מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעת קשב - טיפול - Attention disorder - treatment

מתוך ויקירפואה

הפרעת קשב - טיפול
Attention disorder - treatment
Primary Laos2.jpg
ילדים עם הפרעת קשב חשים קשיים בהכנת עבודות בכיתה ובבית
שמות נוספים הפרעת קשב: ארסנל טפולי
ICD-10 Chapter F 90.0
ICD-9 314.00

, 314.01

MeSH D001289
יוצר הערך ד"ר איריס מנור
אחראי הערך Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםADHD

לטיפול בהפרעות קשב (Attention disorders) קיימים רבדים שונים - רובד ביולוגי, רובד פסיכולוגי ורובד חברתי. מכאן, שהטיפול בהפרעה הוא כוללני והוא משלב טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי, כשלכל אחד מהם חשיבות משלו ואין להתעלם ממנו או לפסוח עליו. כמו כן, בטיפול מושם דגש על עבודה עם המסגרת החברתית. הטיפול בילדים ובמבוגרים זהה כמעט, פרט לכך שכשמדובר בילדים, עירוב ההורים והמסגרת החינוכית הוא בעל משמעות, מה שפחות נכון לגבי מבוגרים.

ההיבט התרופתי בטיפול בהפרעת קשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את המערכת המבוססת Noradrenaline ‏(Norepinephrine). הטיפול הפסיכולוגי הוא בעיקרו התנהגותי, אך יש בו גם מרכיב דינמי ומרכיב של עבודה עם המסגרת החברתית - בעיקר בילדים ובמתבגרים.

הטיפול מתבסס על ההנחות הבאות:

  • מדובר במצב כרוני (Chronic), בעל ביטויים חיוביים ושליליים כאחד
  • המוקד הראשוני של ההפרעה הוא אורגני (Organic), אך במהלך השנים מתווספות אליו שכבות של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות שיוצרות את צורתה הסופית של ההפרעה
  • מדובר בהפרעה התפתחותית, כך שהתמונה הקלינית והטיפול הנגזר ממנה משתנים עם הגיל
  • להפרעה זו תחלואה נלווית (Comorbidity) רחבה

שאלה חשובה השבה ומופיעה בהקשר זה היא בדבר יעילותם של כל אחד מהטיפולים בנפרד, כלומר האם קיימת אפשרות של טיפול התנהגותי בלבד, לפחות כשלב ראשוני, או אפשרות של טיפול תרופתי בלבד. לפי הספרות, לא מומלץ להפריד את הטיפולים ולתת טיפול יחיד תרופתי או פסיכולוגי. עבודות רבות מדגימות חוסר יעילות של טיפול התנהגותי ו/או טיפול פסיכולוגי אחר ללא טיפול תרופתי. לפי ההמלצות שפרסמה האקדמיה לרופאי ילדים (American academy of pediatrics) ביוני 2005, טיפול התנהגותי בלבד ללא טיפול תרופתי הוא בעל ערך מוגבל ביותר [1]. במקביל, קיימות עבודות המראות כי קיים ערך מוסף לטיפול ההתנהגותי לצד הטיפול התרופתי, וכי טיפול כזה אף עשוי לצמצם את הטיפול התרופתי, למשל בשעות אחר הצהריים ובימי חופשה [2].

עד לשנת 2013, עדיין לא הוכחה יעילותו של טיפול חלופי (Alternative) כטיפול יחיד בהפרעה זו. הטיפול החלופי ככלל הוא רחב ולא מוגדר, ונקודות החולשה העיקריות שלו הן מגוון הטיפולים הקרויים חלופיים (החל מטיפולים מקובלים ובעלי אסמכתא מחקרית ועד לטיפולים חסרי כל ביסוס מדעי) ומיעוט המחקר המבוסס (Evidence based) לגבי רוב הטיפולים. עצם ההכללה של כל הטיפולים שאינם תרופתיים או טיפולים פסיכולוגיים תחת הגדרה אחת, יוצר בלבול ואף גורם עוול לקבוצת הטיפולים המבוססים והנבדקים, המצטיירים אף הם כלא מקצועיים. מקצת סוגי הטיפול הלא תרופתיים נמצאו יעילים כתוספת (Additive treatment), והם בעלי משמעות טיפולית אמיתית בעיקר למאפיינים מסוימים של ההפרעה, כגון מרכיב הדחף (Impulsivity) ו/או לתחלואה הנלווית.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בהפרעת הקשב מבוסס בעיקרו על תכשירים המגבירים את פעילות המערכת המבוססת Dopamine ו/או את פעילות המערכת המבוססת Noradrenaline.

ממריצים

הטיפול בממריצים הוא הצעד הראשון בטיפול התרופתי ויעילותו גבוהה ביותר. הממריצים יעילים בקרב 70 עד 80 אחוז מהמטופלים (ילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב) [3] [4]. במקרים שאינם מגיבים לטיפול זה, אפשר לנסות טיפולים תרופתיים אחרים, כגון הטיפול ב-Straterra‏ (Atomoxetine), ובמצבים בהם ניכרת תחושת דחף גבוהה מאוד יש לשקול שילוב של תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics).

הטיפול בתרופות ממריצות הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב. הוא יעיל מאוד ומביא לשיפור משמעותי בפעלתנות-היתר (Hyperactivity) ובקשב, בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים ההכרתיים (Cognitive functions). מחקרים קדם קליניים (Pre-clinical trails) מראים שהממריצים מעכבים את הקליטה המחודשת (Reuptake) של Dopamine ושל Noradrenaline בתאי העצב ה-Presynaptic ומגבירים את השחרור של Catecholamines אלה למרווח הבין-עצבי. פעילות זו מעכבת את הקליטה המיוחסת לחסימה של הנשאים ל-Dopamine ול-Noradrenaline על קרום (Membrane) תא העצב, ואילו הגברת שחרור האמינים (Amines) הטבעיים מושגת על ידי פעילות ישירה על שלפוחיות האגירה (Vesicles) של האמינים הטבעיים בתוך תא העצב [5][6].

