מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

השמנה ויתר לחץ דם

מתוך ויקירפואה

Grade 1 hypertension.jpg

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, פרופסור עדי לייבה, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון
פרק 18: השמנה ויתר לחץ דם
Grade 1 hypertension.jpg
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה ד"ר דרור דיקר
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה, יתר לחץ דם מערכתי


יתר לחץ דם הוא סיבוך של השמנה חולנית ולפיכך השמנה חולנית מהווה גורם סיכון להתפתחות יתר לחץ דם. למרות עובדה זו אין התייחסות מספקת בקווים המנחים הבין לאומיים לדרך הטיפול המומלצת המתייחסת לקשר בין השמנה חולנית ויתר לחץ דם.

בפרק זה נדון בתובנות החדשות המתגבשות לטיפול ביתר לחץ דם המשלבות את הטיפול בהשמנה החולנית במכלול השיקולים הטיפוליים.

אפידמיולוגיה

ישראל מבטאת מידה גבוהה של השמנה. על פי נתוני מדדי האיכות בקהילה 24% מהאוכלוסייה הבוגרת (20–70 שנה) מבטאים השמנה (30>bmi ק"ג/מ'2), 22% מהגברים ו-25% מהנשים. באוכלוסייה הערבית בנשים מעל גיל 55 שכיחות ההשמנה מגיעה אף לכדי 47%.

ערכי לחץ הדם עולים בעליית ערכי מידת מסת הגוף (bmi). ממחקר התזונה האמריקאי עולה כי היארעות יתר לחץ הדם קשורה לחומרת ההשמנה. בדרגת השמנה ראשונה (30-35=bmi ק"ג/מ'2) היארעות יתר לחץ דם היא 48%, בשנייה (35–40 ק"ג/מ'2) 55% ובשלישית (40 ק"ג/מ'2 ומעלה) 63%.

מחקר שפורסם על 33540 נבדקים ישראלים מצא כי היארעות יתר לחץ דם בהשמנה דרגה 2 עומדת על 43% .

מטאנליזה שכללה 57 מחקרים שפורסמה הדגימה כי כל עליה של 1 יחידת bmi מעלה את הסיכון היחסי להתפתחות יתר לחץ דם ב-16% וכל עליה של 5 יחידות bmi מעלה את הסיכון היחסי ב 49%. השילוב של השמנה ויתר לחץ דם מעלה את אחוז התמותה מתחלואת לב וכלי דם לעומת נבדקים המציגים השמנה בלבד: 26.4% לעומת 4.7%ו בהתאמה.

הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם הוכח גם במחקרי לחץ דם אשר עשו שימוש בניטור לחץ דם רציף 24 שעות (abpm). נמצא מתאם מובהק בין bmi לממוצע לחץ הדם היומי והלילי, לחץ הדופק וקצב הלב כמו גם שכיחות גבוהה של nondipping בנבדקים המבטאים השמנה.

מתאם זה בין השמנה ויתר לחץ דם נמצא בנבדקים צעירים בלבד ועומעם בנבדקים מעל גיל 55 במחקר התזונה האמריקאי.

פתופיזיולוגיה

המנגנונים המשוערים המסבירים את ההשפעה הישירה של השמנה על התפתחות יתר לחץ דם עדיין נמצאים במחקר. עם זאת רקמת השומן ידועה כתורמת ליצירת יתר לחץ דם על ידי תהליכים מטבוליים, הפרשת אדיפוקינים, ציטוקינים ומתווכים נוירו - הורמונליים. ניתן לתאר השפעה מורכבת זו על ידי חלוקה אנטומית של השפעת רקמת השומן.

רקמת השומן

רקמת השומן ובעיקרה רקמת השומן הויסצראלית היא המשפיעה העיקרית על התפתחות יתר לחץ דם. זאת על ידי יצירת תחלואה מטבולית הכוללת עמידות לאינסולין, רעילות סוכר, הפרעה בשומני הדם ותהליכים דלקתיים.

