מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חוות דעת פסיכיאטרית לעונש מופחת - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות והנחיות לגבי הכנת חוות דעת בהקשר לנושא עונש מופחת
תחום פסיכיאטריה
האיגוד המפרסם איגוד הפסיכיאטריה
פסיכיאטריה.png
קישור באתר האיגוד
יוצר הערך פרופ' ר. מסטר יו"ר, ד"ר י. מלמד, ד"ר ש. פניג וד"ר א. זאבו
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

המלצות אלו מיועדות להיות נספח להנחיות הכלליות של אגוד הפסיכיאטריה בעניין כתיבת חוות דעת.

הקדמה

בתאריך 1.8.95 קיבלה הכנסת את תיקון מספר 44 לחוק העונשין תשל"ז – 1977 שעוסק בענישה מופחתת. התיקון כפי שנתקבל קובע בסעיפו 300 א':

על אף האמור בסעיף 300 ניתן להטיל עונש קל מהקבוע בו, אם נעברה העבירה באחד מאלה:
א) במצב שבו, בשל הפרעה נפשית חמורה או בשל ליקוי בכושרו השכלי, הוגבלה יכולתו של הנאשם במידה ניכרת, אך לא עד כדי חוסר יכולת של ממש כאמור בסעיף 34 ח'
1. להבין את אשר הוא עושה או את הפסול שבמעשהו,
או
2. להימנע מעשית המעשה.

פרוש החוק מהבחינה הפסיכיאטרית מוטל לפתחם של הפסיכיאטרים, ואכן מס' רב של חוות דעת ניתנו בנושא אך לא הייתה בהם אחידות אשר תעיד על הבנה משותפת. לכן, איגוד הפסיכיאטריה הקים ועדה על מנת להמליץ על הנחיות בנושא. חברי הועדה הם: פרופ' ר. מסטר יו"ר, ד"ר י. מלמד, ד"ר ש. פניג וד"ר א. זאבו. הועדה קיימה סידרה של דיונים ראיינה אנשי מקצוע שונים, העבירה שאלון קצר בנושא לקבוצה נבחרת של פסיכיאטרים.

הערה: ההנחיות הנוכחיות אשר נוסחו על ידי הועדה, מבטאות את דעת הרוב, אך יש לציין שקיימות גם דעות התומכות בהרחבת הפרוש לחוק מבחינה פסיכיאטרית ויש דעות בין הפסיכיאטרים הקוראות לצמצם את הפרוש או אף לבטל סעיף זה כלל.

הבהרות

  1. למחוקק יש עמדות ולשופט תפקיד של מפרש החוק. הקביעה לגבי עונש מופחת היא בידי השופט ולא בידי הרופא. לשופט שיקולים משפטיים וחברתיים שאינם שייכים ישירות לתחום הרפואה. הרופא אמור להיות נאמן לידע הרפואי שלו.
  2. המחוקק השתמש בביטוי "הפרעה נפשית חמורה" במשמעות של הפרעה נפשית קשה (SERIOUS). מנקודת ראות הפסיכיאטרים משמעות המילה חמורה/קשה, היא כי מדובר בהפרעה/מחלה הפוגעת בצורה משמעותית ברוב תפקודי הנפש ההתנהגות והתפקוד.
  3. המחוקק השתמש בביטוי "במידה ניכרת" כדי לתאר שמדובר בדרגת חומרה (SEVERITY) גבוהה אבל, כך הבהיר המחוקק, שאינה מגיעה לדרגת אי יכולת של ממש. פרוש הדבר, המילה "ניכרת" מתייחסת לחומרת ההפרעה. חומרת ההפרעה בזמן ביצוע העבירה תקבע על פי:
    1. מידע על מצבו הנפשי והתנהגותו של הנאשם בתקופה שקדמה לעברה.
    2. מידע על מצבו הנפשי והתנהגותו של הנאשם בזמן ביצוע העברה.
    3. מידע על מצבו הנפשי והתנהגותו של הנאשם בתקופה שבאה מיד לאחר בצוע העברה.
    4. מידע שהתקבל במהלך הבדיקה. כאן נדגיש שחשוב מאוד לבדוק את הנאשם קרוב ככל הותר למועד ביצוע העברה.
  4. חוות דעת בעניין עונש מופחת על פי סעיף 300 א (א') תינתן רק אחרי הרשעת הנאשם.

מהי הפרעה/ מחלה נפשית קשה (מה שהמחוקק כינה "חמורה")

הועדה ממליצה שלאור ניסוח הסעיף 300 א (א') שבחוק יש לקחת בחשבון 2 נושאים שונים אשר מהווים שתי משוכות הכרחיות לצורך כניסה להגדרת החוק:

  1. הפרעה נפשית קשה/חמורה היא הפרעה שמתבטאת ככזו לאורך השנים ב: טיפול פסיכיאטרי מתמשך, נטילת תרופות או המלצה לנטילת תרופות פסיכיאטריות (כגון: אנטי–פסיכוטיות, מיצבי מצב רוח, ותרופות לריסון התנהגויות אלימות), אשפוזים פסיכיאטרים הפרעה משמעותית בתפקודים מקצועיים/חברתיים/משפחתיים, כישלונות בבצוע מטלות חשובות (כגון: לימודים שרות צבאי וכו'). לדעת הועדה אין הפרעה נפשית חמורה/קשה יכולה לבוא לביטוי בפעם הראשונה (דה-נובו) רק בהקשר של הרצח . במקרה חריג בו קובע הפסיכיאטר שמדובר בהפרעה נפשית קשה/חמורה למרות שאיננה עונה על הקריטריונים דלעיל עליו להסביר ולפרט בהרחבה את הסיבות לעמדתו המיוחדת.
  2. קיום קשר ישיר בין ההפרעה המתוארת לבין העבירה. כך שהיא הגבילה במידה ניכרת את יכולתו להבין את אשר עשה או את הפסול במעשיו או להימנע מעשית המעשה.