במרוצת השנים, הטיפול בממריצים גבר מאוד בהיקפו, ובסוף שנות התשעים של המאה העשרים הוא הגיע בארצות-הברית לשיעור של 1 עד 4 אחוזים בקרב ילדי בית-ספר רגילים, ולשיעור של 5 אחוזים בקרב ילדים במסגרת החינוך המיוחד[7]. השימוש בממריצים עלה בעקבות המודעות הגבוהה להפרעה, בעקבות זיהוי ההפרעה גם באוכלוסיית המתבגרים והמבוגרים ובעקבות הכללתם של הסובלים מהפרעה בקשב גם ללא פעלתנות-יתר בקבוצת הטיפול.

לאור השיפור המשמעותי שמשיג הטיפול בממריצים, ועקב השפעתה של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ להתחיל את הטיפול בשלב מוקדם, שכן למרכיב המניעתי שלו משמעות רבה.

הממריצים הנמצאים בשימוש כוללים: Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride) ותערובת אמפטמינים (Amphetamines)‏ ונגזרותיהם (Adderall), שחלקן כבר רשומות בארץ (נכון לשנת 2017) [כגון Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)] וחלקן עדיין לא [כגון Focalin ‏(Dexmethylphenidate)].

Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride)

מאחר ורוב תופעות הלוואי של הממריצים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר, אך לזכור כי גם מינון נמוך מדי אינו יעיל דיו ובכל זאת גורם לתופעות לוואי, כגון עייפות או טשטוש. כדי לקבוע את המינון המיטבי, יש להגדיר את מטרות הטיפול ולפיהן למדוד את יעילותו, בעזרת שימוש בסולמות תקניים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. רמת ה-Methylphenidate בפלזמה (Plasma) לא נמצאה כמסייעת בקביעת המינון היעיל [8], אולם, משקל הגוף יכול לשמש מדד למינון הנחוץ [9]. מלבד בדיקות המעדכנות את יעילות הטיפול ומבחנים כגון Test Of Variables of Attention‏ (TOVA), הדיווח הקליני מהמורים, מההורים ומהילד עצמו, משמש כאמצעי ההערכה העיקרי להצלחת הטיפול.

התרופה Ritalin משווקת אך ורק בצורת כדור של 10 מיליגרם (מ"ג) וכל התרופות האחרות הן Ritalin כשחרור מושהה לצורותיו. מינון יעיל הוא לרוב 0.3 עד 1 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) [10]. משך הפעולה שלה קצר - שלוש עד ארבע שעות, לכן תרופה זו בעלת יעילות מוגבלת, אלא אם נוטלים אותה מספר פעמים ביום. הבעיה בצורת טיפול זו שהיא מסורבלת, וכמו כן שהשפעת הכדור אינה אחידה היות שהיא נפסקת במהלך שעות בית הספר (ה-Ritalin פועל ארבע שעות בדיוק). כך, למעשה, הילד אינו מטופל כנדרש, אלא אם כן הוא זוכר לקחת את התרופה מחדש בהפסקה.

לנוכח החשיבות של כיסוי אחיד של התרופה בשעות היום, החלו לייצר תרופות המבוססות על Methylphenidate גם בשחרור איטי. תחילה נוצר ה-Ritalin SR‏ (Sustained Release), שפעיל שש עד שמונה שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחיד של 20 מ"ג. בגלל הרכבו המיוחד של הכדור ארוך הטווח, אין לחלק אותו אלא לבלוע אותו בשלמותו ולא על ידי מציצה [11] [10]. מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג, אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.

עקב הריבוי היחסי של תופעות הלוואי של ה-Ritalin SR וקיומו במינון יחיד (נמוך יחסית), פותח גם תכשיר Methylphenidate ארוך פעולה (Long Acting), בשם Ritalin LA, המשווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה) ופועל כשמונה שעות. תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות Ritalin, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות, ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי Ritalin של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת Ritalin SR. היתרונות של Ritalin LA הם בזמינותו במספר מינונים (מה שמאפשר יותר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום), והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפרקו ולבלוע את תוכנו בכפית. אפשרות זו מקלה בעיקר על ילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.

תכשיר נוסף ארוך פעולה הוא Methyiphenidate-OROS‏ [Osmotic (Controlled) Release Oral (Delivery) System], המשווק כקפסולה עם מערכת שחרור מבוקרת, פועל עשר עד ארבע עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם בשם המסחרי Concerta, והוא משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג. בדומה לתכשיר בעל השחרור האיטי, על תכשיר זה להינתן במנה אחת בבוקר, בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה ה-Concerta מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר Ritalin וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול שתיים עשרה שעות, כך ששחרור ה-Ritalin נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה. במשך כל הזמן הזה, המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב. מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל לשתיים עשרה שעות, המינון מוכפל פי שלושה, וגם כאן קיימת בעיה של יעילות לא מלאה בשחרור התרופה מהכמוסה. כך, למשל, Concerta במינון של 36 מ"ג מקבילה ל-Ritalin שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18 ל-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.
יתרונה של ה-Concerta הוא היותה תכשיר בעל זמן פעילות ארוך (כשתיים עשרה שעות) שבו המטופל נהנה מהשפעה יציבה, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול[12]. בזכות פיזור ה-Ritalin לאורך זמן, יש ל-Concerta ול-Ritalin LA תבנית תופעות לוואי נוחה יותר ופחות תופעות גמילה בהשוואה ל-Ritalin קצר הפעולה.

