מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

זמן תרומבין - Thrombin time

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
זמן תרומבין
Thrombin time
מעבדה המטולוגיה בדם
תחום לימוד יכולת ההקרשה של הדם הן בהערכת רמת הפיברינוגן ותפקודו, כמו גם גילוי נוכחות הפארין דם
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה זמן בשניות
 
טווח ערכים תקין כל מעבדה צריכה לקבוע את התחום התקין של ערכי זמן תרומבין על פי ההרכב האתני של נבדקיה כמו גם בהתבסס על הריאגנטים והמכשור הנהוג בה. בהתאם, תחומי הנורמה בדיווחים ממקורות שונים בספרות, לגבי ערכים תקינים של זמן תרומבין הם כדלקמן: 17-23 שנ', 15-23 שניות, 18.5-26.5 שנ', 14.0-17.6 שנ', פחות מ-21 שנ', פחות מ-22 שנ', 13-15 שנ', או בתחום של 5 שניות מהתוצאה המתקבלת עם פלזמת ביקורת תקינה
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתפקודי קרישה

מטרת הבדיקה

השימוש העיקרי של מדידת זמן תרומבין (להלן TT), הוא לגלות או לשלול נוכחות של הפארין או של נוגדי קרישה דמויי-הפארין, הפועלים על ידי עיכוב פעולת תרומבין או אנזימים תומכי-קרישה אחרים המסייעים להפיכת פיברינוגן לפיברין. מטבע הדברים יעזור מבחן TT להעריך רמות נמוכות או גבוהות של פיברינוגן, שהוא המצע לפעילות תרומבין. בדיקת TT היא בדרך כלל בדיקת המשך (follow up) לבדיקות הבסיסיות של תפקודי קרישה, לברור הסיבות לזמן פרותרומבין (PT) ממושך, או לתוצאה מוגברת של זמן תרומבופלסטין חלקי (aPTT), המבטאים זמני קרישה ממושכים. בדיקת TT תידרש במקרים של אירועי דמם או לחילופין פקקת, במקרים של הפלות חוזרות, כאשר מבחני PT ו-aPTT מתקבלים ארוכים.

בסיס פיזיולוגי

מבין מבחני המעבדה להערכת תפקודי קרישה, מדידת TT היא מהפשוטות ביותר. לאחר הסרכוז הכפול של הפלזמה, מוסיפים תרומבין לדגימה, והקריש הנוצר נמדד באופן אופטי או מכאני. מכשיר אופייני למטרה זו הוא Beckman Coulter ACL TOP, כאשר מוסיפים לפלזמה הנבדקת בטמפרטורה של 37 מעלות ריאגנט תרומבין ממקור בקר או אנושי, המכיל גם אלבומין בקר, סידן כלורידי, ובופר, מתחיל מייד תהליך הקרישה. הזמן הנדרש ליצירת הקריש נמדד אופטית באורך גל 405 ננומטר. בעבר היה נהוג אמנם להשתמש בתרומבין ממקור בקר, אך בשנים האחרונות הנטייה להשתמש בתרומבין אנושי.

מבחן זמן תרומבין (TT) מתבצע באופן סדיר למרות שאינו נחשב כחלק ממבחני סקר הקרישה הבסיסיים. מבחן זמן Reptilase (להלן RT), מתבצע אף הוא לעתים מזומנות, הוא דומה בעיקרו ל-TT אלא שבו משתמשים במשפעל אחר במקום תרומבין, והכוונה לארס נחשים. מבחן TT משקף את הפיכת פיברינוגן לפיברין, אך הוא גם רגיש לנוכחות מעכבי קרישה שעלולים להימצא בפלזמה כגון הפארין. תרומבין מבקע פיברינוגן, תוך שהוא משחרר את תוצרי הביקוע FpA או פיברינופפטיד A, ו-FpB או פיברינופפטיד B. תוצר הביקוע העיקרי FpA מתקבל מביקוע בעמדה של חומצת אמינו #16, ולעתים בעמדה #19. תוצר הביקוע השני FpB נוצר מחיתוך פיברינוגן בעמדה #14.

