מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הרקע לרפואת המשפחה בישראל

מתוך ויקירפואה

Shutterstock 539711368.jpg

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

כריכת ספר רפואת המשפחה.png

תחלואת העלייה ההמונית

הקמת מדינת ישראל (ב־1948) הייתה נקודת מוצא לעלייה המונית ללא תקדים, שהכפילה את מספר תושביה היהודיים כבר בתום שלוש השנים הראשונות להקמתה. מחצית העולים היו ניצולי שואה ממזרח אירופה ומארצות הבלקן, ומחציתם - עולים מעיראק, מתימן, מטורקיה ומצפון אפריקה. זו האחרונה כללה אחוז גבוה של ילדים וקשישים. שיעור העולים בקרב אוכלוסיית מדינת ישראל בסוף 1951 עמד על 75%. רוב העולים הגיעו לארץ במצב בריאותי ירוד למדי, הן גופנית והן נפשית; שיעורי התחלואה בשחפת, בדיזנטריה, בגזזת, בגרענת, היו גבוהים; היו בעיות של תת תזונה, במיוחד בקרב הילדים והקשישים; וכן אחוז גבוה של נכים וחולי נפש. לפי דוח הג'וינט כ־10% מהעולים נזקקו לאשפוז מידי, אולם כמות המיטות שברשות המדינה הצעירה לא הספיקה לכך, ובשלב הראשון נשארו רובם בקהילה, על כל המשתמע מבחינתם ומבחינת תושבי היישובים שלהם. המצב הסוציו־אקונומי הקשה ביותר ותנאי החיים הקשים במחנות (אוהלים ללא תנאים סניטריים חיוניים) גרמו לתמותת תינוקות של 157.8 לאלף (תמותת התינוקות ביישוב ותיק הייתה אז 16.7 לאלף, ראו נספח 3). אמנם במהלך שנות ה־50 חל שיפור בולט בנתוני התחלואה והתמותה, במקביל לתנאי טיפול נאותים בקהילה ובאשפוז. אולם המחסור ברופאים לטיפול הקהילתי הקשה עוד יותר על המצב.

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחברפואת המשפחה בישראל - נספח 3 - שיעורי תמותת תינוקות לאלף תינוקות חיים


מערכת הבריאות בימי העלייה ההמונית

לנוכח צרכים חיוניים אלה של עלייה המונית ומצב הבריאות הכללי בישראל, ניתן להצביע על כמה מאפיינים של מערכת הבריאות של אותה תקופה, הראשון שבהם הוא מצבת הרופאים. עם קום המדינה (ב־1948) כל הרופאים היו בוגרי מדינות זרות - 95% מהם היו עולים חדשים, בוגרי בתי ספר לרפואה שונים. מסקר של הלמ"ס משנת 1952 עולה שכמחצית הרופאים היו ללא התמחות מוכרת, מחציתם מעל לגיל 50 (כולל אלה המתקרבים לגיל הפרישה ואף מעבר לכך) ובחלוקה גאוגרפית המבליטה פערים עצומים בין אזורי הארץ השונים, ובהם עשרות בודדות של רופאים בנגב ובגליל. מצב זה מעיד על מחסור של רופאים ביחס לחלוקה לפי התמחות, גיל, ופיזור גאוגרפי, ובו בזמן עודף במספר האבסולוטי של רופאים (ראו נספח 4). מספר הנפשות לרופא בישראל היה כמחצית הנפשות לרופא בבריטניה, בצרפת ובנורווגיה.

הבעיה החמורה ביותר של מערכת הבריאות בישראל בעידן העלייה ההמונית הייתה המחסור ברופאים בכפר, ביישובי ספר, בריכוזי העולים ובעיירות הפיתוח שאז היו בראשית דרכן.

