מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הקשר בין כמות צריכת ביצים ובין הסיכון לטרשת עורקים - The amount of egg consumption and the risk of atherosclerosis

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הקשר בין כמות צריכת ביצים ובין הסיכון לטרשת עורקים – תוצאות מחקרים
The amount of egg consumption and the risk of atherosclerosis
יוצר הערך פרופ' יאיר יודפת
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טרשת עורקים ומחלות כלי דם, גורמי סיכון לבביים, הפרעה בשומני הדם#כללי

האמונה שעדיין נפוצה בקרב שיעור ניכר של הציבור, כולל אנשי רפואה, היא שצריכה מוגברת של ביצים מעלה את רמת הכולסטרול בדם ובעיקר את "הכולסטרול הרע", ה-LDL, ולכן היא קשורה לעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי. בכמה מחקרים נמצא שלמזון שאנו צורכים יש תרומה קטנה לעלייה ברמת ה-LDL בדם, אבל גם עלייה קטנה זאת יכולה להגביר את חמצון ה-LDL, להעלות את רמת השומנים לאחר הארוחות ולהעלות את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. הנחיות החברה הקרדיולוגית האמריקאית משנת 2006 כוללות המלצה לצריכת כולסטרול נמוכה מ-300 מ"ג ליום.[1] בהתאם להנחיות אלו עלינו לקחת בחשבון שצריכת ביצה גדולה אחת ביום תורמת כמעט 210 מ"ג כולסטרול, ומכאן עולה השאלה אם עלינו להתנזר כמעט לחלוטין ממנעמי המאכלים עתירי הכולסטרול או לצמצם עד כמה שאפשר את צריכת הביצים, ואם לצמצם, לכמה לצמצם?

כידוע ביצה זולה, מועטה בקלוריות, עשירה בחלבון, עם מיעוט יחסי של שומן רווי, והיא מכילה גם חומצות אמינו (כולל ארגינין) וחומצות שומן חיוניות, חומצה פולית, ריבופלווין, סלניום, כולין, וגם ויטמינים A, B12, D, E ו-K. נמצא גם שכולסטרול מביצים באוכלוסיות המצמצמות את צריכת הפחמימות מעלה את רמת ה-HDL, ובאנשים בריאים אינו משפיע על תפקוד האנדותל.[2] קיימת גם סברה, שעדיין לא הוכחה סופית, שצריכת ביצים יכולה להגדיל את מידת חלקיקי ה-LDL, וכך להפוך אותם לפחות הטרוגניים.

הקשר בין צריכת ביצים לבין מחלה כלילית, שבץ מוחי וסוכרת מעורר עניין רב בקרב הרופאים ובקרב הציבור הרחב. אין תמה אפוא שמספר מחקרי העוקבה הפרוספקטיביים בנושא זה גדול, אך ישנן תוצאות סותרות בין המחקרים. בסקירה זאת אנסה להתייחס לתוצאות המחקרים השונים ואנסה להגיע למסקנה בנושא זה.

השפעת צריכת ביצים על רמת הכולסטרול בדם

השאלה הראשונה שנבדקה הייתה אם לצריכת ביצים בכלל או לצריכה מוגברת של ביצים יש השפעה על רמת הכולסטרול בדם. שאלה זאת נבדקה בעיבוד "חתך" מנתונים של National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES III) עוד בשנת 2000.[3] בעיבוד נמצא שצריכת ארבע ביצים ומעלה בשבוע קשורה ברמה נמוכה ומובהקת של כולסטרול, בהשוואה לאי צריכה או לצריכת ביצה אחת בשבוע. במחקר מתנדבים בריטי אקראי, מבוקר ומקביל שעסק בירידה במשקל, לא נמצא כל הבדל ברמת ה-LDL בין אלו שהונחו לצרוך שתי ביצים ביום למשך 12 שבועות לבין אלו שהונחו להימנע מצריכת ביצים.[4] היעדר פער ברמת ה-LDL בין שתי הקבוצות התבטא רק כשהייתה ירידה במשקל בקרב צרכני הביצים.