מבחן TT נעשה במקביל לדגימת הנבדק גם במאגר פלזמה (pool) שנאסף מאנשים בריאים לחלוטין. ההבדל בפרק הזמן הנדרש להופעת קריש בין מבחנת הנבדק לבין מבחנת הביקורת, יכול להצביע על אי הסדירות בהפיכת פיברינוגן מסיס לפיברין בלתי מסיס. אם ידוע שהנבדק מטופל בהפארין, ניתן להשתמש במבדק החלופי Reptilase Test , שכן לארס הנחשים יש פעולה דומה לזו של תרומבין, אך בניגוד לתרומבין הוא אינו מעוכב על ידי הפארין, ואף לא מעוכב על ידי מעכבים ישירים של תרומבין. ידוע שמבחן TT רגיש דיו לגלות הפארין שלם בפלזמה בריכוז של 0.05 יחידות למיליליטר. ניתן להרחיק הפארין מדגימת פלזמה על ידי התכשיר Hepzyme, אם כי אין בשלב זה דרך לנטרל חומרים מעכבי תרומבין בפלזמה. מבחן RT רגיש באותה מידה לרמות נמוכות של פיברינוגן, ולעתים RT אף מתקבל ארוך יותר מ-TT במצבי dysfibrinogenemia. בדיקת זמן תרומבין אינה מומלצת לניטור ישיר של מעכבי תרומבין.

למעשה ניתן להתייחס לבדיקת TT כאל מבחן העוקף על ידי הוספת תרומבין אקסוגני את כל השלבים האנזימטיים המוקדמים של "קסקדת הקרישה", שההתייחסות אליהם כאל המסלולים האינטרינסי, האקסטרינסי וה"משותף". לכן מבחן TT אינו מושפע מחסרים בגורמי קרישה מעבר לאלה של פיברינוגו ותרומבין, ומשקף בעיקר תפקוד ואינטראקציות בין התרומבין המוסף חיצונית לפיברינוגן האנדוגני. יחד עם זאת יש להדגיש שמבחן TT כשלעצמו הוא בעל ערך דיאגנוסטי מצומצם, אם הוא אינו מלווה במבחנים נוספים דוגמת זמן פרותרומבין (PT), זמן תרומבופלסטין חלקי (aPTT) ו-זמן Reptilase.

אחוז משמעותי של אנשים עם רמה נמוכה של פיברינוגן, או כאלה עם פיברינוגן לא תקין, לא יראו תסמינים של בעיות קרישה, ולעתים אי הסדירות של פיברינוגן תתגלה באקראי כאשר הם נבדקים מסיבות אחרות, או לעתים כאשר במהלך ניתוח או טראומה מתגלה אצלם דימום מתמשך. פיברינוגן הוא אחד מהחלבונים בדם הידועים כ"מגיבי הפאזה החריפה" או acute phase reactants ומשמעות עובדה זו היא שרמת פיברינוגן עולה בדם באופן חד במצבי דלקת, נזק לרקמות וכו'. בהתאם, באנשים רבים תהליך הקרישה מתרחש באופן כמעט תקין גם אם במצבי רגיעה רמת פיברינוגן שלהם נמוכה.

לעתים מבצעים במקביל את מבחני TT ו-RT כאשר זמן הקרישה ארוך, ואם אמנם זמן קרישה נמצא ארוך בשני המבחנים גם יחד, הדבר מצביע על רמת פיברינוגן נמוכה, או כל בעיה תפקודית של פיברינוגן. לעומת זאת, אם TT נמצא ארוך, ולעומתו TR נמצא תקין, הסיבה להתארכות TT נעוצה בזיהום הדגימה בהפארין.

יש מעבדות שהחלו לעשות שימוש ב-batroxobin, שהוא אנזים דמוי-תרומבין, אלא שאינו מושפע מנוכחות הפארין. מבחן נוסף המהווה מודיפיקציה של TT הוא מבחן high dose TT, בו מוסיפים תרומבין ברמה גבוהה יותר, ויכולים לנתר בעזרתו הפארין במינונים גבוהים בפלזמה (מעל 1.5 יחידות לליטר).


הטבלה הבאה מסכמת את הסיבות השונות לתוצאה מוגברת של TT או של RT
מאפייני הנבדק זמן Reptilase‏ (RT) זמן תרומבין (TT)
נוכחות של הפארין בלתי מקוטע בפלזמה, או אנטי-קואגולנטים דמויי-הפארין תקין מוגבר
נוכחות של הפארין קטן מולקולארי (LMWH) תקין יכול להיות מוגבר במקצת
נוכחות בדגימה של מעכבים ישירים של תרומבין תקין מוגבר
קומאדין תקין תקין
חסר או רמה נמוכה של פיברינוגן מוגבר מוגבר
Dysfibrinogenaemia מוגבר מוגבר
DIC מוגבר מוגבר
מחלת כבד מוגבר מוגבר
היפואלבומינמיה מוגבר מוגבר
פרפרוטאינמיה (כמו חלבוני Bence-Jones) מוגבר מוגבר
טיפול תרומבוליטי מוגבר מוגבר
יילודים מוגבר מוגבר
עמילואידוזיס מוגבר מוגבר
היפרפיברינוגנמיה, או נוכחות של תוצרי ביקוע של פיברין או (FDP), שניתן לגלות במבחן D-dimer. מוגבר מוגבר


תרופות או תכשירים נוספים המגבירים TT הם נוגדי הקרישה hirudin ,lepirudin ,bivalirudin ו- argatroban, וכן אספרגינאזה ו-anistreplase. הפארין קטן מולקולארי בדרך כלל אינו משפיע על TT, והוא יכול לגרום לעליה מתונה של TT רק כאשר הוא ניתן במינון גבוה. קומאדין אינו משפיע על TT.