תערובת מלחי אמפטמינים

האמפטמינים ניתנים בצורה של אשכול - תערובת של שני איזומרים מרחביים DL-amphetamine, המשווקת תחת השמות Adderall ו-Benzedrine, או בצורת האיזומר D-amphetamine, בשם Dexedrine. מתוך כולם, האמפטמין היחיד המשווק בתחילת שנות האלפיים הוא התכשיר Adderall, המשווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג, ונמצא גם כתכשיר עם שחרור לטווח ארוך (Adderall-XR). זמן הפעולה של Adderall הוא כשש שעות והמינון היומי דומה מאוד לזה של ה-Ritalin. העתק של Adderall, הנקרא Attent, אושר לשימוש בישראל ביולי 2015, ומשווק במינונים של 5, 10, 20 ו-30 מ"ג.

Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine)

Vyvanse הוא תכשיר שאינו מוגדר כתרופה אלא כקדם תרופה (Prodrug). הוא מבוסס על אמפטמין שחוברה לו בקשר שיתופי (Covalent bond) מולקולה (Molecule) של L-lysine. הוא נקרא, בהתאם, Lisdexamfetamine dimesylate. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשה-Lysine משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק שנעשה על ידי הזרז במערכת העיכול, לכן נשאר לא פעיל בשעה שמנסים ליטול אותו בשאיפה או בהזרקה. תכונה זו שלו מצמצמת את השימוש לרעה בתכשיר באמצעות שאיפה או הזרקה בניגוד לאמפטמין הרגיל, היות והוא הופך לחומר הפעיל רק לאחר שנבלע במערכת העיכול עצמה [13].

סקירה ממצה של כל המחקרים שבדקו תכשיר זה [14] מראה, כי הוא יעיל באותה מידה כמו Methylphenidate ו-Adderall, הן במתן לילדים והן במתן למבוגרים. משך השפעתו הוא תשע עד עשר שעות, ותבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים: חוסר תיאבון, כאב ראש ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר באופן משמעותי. כמו כן, הוא אינו ניתן לשימוש לרעה עקב היותו קדם-תרופה. בבדיקת משך ההשפעה של Vyvanse ‏על מבוגרים נמצא, כי הוא משפיע עשר שעות לפחות וכי ישנה השפעה מסוימת של פעילותו גם בנקודת המדידה האחרונה של היום, דהיינו ארבע עשרה שעות לאחר נטילתו [15].

עבודה נוספת בדקה את יעילותו ואת בטיחותו של ה-Vyvanse ‏במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום [16]. נצפה שיפור משמעותי בכ-90 אחוז מהילדים בתפקודים הניהוליים (Executive functions) ובתסמיני הפרעות הקשב. כמו כן, נמצא כי גם במינונים גבוהים יחסית (60 עד 70 מ"ג המקבילים ל-25 עד 30 מ"ג Ritalin), לא היו תופעות לוואי משמעותיות.

תרופות שאינן רשומות בארץ

Focalin ‏(Dexmethylphenidate)

המולקולה של Ritalin מורכבת משני Enantiomers הזהים זה לזה מבחינת המבנה הכימי, אך מהווים מולקולות-בת בעלות מיון שונה במרחב. כמו בורג המכוון פעם לימין ופעם לשמאל, גם מולקולות אלו מוצבות במרחב בהטיה ימנית ובהטיה שמאלית בהתאמה:

  • D-threo-methylphenidate
  • L-threo-methylphenidate

נמצא כי שתי מולקולות-בת אלו הן בעלות פעילות דומה מאוד לזו של מולקלת האם, ה-Ritalin, אך ה-Enantiomer הימני D-threo-methylphenidate ‏(Focalin), הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה [17]. תופעות הלוואי של מולקולת בת זו זהות באיכותן לאלו של מולקולת האם: חוסר תיאבון, עוררות, בחילה, כאב בטן וכאב ראש, אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלה גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי [17], [18] .

Focalin קיימת בשתי צורות: כקפסולה בעלת שחרור רגיל אשר משך השפעתה ארבע שעות, זהה לשל ה-Ritalin, וככמוסה של שחרור מושהה, Focalin XR‏ (Extended Release), שמשך השפעתה שמונה שעות. יעילותו של ה-Focalin XR שווה לזו של ה-Ritalin הרגיל, ולכן מומלץ להשתמש בו כתרופה בעלת משך השפעה ארוך יותר שהיא נוחה יותר [18].

Daytrana‏ (Methylphenidate transdermal system)

התרופה Methylphenidate מורכבת משני איזומרים (Isomers) או Enantiomers, ימני ושמאלי, בהתאם למיקומם במרחב. ה-Enantiomer הימני הוא הפעיל יותר והמשמעותי יותר מבחינת היעילות ותופעות הלוואי, אך השילוב של שניהם, היוצר את ה-Ritalin, הוא גם הבסיס לפיתוח מערכת דרך-עורית לשחרור Ritalin‏ [Methylphenidate Transdermal System,‏ MTS] או בשמה המסחרי Daytrana[17]. היות והתרופה נספגת דרך העור, העיבוד הראשוני של התרופה בכבד אינו נדרש, כך ששוב, המינון הפעיל הנדרש להשגת ההשפעה הטיפולית נמוך יותר וכך תופעות הלוואי קלות יותר. התרופה משפיעה על תפקודים שונים הקשורים בהפרעת הקשב, באופן מקביל לזה של Methylphenidate ‏[19]. תרופה זו גם נוחה לילדים שעדיין אינם יודעים לבלוע תרופות. משך ההשפעה של ה-Daytrana הוא כתשע עד עשר שעות. עם זאת, מכיוון שמדובר בשחרור דרך העור, יש לקחת בחשבון שתחילת ההשפעה איטית יותר, כך שההשפעה ניכרת באופן יעיל רק לאחר שעה עד שעה וחצי, שלא כמו בתרופות הניטלות דרך הפה. תופעות הלוואי אף הן מקבילות לתופעות הלוואי של Methylphenidate, אם כי בצורה קלה יותר.

