מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

התקן אנדובריר לטיפול בהשמנת יתר וסוכרת - Endobarrier gastrointestinal liner for treatment of obesity and diabetes

מתוך ויקירפואה

התקן Endobarrier לטיפול בהשמנת יתר וסוכרת
Endobarrier gastrointestinal liner for treatment of obesity and diabetes
שמות נוספים הטיפול: שרוול
יוצר הערך ד״ר גבריאלה סגל-ליברמן
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה , סוכרת

טיפול בחולים עם סוכרת לא מאוזנת הסובלים מהשמנת יתר בעזרת שרוול פולימרי, גרם לירידה במשקל ולשיפור באיזון הסוכר. השרוול מושתל בכניסה לתריסריון בהליך אנדוסקופי למשך שנה.

זמינות ונגישות של מוצרי מזון וצריכת מזון עשיר בקלוריות מחד וירידה בניידות מאידך, מהוות הסבר, לפחות חלקי, לעלייה המשמעותית במשקל והשמנת היתר הנצפית בעשורים האחרונים בעולם המערבי ואף במדינות מתפתחות. במקביל לעלייה בשכיחות ההשמנה, נצפית עלייה מתמדת בשכיחות של הסינדרום המטבולי[1],[2],[3] (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2) וכן עלייה בשכיחות של מחלת לב וכלי דם, כבד שומני, בעיות מפרקים, אבני מרה, דום נשימה בשינה וכן גידולים סרטניים מסויימים. על-פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization) שפורסמו בנובמבר 2009, למעלה מ-220 מיליון בני-אדם ברחבי העולם חולים בסוכרת ולהערכת הארגון לפחות מחצית מחולי הסוכרת בעולם כלל אינם מאובחנים. מהערכות הארגון עולה כי מספר המבוגרים בעולם החולים בסוכרת יגדל מ-171 מיליון בני-אדם בשנת 2000 ל-366 מיליון בני אדם בשנה 2030, דהיינו, תוך 30 שנה יוכפל מספר החולים במחלה זו. שיעורם של החולים בני 20 ומעלה יגדל אף הוא מ-4.6% מאוכלוסיית העולם בשנת 2000, ל-6.4% מאוכלוסיית העולם בגילאים אלה בשנת 2030‏[4].

על-פי נתוני משרד הבריאות, נכון לשנת 2014 יש בישראל כחצי מיליון חולי סוכרת (המהווים כ-7% מהאוכלוסייה), מתוכם כ-90% סובלים מסוכרת מסוג 2. כ-80% מחולי סוכרת סוג 2 סובלים מהשמנת יתר. לפי הערכות משרד הבריאות כ-200,000 חולי סוכרת אינם מאובחנים ככאלה[5].

סוכרת והשמנת יתר

סוכרת המלווה בהשמנת יתר (Diabesity) מהווה אתגר לא פשוט לטיפול ולא רק בשל הנטל על תקציב הבריאות[6], הנובע משכיחותן הגבוהה של המחלות הללו ומהתחלואה הנלווית להן. חלק גדול מהטיפולים הנמצאים בשימוש בטיפול בסוכרת [כגון סולפנילאוראה (Sulfonylurea), אגוניסטים של PPRY, אינסולין‏] גורמים לעלייה משמעותית במשקל ועלייה זו פוגעת בהשפעה המיטיבה של איזון הסוכר וגורמת לתחלואה נלווית. בעבר, כאשר מגוון הטיפולים היה מוגבל, היו חולי הסוכרת נאלצים לשלם מחיר של עלייה במשקל עבור איזון ערכי הסוכר[7],[8]. אך כאשר גדל מגוון הטיפולים לסוכרת, יש לתת את הדעת על משקל החולה ולנסות לבחור עבורו את הטיפול אשר יתרום במידה הקטנה ביותר לעלייתו במשקל.