לגבי סוגי ההפרעות הועדה ממליצה לקחת בחשבון הפרעות כגון:

  1. הפרעות פסיכוטיות כמו למשל הפרעה דלוזיונלית, סכיזופרניה ברימיסיה , והפרעות אפקטיביות עם מרכיב פסיכוטי. כמובן שמדובר במקרים בהם הפרעות אילו אינן בדרגת חומרה המתאימה לסעיף 34 ח', הפרעות אלו לצורך הפעלת סעיף 300 א (א) חייבות להיות בדרגת חומרה המתקרבת (בלי להגיע) לדרגה הנדרשת בסעיף 34 ח' ובנוסף כאשר להפרעה יש קשר סיבתי לעבירה נשוא התביעה.
  2. הפרעות אישיות בתנאי שיתקיימו 2 תנאים:
    1. הפרעת אישיות תיחשב קשה ( SERIOUS ) וכבסיס לענישה מופחתת רק במקרים בודדים וחריגים בהם האדם, המאובחן כלוקה בהפרעת אישיות מגלה פגיעה בולטת בתפקוד ופסיכופטולוגיה קרובה למצב של חולה נפש פסיכוטי. חומרת ההפרעה באישיות (לפני העבירה) תתבטא ב: קיום אשפוזים רבים, צורך בטיפול תרופתי אנטי פסיכוטי, קשיים ניכרים ביכולת לעבוד ולשמור על קשרים, כישלונות בחיי משפחה וקשיי תפקוד בלימודים, ובשרות צבאי.
    2. הרצח נובע מהפתולוגיה האישיותית . כאשר מדובר ברצח על רקע קשר פתולוגי, הבודק חייב לקבל עדויות מהימנות מגורמים אשר ראו ,שמעו, צילמו, או רשמו ביטויים של קשר מופרע (שהם הביטוי המובהק של ההפרעה האישיותית).
    3. אישיות אנטי סוציאלית: אין לקבל אבחנה זו כגורם יחיד המצדיק עונש מופחת.
  3. מצבים דיסוציאטיביים הועדה ממליצה לנקוט בזהירות יתרה בעת קביעת אבחנה זאת ולשמור על רף גבוה במיוחד מאשר להפרעות אחרות. ניתן יהיה להעלות אבחנה זו כעילה תומכת התואמת לדרישות של סעיף 300 א א' רק במידה שיש נתונים מוצקים המבוססים על עדויות אמינות שהתקבלו בזמן המשפט ואנמנזה המתבססת על נתונים משכנעים שהאדם סבל מתופעות דומות בעבר ועונה לקריטריונים של הפרעה נפשית חמורה/קשה כפי שצוינו בסעיף 2 א' ותומכות כולן בצורה חד משמעית בקיומה של הפרעה דיסוציאטיבית בזמן ביצוע הרצח. זהירות זו נובעת מהעובדה שהפרעות דיסוציאטיביות מבחינה משפטית גורמות לפולמוסים ממושכים בקרב אנשי מקצוע משפט ורפואה. יתרה מזאת גם בקרב אנשי מקצוע הפסיכיאטריה יש חילוקי דעות לגבי תקפותה ומשקלה הסגולי של אבחנה זו ( הפרעה של ריבוי אישויות היא דוגמא טיפוסית של אבחנה דיסוציאטיבית שנויה במחלוקת).
  4. הפרעות אורגניות חמורות שאינן מגיעות בחומרתן להתאמה לסעיף 34 ח' ושיש בהן פגיעה משמעותית בתפקודים הקוגניטיביים והרגשיים.

המלצות לגבי הבדיקה

יש לבדוק את הביטויים הקליניים, דרגת החומרה של ההפרעה ואת משך קיום ההפרעה לפי הנקודות שצויינו לעיל. רצוי גם להיעזר בסולמות כדי לכמת את ההפרעה. בסולמות הכוונה: MMSE המילטון, PANSS ,DES (להפרעה דיסוציאטיבית) וכמו כן רצוי להשתמש בטסטים פסיכודיאגנוסטיים ונוירופסיכולוגיים אחרים שתקפותם הוכחה (ה MMPI למשל הוא אחד המבחנים האלה). מומלץ לדרג את רמת התפקוד על פי סולם מוכר כגון: GAF.

הערות כלליות

  1. הועדה ממליצה לא להשתמש במצב הקרוי "מיקרופסיכוזה" (פסיכוזה הנמשכת שניות - דקות אחדות וללא עדים) כהפרעה נפשית חמורה, על פי דרישות סעיף א (א) 300. הסיבות לכך הן: אין סימוכין בספרות, אין אפשרות לקבוע את קיומה בודאות סבירה. יתרה מזאת, הנושא של מיקרופסיכוזה קשור לאחריות פלילית ולא לזכאות בעונש מופחת.
  2. כאשר מדובר במצב שתואם לדרישות סעיף 300 א (א)', על הפסיכיאטר להעריך את נכונות הנבדק להיות בטיפול ואת יכולתו להפיק תועלת מהטיפול (TREATABILITY).