תופעת הלוואי המשמעותית היחידה (הנוגעת לנוחות ולנעימות הכרוכות כשימוש) היא הופעה אפשרית של פריחה באזור הדבקת המדבקה. כדי להפחית תופעה זו מומלץ להדביק את המדבקה בכל פעם באזור אחר בגוף [19], [20].

ההתוויות והקווים המנחים בטיפול

הטיפול בממריצים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים העונים על הקריטריון (Criterion) לאבחנה של הפרעת קשב, שהוא הפרעה תפקודית משמעותית על רקע הפרעת קשב, פעילות-יתר ודחף. בקרב מתבגרים ומבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש לשקול טיפול בממריצים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון הטיפולי עם ילדים מתחת לגיל שש מועט, אך אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון ייעשה בידי פסיכיאטר ילדים (Child psychiatrist), נוירולוג ילדים (Child neurologist) או רופא ילדים (Pediatrician) בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעות הקשב, בעזרת מידע שנאסף מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות וניתן לצמצם אותן על ידי התאמה של המינון או של זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר (Overstimulation), עצבות, כאב בטן וכאב ראש. רק 3.6 אחוזים מהילדים המטופלים ב-Ritalin נאלצים להפסיק את הטיפול בעקבות תופעות לוואי [21]. אמנם דווח על עלייה קלה בדופק ובלחץ הדם הדיאסטולי (Diastolic), אולם בדרך כלל, שינויים אלה חסרי משמעות קלינית [4], [22].

תוארה תופעת לוואי הכרתית ייחודית, שמתבטאת במיקוד יתר: המטופל מתרכז באופן מוגזם בנושא מסוים ודבוק בו. מדובר בתופעה נדירה.

תופעה נוספת השכיחה למדי היא תופעת הרתיעה (Rebound), דהיינו, התגברות של תסמינים הדומים לאלה של הפרעת קשב, בשעות אחר הצהריים והערב, לאחר שהושגו שיפורים בעקבות הטיפול במשך הבוקר והצהריים. נראה שתופעה זו נדירה יחסית ואיננה בעלת משמעות קלינית רבה [23]. מתן תכשירים ארוכי טווח ממתן את חומרתה של תופעת לוואי זו [4].

בעבר היה חשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה בהשפעת התרופה, ורבים האמינו ועדיין מאמינים כי עדיף לאפשר השהייה יזומה של התרופה בזמנים בהם אין מסגרת לימודים. מאוחר יותר עורער חשש זה, שכן מחקרים שהתמקדו בו לא מצאו בסיס לכך [24]. לכן, ההנחיה המקובלת היא מתן התרופה כל ימות השנה, עם השהיית הנטילה בהתאם לצרכיו של הילד ובהתאם לתפקודו עם התרופה ובלעדיה.

תחלואה נלווית

יש להיזהר בשימוש בממריצים בחולים הסובלים מחרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, פעילות יתר בבלוטת התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, פסיכוזה או היסטוריה של התמכרות לאלכוהול או לסמים.

תסמונת טורט - Tourette syndrome

תסמונת טורט אינה מהווה הוראת נגד למתן ממריצים, היות שברוב המקרים הם אינם מחמירים את התסמונת. תסמונת זו היא תחלואה נלווית של הפרעת הקשב עצמה [17]. ההמלצה החוזרת של חוקרים העוסקים בתחום היא דווקא טיפול בממריצים במצבים שיש בהם שילוב של הפרעת קשב ותסמונת טורט, מתוך הבנה שעוויתות (Tics) נגרמות קודם ממתח ומעייפות. לכן, טיפול בהפרעת הקשב ישפר את מצבו הכללי של המטופל, יפחית אח העייפות והמתח, ולטווח הבינוני והארוך יפחית את עוצמת העוויתות. במקרים נדירים בלבד של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת העוויתות, יש לשקול הוספת תכשיר הנוגד עוויתות או לשקול מעבר לתכשיר אחר, כגון Strattera. מעבר לטיפול חלופי, כגון Clonidine או נוגדי דיכאון (Antidepressants) ‏[25], [10], מוערך כפחות יעיל וניתן במקרים בהם אין תחליף אחר.

דיכאון וחרדה

יש להתייחס לתחלואה זו במסגרת התכנית הטיפולית ולבצע מעקב צמוד אחר התפתחות התסמינים. במקרים רבים, ההמלצה היא טיפול משולב בנוגדי דיכאון ו/או בנוגדי חרדה (Anxiolytics) לצד הממריצים, מפני שזו תחלואה נלווית שכיחה שאינה מגיבה לטיפול בממריצים. יתרה מזו, במקרים רבים הטיפול במעוררים חושף ואף מעלה אל פני השטח את התסמינים המופנמים והסמויים של הדיכאון והחרדה.

פגיעות לבביות

בעבר עלה חשש מפני פגיעה בלב ובתפקודו בעקבות הטיפול בממריצים, לנוכח חשד למקרי מוות לבבי פתאומי (Sudden cardiac death) בילדים שנטלו אותם. מחקרים קליניים ומעקב של שנים מצאו כי לא הייתה כל החמרה או עלייה בשכיחות המוות הפתאומי של ילדים שטופלו בממריצים לעומת ילדים שלא טופלו בהם, ואף לא נמצאה עלייה בשיעור הפרעות הקצב בלב או בהפרעות לתפקוד הלבבי [26].

