסומניה[9], למשל דיכאון כהפרעה משנית לנדודי שינה, מחלות של כאב כרוני שמוחמרות עקב חוסר שינה, ועוד. חשוב לזכור זאת כאשר מנהלים מקרה של מטופל קשיש.

תסמונת הרגליים העצבניות ותנועות רגליים מחזוריות בשינה

הפרעת שינה שכיחה למדי ולא מוכרת מספיק, שביטויה הקליני אינסומניה, היא תסמונת הרגליים העצבניות‏[10], עם או ללא תנועות רגליים מחזוריות בשינה.

אבחנת תסמונת הרגליים העצבניות היא אבחנה קלינית פשוטה למדי. התסמינים הבאים, אם מופיעים, מאשרים את האבחנה:

  • צורך, לעתים בלתי נשלט, להזיז את הרגליים, בשל רדימות, נימול, כאב, או אי שקט פנימי
  • התחושה הלא-נעימה או הצורך להזיז את הרגליים מופיעים או מוחמרים בעת ישיבה ממושכת או שכיבה
  • פעילות, כמו הליכה, מתיחת הרגליים וכדומה, מפחיתה את התחושה הלא נעימה או את הצורך להזיז את הרגליים
  • קיימת החמרה של התסמינים בשעות הערב והלילה

הביטוי הקליני של תנועות רגליים מחזוריות בשינה עשוי להיות יקיצות ליליות.

דום נשימה חסימתי בשינה

הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה מפסיקים לנשום (Apnea) או כמעט מפסיקים לנשום (Hypopnea) במהלך השינה למשך 10 שניות ויותר. בשל כך, רמת ריווי החמצן בדם יורדת, ומתרחשים שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית, כך שיש עלייה בלחץ הדם המערכתי או הריאתי ושינויים בזרימת הדם במוח. כיום ידוע היטב שהפרעת שינה זו היא גורם סיכון בלתי תלוי למחלות לב וכלי דם. חשוב במיוחד להזכיר את הפסקות הנשימה כגורם להיעדר ירידה בערכי לחץ הדם בזמן השינה - חולים שהם "Non-Dippers"‏[11].

התסמינים האופייניים הם נחרות, התעוררויות, השתנה לילית, הפרעות בתפקוד המיני בגברים, שינה לא שקטה ולא מרעננת ועייפות וישנוניות במשך היום.

הפרעת התנהגות בשנת חלום

מדובר בהפרעה של שנת חלום שביטויה פעילות מוטורית חריגה, ולעתים מסוכנת, המרחשת במהלך שנת חלום.

הנבדק למעשה פועל על פי תוכן החלום, ובמהלך האירוע לא נדיר שהחולה נלחם בשותף למיטה, נופל, פוצע את עצמו, וכדומה. הפרעת שינה זו גורמת מבוכה רבה לחולה, ועל פי רוב הוא לא מדווח עליה לרופא. לכן, חשוב לשאול בצורה מכוונת לגבי היארעות הפרעת שינה זו.

אבחנה

חשוב מאוד לזכור את השינויים הפיזיולוגיים בשינה המתרחשים עם הגיל כדי להעריך נכונה את מידת הפרעת השינה שעליה הנבדק מתלונן. חלק מהתלונות מקורן בשינויים הפיזיולוגיים המתרחשים עם הגיל, ואין צורך לטפל, אלא להסביר ולהרגיע. עם זאת, חלק מהתלונות הן ביטוי להפרעות שינה מעבר לשינויים הפיזיולוגיים, ולכן יש צורך לאבחן כראוי ולטפל בהתאם, מאחר שקיים קשר דו-כיווני בין הפרעות שינה לתחלואה פיזית ונפשית.

טיפול

אנשים מבוגרים וקשישים הסובלים מהפרעות שינה, נמצאים בקבוצת סיכון לתחלואה, כמו יתר לחץ דם, דיכאון, מחלות לב וכלי דם ואירועים מוחיים. מצד שני, אנשים הסובלים ממחלות אלו נוטים לסבול בשכיחות גבוהה יותר מהפרעות שינה[2]. יש להיות ערים להפרעות שינה אפשריות ולטפל בהן במקביל לטיפול במחלות הרקע, ובכך לשפר את איכות החיים ולתרום לבריאות טובה יותר.

אינסומניה כרונית

חשוב לטפל באינסומניה, מעבר לטיפול במחלות הרקע. לדוגמה: אם האינסומניה משנית לדיכאון, נכון לטפל בדיכאון, אך במקביל גם בנדודי השינה, על ידי תוספת כדור שינה, למשל. יש עבודות שמראות שטיפול משולב כזה משפר את הטיפול בדיכאון.

הטיפול נחלק לטיפול שאינו תרופתי ולטיפול תרופתי.

  • טיפול שאינו תרופתי מכוון בעיקר לשיפור היגיינת השינה ולטיפול התנהגותי- קוגניטיבי[12].
  • הטיפול התרופתי[13] ניתן כטיפול קצר טווח, יום כן-יום לא (Alternate day), או במצבים מורכבים יותר - כטיפול כרוני.

קבוצת התרופות המוכרת ביותר היא הבנזודיאזפינים. לצד יעילותם, יש לזכור שטיפול כרוני בבנזודיאזפינים עלול לגרום לשינוי מבנה השינה בכיוון של שינה שטחית יותר ומיעוט שנת חלום, עלול להביא לפגיעה קוגניטיבית, ועלול לתרום לנפילות ולפציעות.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש בארץ תרופות שינה שאינן בנזודיאזפינים, כמו Zopiclone ו-Zolpidem. יתרונן בכך שאינן משנות את מבנה השינה, כפי שקורה עם הבנזודיאזפינים. עם זאת, ייתכנו התרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון בהדרגה גם בתרופות אלו.