תוצאות מחקרים קודמים על השאלה אם לצריכה מוגברת של ביצים יש השפעה על טרשת העורקים, על אירועים כליליים או על שבץ מוחי

מסקנת חוקרים מאוניברסיטת הרווארד מתוצאות שני מחקרי עוקבה פרוספקטיביים (Health Professionals Follow-up Study 1986–1994) ו-(Nurses' Health Study 1980–1994), שפורסמו בשנת 1999, וכללו כ-37,000 גברים בני 40–75 וכ-80,000 נשים בנות 34–59 ללא מחלה קרדיו-וסקולרית, סוכרת, היפרכולסטרולמיה וסרטן, הייתה שלצריכת ביצה אחת ביום אין כל השפעה על הסיכון למחלה כלילית או לשבץ מוחי באנשים בריאים, פרט למגמה של עלייה בסיכון הכלילי בחולי סוכרת.[5]

הסיכון הקרדיו-וסקולרי מצריכת ביצים בחולי סוכרת צף, ועורר מחלוקת גם במחקרים לאחר מכן. תמיכה לממצא בחולי סוכרת באה ממחקר העוקבה האמריקאי Health Aging and Body Composition Study. במחקר זה לא נמצא קשר בין צריכה גבוהה של שומן במזון לבין עלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בקשישים מגיל 77 ומעלה, אבל צריכה מוגברת של כולסטרול מביצים (השלישון העליון לעומת השלישון התחתון) הייתה קשורה בסיכון גבוה ומובהק בחולי סוכרת מסוג 2.‏[6]

לחוקרים של שני המחקרים האלו אין הסבר לקשר בין צריכת ביצים גבוהה לבין סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר רק בחולי סוכרת. אחת ההשערות שהועלתה היא שבקרב חולי סוכרת קיימת היענות גרועה לטיפול, לא רק בהיענות להנחיות לצריכה מופחתת של שומן, אלא גם בהיענות לשאר הטיפולים למחלה זאת.

בניגוד לממצאי שני המחקרים האלו, במחקר של Health and Nutrition Examination Survey National (NHANES) לא נמצא שצריכה מוגברת של ביצים (מעל שבע ביצים בשבוע לעומת ביצה אחת) הייתה קשורה בעלייה מובהקת בתמותה כלילית בכלל הנבדקים, כולל חולי סוכרת.[7] יש לציין רק שמספר חולי הסוכרת במחקר זה היה קטן. גם במחקר קהילתי שבוצע בקרב אנשים בריאים בספרד, לא נמצא קשר בין צריכת ביצים לבין היארעות קרדיו-וסקולרית,[8] וממצא דומה דווח גם במחקר פרוספקטיבי קנדי, שלא נמצאה בו עלייה בסיכון לשבץ מוחי, לאוטם שריר הלב או לתמותה בצריכה של עד שש ביצים בשבוע, אבל צריכה גדולה יותר הייתה קשורה בעלייה מתונה, אך מובהקת, בתמותה.[9] במחקר יווני אקראי נמצא שצריכת ביצים שבועית בהתאם להנחיות הים-תיכוניות (3–4 ביצים בשבוע) בחולי תסמונת מטבולית הורידה את שיעור ההתפתחות של תסמונת כלילית חדה ב-35%.‏[10]

לכאורה, מרבית הדיווחים מצביעים על היעדר קשר בין צריכת ביצים מוגברת לבין תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולריות. אך במחקר חתך קנדי שפורסם בשנת 2012 הוצעה גישה חדשה לנושא, ונמצא ששטח הרובד הטרשתי בעורק התרדמה היה גדול באופן מובהק לאחר תקנון לגורמי סיכון כליליים באלו שצרכו שלוש ביצים ומעלה בשבוע בהשוואה לאלו שצרכו שתי ביצים ומטה.[11] במחקר זה נמצא גם שצריכה גדולה של סיגריות הייתה קשורה באופן מובהק בסיכון קרדיו-וסקולרי. הביקורת על מציאת תחליף (Surrogate) לסיכון הקרדיו-וסקולרי התייחסה בעיקר לאי הכללת גורמי סיכון אחרים היכולים להשפיע על הגודל של הטרשת בעורקים, כמו הרגלי תזונה, השמנה ופעילות גופנית.[12] במכתב למערכת מדווח אחד הכותבים שבניגוד לממצאי מחקר אחרון זה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי מפינלנד לא נמצא כל קשר בין צריכת 3–4 ביצים ומעלה בשבוע לבין עובי האינטימה מדיה של עורקי התרדמה ועליית הסיכון לאוטם שריר הלב.[13]