בנוסף על תהליכים ידועים אלו רקמה זו מעלה את הלחץ התוך בטני אשר מביא להגברת הלחץ החוץ ותוך כלייתי. תהליכים אלו, אשר יפורטו בהמשך, מביאים להתפתחות יתר לחץ דם.

הכליה

הכליה היא מתווך חשוב בין השפעות רקמת השומן, המוח, המערכת הנוירוהורמונלית והתפתחות לחץ דם.

  • הגברת הלחץ החוץ ותוך כלייתי מביאים להפרעה במנגנון הפרשת הנתרן (Renal-Pressure Natriuresis). כתוצאה מכך ישנה ספיגה מוגברת של נתרן אשר מעלה את נפח הדם ומובילה להתפתחות יתר לחץ דם
  • ספיגה עודפת של נתרן מביאה לסינון גלומרולרי מוגבר באמצעות הפחתה בתנגודת של העורק הגלומרולרי האאפרנטי. התמשכות תהליך זה מביאה לפגיעה כלייתית ועליית לחץ הדם בדומה לתחלואה כלייתית סוכרתית
  • רמות מוגברות של plasma renin activity, אנגיוטנסינוגן, אנגיוטנסין 2, ואלדוסטרון נמצאו בהשמנה ותורמות לעליה בערכי לחץ הדם
  • רמות מוגברות של אינסולין, תוצאה של עמידות לאינסולין ברקמת השומן, מביאות להפרעה בהפרשת הנתרן על ידי צינוריות הכליה

כלי הדם

עליית ערכי האינסולין, בשל עמידות לאינסולין הנגרמת כתוצאה של רקמת שומן חולה, מביאה לירידה ביצירת NO; עובדה זו בשילוב מתווכי דלקת כדוגמת IL1 ,IL6 ,TNF-A ,CRP ,VEGF המופרשים מרקמת השומן החולה מובילים לאי ספיקה אנדותליאלית, פגיעה בכלי הדם ויתר לחץ דם.

מוח

השמנה מביאה לעליה ברמות ההורמון לפטין אשר בסופו של תהליך מביאה במספר פרטים באוכלוסייה לשפעול המערכת הסימפטטית. שיפעול זה כשלעצמו מעלה את לחץ הדם מחד ובמקביל משפעל את מערכת הרנין אנגיטנסין אלדוסטרון אשר אף היא תורמת לעליית לחץ הדם. עלית לפטין משפעלת את גרעין ה-POMC בהיפותלמוס ומביאה לשחרור a-MSH אשר נקשר ל-MC4R ומשפעלו. שפעול MC4R מביא לשפעול המערכת הסימפטטית ברמת גזע המוח והגרעין הפאראגנגליוני.

טיפול בחולה המבטא השמנה ויתר לחץ דם

חולה המבטא השמנה ויתר לחץ דם חשוף לסיכון מוגבר לתחלואה מטבולית ולבבית. חולים אילו זקוקים לטיפול נרחב יותר לצורך איזון לחץ הדם והם עמידים יותר לטיפול מחולים בעלי משקל תקין. בשל מורכבות זו הטיפול חייב להיות רב מקצועי ורב ממדי בדרך שבה טיפול ביתר לחץ דם לא יחמיר את התחלואה המטבולית וההשמנה והטיפול במחלת ההשמנה לא יחמיר את איזון לחץ הדם. יעד הפחתת המשקל הנדרש לטיפול ואיזון לחץ הדם בחולה המבטא השמנה הוא 15%-5% מהמשקל הבסיסי. התימוכין לגישה זו בספרות וההתייחסות לכך בקווים המנחים כמעט ולא קיימים ולפיכך ההמלצות המובאות להלן נסמכות על מקצת התימוכין אשר כן קיימים.

טיפול בהפחתת משקל בחולה המבטא השמנה ויתר לחץ דם

שינוי הרגלי חיים

הבסיס ההכרחי לטיפול בהפחתת משקל הוא שינוי תזונתי בתכולת, כמות ודרך צריכת המזון לאורך זמן. דיאטת DASH ודיאטה ים תיכונית דלת פחמימות המשולבות בפעילות גופנית תדירה וסדירה במשך 30–45 דקות במרבית ימות השבוע הוכחו כיעילות בהפחתת ערכי לחץ הדם.