ככלל, לא נמצאה פגיעה לבבית כלשהי בעת טיפול בממריצים. למעשה, נמצא כי גם במינון יתר הם אינם גורמים לסיכון לבבי [27]. החשש היחידי שנותר הוא לגבי ילדים או מבוגרים הסובלים מהפרעה מולדת במבנה הלב או בקצב הלב. בהתאם לכך, ההמלצות של מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (Food and Drug Administration, ‏FDA), וכן של משרד הבריאות הקנדי והישראלי ושל מומחים בתחום, הן לשלול היסטוריה של הפרעה מולדת כזאת במשפחתו של המטופל, לבצע בדיקה גופנית מקיפה, ובמידת הצורך לבצע בדיקת Electrocardiogram‏ (ECG) לשלילת הפרעות בקצב הלב.

הפרעה פסיכיאטרית

נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת ממריצים [9], [21].

התמכרויות

האופי הממכר לכאורה של הממריצים בקרב מתבגרים ומבוגרים, עורר דאגה שמא הטיפול באמצעותם יגדיל את השימוש לרעה בהם בקרב גילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בממריצים, יש פחות התמכרות לסמים ולאלכוהול מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב שלא טופלה. שיעור ההתמכרות נמצא דומה [4], [3]. ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול מוקדם בהפרעת קשב, כדי למנוע כרוניות של ההפרעה והשלכות מיידיות ומאוחרות.

טיפולים תרופתיים חלופיים למעוררים

למרות היעילות הגבוהה של הממריצים, ב-20 עד 30 אחוז מהמטופלים לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלה נחוץ טיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון או תכשירים המגרים את הקולטן מסוג Alpha-2‏ (α-2) השייך למערכת המבוססת אדרנלין (Adrenaline). תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים ההכרתיים [28]. מלבד טיפולים ממוסדים, שהצטבר לגביהם ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמויות (Double-blind) מול תכשיר של תרופת דמה (Placebo), קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, אך הם לא נחקרו די הצורך.

Strattera

התכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים הוא ה-Strattera, השייך למשפחת התכשירים המעכבים באופן בררני (Selectively) את הקליטה מחדש של Noradrenaline‏ [29], [30].‏ Strattera היא התכשיר היחידי, מלבד ממריצים, שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים. המינון המקובל לטיפול בילדים הוא 1.2 עד 1.8 מ"ג לק"ג. לילדים הסובלים מהפרעת התנהגות נחוץ המינון הגבוה יותר, דהיינו 1.8 מ"ג לק"ג, ולילדים הסובלים מהפרעה קלה בלבד מספיק בדרך כלל המינון הנמוך יותר, דהיינו 1.2 מ"ג לק"ג [31].

תופעות הלוואי של Strattera אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן והקאות. אצל מבוגרים, נוספות על כך, אם כי בתדירות נמוכה יחסית, אצירת שתן (Urinary retention) או קושי במתן שתן, וב-2 אחוזים יש גם קשיים בתפקוד המיני [32].

נוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחדש

תכשיר נוגד דיכאון שנמצא יעיל באופן חלקי הוא Bupropion, שמעכב באופן בררני את הקליטה המחודשת של Noradrenaline ו-Dopamine, שני המוליכים העצביים הנחשבים כמעורבים בפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של הפרעת הקשב. מחקרים על ילדים עם הפרעת קשב בעבר הניבו תוצאות מעודדות [33], [24], אולם נמצא שההשפעה נוגדת הפרעת הקשב קטנה מזו של Methylphenidate ‏[34]. הטיפול ב-Bupropion כרוך בשכיחות גבוהה של פריחה בעור [35], הוא עלול להחמיר עוויתות ומלווה בסיכון להתפתחות פרכוסים. ל-Bupropion יעילות בגמילה מקוקאין (Cocaine) ומעישון טבק, ולכן ייתכן שהוא יעיל במקרה של הפרעת קשב עם תחלואה נלווית של דיכאון, התמכרות לסמים, עישון והפרעת התנהגות [36]. נכון למועד כתיבת מאמר זה תכשיר זה אינו רשום בישראל לשימוש כטיפול בהפרעת קשב וככלל, תכשירים אלה מומלצים לטיפול בהפרעת קשב במקרים נדירים בלבד.

תכשירים נוגדי פסיכוזה (Antipsychotics)

תכשירים אלה יעילים, במידה מסוימת, במקרים של פעילות-יתר ודחף, אולם השימוש בהם הוא כמוצא אחרון, כשאין תגובה לתכשירים אחרים או כתוספת למעוררים [37]. נמצא, שהשימוש בתכשירים נוגדי הפסיכוזה הלא טיפוסיים (Atypical antipsychotics) (כגון Risperidone), משפר את הקשב והיכולת ההכרתית בקרב מטופלים הנוטלים אותם. בנוסף, התכשירים הלא טיפוסיים הם בעלי נטייה פחותה משמעותית לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות (Extrapyrimidal) בהשוואה לתכשירים הישנים, ותופעות לוואי אלו תלויות במינון [38]. תכשירים אלה משפרים בעיקר את המרכיב של הדחף ומעלים את סף הגירוי הנמוך הקיים אצל חלק מהילדים. לפיכך, הם יכולים לשמש בטיפול מורכב בהפרעת קשב שאינה מגיבה לתכשירים אחרים [39], במקום מעוררים או כתוספת להם. השימוש העיקרי בהם הוא לצד הטיפול במעוררים, לטיפול בהפרעת התנהגות המופיעה כתחלואה נלווית. בהתחשב בכך שנמצאה עלייה בשכיחות של Hyperlipidemia וסוכרת (Diabetes mellitus)‏[40] בעקבות טיפול ממושך ב-Risperidone, יש לברר בתחלת הטיפול קיום של סוכרת במשפחה ולעשות מדי פעם בדיקת דם לרמות סוכר.