ניתוחים בריאטריים

מתחילת שנות האלפיים התפתחו מגוון טיפולים בסוכרת אשר מאפשרים לחולה לרדת במשקל בדרך להשגת איזון, כמו אנאלוגים של 1-GLP. במקביל לטיפולים התרופתיים, הפכו הניתוחים הבריאטריים (ניתוחי קיצור קיבה) לטיפול לא רק בהשמנת יתר אלא כטיפול במחלת הסוכרת עצמה. במקרים רבים מביאים הניתוחים הללו לנסיגה של הסוכרת. עם זאת, ומבלי להקטין בחשיבותם ויעילותם של הניתוחים הבריאטריים, יש לזכור כי הניתוחים הללו אינם יכולים להוות פתרון לחולי סוכרת אשר להם מדד מסה גוף (BMI, Body Mass Index) נמוך מ-35 (מאחר והקריטריון לביצוע הניתוח בחולי סוכרת הוא BMI של 35 ומעלה). בנוסף, לא כל חולי הסוכרת מעוניינים בפתרון ניתוחי אשר כרוך בסיכון לסיבוכים שונים ואף לתמותה.

לאור זאת, התפתח צורך להתחקות אחר סוד הצלחתם של הניתוחים הבריאטריים והשפעתם המיטיבה על מחלת הסוכרת, ולנסות לשחזר את פעולתם בדרך שאינה ניתוחית. לאחר ניתוחים בריאטריים, יש שיפור דרמטי באיזון הסוכר עוד בטרם נצפית ירידה משמעותית במשקל[9],[10]. להופעה זו ישנם הסברים שונים. אחד מהם הוא תיאוריית המעי הקדמי‏ (Foregut theory). על פי תיאוריה זו, מכיוון ולאחר ניתוח RYGB‏ (Roux-en-y gastric bypass) האוכל אינו בא במגע עם דפנות התריסריון, יש ירידה בהפרשת הורמונים דיאבטוגיים ועלייה ובהפרשת הורמונים אנטי-דיאבטוגניים, אשר במקביל מגבירים את תחושת השובע ממערכת העיכול.

השרוול הפולימרי - EndoBarrier

לאור מחשבה זו, יצרה חברה אמריקאית (GI Dynamics), שרוול פולימרי באורך של 60 סנטימטר הנקרא EndoBarrier אשר מושתל בכניסה לתריסריון בהליך אנדוסקופי הנמשך כ-30 דקות. שרוול זה משתלשל מתחילתו של התריסריון [מיד מתחת לשוער הקיבה (Pylorus)] אל תוך המעי הפורסימקלי כאשר הוא פתוח משני צדדיו ומונע מהאוכל לבוא כמגע עם דפנות המעי באיזור זה. מיצי המרה מופרשים מחוץ לשרוול ובאים במגע עם האוכל רק לאחר שהוא מסיים את המעבר דרך השרוול, כלומר במעי הדק הפורסימקלי (תמונות 1,2). לאחר שנה, השרוול מוצא שוב בהליך אנדוסקופי שנמשך כ-15 דקות. על פניו, בהעדר תת ספיגה (האוכל נספג במלואו מהרגע שהוא נפגש עם מיצי המרה במורד השרוול) או הקטנה בנפח הקיבה, לא הייתה סיבה לחשוב ששרוול שכזה יהיה בעל משמעות גדולה על מאזן האנרגיה ועל משק הסוכר. אך באופן מפתיע, הסתבר שאנשים אשר בגופם הושתל EndoBarrier, ירדו בצורה דרמטית במשקל ובחולי הסוכרת מביניהם חל שיפור משמעותי באיזון הסוכר. במחקר תווית פתוחה (Open label) שנמשך 12 שבועות במטופלים עם השמנת יתר, ירדו המטופלים 10.2 קילוגרם בממוצע, כאשר הירידה במשקל עודף (EWL, Excess Weight Loss) עמדה על 24%. באופן מפתיע, אצל 3 מתוך 4 מטופלים הסובלים מסוכרת סוג 2 שהשתתפו במחקר, נצפתה נורמליזציה של הסוכר כבר לאחר 24 שעות מרגע השתלת ה-EndoBarrier, עוד בטרם הייתה להם הזדמנות לרדת במשקל[11]. במחקר אחר שנמשך אף הוא 12 שבועות, השתתפו מטופלים הסובלים מהשמנת יתר בהם הושתל ה-EndoBarrier‏ (25=n) או מטופלים הסובלים מהשמנת יתר אשר טופלו בדיאטה בלבד (14=n). במחקר זה, בדומה למחקר הקודם, הפחיתו המטופלים שטופלו ב-Endobarrier‏ 10.3 ק"ג ממשקלם (22% - EWL), לעומת הקבוצה שטופלה בדיאטה בלבד והורידה בממוצע 2.6 ק״ג (EWL - 5%)‏[12]. במחקר אקראי רב מרכזי שנערך בארצות הברית בקרב מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, חולקה אוכלוסיית המחקר לשתי קבוצות: קבוצה שטופלה ב-EndoBarrier‏ (n=21), לעומת קבוצה ביקורת שטופלה בגסטרוסקופיה במהלכה לא הושתל השרוול (Sham procedure)‏ (n=26). תוצאות המחקר הראו כי הייתה הפחתה בעודף משקל של 11.9% לעומת 2.7% בקבוצה שטופלה ב-EndoBarrier לעומת קבוצה הביקורת[13].