למעשה, התפתחו באותה תקופה במדינה שתי מערכות בריאות שונות ונפרדות - מצד אחד, מערכת אשפוז ברמה נאותה עם רופאים בגיל צעיר יחסית; ומצד שני, רשת של מרפאות קהילתיות, שבהן הרכב הרופאים היה בגילאים גבוהים מאוד, חלקם לאחר גיל הפרישה, חלקם למדו בבתי ספר לרפואה (מוכרים ולא מוכרים) במקומות שונים בעולם. הרופאים היו דוברי שפות שונות, ולכן היו להם קשיי תקשורת עם אוכלוסיית העולים. החמור מכול היה המחסור הקשה ביותר באזורי הפריפריה שבהם נקלטו רוב העולים. רמת הרפואה בקהילה הייתה בעייתית, והמערכת הייתה מנותקת ממערכת האשפוז. יש להוסיף לתמונה זו מידה רבה של פיצול שבין הרפואה המונעת, על שירותיה האישיים, לבין הרפואה הטיפולית וגם בין שירותי בריאות הנפש למערכת הטיפולית הכללית. ניסיונות שונים וצעדים שונים (ראו נספח 5) שננקטו במישור הממלכתי והציבורי כדי להתגבר על בעיית המחסור ברופאים באזורי הכפר, הספר וריכוזי העולים לא הועילו. כל הניסיונות, ההצעות וההחלטות התבססו על חיוב רופאים לשרת באזורים אלה, בצורה זו או אחרת, ולא נתנו תשובה למצב זה. התנגדותה של ההסתדרות הרפואית בישראל לחייב שירות רפואי בכפר הייתה מוחלטת.

התוכניות בנגב

בשנות עבודתו כרופא ראשוני וכרופא מחוזי בנגב (1968-1953) קיבל פרופסור חיים דורון תמונה מוחשית על המשמעות החמורה של המחסור ברופאים בנגב. כעולה מארגנטינה, הוא היה מודע לקיומו של פוטנציאל של רופאים יהודים צעירים, שעם סיום לימודיהם חיפשו דרכים במקצועם ובחיים. כך נולדה יוזמתו להכנת תוכנית להבאתם ארצה של קבוצות רופאים מארגנטינה לשנת שירות באזורי המחסור ברופאים בנגב, לאחר לימודי עברית אולפן ולימודי מבוא לרפואה הציבורית בארץ בבית החולים המרכזי לנגב (בית חולים סורוקה). במסגרת תוכנית זו הגיעו 13 קבוצות שנתנו תשובה בתקופה זו ליישובים רבים קודם בנגב ואחר כך גם בגליל. לאחר זמן רובם נקלטו במערכת הבריאות בארץ, חלקם בתפקידים בכירים[1].

עם זאת, לא הייתה למפעל חשוב זה האפשרות לתת מענה לטווח ארוך לשאלת הרפואה הקהילתית הראשונית בישראל. פתיחתו של בית החולים המרכזי לנגב (בית חולים סורוקה) והפיכתו למרכז הרפואה בנגב, כשחלק מרופאיו משלבים בעבודתם תפקיד בקהילה, ופיתוח מרפאת החוץ של בית חולים זה כמרפאת ייעוץ לרופאי הקהילה, תרמו לשיפור המצב בנגב. אולם, הם לא היו פתרון מוחלט לנושא הרפואה הראשונית בקהילה.

כבר בשנות ה־50 רופאי הנגב חיפשו דרך לשפר את מצב הרפואה באזור. הוקם חוג של רופאי כפר או רופאי משפחה כלליים. הפגישה הראשונה התקיימה בקיבוץ דורות, בהשתתפותו של רופא מבית שמש, ד"ר לוי (נהרג בתאונת דרכים בנוסעו לטפל בחולים). בפגישותיו ובדיוניו של חוג זה אפשר לראות פרק התחלתי של תהליך תחייתה של רפואת המשפחה בארץ.

ועדת מן (1968)

המצב במערכת הבריאות בישראל בשנות ה־60 גרם לתגובות בקרב ההסתדרות הרפואית ובקרב קופת חולים הכללית. לכך היו ארבעה גורמים:

  1. השפעתה של העלייה ההמונית על מערכת הבריאות
  2. המצב הפרדוקסלי של עודף אבסולוטי במספר הרופאים, ובו בזמן מחסור חמור יחסית להרכב הגילי, המקצועי והגאוגרפי. תוך מחסור חמור באזורי הכפר, הספר ובאזורי הפיתוח
  3. התפתחותן של שתי מערכות בריאות שונות - בתי החולים והקהילה - בפער עצום ביניהם, כאשר הן מנותקות זו מזו
  4. חוסר שביעות רצון של הציבור ושל הרופאים כאחד