מגרי הקולטן האדרנרגי α-2 ‏(Alpha-2 adrenergic receptor agonists)

תכשירים אלו מקטינים את ההולכה של ה-Noradrenaline באמצעות גירוי הקולטן האדרנרגי α-2, ה-Presynaptic, הנמצא על קצות העצבים ה-Presynaptic של המערכת המבוססת Noradrenaline, אולם בקליפת המוח (Cerebral cortex) הם מגרים את הקולטנים ה-Postsynaptic מסוג α-2. ישנם שני תכשירים מסוג זה, Clonidine ו-Guanfacine, שמשמשים כתרופות ליתר לחץ דם. בישראל מאושר לשימוש רק התכשיר Clonidine, שנמצא יעיל בטיפול בתסמונת טורט ובהפרעות עוויתיות אחרות, ובשלב מסוים הוכנס לשימוש במקרים של הפרעת קשב, הפרעות שינה בעקבות שימוש בממריצים, והפרעות התנהגות הקשורות בהפרעת קשב כגון תוקפנות, דחף והתנהגות מתנגדת (Oppositional Defiant Disorder‏, ODD).

מחקרים כפולי סמויות שבדקו את יעילות הטיפול אל מול בקרה של תרופת דמה, לא הדגימו השפעה מרשימה של התכשיר [41], [42]. תופעות הלוואי של ירידה אפשרית בלחץ הדם, האטה בקצב הלב (Bradycardia) והשפעה של נמנום, מגבילות מאוד את השימוש בתכשיר זה. הפסקה פתאומית של Clonidine יכולה לגרום לעלייה בלחץ הדם. הטיפול מוגבל לילדים שסובלים משילוב של הפרעת קשב עם תסמונות המלוות בעוויתות, וגם אז יש להיווכח שהתכשיר אכן יעיל ונטול תופעות לוואי כדי להצדיק שימוש ממושך בו.

חומצות שומן

חומצת השומן Omega-3 נחשבה בשעתה להבטחה גדולה בתחום הטיפול בהפרעת קשב ובדיכאון. משום כך קיימים מחקרים לא מעטים לגבי השימוש בה. עד כה (שנת 2013), חומצה זו כשלעצמה לא נמצאה יעילה , כמו גם חומצות שומן רוויות (Poly Unsaturated Fatty Acid, ‏PUFA) אחרות [43], אך תרכובות של חומצות שומן ממשיכות להיחקר. הההגיון מאחורי מחקרים אלה הוא חשיבות ה-Phospholipids בייצוב קרום התא ובתפקודו התקין, והמחקרים בתחום בודקים תרכובות של Phospholipids שונים, במחשבה שהפרעות התפתחותיות שונות מתבטאות בחוסר יציבות של תפקוד התא ובאי ויסות של מנגנון השימוש של מרכיבים חיוניים כגון Omega-3. כלומר, הבעיה אינה חוסר ב-Omega-3 עצמה, אלא בחוסר היעילות בשימוש בה. נכון ל-2013, לא מוכרת תרופה המבוססת על חומצות שומן בעלת יעילות שווה לממריצים וסקירות חוזרות של הספרות מאשרות זאת. עם זאת, באחד המחקרים [44] נמצא, כי Phosphotidylserine Omega-3 היווה מרכיב טיפולי בעל משמעות, בעיקר בתור מענה למרכיב של יתר הפעילות והדחף, ולמרכיב הפגיעה באיכות החיים ובעיקר בילדים אשר המרכיבים הללו בולטים אצלם. מדובר בתוסף מזון המשפיע במשך כל שעות היממה ויש ליטול אותו למשך חודש לפחות על מנת להתרשם מהתוצאה. יש להדגיש, כי מדובר במחקר בודד בשלב זה, אך הוא מציג אפשרות טיפולית מעניינת, בעיקר לגבי ילדים הסובלים במיוחד מהמרכיב של פעלתנות יתר ו/או כתוספת לטיפול כממריצים.

טיפולים שאינם תרופות

רישום הפעילות החשמלית של המוח באמצעות מכשיר ה-Electroencephalogram‏ (EEG) מוכר לנו מתחילת המאה ה-20. המדידות המרובות שנעשו בעקבות פיתוח טכנולוגיה זו, מאפשרות להבחין בין פעילות חשמלית תקינה באזורי המוח השונים לבין פעילות חשמלית בלתי תקינה. בדרך זו התבסס הקשר בין תבנית זו או אחרת של פעילות חשמלית במוח, לבין סוגי הפרעות ותסמינים בעלי ביטוי קליני.