הבהרת הקשר בין צריכת ביצים לסיכון הקרדיו-וסקולרי בשלושה מחקרים

במחקר תצפיתי בברזיל הקשר בין צריכת ביצים לבין העומס הטרשתי נחקר בגישה מקורית.[14] מידת הטרשת נמדדה באמצעות צנתור שלושת העורקים הכליליים העיקריים לפי מדד Friesinger (מ-0 עד 15) בקרב 382 איש, רובם גברים בגיל ממוצע של 60. נתוני הבסיס כללו גיל, השכלה, מקצוע, עישון, יל"ד, דיסליפידמיה, סוכרת, סיפור משפחתי של מחלה כלילית והרגלי צריכת ביצים על פי שאלונים. צריכת הביצים חולקה לשלוש קטגוריות: פחות מביצה אחת בשבוע, ביצה אחת בשבוע ויותר מביצה אחת בשבוע. מדד Friesinger חולק לשלוש קטגוריות: 0–4, 5–9 ו-10–15. ההפתעה שנמצאה בעיבוד הייתה שדווקא אצל אלו שצרכו יותר מביצה אחת בשבוע שיעור הטרשת היה הנמוך ביותר ומובהק. בעיבוד רב-משתני נמצא שמדדי טרשת גבוהים יותר היו קשורים באופן עצמאי בגברים, בגיל מתקדם, בחולי יל"ד ובצריכה נמוכה של ביצים. ההשפעה היחידה של גורמי הסיכון הקלאסיים על הטרשת הייתה של הדיסליפידמיה, אבל לא נמצא כל קשר שלילי לסוכרת. ממצאי מחקר זה נשארו תקפים גם לאחר שהמחברים ערכו עיבוד נוסף ל-101 אנשים שצרכו 3–4 ביצים בשבוע.

אין ספק שמחקר מסוג זה יכול היה לפתור את השאלה הבלתי פתירה, אלא ששתי מגרעותיו העיקריות היו היותו תצפיתי ומהימנותו הנמוכה של הדיווח על צריכת הביצים.

מכל מקום עד עכשיו יש לנו תוצאות שהראו שלצריכה גדולה של ביצים אין כל השפעה, יש השפעה שלילית ויש השפעה חיובית על הסיכון הקרדיו-וסקולרי. לתומי חשבתי שביצוע מטה-אנליזה שתתייחס לכל המחקרים התצפיתיים שבוצעו תפתור את הסתירה בתוצאות המחקרים. והנה בהפרש של כמה חודשים השנה פורסמו שתי מטה-אנליזות של חוקרים סינים משתי אוניברסיטאות, שבחנו את השאלה אם קיים קשר בין כמות צריכת הביצים לבין הסיכון לטרשת העורקים וסיבוכיה.

מטרת המטה-אנליזה הראשונה שכללה 17 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, הייתה לבדוק ולכמת את הקשר הפוטנציאלי של תגובת מינון בין צריכת ביצים לבין הסיכון למחלת לב כלילית ושבץ מוחי.[15] התוצאות הראו שלא נמצא קשר מובהק בין צריכת ביצה ביום לבין הסיכון לאוטם שריר הלב או שבץ מוחי. בעיבוד משני לתתי-קבוצות נמצא שצריכה זאת הייתה קשורה בסיכון מובהק למחלה כלילית בחולי סוכרת, אבל בסיכון מופחת ומובהק לאירועים מוחיים דימומיים. וכך קיבלנו חיזוק לתוצאות שני המחקרים שהובאו בתחילת סקירה זו בנוגע לסיכון לחולי סוכרת, אבל קיבלנו גם תוצאה שלא הופיעה באף מחקר קודם על הקשר הטוב בין ביצים למניעת אירועים מוחיים.