עם זאת למרות העדויות שהובאו לעיל על הקשר בין מידת ההשמנה ויתר לחץ דם, התפקיד של הפחתת משקל בטיפול ארוך הטווח ביתר לחץ דם אינו נתמך דיו במחקרים קליניים. כאמור הפחתת משקל יכולה להיות מושגת על ידי שינויים התנהגותיים, שינוי תכולת המזון, הרכב המזון וכמות המזון הנצרך ופעילות גופנית. השפעת שינויים אלו על הגורמים הנוירו-הורמונליים היא בעיקר בתקופת הפחתת המשקל (כ-2ו-6 חודשים) ומתעמעמת בהתייצבות המשקל. מחקר ה TOPH II אשר בחן שיטות אלו לתקופה ארוכה של 36 חודשים מדגים היטב תובנות אלו. במחקר זה הנבדקים בקבוצת ההתערבות טופלו על ידי ייעוץ בשינוי הרגלי חיים בצורה תדירה ותכופה כמו גם הפחתה בכמות הקלוריות הנצרכות ל 1500 ק"ק ליום ו-1200 ק"ק ליום גברים ונשים בהתאמה, זאת בשילוב פעילות גופנית של 30–45 דקות ליום. הפחתת המשקל שהושגה לאחר 6 חודשים הייתה 4.4 ק"ג ולאחר 36 חודשים התעמעמה ל-0.2 ק"ג. הפחתת לחץ הדם הסיסטולית לאחר 6 חודשים עמדה על 3.7 ממ"כ ולאחר 36 חודשים התעמעמה ל-1.8 ממ"כ. הפחתת לחץ הדם הדיאסטולית לאחר 6 חודשים הייתה 3.7 ממ"כ ולאחר 36 חודשים התעמעמה ל-0.9 ממ"כ. רק 13% הצליחו לשמר הפחתה של לפחות 4.5 ק"ג למשך 36 חודש. למרות ההצלחה במניעת התפתחות יתר לחץ דם בנבדקים אלו, מחברי המחקר מציינים את הקושי לשמר את ההישג של הפחת המשקל ולחץ הדם לאורך זמן בעזרת שינוי הרגלי חיים. במחקר ארוך נוסף על נבדקים ישראלים נבחנה השפעת הרכב ותכולת הדיאטה עם או בלי פעילות גופנית על שינוי רקמת השומן. המישלב המיטבי להפחתת משקל ולחץ הדם היה של דיאטה ים תיכונית נמוכת פחמימות עם פעילות גופנית. גם כאן נצפתה הפחתה משמעותית של המשקל ולחץ הדם ב-6 חודשים ראשונים עם התעממות האפקט ועליה מחודשת במשקל ובלחץ הדם לאחר כ-24 חודשים.

טיפול תרופתי להפחתת משקל

הטיפולים התרופתיים הקיימים והמאושרים ברחבי העולם להפחתת משקל כמו גם השפעתם על ערכי לחץ הדם מפורטים בטבלה 1. עם זאת, למרות שהשפעת תרופות אלו על ערכי לחץ הדם נמדדה במהלך מחקרי תרופות אלו, אין מספיק מידע מחקרי, אם בכלל, על השפעת תרופות אלו על לחץ הדם כתוצא ראשוני. גם ניתוח שבוצע על ידי קבוצת 2016 Cochrane אינו מקדם בשל אי הכללת התרופות המובילות להפחתת משקל בישראל ובאירופה: ליראגלוטייד, לורקאסרין ובופרופיון/נלטרוקסון.