על זיהוי זה של תבניות תקינות ובלתי תקינות מבוססת שיטת המשוב העצבי (Neurofeedback): באמצעות תהליך של התניה (Conditioning) היא מאפשרת לאמן את גלי המוח המתקבלים מן הרישום, לפעול באופן תקין. האדם המטופל באמצעות שיטת המשוב העצבי מקבל חיזוק צללי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו, ואילו פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק כזה. בעשור האחרון נהוג להשתמש בסרטים כאמצעי לחיזוק: המטופל צופה בסרט ואיכות הצפייה מושפעת מהתפקוד המוחי. כשמופיעים גלי מוח תקינים, איכות הצפייה טובה. כשמופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הצפייה פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו בכמה וכמה מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית בפעילות המוח, המתבטאת בהקלה בתסמינים הקליניים. טכנולוגיה זו היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח, מתוך התפיסה ששיפור זה מביא לשיפור בהתנהגות. הטיפול במשוב העצבי תלוי ביכולת לכוונן משתנים רבים במכשיר הטיפול ובידע לפרשם ולהתייחס אליהם. איכות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו, תלויה בכישורי המטפל ובידיעותיו מחד גיסא, ובטיב המערכת שבה מבוצע הטיפול מאידך גיסא.

מחקרים רבים נועדו לבחון את יעילות הטיפול בהפרעת קשב באמצעות שיטת המשוב העצבי ורובם מצביעים על השפעה חיובית של הטיפול. מטא-אנליזה (Meta-analysis) שבוצעה ב-2009 וסקרה את כל המחקרים בתחום שעמדו בקריטריונים שנקבעו מראש, מראה שהטיפול באמצעות טכנולוגיה זו משפר באופן משמעותי את מדד הקשב ומעט פחות את מדד פעילות היתר [45]. הערכת יעילות הטיפול הייתה בין אפשרית למיישבת את הדעת. מדובר אפוא, בשיטה שיעילותה אפשרית, אך עדיין לא ודאית.

לטיפול בהפרעת קשב באמצעות המשוב העצבי יתרונות רבים, ובהם השפעה מתמשכת ושיעור נמוך (ככל הנראה) של תופעות לוואי. כמו כן, הטיפול עשוי להסדיר תופעות המלוות מטופלים הסובלים מהפרעת קשב, כגון חרדה, ליקויי למידה (Learning disabilities) ועוויתות. גם תחומים אלה מהווים מושא למחקר.

עם חסרונותיו של הטיפול בהפרעת קשב באמצעות טכנולוגיה זו, נמנית העובדה כי הוא איטי ודורש מאמץ מתמשך והתמדה. גם מחירו הגבוה הוא לרועץ, מה גם שיעילותו עדיין נבדקת ויש רבים החולקים עליו, בעיקר עקב הקושי בהתמודדות עם השפעת תרופת דמה. בעשורהשני של שנות האלפיים עדיין מקובל לראות בו טיפול נוסף לטיפול התרופתי ולא טיפול חלופי, היות שרוב המחקרים בתחום התייחסו אליו עד כה כאל טיפול מלווה ולא כאל טיפול יחיד. מכיוון שתחום טיפול זה אינו מוסדר בחוק, הריהו פרוץ, ויש המציעים טיפול בלא שרכשו ידע מספק. מטפלים אלה מגבירים את המחלוקת והחשש סביב הטיפול, היות שתוצאות טיפולים אלה אינן הטובות ביותר האפשריות, במקרה הטוב, מה שמשליך על תפיסת התחום כולו. תופעות הלוואי אמנם אינן קשות, אך היקפן וסיבתן עדיין אינם ברורים.