פענוח תוצאות הבדיקה

מבחן TT עם זמן מוארך באופן משמעותי, מוצאים בדרך כלל בדגימות דם "מזוהמות" בהפארין, או בתוצרים דמויי- הפארין, או במעכבי קרישה כגון חומרי ביקוע של פיברין (FDPs או fibrin degradation products). תוצרי ביקוע של פיברין או פיברינוגן מפריעים לתהליך הפילמור של פיברין. הפארין בדגימה ייתכן בנבדקים המטופלים בתכשיר זה, או במקרים שמשתמשים לעתים מזומנות בהפארין כחומר שטיפה למנוע יצירת קרישים בצנתרים תוך ורידיים. תוצאת TT ארוכה תתקבל במטופלים עם קרישה תוך-כלית מפושטת DIC)), במחלות כבד הפוגעות בייצור פיברינוגן, וכן במצבי היפו-אלבומינמיה. חסר בפקטורXIII הוא תרחיש אופייני המאריך TT. יש גם מצבים בהם נוכחות מוגברת נוגדנים לתרומבין, מעלה ערכי TT.

תוצאות של TT מוארך אופייניות במקרים של חסר פיברינוגן ( בדרך כלל ברמת פיברינוגן הנמוכה מ-0.9 גרם לליטר, כאשר תחום הנורמה של חלבון זה הוא 1.5-3.7 גרם לליטר), מקרים יותר נדירים של חסר מוחלט של פיברינוגן (afibrinogenemia) או פיברינוגן פגום (dysfibrinogenemia). חסר פיברינוגן מתקבל לעתים בשאתות של הכבד או במצבי ממאירות מפושטת עם גרורות לכבד. ביילודים זמן תרומבין מוגבר לעתים קרובות בגלל נוכחות של פיברינוגן עוברי. יחד עם זאת, יש מצבים עם רמה גבוהה במיוחד של פיברינוגן שיכולה דווקא להאריך את TT (וגם את זמן Reptilase), ולמרות שהמנגנון של תהליך זה אינו ברור, הוא יכול לבטא הפרעה לתהליך פילמור פיברין דווקא בגלל עודף פיברינוגן. בחולים עם עמילואידוזיס, מוצאים זמן תרומבין וזמן Reptilase ארוך כתוצאה מעיכוב ההפיכה של פיברינוגן לפיברין. פרפרוטאינים (כגון חלבוני Bence-Jones) במיאלומה נפוצה יכולים להגביר TT, וכן מאקרוגלובולינים שונים.

מצב של היפואלבומינמיה מאריך את זמן תרומבין כמו גם את זמן Reptilase, אם כי לא מדובר בכך שמטופלים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לדימום. מדובר בתופעה המתרחשת in vitro, וניתן לתקנה על ידי הוספה של אלבומין בריכוז המתאים לפלזמה הנבדקת. מצבים של TT מקוצר מוצאים בדרך כלל בצריכת חומצה ולפרואית או סטרואידים אנאבוליים. גם במקרים מסוימים של דיספיברינוגנמיה תורשתית הפירינוגן החריג מביא להגברת יכולת הקרישה וקיצור TT.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנה מיוחדת. הדם נלקח במבחנת ציטראט הידועה כמבחנת PT (פקק תכול). לא ניתן לבצע בדיקה זו בנסיוב, ולא ניתן לבצעה בדגימת פלזמה מאוד המוליטית, ליפמית או צהבתית (icteric). ניתן לשמור את הפלזמה עד 4 שעות בקור, ולהשהיה נוספת יש להקפיא את הדגימה. יש לפסול דגימה שהגיעה למעבדה לא מקוררת למעלה משעתיים מנטילת הדם. אין לבצע בדיקה זו למטופלים בהפארין. חיוני לסרכז להפרדת הפלזמה מהתאים, ולחזור על הסרכוז של הפלזמה המופרדת כדי להיפטר במידת האפשר מטסיות דם העלולות לשבש את הבדיקה. מטרת הסרכוז הנוסף היא להגיע לפלזמה דלת טסיות. חיוני מאוד שנפח הדם יגיע עד לקו המסומן על המבנה כדי שיישמר היחס של 9:1 בין נפח הדם לנפח החומר נוגד הקרישה (3.2% sodium citrate).

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)