  • אורליסטאט 120 מ"ג (קסניקל): במחקר הקסנדוס בנבדקים לא סוכרתיים המבטאים השמנה אשר כ-4 שנים וכלל 1640 נבדקים שנטלו קסניקל 120 מ"ג 3 פעמים ביום בשילוב שינוי הרגלי חיים ו-1637 נבדקים אשר ביצעו שינוי הרגלי חיים בלבד. הבדל ירידת המשקל המובהק לאחר שנה עמד על 4.0% ולאחר 4 שנים עמד על 2.6%. הפרש ירידת לחץ הדם הסיסטולי לאחר שנה עמד על 2.1 ממ"כ ולאחר 4 שנים עמד על 1.5 ממ"כ. הפרש ירידת לחץ הדם הדיאסטולי לאחר שנה עמד על 1.0 ממ"כ ולאחר 4 שנים עמד על 1.3 ממ"כ. קרוב לוודאי שההשפעה המיטיבה של הפחתת לחץ הדם קשורה בהפחתת המשקל
  • לורקאסרין 10 מ"ג (בלוויק): במחקר BLOOMs שכלל 3182 נבדקים לא סוכרתיים המבטאים השמנה הודגמה הפחתה מובהקת של 3.2 ק"ג בממוצע מעבר לקבוצת הביקורת עם הפחתה מובהקת של 0.6 ממ"כ סיסטולי ו-0.5 ממ"כ דיאסטולי מעבר לקבוצת הביקורת בשנת המחקר הראשונה. במחקר CAMELLIAS שנערך על 12,000 נבדקים המבטאים השמנה עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה, נמצאה הפחתה מובהקת במשקל של 2.8 ק"ג מעבר לקבוצת הביקורת והפחתה מובהקת של לחץ הדם הסיסטולי של 0.9 ממ"כ ודיאסטולי של 0.8 ממ"כ בתום השנה הראשונה של המחקר. במחקר BLOOM-DM על נבדקים סוכרתיים המבטאים השמנה שכלל 604 חולים נמצאה הפחתה מובהקת של המשקל של 3.1 ק"ג והפחתת לחץ דם סיסטולי 0.9 ממ"כ ודיאסטולי 0.8 ממ"כ ללא שינוי מקבוצת הביקורת לאחר שנת מחקר. גם בתרופה זו משויכת ההשפעה המיטיבה של הפחתת לחץ הדם על הפחתת המשקל
  • ליראגלוטייד 3.0 מ"ג (סקסנדה): במחקר ה SCALE נבדקים המבטאים השמנה ללא סוכרת הדגימו הפחתה מובהקת במשקל של 5.2 ק"ג מעבר לקבוצת הביקורת שהובילה להפחתה מובהקת בערכי לחץ הדם הסיסטולי ב-2.7 ממ"כ ודיאסטולי ב 0.7 ממ"כ בתום שנת מחקר. בנבדקים המבטאים השמנה עם קדם סוכרת נמצאה הפחתה של 4.2 ק"ג והפחתה של 2.4 ממ"כ ו-0.2 ממ"כ לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי בהתאמה בתום 3 שנות מחקר. באנליזה שבאה לבחון את הבטיחות הקרדיווסקולרית וכללה 5,908 נבדקים כולל סוכרתיים ממחקרי SCALES נמצאה הפחתה מובהקת בלחץ דם של 2.9 ו-0.8 ממ"כ סיסטולי ודיאסטולי בהתאמה מעבר לקבוצת הביקורת בתום שנה. כמו כן נמצאה עליית דופק של 2.5 פעימות לדקה. בספרות נמצאים מספר הסברים להשפעה זו של ליראגלוטייד על לחץ הדם הכוללים השפעה על הרחבת כלי הדם ואפקט המגביר הפרשת נתרן כלייתית