על רקע זה ההסתדרות הרפואית, בראשותו של ד"ר נח קפלינסקי, הקימה ועדה בראשות פרופי יעקב מן, מי שהיה אז מנכ"ל בית החולים הדסה. הפתרון שהוועדה הציעה לרפואה הראשונית בקהילה לא היה ישים, ולמעשה לא תרם לפתרון סוגיה זו. הוועדה הציעה לקשור את הרפואה הראשונית למחלקות הפנימיות בבתי החולים, שמנהליהן ינהלו את השירות הקהילתי לפי המספר היחסי של המיטות לנפש בקהילה. הדבר לא היה ריאלי משום בחינה שהיא. אולם הוועדה תרמה לניתוח לפרטי פרטים של המצב במערכת הבריאות. מן הראוי לנתח את מה שקרה מאז ועד היום בכל אחת מעשר הנקודות שהועלו על ידי הוועדה ולעמוד על התהליך שגרם לשינוי בו. להלן הנקודות:

  1. אין סמכות מרכזית לתכנון תהליכים במערכת - פיצול בין המוסדות - בימינו, בעידן חוק ביטוח הבריאות, חל שיפור מסוים מבחינת היערכות משרד הבריאות, אולם היערכות זו מנוטרלת, כי המדיניות המעשית נקבעת על ידי אגף התקציבים באוצר ומודרכת על פי צורכי התקציב הנדון באותו זמן. בנוסף על כך, חוסר ההפרדה בין בתי החולים הממשלתיים לבין משרד הבריאות פוגם בכושרו של המשרד כמתכנן, כמפקח וכרגולטור. ב-2014 הוחלט על הקמת רשות נפרדת לבתי החולים הממשלתיים[2] במטרה לתת מענה למצב זה. אולם החלטה זו בוטלה באוקטובר 2015[3]
  2. אין מנהל אזורי - האזוריות הוזנחה ואיתה יתרונותיה החשובים
  3. פרגמנטציה במקום המשכיות הטיפול בין השלבים השונים (מרפאה, בית חולים, שיקום) - אין ספק שתהליך תחייתה של רפואת המשפחה והשיפור הניכר ברמת הרפואה הראשונית קידמו את המצב בתחום זה. מצד שני, ההפניה הישירה לרופאים יועצים או לחלק מהם מעמיקה את הפרגמנטציה
  4. פער בין בתי חולים מרכזיים ואזוריים בעלי מגבלות בפעילות הרפואית של האחרונים - בשטח זה חל שיפור במשך השנים, במיוחד בהקשר להקמתם של בתי ספר לרפואה בבאר־שבע ובגליל
  5. שתי רמות של רופאים: מומחי בתי חולים ורופאי מרפאות - במקרה זה תרמו התפתחותו של מפעל ההתמחות על ידי המועצה המדעית, ובמיוחד תחייתה של רפואת המשפחה. בעקבות תהליך זה, נוספו כ־1,700 רופאים מומחים ברפואת המשפחה, חלקם בגילאים צעירים יותר ובוגרי בתי ספר לרפואה בישראל. רופאים אלה נדרשו ליטול חלק בתוכנית התמחות בת ארבע שנים בקהילה ובבתי חולים. כמו כן, עליהם היה להיבחן שתי בחינות במהלך ההתמחות
  6. בדידותם של רופאי המרפאות גורמת לתסכולם המקצועי - תהליך פיתוח מרפאות רפואה ראשונית, פרקטיקות קבוצתיות ותהליכי ההשתלמות המשותפים, שיפר מאוד את המצב בתחום זה. שיטת הרופא העצמאי לא תרמה לכך. מצד שני, ביטול עבודת הצוות רופא-אחות, שבזמנו הגיעה לכ־700 יחידות, העמיקה את תופעת הבדידות
  7. פיצול בין רפואה מונעת וקורטיבית, בין האורגני לנפשי והחברתי - תהליך תחייתה של רפואת המשפחה וההתמחות שבה תרמו רבות לריפוי ליקויים אלה. במיוחד שיטת עבודת הצוות רופא-אחות, שאפשרה גילוי מוקדם של מחלות "קהילתיות", כגון לחץ דם גבוה, סוכרת, סרטן וכו'. הדגם הביו־פסיכו־סוציאלי, שביסוד תהליך תחייתה של רפואת המשפחה, ועצם ראיית המשפחה כתא בסיסי לטיפול הרפואי, תרמו להקטנת הפיצול, אך לא לחיסולו
  8. שני סוגי רופאים מומחים: אלה שבבתי החולים ואלה שבמרפאות - הכוונה הייתה בעיקר לרופאים יועצים שעבודתם הייתה מוגבלת למרפאות ושלימודי היו התמחותם בארצות מוצאם. תהליך התפתחותו של החינוך הרפואי בישראל ומפעל ההתמחות בה, הפחית את ליקוי זה, גם תהליך ההתמחות ברפואת המשפחה תרם לכך
  9. פיצול המשפחה בין האישה ההרה, התינוק, הילד והמבוגר המטופלים על ידי רופאים שונים - תיקון ליקוי זה היה חלקי בלבד. ההפרדה שבין השירותים האישיים של הרפואה המונעת לבין שירותי הרפואה הראשונית אינה תורמת לתיקון ליקוי זה, שלא לדבר על ההפרטה התמוהה של שירותים אלה
  10. הסטודנט מתרכז בלימודיו בבית חולים ולא במרפאות הקהילה - סוגיה זו נוגעת לבתי הספר לרפואה, למערכת הבריאות וליחסים שביניהם. הפיצול בין שני סוגי מוסדות אלה, במיוחד בין בתי הספר לבין קופות החולים, פוגע במאמץ לפתח יותר את החינוך הרפואי בקהילה. קיימת הוראה מינימלית ברפואה ראשונית[4], בוודאי לא בהיקף ולא בתנאים מספקים להתפתחותה. ראוי שייקבעו גמולים נאותים מצד המועצה להשכלה גבוהה להוראה בקהילה כתנאי חיוני להתפתחות זו. המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות הקים צוות מיוחד לחקר הנושא ומסקנותיו