תמונה 1 התקן Endobarrier
תמונה 2. מיקום התקן Endobarrier בתוך התריסריון

השפעת ה-Endobarrier על חולי סוכרת סוג 2 הסובלים מהשמנת יתר נבדקה במחקר שפורסם בשנת 2012. המחקר נמשך 52 שבועות, ועקב אחר 22 מטופלים עם השמנת יתר סופנית (BMI של 60-40, בממוצע 44.8). ההמוגלובין המסוכרר (Hemoglobin A1C) בתחילת המחקר עמד על 8.9%. בתום המחקר, במקביל לירידה במשקל של כ-20 ק"ג בממוצע, נצפתה ירידה ברמת הסוכר בצום ב-30 מיליגרם/דציליטר (מ"ג/ד"ל), וכן ירידה ברמות האינסולין ב-mg/‏7.3μu. ההמוגלובין המסוכרר ירד ב-2.1% בממוצע במהלך המחקר. יותר מ-80% (16 מתוך 22 מהמטופלים) הגיעו לרמות המוגלובין מסוכרר הנמוכות מ-7‏[14].

מספר תופעות לוואי תוארו בקרב אנשים אשר להם הושתל ה-Endobarrier: בחילה, הקאה וכאבים ברום הבטן אינם נדירים אך רוב התופעות הללו מסתדרות בתוך מספר שבועות. תוארו מספר מקרים נדירים בהם היה צורך להוציא את השרוול לפני תום השנה בשל כאבים שלא חלפו, חשד לדימום או חסימת מעיים.

כאמור, שנה מיום ההשתלה, מוסר ה-Endobarrier בהליך אנדוסקופי. מחקר שבדק את הישגי הטיפול 6 חודשים לאחר הוצאת השרוול הראה שהללו נשמרו במהלך תקופה זו (נכון לשנת 2014 המחקר טרם פורסם, הנתונים שמורים במערכת). ממצא זה מעלה אפשרות לשימוש ב-Endobarrier גם כהכנה לקראת ניתוחים בריאטריים בחולים הסובלים מהשמנה קיצונית וסוכרת לא מאוזנת (כ-1 STEP) בדומה לשימוש בניתוח שרוול כהכנה ל-RYGB‏[15],[16],[17].

לאחר ניתוח בריאטרי מסוג RYGB נצפים שינויים בהורמוני מערכת העיכול כמו עלייה בהפרשת ה-1-GLP ו-PYY ‏(Polypeptide YY) וירידה בהפרשה של Ghrelin. שינויים אילו המופיעים בעקבות הניתוח מהווים חלק מן ההסבר להפחתת התיאבון והשיפור בסוכרת הנצפים לאחר ניתוח זה. לאור זאת, הוחלט לבדוק האם השתלה של Endobarrier תהיה בעלת השפעה דומה על הורמוני מערכת העיכול. במחקר שתוצאותיו הוצגו במסגרת כנס ה-EASD‏ (European Association for the Study of Diabetes) בשנת 2011 בוצע מעקב אחר רמות של GLP-1 ו-PYY לפני השתלת Endobarrier וכן שבוע ו-6 חודשים לאחר ההשתלה. הממצאים הראו עלייה מובהקת ברמת GLP-1 וכן ברמת PYY כבר שבוע לאחר ההשתלה.