ניתוח בריאטרי והשפעתו על הפחתת משקל

ניתוח בריאטרי הוא כלי עוצמתי לשינוי מטבולי הכולל גם הפחתת ערכי לחץ הדם. ממחקר ה-SOS השוודי נמצא כי החולים שנותחו בניתוח מעקף קיבה הפחיתו בצורה מובהקת את לחץ הדם ב-5.7 ו 3.5 ממ"כ סיסטולי ודיאסטולי בהתאמה מעבר לקבוצת החולים שלא נותחה לאחר 10 שנות מעקב. בנוסף נמצא במחקר זה כי 19% מהמנותחים לעומת 11% בלבד בקבוצת הביקורת לא ביטאו יותר יתר לחץ דם בתום 10 שנות מעקב. מטאנליזה שהתפרסמה חישבה כי ניתוח בריאטרי מפחית ב-46% את הסיכון היחסי להתפתחות יתר לחץ דם ב-5 שנים לאחר הניתוח. ובנוסף חלה הפחתה משמעותית של עומס נטילת התרופות לאיזון לחץ הדם לאחר הניתוח. הגורמים האפשריים להשפעה מיטיבה זו של הניתוחים הבריאטריים כוללים: הפחתת משקל, איבוד נפח, הגברת הפרשת נתרן כלייתית והשפעה על הרחבת כלי הדם על ידי הורמוני מעי כ-1-GLP.

גם כאן קיימת חשיבות רבה על שמירת הישג הפחתת המשקל על ידי שינוי אורחות החיים ואימוץ אורח חיים פעיל ותזונה מותאמת, שכן עם עליה מחודשת במשקל מתעמעם הישג הפחתת ערכי לחץ הדם.

טיפול נוגד לחץ דם בחולה המבטא השמנה

למרות הפתרונות שהומלצו בפרק זה בסופו של תהליך רב החולים המבטאים השמנה ויתר לחץ דם יזדקקו לטיפול נוגד לחץ דם לאיזון מיטבי של לחץ דמם. כאמור הקו המנחה בהתווית הטיפול התרופתי הוא איזון לחץ דם ללא תשלום מחיר מטבולי. קווי המנחה הקיימים בחולים המבטאים תסמונת מטבולית ממליצים על מעכבי האנזים המהפך (ACEI), מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB) וחוסמי תעלות סידן כטיפולים המועדפים בחולים אלו בשל אי השפעתם השלילית על המשקל ועל המטבוליזם של גלוקוז. מספר מחקרים אף מציינים כי למעכבי הציר רנין אנגיוטנסין עשויה להיות השפעה מיטיבה על מטבוליזם של גלוקוז. בהשוואה לתכשירים אלו תרופות ממשפחת התיאזידים עלולות להחמיר מטבוליזם של גלוקוז ותרופות ממשפחת חוסמי הביתא עלולות להביא לעליה במשקל ולפיכך אם קיימת הוראה חד משמעית לטיפול בחוסמי ביתא יש להעדיף את אלו עם פעילות מרחיבת כלי דם כקרבדילול. בחולים המבטאים השמנה קיימת שכיחות מוגברת של יתר לחץ דם עמיד. במקרים אלו שימוש במעכבי הקולטן למינרלקורטיקואיד עשוי להיות כלי טיפולי יעיל אם אין הוראת נגד.

טבלה מס' 1 - הפחתת ערכי לחץ דם במחקרי טיפול תרופתי להפחתת משקל
שם התרופה מינון (מ"ג) מנגנון פעולה שם המחקר מספר המשתתפים במחקר משך המחקר הפחתת משקל (ק"ג) (מעבר לביקורת) ירידת לחץ דם סיסטולי (ממ"כ) (מעבר לביקורת) ירידת לחץ דם דיאסטולי (מ"מ כספית) (מעבר לביקורת)
אורליסטאט (קסניקל) 120x3/d מעכב ליפז במעי XENDOS 3,305 4 שנים 1 שנה: 4.0%
4 שנים: 2.6%
1 שנה: 2.1
4 שנים: 1.5
1 שנה: 1.0
4 שנים: 1.3
לורקאסרין (בלוויק) 10x2/d אגוניסט לקולטן לסרוטונין 5HT2C (*) CAMELLIA 12,000 5 שנים 1 שנה: 2.8% 1 שנה: 0.9 1 שנה: 0.8
ליראגלוטייד 3.0 מ"ג (סקסנדה) 3.0x1/d אנלוג לקולטן של GLP1 (#) (*) SCALE 5,908 3 שנים 1 שנה: 5.6% 1 שנה: 2.9 1 שנה: 0.8
מקרא

(*) מחקרים הכוללים חולי סוכרת

(#) עיבוד מקבץ של כלל מחקרי SCALED לבטיחות קרדיווסקולרית.