תהליך תחייתה של רפואת המשפחה תרם רבות לתיקון חלק ניכר מהליקויים של מערכת הבריאות של שנות ה־50 וה־60 של המאה ה-20, אף ייתכן שיותר מאשר תרומתם של השינויים המבניים שחלו במשך תקופה זו במערכת הבריאות בישראל.

חיפושי דרך בקרב קופת חולים הכללית

קופת חולים הכללית הייתה בימים ההם אחראית לטיפול הרפואי של רוב האוכלוסייה שהיה לה ביטוח בריאות. רוב זה היה בעצם רוב אוכלוסיית המדינה. שירותיה ברפואה הראשונית היו פרושים בכל יישוב, עיר, כפר, יישובי ספר, ריכוזי העולים. משבר הרפואה הראשונית פגע במוסד זה יותר מאשר בכל גוף בריאותי אחר בישראל. בו בזמן, ההתפתחויות בפיתוח בתי החולים של קופת חולים ושל הרפואה היועצת היו חיוביות ומתקדמות.

באותם ימים קופת חולים לא הייתה יכולה לצפות ממשרד הבריאות לפעילות מיוחדת בנושא הפניית רופאים לכפר ולספר. משרד הבריאות (אז ובימינו) ממשיך להיות אחראי לניהולם של רוב מיטות האשפוז במדינה, והשירות הקהילתי הטיפולי לא היה בין העדיפויות שלו. מבחינה היסטורית הייתה מעין חלוקת עבודה בין משרד הבריאות לבין קופת חולים הכללית, בין מערכת האשפוז לבין הדאגה לשירות הקהילתי (במיוחד הקורטיבי), ולכך יש להוסיף מידה לא מבוטלת של אנטגוניזם בין שני מוסדות אלו. בשלב מאוחר יותר חלוקת עבודה זו הורחבה לקופות החולים האחרות.

במצב זה טבעי הוא שרעיונות והצעות שונות באשר לתמורות ארגוניות ברפואה הראשונית והמיועדים לשיפורה, הועלו ונדונו בתוך קופת חולים הכללית. חשוב להדגיש שכל ההצעות האלה היו במישור הארגוני ולא נגעו לשורשי הבעיה.