מבצעי המטה-אנליזה מנסים לייחס את הקשר החלש בין צריכת הכולסטרול במזון לבין הסיכון הקרדיו-וסקולרי שנמצא בכמה מחקרים אפידמיולוגיים, להשפעה הטובה של ויטמין D שנמצא בביצים על המשקל, על שומני הדם ועל לחץ הדם ולשינויים בגודל חלקיקי ה-LDL. את ההשפעה הרעה על חולי הסוכרת הם מייחסים בעיקר לעלייה בתנגודת לאינסולין במקביל לעלייה ברמת ה-LDL ואת ההשפעה הטובה על האירועים המוחיים הדימומיים הם מייחסים לתוצאות כמה מחקרי עוקבה פרוספקטיביים שנמצא בהם יחס הפוך בין רמת הכולסטרול בדם לבין האירועים המוחיים.

במטה-אנליזה השנייה נכללה גם שאלת הקשר בין צריכת ביצים להתפתחות סוכרת חדשה, נוסף על המטרה של כל המחקרים הקודמים.[16] במטה-אנליזה זאת שכללה 14 מחקרים, נמצא שצריכה גדולה של ביצים לעומת צריכה מועטה (אין פירוט מהי צריכה גדולה ומהי צריכה מועטה) העלתה את הסיכון היחסי למחלה קרדיו-וסקולרית ב-19%, את הסיכון היחסי למחלה קרדיו-וסקולרית בחולי סוכרת בלבד ב-83% ואת הסיכון לסוכרת ב-68% (כל התוצאות מובהקות). הסיכון היחסי לכל עלייה של ארבע ביצים בשבוע היה 1.06 למחלה קרדיו-וסקולרית, 1.40 למחלה קרדיו-וסקולרית בחולי סוכרת ו-1.29 לסוכרת.

איך אפשר שלא להתבלבל כאשר מקבלים תוצאות מנוגדות לחלוטין משתי מטה-אנליזות הכוללות בתוכן כמעט אותם מחקרים? האם צריכת ביצים גדולה בתוצאת המטה-אנליזה השנייה מוסיפה לנו גורם סיכון חדש לסוכרת?

התייחסות לתוצאות המנוגדות שנמצאו במחקרים השונים

שמחתי מאוד לקרוא את מאמר המערכת שנכתב בעקבות תוצאות המטה-אנליזה השנייה, המעלה את השאלה עד כמה אנו יכולים לסמוך על תוצאות המטה-אנליזה האחרונה.[17] המחבר מונה את שלוש המגבלות העיקריות המסתמכות על התוצאות של המחקרים שנערכו בשאלה זאת. אלו המגבלות:

  1. כמעט כל המחקרים בנושא זה היו תצפיתיים (מסוג מחקרי עוקבה פרוספקטיביים או מסוג מחקרי "חתך"). אי אפשר לשלול את קיומם של גורמים מבלבלים שלא נלקחו בחשבון או שלא היו ידועים, היכולים לשנות את תוצאות המחקרים
  2. צריכת הביצים התבססה על דיווח עצמי, שאמינותו מוטלת בספק, ודבר זה גורם להטיה גדולה בתוצאות. לדעתי זוהי הסיבה העיקרית לחוסר האמינות של כל תוצאות המחקרים
  3. באף מחקר אי אפשר להבדיל בין צריכת ביצים עם חלמון ובלעדיו, שהוא המקור העיקרי לכולסטרול בתזונה. יתרה מכך, לא ברור אם מזונות אחרים בארוחות שכללו ביצים גם כן, נכללו במרבית המחקרים.