ביבליוגרפיה

  1. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML; American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactiv-ity Disorder Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: overview of the evidence-Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e749-57
  2. Steer CR Managing attention deficit/hyperactivity disorder; unmet needs and future directions. Arch Dis Child. 2005 Feb;90 Suppl 1:119-25
  3. 3.0 3.1 Biederman J, Wilens T, Mick E, SpencerT, FaraoneSV,'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder' Pediatrics 104:E20, 1999
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Wilens TE, Spencer TJ, 'The Stimulants Revisited'Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:573-603, 2000
  5. VolkowND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N, 'Dopamine Transporter Occupancies in the Human Brain Induced by Therapeutic Doses of Oral Met alhyiphenidate' Am J Psychiatry 155:1325-1331,1998
  6. Elia J, Borcherding BG, Potter WZ, Mefford IN, Rapoport JL, Ke/sorCS, 'Stimulant Drug Treatment of Hyperactivity: Biochemical Correlates'Clin Pharmacol Ther 48: 57-66,1990
  7. Jensen PS, Ket altle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauer-meister JJ, Payne JD, 'Are Stimulants Over Prescribed? Treatment of ADHD in Four U.S. Communities' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:797-804,1999
  8. Gualtieri CT, Wargin W, Kanoy R, Patrick K, Shen CD, Youngblood W, Mueller RA, BreeseGR,'Clinical Studies of Met alhyiphenidate Serum Levels in Children and Adults' J Am Acad Child Psychiatry 21:19-26,1982
  9. 9.0 9.1 Rapport MD, DuPaul GJ, Kelly KL, 'Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Met alhyiphenidate: The Relationship bet alween Gross Body Weight and Drug Response in Children' Psychopharmacol Bull 25:285-290,1989a
  10. 10.0 10.1 10.2 Findling RL, Dogin JW,. 'Psychopharmacology of ADHD: Children and Adolescents'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7]: 42-49,1998
  11. Greenhill LL, 'Attention-deficit Hyperactivity Disorder: The Stimulants' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 4:123-168,1995.
  12. Marcus SC, Wan GJ, KemnerJE, Olfson M 'Continuity of met alhyiphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder' Arch Pediatr Adolesc Med. 159:572-578,2005
  13. 2010 ,Mattingly
  14. Najib J. The efficacy and safet aly profile of lisdexamfet aiamine dimesylate, a prodrug of d-amphet aiamine, for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clin Ther. 2009 Jan;31(1):142-76
  15. Wigal T, Brams M, Gasior M, Gao J, Squires L, Giblin J; 316 Study Group Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of the efficacy and safet aly of lisdexamfet aiamine dimesylate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: novel findings using a simulated adult workplace environment design. Behav Brain Funct. 2010 Jun 24;6:34
  16. Findling RL, Ginsberg LD, Jain R, Gao J. Effectiveness, safet aly, and tolerability of lisdexamfet aiamine dimesylate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open-label, dose-optimization study. J Child Adolesc Psychopharma-col. 2009 Dec;19(61:649-62
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 Heal DJ, Pierce DM. Met alhyiphenidate and its isomers: their role in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. Met alhyiphenidate and itsisomers:their rolein the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder using a transdermal delivery system. CNS Drugs. 2006;20(9):713-3B
  18. 18.0 18.1 Childress AC, Spencer T, Lopez F, Gerstner O, Thulasiraman A, MunizR, Post A. Efficacy and safet aly of dexmet alhyiphenidate extended-release capsules administered once daily to children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Aug;19(4]:351-61
  19. 19.0 19.1 Wilens TE, HammernessP, MartelonM, BrodziakK, Utzinger L, Wong P. A controlled trial of the met alhyiphenidate transdermal system on before-school functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychia-try.2010May;71(5):548-56
  20. Findling RL, Short EJ, LeskovecT, Townsend LD, Demetaler CA, McNamara NK, Stansbrey RJ. Aripiprazole in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:347-54
  21. 21.0 21.1 Barkiey RA, McMurray MB, EdelbrockC, Robbins K, 'Side Effects of Met al-hylphenidate in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systemic, Placebo-controlled Evaluation' Pediatrics 86:184-192,1990
  22. Brown RT, Wynne ME, Slimmer LW, 'Attention Deficit Disorder and the Effect of Met alhyiphenidate on Attention, Behavioral, and Cardiovascular Functioning' J Clin Psychiatry45:473-476,1984.
  23. Johnston C, Pelham WE, Hoza J, SturgesJ, 'Psychostimulant Rebound in Attention Deficit Disordered Boys' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:806-810,1988
  24. 24.0 24.1 Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, FaraoneSV, Wilens TE, 'Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-associated Growth Delays?' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1460-1469,1996
  25. Wender PH, 'Pharmacotherapy of Attention-deficit/Hypeactivity Disorder in Adults'J Clin Psychiatry 59 (Suppl 7) 76-79, 1998.
  26. Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP, Daniel GW, CzirakyMJ, HennessyS. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics 127:1102-10, 2011
  27. 2010 ,Hill et al
  28. Popper CW, 'Pharmacologic Alternatives to Psychostimulants for the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder' Child Adolesc PsychiaricClin North Am 9:605-646, 2000
  29. Barton J, 'Atomoxet aline: a new pharmacotherapeutic approach in the manage¬ment of attention deficit/hyperactivity disorder' Arch Dis Child 90 (Suppl 1):I26-i29, 2005
  30. Adler LA, SpencerTJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D., Long-term, open-label study of the safet aly and efficacy ofatomoxet aline in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 66:294-299, 2005
  31. Newcorn JH, SpencerTJ, Biederman J, Milton DR, Michelson D.'Atomoxetaline Treatment in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Oppositional Defiant Disorder'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44(3):240-248, 2005.
  32. Christman AK, FermoJD, MarkowitzJS. 'Atomoxet aline, a novel treatment for attention-deficit-hyperactivity disorder' Pharmacotherapy 24:1020-1036, 2004
  33. Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA, Khayrallah M, Ascher J, 'Bupropion Hydrochloride in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:1314-1321, 1996
  34. 1995 ,Barrickman et al
  35. Johnston JA, LineberryCG, Ascher JA, Davidson J, Khayrallah MA, Feighner JP, Stark P, 'A 102-center Prospective Study of Seizure in Association with Bupropion'J Clin Psychiatry 52:450-456, 1991
  36. Spencer T, Biederman J, Wilens T, 'Pharmacotherapy of Attention Deficit Hyper-activity Disorder' Child Adolesc Psychiaric Clin North Am 9:77-97, 2000
  37. Weizman A, Weitz R, Szekely GA,Tyano S, Belmaker RH, 'Combination of Neuro-lepticand Stimulant Treatment in Attention Deficit Disorder with Hyperactivity'] Am Acad Child Psychiatry 23:295-298, 1984
  38. Love RC, Nelson MW, 'Pharmacology and Clinical Experience with Risperidone' Expert Opin Pharmacother 1:1441-1453, 2000
  39. Kewley GD, 'Risperidone in Comorbid ADHD and ODD/CD' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1327-1328,1999
  40. Koro CE, Meyer JM 'Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review' Essent Psychopharmacol 6:148-157 ,2005
  41. Silver LB, 'Alternative (nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in Children' Pediatr Clin North Am 46:965-975, 1999
  42. Connor DF, Flet alcher KE, Swanson JM, 'A Met ala-analysisofClonidinefor Symptoms of Attention-deficit Hyperactivity Disorder' J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:1551-1559, 1999
  43. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
  44. Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, RichterY, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. The effect of phosphatidyl serine containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension Eur Psychiatry. 2012Jul;27(5):335-42
  45. Arns, Martijn, Sabine de Ridder, Ute Strehl, Marinus Breteler, and Anton Coenen. 2009. "Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis." Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 40(3):180-9. RetrievedJuly 29,2011
  • Manor I, Magen A, Keidar D, Rosen S, Tasker H, Cohen T, Richter Y, Zaaroor-Regev D, Manor Y, Weizman A. Safety of phosphatidylserine containing 0mega3 fatty acids in ADHD children: A double-blind placebo-controlled trial followed by an open-label extension. Eur Psychiatry. 2013 Jan 8

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, עומדת בראש היחידה להפרעות קשב וריכוז, בי"ח גהה, פתח תקוה (יוצר\י הערך)