באותם ימים התנהלה קופת חולים הכללית במישור המרכזי, בעיקר על ידי מנהלים שאינם רופאים, חלוצי ביטוח הבריאות במדינה, כשההשפעה של המנהל הרפואי הייתה חלקית וחלשה. במחוזות הייתה שיטת ניהול דואלית: מנהל מחוז שלא היה רופא ורופא מחוזי, והשפעתו של הראשון הייתה ברוב המקרים מכרעת. בין המנהלים במרכז היו שתי דעות שונות - זו של יצחק קנב (יו"ר מרכז קופת חולים באותם ימים, שהיה המומחה בארץ לביטחון סוציאלי), שהציע לארגן את הרפואה הראשונית על פי שיטת "רופא המשפחה" הקודמת. הכוונה הייתה לסוגיית הארגון, ללא קשר לתוכן העבודה הרפואית; ודעתו של משה סורוקה (אז גזבר קופת חולים), שהציע דרך ארגונית הפוכה, רופא ראשוני עצמאי. כוונתו הייתה למבנה הארגוני, ללא קשר לתוכנה של העבודה הרפואית.

ב־1959 הונהגה שיטת "רופא המשפחה" במרפאות העירוניות. ניתנה למבוטח האפשרות לבחור בין 12 רופאים המשרתים בשלוש מרפאות הרפואה הראשונית העירוניות. המטרה הייתה להקטין את העומס בעבודתו של הרופא הראשוני בעיר ולשפר את שביעות רצונם של המבוטחים. תוצאות השינוי היו מאכזבות.

בינואר 1970 פנה משה סורוקה (בתפקידו כיו"ר מרכז קופת חולים) למזכ"ל ההסתדרות בדרישה לקיים דיון דחוף בנושא "העתודה הרפואית לשירותי המרפאה מאין?" פנייה זו ביטאה את הייאוש ואת חוסר האונים בנושא הרפואה הראשונית במוסד. גם צעד זה לא הניב פתרון כלשהו.

הוויכוח על החינוך הרפואי

מצבה העגום של הרפואה הראשונית בשנות ה־50 וה־60 והמחסור החמור ברופאים ביישובי הפריפריה גרמו לשני סוגי ויכוחים חריפים בתחום החינוך הרפואי במדינה.

הוויכוח האחד היה באשר לדרכים להגדלתם של מספר לומדי הרפואה בישראל, אם על ידי החזרת ישראלים שלמדו רפואה בחו"ל, אם על ידי רופאים עולים במסגרת בתי הספר לרפואה שהיו קיימים בירושלים ובתל אביב ואם על ידי הקמתו של בית ספר לרפואה שלישי או אפילו רביעי.

הנהלת מרכז קופת חולים הכללית עוררה את הוויכוח השני. היה זה משה סורוקה שטען שהמדינה משקיעה סכומי עתק בהכשרתם של "רופאים לייצוא" ולא לרופאים חדורי רוח ישראלית, שישרתו בהתאם לצורכי המדינה. מולו התייצבו ראשי בתי הספר לרפואה בתל אביב, פרופ' שיבא ופרופ' א' דה פריס ואחר כך פרופ' דוד ארליך בחיפה, שטענו שאסור שגורמים ושיקולים לא אקדמיים יתערבו וינסו להשפיע על תוכניות הלימודים בתי ספר לרפואה. בהתאם לכך, הם התנגדו לשיתוף קופת חולים הכללית ולתקציביה בניהולם של בתי הספר לרפואה. גישתו של משה סורוקה לא הייתה במישור המקצועי, שאותו הוא לא הכיר דיו, אלא במישור הציוני - צורכי המדינה וצורכי קליטת העלייה. מבחינה זו, הדרישה שכל מי שמתקבל לבית ספר לרפואה יחתום על התחייבות לשרת באזורי המצוקה במשך תקופת זמן מוגדרת, תאמה את השקפתו. הייתה זאת דרישה להתנאות לימודים ולמה שההסתדרות הרפואית תמיד התנגדה - עבודה רפואית ב"כפייה", כהגדרתה.