נוגדי דיכאון שונים, דוגמת Trazodil ‏(Trazodone) ו-Mirtazapine, עשויים גם הם להיות יעילים כטיפול תסמיני באינסומניה.

לגבי מלטונין (Melatonin), תיתכן יעילות מסוימת באוכלוסיית הקשישים, מאחר שקיימת ירידה בייצור ובהפרשה של מלטונין אנדוגני (Endogenous). טיפול משלים במלטונין לפני השינה עשוי לתרום לשיפור השינה בקשישים, כפי שנמצא בעבודות עם Ramelteon שהוא תכשיר אגוניסטי לקולטנים של מלטונין, ו-Circadin ‏(Melatonin), שהוא למעשה תרכובת של מלטונין בשחרור איטי, בדומה למלטונין הפיזיולוגי[14].

תסמונת הרגליים העצבניות

חשוב להכיר הפרעת שינה זו שביטויה אינסומניה, מאחר שהטיפול המומלץ אינו על ידי כדורי שינה במקום הראשון.

נחוץ בירור בכיוון אותם מצבים רפואיים שקשורים בתסמונת הרגליים העצבניות או תנועות רגליים מחזוריות בשינה, וכן סקירה של התרופות שאותן הנבדק נוטל. הטיפול המומלץ הוא בראש וראשונה בהתאם לבעיה הרפואית הבסיסית, למשל: אם רמת הברזל או רמת הפריטין נמוכות, הטיפול הוא בתכשיר ברזל. אם לא נמצא גורם ראשוני בר טיפול יש לטפל בתסמינים.

הטיפול התסמיני המקובל הוא על ידי תכשירים דופאמינרגיים, ובמיוחד אגוניסטים לדופאמין (Dopamine agonist)‏[15]. לאחרונה החל בארץ שיווק התרופה Pramipexol באינדיקציה של מחלת פרקינסון. תרופה זו נמצאה יעילה מאוד כטיפול בתסמונת הרגליים העצבניות. אפשרויות טיפוליות אחרות הן Clonazepam ובנזודיאזפינים אחרים, תרופות נוגדות כיפיון (Anticonvulsants) ואופיואידים, בנפרד או בשילוב של מספר תרופות.

דום נשימה חסימתי בשינה

יש לטפל בהפסקות נשימה בקשישים במקרים הבאים:

  • קיום עייפות וישנוניות במשך היום
  • קיום פגיעה משמעותית באיכות השינה
  • נוכחות יתר לחץ דם, ובמיוחד כאשר יש קושי באיזון תרופתי
  • במקרה של ירידה קוגניטיבית
  • קיום השתנה לילית שאינה עקב הגדלת ערמונית או נטילת משתנים

הטיפול בהפרעת שינה זו היא בראש וראשונה על ידי הפחתה במשקל. במקרים שבהם הפרעת השינה מוגבלת לתנוחת שינה על הגב - שינוי תנוחת השינה. טיפול נוסף נעשה על ידי התקן פה (Oral appliance) במקרים קלים, אולם טיפול זה אינו אפשרי עם שיניים תותבות.

קיימת אפשרות לטיפול כירורגי, אולם טיפול זה יתאים רק לחולים מסוימים שיש לבחור בקפידה כדי להבטיח סיכוי גבוה לריפוי.

הסטנדרט הטיפולי בהפרעת שינה זו הוא על ידי הנשמה לא פולשנית בשינה בעזרת מכשיר CPAP‏ (Continuous positive air pressure), מכשיר המזרים אוויר חדר בלחץ חיובי דרך מסכה ישירות לדרכי הנשימה העליונות.

הפרעת התנהגות בשנת חלום

טיפול תסמיני יעיל הוא עם מינון נמוך של Clonazepam לפני השינה, וכן עם Circadin לפני השינה, כפי שפורסם במספר עבודות.

פרוגנוזה

ביבליוגרפיה

  1. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, et al. Sleep and aging: Sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007;176(9):1299-1304
  2. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, et al. Sleep and aging: Management of sleep disorders in older people. CMAJ 2007;176(10):1449-1454

הערות שוליים

  1. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, et al. Sleep complaints among elderly persons: An epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18:425-432
  2. 2.0 2.1 Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, et al. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: Results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res 2004;56:497-502
  3. Obstructive Sleep Apnea Syndrome. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, American Academy of Sleep Medicine 2005;51-55
  4. Gugger JJ, Wagner ML. Rapid eye movement sleep behavior disorder. Ann Pharmacother 2007;41(11):1833-1841
  5. Aserinsky E. The discovery of REM sleep. J Hist Neurosci 1996;5(3):213-227
  6. Datta S, Maclean RR. Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior: reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence. Nerosci Biobehav Rev 2007;31(5):775-824
  7. Espiritu Joseph Roland D. Aging Related Sleep Changes. Clin Geriatr Med 2008;24(1):1-14
  8. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, et al. Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-789
  9. Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, et al. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep 2007;30:213-218
  10. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: Diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101-119
  11. Baguet JP, Barone-Rochette G, Pépin JL. Hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome: current perspectives. J Hum Hypertens 2009;23(7):431-443
  12. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-1156
  13. Glass J, Lanctot KL, Hermann N, et al. Sedative Hypnotics in older people with insomnia: Meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169-1176
  14. Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2597-605
  15. Littner MR, Kushida C, Anderson WM, et al. Practice parameters for the dopaminergic treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 2004;27:557-559

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דליה שכטר - מומחית בנוירולוגיה, המכון לרפואת שינה ועייפות, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה