מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חידושים בטיפול בספחת - Innovations in the treatment of psoriasis

מתוך ויקירפואה

חידושים בטיפול בספחת
Innovations in the treatment of psoriasis
יוצר הערך פרופ׳ ארנון כהן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםספחת

פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בהופעה של רבדים אדומים עם קשקשת על פני הגוף. הנגעים מופיעים בעיקר בקרקפת, במרפקים, בברכיים, בציפורניים ובאיברי המין. כמו כן קיימת מעורבות של הגב, החזה והבטן.

הוכח שפסוריאזיס אינה רק מחלה של העור אלא גם מחלה של מערכת החיסון. בחולי פסוריאזיס קיימת פעילות מוגברת של תאי מערכת החיסון המפרישים ציטוקינים (Cytokines) מסוגים שונים. רמת הציטוקינים הגבוהה והפעילות הפתולוגית של תאי מערכת החיסון הקיימת בחולים אלו גורמות להופעת מצב דלקתי המתבטא בנגעים האופייניים של חולי הפסוריאזיס. הטיפול בחולי פסוריאזיס מגוון וכולל טיפול מקומי, פוטותרפיה, טיפול בים המלח או טיפול סיסטמי. בחירת הטיפול צריכה להיות מותאמת לחולה ויש לקחת בחשבון מרכיבים כגון חומרת המחלה, תחלואה נלווית וההעדפות החולה. הגורמים המשפיעים על בחירת הטיפול הם יעילות הטיפול, השפעות לוואי של הטיפול ונוחותו. חשוב לנהל את הטיפול בחולי פסוריאזיס לאורך זמן בשל היותה מחלה כרונית. אפשרויות הטיפול הקיימות כוללות טיפול מקומי בסטרואידים מקומיים, טיפולים בים המלח, פוטותרפיה, Neotigason ‏(Acitretin)‏, Methotrexate‏ ותרופות ביולוגיות.

תרופות ביולוגיות

ישנן מספר תרופות ביולוגיות חדשות הפעילות כנגד גורמי הדלקת, אשר נכנסו לשימוש בעולם ובארץ. בישראל נמצאות בשימוש מספר תרופות הנוגדות את פעילות-היתר של גורמי הדלקת העיקריים בחולי פסוריאזיס. תרופות אלו פועלות במנגנוני פעולה הספציפיים לפעילות הדלקתית המוגברת במחלה זו. תרופות אלו מהוות קו שני או שלישי בטיפול בחולי פסוריאזיס וכלולות בסל הטיפולים אחרי כשלון פוטותרפיה או טיפול אקלימי בים המלח וטיפול בתרופות המסורתיות בפסוריאזיס דוגמת Neotigason, Methotrexate ו-Cyclosporine.

בקבוצה העיקרית של התרופות הביולוגיות נכללות תרופות הנוגדות פעילות של TNF-α‏ (Tumor Necrosis Factor Alpha) שהוא ציטוקין מרכזי במחלות דלקתיות בהן פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis), השכיחה בקרב חולי פסוריאזיס. קבוצה זו כוללת את התרופות Enbrel ‏(Etanercept)‏, Humira ‏(Adalimumab)‏ ו-Remicade ‏(Infliximab). תרופה נוספת שנכנסה לשימוש היא Stelara ‏(Ustekinumab). תרופה זו היא נוגדן מונוקלונאלי (Monoclonal) המכוון כנגד פעילות IL-12 ‏(Interleukin) או IL-23.

ככל שנרכש ידע רחב יותר על הציטוקינים והמתווכים התוך תאיים שהם בעלי תפקיד בפתוגנזה של פסוריאזיס, דור חדש של טיפולים ממוקדים יותר הופכים להיות זמינים. תרופות חדשות הנמצאות בפיתוח הינן תרופות ביולוגיות הנוגדות את פעילות 23-IL-17, IL ותרופות פומיות הנוגדות מנגנונים תוך תאיים דוגמת מנגנון PDE-4‏ (Phosphodiesterase-4) ו-Kinase JAK.

Otezla‏ (Apremilast)

Otezla‏ (Apremilast) הוא מעכב PDE4. זוהי תרופה פומית שאושרה לטיפול בפסוריאזיס בארצות הברית בספטמבר 2014 ובאירופה בינואר 2015. התרופה מאושרת גם לדלקת מפרקים פסוריאטית. Otezla הינה מולקולה קטנה הפועלת בתוך התא ובולמת את התגובה הדלקתית על ידי ויסות ציטוקינים מעודדי דלקת כמו TNF, והגברת הציטוקינים מעכבי-הדלקת. מדובר במעכב סלקטיבי ל-PDE4, הנועד לטיפול בחולי פסוריאזיס.

האנזים PDE4 האחראי להידדוליזה של cAMP ל-AMP , הוא האנזים הדומיננטי בתאי דלקת ובתאים שונים של מערכת החיסון (אאוזינופילים, נויטרופילים, מאקרופאגים, תאי T). כמו כן מתבטא PDE4 בקרטינוציטים, תאי אנדותל וסקולרי ובסינוביום. המתווך השניוני cAMP הוא מתווך קריטי בתרגום גירויים חוץ תאיים לאותות תוך תאיים השולטים על ביטוי גנים, המאפשרים לתא לבצע אינטראקציה עם סביבתו תוך ויסות תהליכים פיסיולוגיים רחבים יותר הקשורים בדלקת. במנגנון של הפעלת גורמי שעתוק (Transcription factors) המעודדים ביטויי של ציטוקינים מעכבי דלקת כגון 10-IL ובד בבד השתקת גורמי שעתוק כגון NFkB האחראי לביטוי הציטוקינים הפעילים במנגנון המחלה של פסוריאזיס (TNF-α, IL-17, iFN-γ).

cAMP מסייע בשמירה על ההומאוסטזיס של מערכת החיסון על ידי ויסות הייצור של מתווכים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים. לפיכך, עיכוב של PDE4, הגורם לעלייה ברמות ה-cAMP עשוי להוביל להפחתה ברמות ציטוקינים מעוררי הדלקת וצפוי לגרום להפחתה בחומרת הפסוריאזיס. התרופה Otezla כלולה בסל הבריאות של מדינת ישראל לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית משנת 2015 וניתנת במתן פומי בכדורים במינון של 30 מיליגרם (מ״ג) פעמיים ביום.

במחקרים קליניים, Otezla הדגים יעילות בטיפול בפסוריאזיס ובנוסף הודגמה יעילות גם באזורים קשים לטיפול (כגון ציפורניים, קרקפת וכפות ידיים ורגליים). מדובר בתרופה בעלת פרופיל בטיחות גבוה. בניגוד לתרופות הביולוגיות, שבהן נדרש לפני תחילת הטיפול לשלול קיומה של שחפת סמויה באמצעות מבחן מנטו (Mantoux) או תבחין עור טוברקולין (Tuberculin), בשימוש ב-Otezla אין צורך בניטור מיוחד לפני הטיפול ובמהלכו.

Otezla נבדק במחקר 1 ESTEEM שנמשך 12 חודשים, במחקר זה נכללו חולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית עד חמורה. במחקר הוכללו 844 חולים. מתוכם 562 חולים טופלו ב-Otezla ו-282 חולים טופלו בפלצבו. נמצא כי 33% מהחולים שטופלו בתרופה הגיעו ל-75 PASI ‏ (Psoriasis Area Severity Index) ו-58% הגיעו ל-50 PASI בשבוע 16. התרופה הדגימה יעילות גבוהה בפסוריאזיס שכולל מעורבות בכפות ידיים והרגליים - 65% מהחולים השיגו Clear or almost clear - PPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בקרקפת - 41% מהחולים השיגו Clear or almost clear - SCPGA 0-1. בפסוריאזיס שכולל מעורבות בציפורנים - כ-45% מהחולים השיגו 50-NAPSI בשבוע 16.

במחקרים בתרופה Otezla השתתפו מעל 4,000 חולים ולא דווח על הופעה של תופעות לוואי הדומות לתופעות הלוואי המופיעות בטיפולים הביולוגיים הקיימים בפסוריאזיס. ישנה הופעה של תופעות גסטרו-אינטסטינליות דוגמת שלשול או בחילה, אלו בדרך כלל נפתרות במהלך טיפול, ומופחתות באמצעות טיטרציה במינון התרופה. ברוב המכריע של המטופלים ב-Otezla תופעות אלו לא גרמו להפסקת הטיפול בתרופה.

היתרונות העיקריים של Otezla
  • מגנון פעולה חדיש - עיכוב PDE4
  • תרופה במתן פומי
  • יעילות גבוהה בפסוריאזיס של הציפורניים, קרקפת ובפסוריאזיס בכפות הידיים והרגליים
  • פרופיל בטיחות גבוה - אין צורך בבדיקות מיוחדות לפני ובמהלך הטיפול

Cosentyx ‏(Secukinumab)

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A

Cosentyx ‏(Secukinumab) היא תרופה ביולוגית בעלת מנגנון טיפול חדשני (מעכבת 17-IL) ויעילותה גבוהה.

Interleukin-17A ‏(IL-17A) הוא ציטוקין פרו-דלקתי בעל תפקיד מרכזי בפתוגנזה של פסוריאזיס. במשך השנים פותחו שלוש תרופות נגד IL-17A:‏ Cosentyx,‏ Ixekizumab ו-Brodalumab. מתוך אלו, הפיתוח של Brodalumab הופסק באופן פתאומי במאי 2015 עקב הופעה של התנהגות אובדנית או מחשבות אובדניות בחולים שהשתתפו במחקרים הקליניים בתרופה.

Cosentyx הוא נוגדן מונוקלונאלי נגד IL-17A.‏ Cosentyx ניתן במתן תת עורי במינון של 300 מ"ג פעם בשבוע למשך חמישה שבועות ולאחר מכן אחת לארבעה שבועות (ייתכן גם רישום של התרופה במתן של 150 מ״ג). Cosentyx נרשם בארצות הברית, אירופה וישראל והוכלל בהרחבת סל התרופות 2016 של מדינת ישראל.

במחקרי פאזה 3 שבוצעו במטרה להעריך את היעילות והבטיחות של התרופה Cosentyx, נמצא כי התרופה יעילה יותר מפלצבו. במחקר FIXTURE נמצא כי Cosentyx יעיל יותר גם ביחס ל-Enbrel.

במחקר ERASURE שבוצע ב-738 חולים נמצא לאחר 12 שבועות שיפור של 75 PASI ב-82% מהחולים שטופלו במינון של 300 מ"ג Cosentyx, ב-72% מהחולים שטופלו במינון של 150 מ"ג היה שיפור של 75 PASI, זאת לעומת 4.5% שיפור של 75 PASI בקבוצת הפלצבו. במחקר FIXTURE בו נבדקה היעילות של Cosentyx בהשוואה ל-Enbrel הוכללו 1,306 חולים. נמצא כי לאחר 12 שבועות חל שיפור של 77% ב-75 PASI במינון של 300 מ״ג, 67% ב-75 PASI במינון של 150 מ"ג, 44% ב-75 PASI בטיפול ב-Enbrel מול 4.9% ב-75 PASI בקבוצת הפלצבו.

מחקר נוסף ראש בראש מול Stelara, מחקר ה-CLEAR, הוא מחקר כפול סמיות בו נבדקו 676 חולים שחולקו בצורה אקראית לקבלת Cosentyx‏ 300 מ״ג או Stelara במינון על פי ההתרה. הוכחה עליונות על פני Stelara בהשגת 90 PASI בשבוע 16 - 79% מהחולים בזרוע ה-Cosentyx השיגו 90 PASI או 100 PASI לעומת 57.6% מהחולים בקבוצת ה-Stelara. מבחינת מהירות התגובה - 50% מהחולים שקיבלו Cosentyx‏ 300 מ״ג הגיעו ל-75 PASI כבר לאחר 4 שבועות לעומת 20.6% מהחולים שקיבלו Stelara.‏ 100 PASI הושג בשבוע 16 אצל 44.3% מהחולים שקיבלו Cosentyx, לעומת 28.4% מהחולים שקיבלו Stelara.

התרופה מיועדת לחולים שאינם משיגים שליטה במחלתם למרות הטיפולים המקובלים.

תופעות הלוואי העיקריות של Cosentyx הן זיהומים של מערכת הנשימה העליונה, כאב ראש, כאב גב, שלשול. פרופיל תופעות הלוואי זהה לפרופיל תופעות הלוואי של התרופות הנהוגות כיום למצבים דומים.

היתרונות העיקריים של Cosentyx
  • תרופה ביולוגית במנגנון פעולה חדיש - עיכוב של 17-Interleukin
  • יעילות גבוהה - שיפור במדד PASI ב-75% בשיעורים גבוהים (עד 81% מהמטופלים אחרי 12 שבועות)
  • שימוש נוח - זריקה תת עורית אחת לחודש
  • מיועדת לטיפול בחולי פסוריאזיס עם מחלה בינונית-חמורה
  • התרופה נרשמה על ידי משרד הבריאות הישראלי כקו ראשון לטיפול סיסטמי במבוגרים עם פסוריאזיס רובדית (Plaque type) בינונית-חמורה.

ביבליוגרפיה

  1. UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
  2. Secukinumab in plaque psoriasis-results of two phase 3 trials. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, Puig L, Nakagawa H, Spelman L, Sigur-geirsson B, Rivas E, Tsai TF, Wasel N, Tyring S, Salko T, Hampele I, Notter M, Karpov A, Helou S, Papavassilis C, ERASURE Study Group, FIXTURE Study Group, N Engl J Med.2014;371(4):326.
  3. Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of psoriasis. Schafer PH, Parton A, Gandhi AK, Capone L, Adams M, Wu L, Bartlett JB, Loveland MA, Gilhar A, Cheung YF, Baillie GS, Houslay MD, Man HW, Muller GW, Stirling Dl. Br J Pharmacol. 2010;159(4):842
  4. Apremilast is a selective PDE4 inhibitor with regula¬tory effects on innate immunity. Schafer PH, Partona A, Capone A, Cedzik D, Bradya H, Evans JF, Man HW, Muller GW, Stirling Dl, Chopra R. Cellular Signalling 26 (2014) 2016-2029
  5. Apremilast an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor in patients with moderate to severe psoriasis: Results of phase 3, randomized, controlled trial (ESTEEM 1), Papp K, Reich K, Leonardi CL, Kircik L,Chimenti S, Langley R, Hu C, Stevens RM, Day RM, Kenneth GB, Korman NJ, Griffiths CM. J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):37-49

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית (יוצר\י הערך)