באשר לשאלות שהיוו את הוויכוח הראשון - הדרך להגדיל את מספר לומדי הרפואה בארץ - שר הבריאות, ישראל ברזילי, מינה ועדה בראשותו של שופט בית המשפט העליון, צבי ברנזון (דצמבר 1968), בהרכב הפרופסורים אפרתי, ארליך, דה פריס, פריבס, שיבא, וחבר הכנסת רוזן, שהיה יו"ר הוועדה לשירותים ציבוריים של הכנסת. רוב חברי הוועדה התנגדו להקים בית ספר נוסף לרפואה, ולדעתם "יש לפעול להחזרתם של לומדי רפואה ישראלים מחו"ל לשני בתי הספר הקיימים". החלטה זו הייתה בסיס שאפשר להעביר מאוחר יותר החלטת ממשלה על פתיחת בית ספר לרפואה בחיפה ופתיחה בפעילויות שהובילו אחר כך לפתיחתו של בית הספר לרפואה נוסף בבאר־שבע. פעילות זו הייתה תוצאה של מאמצי אנשי הנגב ובמיוחד של מערכת הבריאות בנגב ומאבקה הנמרץ של קופת חולים הכללית להשפיע על החינוך הרפואי במדינה, שבסופו של דבר הוגדרה כמגמה הומניסטית יותר עם הפנים לקהילה. במרכז פעילות זו התייצבו מצד קופת חולים הרופא המחוזי בנגב חיים דורון (ואחר כך המנהל הרפואי של המוסד) ומשה סורוקה, יו"ר מרכז קופת חולים, ומצד "המכון להשכלה גבוהה בנגב" (אוניברסיטת בן-גוריון בנגב), דוד טוביהו, ראש עירית באר־שבע, ופרופ' חיים חנני הרקטור.

בין המשלחות והתזכירים השונים שהופיעו בפני ועדת ברנזון הייתה משלחת שייצגה את הסטודנטים של בית הספר לרפואה בירושלים. סטודנטים אלה הודיעו בצורה שאינה משתמעת לשני פנים: אנו לא נשרת באזורי הכפר והפיתוח. כשנשאלו על הסיבה לכך, ענו: "הרפואה הנעשית שם והרפואה שצריך לעשות שם איננה זו שאנו לומדים אותה בבית הספר לרפואה, אותנו מלמדים רפואת בית חולים והמורים שלנו הם רופאי בית חולים וזה דבר שונה."

הכרזה זו הייתה חומר למחשבה, במיוחד למנהל הרפואי החדש של קופת חולים שחודשים ספורים לפני כן התמנה לתפקידו (ח' דורון): "אם כך הדבר, הלא קיים צורך חיוני להעלות את רמתה של הרפואה הראשונית בקהילה, את חלקה בחינוך הרפואי של הסטודנטים, את פיתוח ההתמחות ולהעמידה על אותה רמה של יתר ההתמחויות. כאן נחוץ תהליך יסודי בכל שלושת המישורים הקשורים קשר הדוק ביניהם - השירות הרפואי בקהילה, החינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה והמחקר הרפואי בקהילה."

מחשבות אלה מונחות ביסוד תהליך הרנסאנס של רפואת המשפחה שקופת חולים הכללית התגייסה להגשימו, וביתר שאת עם מינויו של המנהל הרפואי כיו"ר מרכז קופת חולים, כשבפעם ראשונה שימש רופא בתפקיד זה (1988-1976).

הכינוס הבינלאומי לרפואת המשפחה

בספטמבר 1972 התקיים בהרצליה הכינוס הבינלאומי הראשון לרפואת המשפחה. הייתה זו יוזמתה של המחלקה הרפואית במרכז קופת חולים הכללית, במגמה לתרום לביסוס רעיוני ברמה אקדמית של תהליך תחייתה של רפואת המשפחה. השיתוף שבין השירות הרפואי והחינוך הרפואי מצא ביטוי בהרכב הוועדה המארגנת. מ' פולאק (רופא משפחה בהרצליה וחבר החוג לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב), ח' דורון (יו"ר המחלקה הרפואית בקופת חולים הכללית וראש החוג לרפואה קהילתית בפקולטה ללימודי המשך ברפואה באוניברסיטת תל אביב) וי' מדלי[5] (ראש החוג לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב)[6] (ראו נספח 6).