נכון לשנת 2014, ה-EndoBarrier הושתל בכ-500 מטופלים ברחבי העולם. על פי הנתונים שפורסמו, נראה שטיפול זה מביא לשיפור משמעותי באיזון הסוכר עם ירידה של למעלה מ-2% בהמוגלובין המסוכרר תוך הורדה במשקל בכ-16%. בכך מתאפשר איזון סוכרת תוך הורדה במשקל, ללא צורך בניתוח. לאור המידע המוקדם המעודד, נערכים כעת מחקרים במספר מדינות (וגם בישראל) כמטרה להעריך את יכולתו של השרוול לשמר את הישג איזון הסוכר לאורך זמן גם לאחר הוצאתו. השרוול הוא בעל תקן אירופאי (CE) ונמצא כיום בשימוש במספר מדינות (גרמניה, בריטניה, שווייץ, אוסטריה, אוסטרליה וצ'ילה). בארץ, השרוול זכה באישור אמ"ר (אביזרים ומכשירים רפואיים) ונכנס לשימוש שוטף.

נראה כי טיפול בחולים עם סוכרת לא מאוזנת הסובלים מהשמנת יתר בעזרת EndoBarrier מהווה טיפול חדשני, יעיל ובטוח בחולים הללו, אינו גורם לשינויים אנטומיים במערכת העיכול וניתן להסירו בכל עת.

ביבליוגרפיה

  1. lassie M, Sinha AC: The epidemiology and aetiology of obesity: a global challenge. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:1-9.
  2. Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J,: Relationship between obesity and diabetes in a US adult population:fIndIng5from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg 2011:21:351-355.
  3. Rato Q: Diabetes mellitus: a global health problem. Rev Port Cardiol 2010:29:539-543. Pract 2010:87:4-14
  4. Shaw JE, Sicree R A,: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin
  5. http://abush.health.gov.il/Download/pages/soceret251010.ppt#321,1
  6. Nguyen NT, Nguyen XM,: Relationship between obesity and diabetes in a US adult population:fIndIngs from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg 2011;21:351-355.
  7. Nathan DM, Buse JB,: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  8. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Hoi man RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS] Group. JAMA 1999:281:2005-2012
  9. Greenway SE, Greenway FL 3rd, Klein S: Effects of obesity surgery non- insulin-dependent diabetes mellitus. ArchSurg 2002:137:1109-1117
  10. Rubino F, Gagner M: Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2002;236:554-559.
  11. Rodriguez-Grunert L, Galvao Neto MP, et al. First human experience with endoscopically delivered and retrieved duodenal-jejunalbypass sleeve. Surg Obes RelatDis 2008;4:55-9.
  12. Tarnoff M, Rodriguez L, Escalona A, et al. Open label, prospective, randomized controlled trials of an endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve versus low calorie diet for preoperative weight loss in bariatric surgery. Surg Endosc 2009:23:650-6.
  13. Keith S. Gersin, MD, Richard I, et al.Open -lable, Shame-controlled trail of an endoscpic duodenojejunal bypass liner for preoperative weight loss in bariatric surgery candidates. Gastrointestinal Endoscopy. V 71, No.6 2010
  14. Eduardo G.H de Moura, MD, et al. Metabolic Improvements in Obese Type 2 Diabetes Subjects Bypass Liner. Implanted for 1 Year with an Endoscopically deployed Duodenal-Jejunal Volume 14, Number 2, DOI: 2012xMary Ann Liebert, Inc. DIABETES TECHNOLOGY 8׳ THERAPEUTICS 10.1089/dia.2011.0152
  15. Still CD, Benotti P.WoodGC, et al. Outcomes of preoperative weight loss in high-risk patients undergoing gastric bypass surgery. Arch Surg 2007;142:994-8.
  16. Liu RC, Sabnis AA, Forsyth C, et al. The effects of acute preoperative weight loss on laparoscopic Roux־en־Y gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1396-402.
  17. Alvarado R, Alami RS, Hsu G, et al. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1282-6.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גבריאלה סבל-ליברמן, המעבדה האנדוקרינית, המרכז הרפואי ע״ש שיבא, תל השומר (יוצר\י הערך)

, ,