סיכום

הסקירה הנוכחית כוללת מחקרים תצפיתיים (מחקרי עוקבה פרוספקטיביים או מחקרי "חתך"), שעסקו בשאלה העיקרית אם לצריכת ביצים בכלל או לכמות הביצים הנצרכת יש השפעה על הסיכון הקרדיו-וסקולרי. תוצאות המחקרים שעסקו בכימות מספר הביצים שנצרכו ביום או בשבוע לא נתנו תשובה מכרעת לשאלה, בחלקם לא נמצא כל קשר, באחרים הקשר היה שלילי ובאחרים חיובי. לא נמצאו גם תוצאות מכריעות בניסיונות לפתור שאלה זאת במחקרים שעסקו בהשפעת כמות צריכת הביצים על גודל הטרשת בעורקי התרדמה או בעורקים הכליליים. אין כל אפשרות להסיק מסקנות בשאלה העיקרית, בגלל סוגי המחקרים ותכנונם, בגלל חוסר המהימנות של הדיווחים האישיים על מספר הביצים שנצרכו, בגלל חוסר מידע על השפעת חלקים בביצה ובגלל אי הכללת מאכלים הכוללים בתוכם גם ביצים. במחקרים עתידיים קיימת חשיבות קריטית להבחנה בין ביצה שלמה לבין ביצה ללא חלמון. קיימת חשיבות לחלוקת האוכלוסייה הנבדקת לאלו הרגישים לכולסטרול במזון (כ-15%–25%) ולאלו שאינם רגישים אליו. יש צורך להמעיט ככל האפשר הטיות הנובעות מדיווח עצמי (השאלה היא איך עושים זאת) ולהתייחס לביצים הכלולות באוכל מעורב, עם או בלי חלמון, לצורת ההגשה (בישול לעומת טיגון), לגודל הביצה ואם היא מועשרת באומגה-3 או לא.

כאן נשאלת השאלה החשובה ביותר: איך אנו צריכים להתייחס לשאלות של מטופלינו על מספר הביצים שאפשר לצרוך בהקשר לסיכון הקרדיו-וסקולרי.

אני הייתי מסביר להם את אי הבהירות בנושא זה בכל המחקרים, והייתי מצטרף לעצתו של מחבר מאמר המערכת שיש להשאיר את הפתרון העכשווי לשכל הישר של המטופלים, ולהציע להם שבכל מאכל יש לנהוג במתינות ולא להגזים.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;114:82-96
  2. Katz DL, Evans M, Nawaz H, et al. Egg consumption & endothelial function in healthy adults: a randomized controlled crossover trial. Int J Cardiol. 2005;99:65e70
  3. Song WO, Kerver JM. Nutritional contribution of eggs to American diets. J Am Coll Nutr. 2000;19:556S-62S
  4. Harman NL, Leeds AR, Griffin BA. Increased dietary cholesterol does not increase plasma low density lipoprotein when accompanied by energy restricted diet and weight loss. Eur J Nutr. 2008;47:287-93
  5. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA. 1999;281:1387-94
  6. Houston DK, Ding J, Lee JS, et al; Health ABC Study. Dietary fat and cholesterol and risk of cardiovascular disease in older adults: the health ABC study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21:430-7
  7. Scrafford CG, Tran NL, Barraj LM, et al. Egg consumption and CHD and stroke mortality: a prospective study of US adults. Public Health Nutr. 2010;14:261-70
  8. Zazpe I, Beunza JJ, Bes-Rastrollo M, et al; SUN Project Investigators. Egg consumption and risk of cardiovascular disease in the SUN project. Eur J Clin Nutr. 2011;65:676-82
  9. Spence JD, Jenkins DJA, Davignon J. Dietary cholesterol and egg yolks: not for patients at risk of vascular disease. Can J Cardiol. 2010;26:e336-9
  10. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, et al. The adoption of Mediterranean diet attenuates the development of acute coronary syndromes in people with the metabolic syndrome. Nutr J. 2003;2:1
  11. Spence JD, Jenkins DJ, Davignon J. Egg yolk consumption and carotid plaque. Atherosclerosis. 2012;224:469-73
  12. Zampelas A. Still questioning the association between egg consumption and the risk of cardiovascular diseases. Atherosclerosis. 2012;224:318-9
  13. Voutilainen S, Nurmi A, Mursu J, et al. Regular consumption of eggs does not affect carotid plaque area or risk of acute myocardial in Finnish men. Atherosclerosis. 2013;227:186-8
  14. Chagas P, Caramori P, Galdino TP, et al. Egg consumption and coronary atherosclerotic burden. Atherosclerosis. 2013;229:381-4
  15. Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2013;346:e8539
  16. Li Y, Zhou C, Zhou X, et al. Egg consumption and risk of cardiovascular diseases and diabetes: A meta-analysis. Atherosclerosis. 2013;229:524-30
  17. Djoussé L. Relation of eggs with incident cardiovascular disease and diabetes: Friends or foes? Atherosclerosis. 2013;229:507-8

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2013, גיליון מס' 178, מדיקל מדיה