הוקמה ועדה מדעית מייעצת בינלאומית שבה השתתפו רופאי המשפחה מארצות שונות: ר' וולדהזן ואן זאנטן (אנטר, הולנד), ה' לויט (לונדון), ג׳פרי מבקנהם (קנת, אנגליה), ל' פרקרמייקל (ראש המחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת מיאמי, פלורידה, ארצות הברית), וג׳"פ בורשגרווינק (המוסד לרפואת המשפחה באוסלו, נורווגיה). מישראל השתתפו בוועדה זו י' יודפת (רופא משפחה במרכז רפואי "שמשון" - קופת חולים כללית בבית שמש ובית ספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים) ור' קונפינו (רופא משפחה ומנהל רפואי במחוז יפו של קופת חולים הכללית). משתתפח הכינוס היו מהמדינות הבאות: אוסטרליה, קנדה, ישראל, הולנד, ניו זילנד, נורווגיה, דרום אפריקה, שוודיה, פינלנד, הממלכה המאוחדת, ארצות הברית. כבר בתחילת הרצאת הפתיחה: "רפואת המשפחה - לקראת תחייה", הדגיש ח' דורון את הצורך בשילוב של רפואת המשפחה כשירות עם החינוך הרפואי והמחקר. שילוב זה מצא את ביטויו בתחומי עיסוקם של המשתתפים בכינוס. סוגיות נוספות שצוינו כבר בהרצאת הפתיחה היו אופים ותוכנם של יחסי רופא-חולה, הזמינות והנגישות לשירות בכל האזורים, שוויון בבריאות, התמורות הגאוגרפיות ובמיוחד תהליך הגידול של אוכלוסיית הקשישים ומשמעותו למערכת, עידן המחלות הכרוניות, ההתפתחות הטכנולוגית והמדעית, והדרישה הגוברת לטיפול רפואי נאות.

ח' דורון הדגיש שרפואת המשפחה חייבת לכלול את כל שלבי הבריאות, כגון קידום הבריאות, מניעת המחלה, הטיפול בה והשיקום הקהילתי, כשהיבטי בריאות הנפש, שבתחומה של רפואת המשפחה, אינם ניתנים להפרדה מסוגיות בריאות הגוף.

כבר בהרצאת פתיחה זו הודגש הנושא מדוע יש להתייחס מלכתחילה לא לרופא המשפחה הבודד, אלא לצוות רפואת המשפחה הבסיסי המורכב מרופא המשפחה ואחות המשפחה.

בברכתו לכינוס הביע שר הבריאות של ישראל, ויקטור שם טוב, את השקפתו, שרפואת המשפחה הייתה תמיד, ותמשיך להיות, הבסיס של מערכת הבריאות למרות כל התמורות בחברה.

בהרצאתו במליאה התייחס ד"ר ל' קרמייקל (מהמחלקה לרפואת המשפחה במיאמי, ארצות הברית) לרפואת המשפחה במסגרת החינוך הרפואי על כל שלביו - לסטודנטים לרפואה, לבוגרי ההתמחות וללימודי המשך. לקטע הראשון בחינוך התייחס גם בעבודתו בכינוס בק"א הנן (מהמחלקה לרפואה המשפחה באוניברסיטת מערב אונטריו, קנדה) לנעשה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב בתוכנית החינוך לסטודנטים ברפואת המשפחה התייחס י"ה מדלי.

בנושא החינוך הרפואי ברפואת המשפחה הוגשו גם עבודותיהם של ל"י זנדר מבית הספר לרפואה בבית חולים סט. טומאס שבלונדון, אנגליה, מ' פריבס שדיווח על התכנית להקמתו של המרכז המשולב לשירותי הבריאות בנגב (שהוקם בבאר-שבע כמה שנים לאחר כינוס זה וקידם את המחלקה לרפואת המשפחה בנגב). בנוסף, הוגשו עבודותיהם של בנט גוטורם בנטסן מנורווגיה, על תוכנו של החינוך ברפואת המשפחה לסטודנטים, ושל מ"ב לנרד מאוניברסיטת בריסטול באנגליה.

ההתייחסות המפורטת להתמחות ברפואת המשפחה הובאה על ידי א"ס פרליי מהתכנית לרפואת המשפחה מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת רוצ'סטר (ניו יורק, ארצות הברית). בימים שקדמו לכינוס העניקה קופת חולים כללית 24 ימי השתלמות בשנה לרופאי הקהילה. התכנית הוגשמה בכל הארץ באמצעות "המכון האוניברסיטאי להשתלמות רפואית", שהיא הקימה בשיתוף בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים. פרופ' ו' צ'צ'קס, מנהל המכון באותם ימים, הגיש לכינוס עבודה מפורטת על לימודי המשך אלה, שברובם המכריע התייחסו לרופאי המשפחה. התכנית כללה "יום קבוע" שבועי ליד מיטתו של החולה בביה"ח האזורי, "יום קבוע" מיוחד לרופאים עולים, תוכניות לימודים ליחידים וקורסים שבועיים בנושאים מיוחדים. נכללו בתוכניות קורסים ממושכים יותר לעולים חדשים, לפני שהתקבלו לעבודה במערכת הבריאות.

לאותו נושא, לימודי המשך, בהקשר לדוח סופי על ניסוי בהשתלמות רופאים כלליים באנגליה, בשנת 1966 מטעם אוניברסיטת לונדון, התייחס ג"ס בריטל מאלכספורד, האנטס, אנגליה. י"א מקנייט מבלפסט, נורדרן אירלנד, הגיש עבודה על ניסיונם באותו תחום.

העבודות הנ"ל והתחומים השונים של החינוך, ההכשרה וההשתלמות ברפואת המשפחה נדונו בקבוצות עבודה בנושא החינוך הרפואי. קבוצות העבודה הנוספות היו בנושאים: ארגון השירות ברפואת המשפחה, ובמסגרתה יחידת העבודה הראשונית, רופא המשפחה ורופא בית החולים, מקצועות הבריאות הנוספים בצוות הרפואה הראשונית. בקבוצת עבודה בשטח המחקר נדונו שיטות המחקר ברפואה ראשונית, הכרטיסייה הרפואית, המחשוב במרפאה, חקר תחלואה, השימוש בשירותים וכו'.

קבוצת המחקר בנושאים קליניים ואחרים דנה בנושאים הבאים: דפוסים ומגמות ברפואה ראשונית, ביקורי ילדים אצל רופאי משפחה, שירות רפואי באוניברסיטה, ביקורי לילה באזור כפרי, דפוסי עבודה ומשמעותם, השימוש במחשב ברפואת המשפחה, מחלות ויראליות, הרפואה בקיבוץ, שחפת בקהילה, בדיקות סינון לסרטן, איכות חיים של חולה סרטן, טיפול סיעודי ברפואת המשפחה, שיקום ברפואת המשפחה, תפקיד הגנטיקה ברפואת המשפחה, התוכן הפסיכו־סוציאלי של רפואת המשפחה ונושאים רבים אחרים על פי ניסיונם של רופאי משפחה בישראל ובחו"ל. את הרצאת הסיכום של הכינוס נשא ד"ר ה"מ לויט מלונדון, שהתווה קווים לקידומה העתידי של רפואת המשפחה.

עצם קיומו של הכינוס בישראל, מספר המשתתפים ורמתם האקדמית ומכלול הנושאים שנדונו, כל אלה היוו תשתית חשובה בראשיתה של דרך ארוכה, שהתחילה באותה תקופה, ושהביאה לתחייתה של רפואת המשפחה בישראל. המשכה לאורך שנים ודורות מחייבת חידוש מתמיד.

ביבליוגרפיה

  1. משולם עד, ד"ר דורון קוטל אשליות, דבר, 29 בינואר 1965
  2. החלטת ממשלה 1622
  3. בוטלה על ידי סעיף 8(ב) בהחלטת הממשלה לחיזוק הרפואה הציבורית ואסדרת תחום ביטוח הבריאות, שמספרה 337 כחלק מחוק ההסדרים
  4. Karkabi Khaled, Cohen Castel Orit, Shmuel Reis,, Shvartzman 1 Pesach, Vinker Shlomo, Lahad Amnon, A Shift to Ambulatory Medical Education in Israel, The Clinical Teacher, 7 (2), pp. 126-130, June 2010
  5. נספח - דברים לזכרו של פרופ' ג'ק מדלי
  6. "רופא המשפחה", הוצאה מיוחדת: הכינוס הבינלאומי לרפואת המשפחה. הרצליה, ישראל, ספטמבר 1972, עורכת טכנית: בטי דייויס.