מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חיסונים במבוגרים – סקירה כללית - Immunizations in adults - review

מתוך ויקירפואה

חיסונים במבוגרים – סקירה כללית
Immunizations in adults - review
יוצר הערך פרופ' שמואל רשפון, ד"ר ראמי גריפאת
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חיסונים, הזדקנות

מחלות הניתנות למניעה על ידי חיסונים במבוגרים הן בעלות חשיבות רבה. שיעורי התחלואה והפטירה כיום ממחלות הניתנות למניעה על ידי חיסונים, גבוהים יותר בקרב מבוגרים מאשר בקרב ילדים; זאת משום שרוב החיסונים שפותחו בעבר, ורוב התשתיות שהוקמו למתן שלהם, התמקדו בילדים. בארצות הברית, 95% מהמחלות הניתנות למניעה על ידי חיסון קורות במבוגרים.

ברוב המדינות המפותחות, פועלים כיום לפיתוח חיסוני מבוגרים ולהקמת תשתיות למתן שלהם.

בישראל, החלו תהליכים להגדרת החיסונים המומלצים למבוגרים על ידי משרד הבריאות, והסדרת מימונם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

חיסונים במבוגרים כיום

במשך מאתיים השנים בהן קיימים חיסונים למחלות, הושם דגש על פיתוח חיסונים המיועדים לילדים. תשתית אספקת החיסונים בעולם פותחה היטב עבור ילדים ופחות עבור מבוגרים. שיעורי ההיארעות של רוב המחלות שנגדן מחסנים במסגרת תוכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות, ירדו לרמות של אלימינציה (Elimination) ובקרה (Control)‏[1].

המחלה היחידה שנגדה ניתן כיום חיסון לתינוקות והיא אינה מחלת ילדים, היא דלקת כבד נגיפית B. מטרת חיסון זה היא מניעה של הדבקת תינוקות, כדי למנוע נשאות העלולה לגרום בגיל המבוגר לדלקת כבד כרונית, שחמת כבד וסרטן כבד.

חיסונים המיועדים למבוגרים פותחו במדינות המערב, אך לא פותחה תשתית מתאימה למתן חיסונים אלה. הממשלה הפדרלית בארצות הברית מממנת חיסון ילדים הנמצאים במעמד כלכלי נמוך, אך אינה מממנת חיסון מבוגרים במצב זה.

על אף קיום המלצות ברורות לחיסון מבוגרים בארצות הברית, נמצא ששיעור הכיסוי (Vaccination coverage rate) עבור רבים מהחיסונים הוא נמוך:

  • עד ינואר 2008, רק 2% מבני 60 שנים ומעלה חוסנו בחיסון נגד שלבקת חוגרת (Herpes zoster), ‏Zostavax ‏(Zoster vaccine live).
  • שנתיים לאחר הוצאת ההנחיות לחיסון מבוגרים נגד שעלת (Pertussis), חוסנו רק 2% מבני 18-64 שנים בחיסון נגד קרמת (Diphtheria), צפדת (Tetanus) ושעלת לא-תאי למבוגר - Tdap‏ (Diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine adult)‏[2].

יעדים

במסגרת תוכנית "אנשים בריאים 2010"‏ (Healthy People 2010)‏[3], קבע משרד הבריאות האמריקאי יעדים לשיעור כיסוי עבור חיסונים שונים, הכוללים:

  1. הגעה לשיעור כיסוי של 60% לפחות בחיסון נגד שפעת ונגד מחלה פנאומוקוקית (Pneumococcal disease) בקרב קבוצות הסיכון.
  2. הגעה לשיעורי הכיסוי הבאים נגד דלקת כבד נגיפית B בקרב קבוצות הסיכון:
    • עובדי בריאות - 98%
    • חולים בטיפול המודיאליזה (Hemodialysis)‏ - 90%
    • גברים המקיימים יחסי מין עם גברים - 60%

המלצות

על פי המלצות קבוצת המשימה לשירותים מונעים בקהילה בארצות הברית (USPSTF - United States Preventive Services Task Force) מיום 1.4.2005, הוספת תזכורות למטפלים את מי לחסן, באמצעות סימון תיקים או תדפיסי מחשב, הוכחה כיעילה בעדות מחקרית חזקה[4]. לא נמצאה עדות ליעילות של אמצעים אחרים שניתנו לבדם.

קבוצת המשימה ממליצה על תזכורות בשילוב שלוש פעולות נוספות:

  • שיפור נגישות לשירותי חיסון, כמו הוספת שעות פתיחה.
  • הפצת מידע על המחלות ועל החיסון נגדן
  • מתן הוראות קבע לאחיות, בלי צורך בהמלצת רופא למטופל המסוים.

ההמלצות בישראל

איגוד רופאי המשפחה, יחד עם ההסתדרות הרפואית לישראל (הר"י), הוציאו חוברת הנחיות לרפואה מונעת במרפאות הראשוניות, בהתאם לגיל. החוברת כוללת, בין היתר, הנחיות למתן חיסונים, אשר מבוססות בעיקר על תדריך החיסונים של משרד הבריאות, אך מוסיפות עליו[5].

לפי ההנחיות, רצוי שכל רופא ראשוני ינצל את מגעיו עם מטופלים להשלמת החיסונים, בהתאם להמלצות. מתן חיסונים אלו אינו כלול ב"סל השירות" שעל קופות החולים לספק, לכן הוא ניתן תמורת תשלום. המחיר מסובסד לבעלי ביטוח משלים.

לא פורסמו נתונים על שיעור מקבלי חיסונים אלו, פרט לחיסון נגד שפעת.

בנוגע לחיסוני מבוגרים, המליצה הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים ב-9.8.2007 שמשרד הבריאות יצטרף לגישה המקובלת כיום במדינות המערב, שעל פיה אין "חיסון מבוגרים עבור מבוגרים" ו"חיסון ילדים עבור ילדים", אלא החיסון הוא חלק ממעגל החיים מלידה ועד זקנה; חיסון מבוגרים מגן גם על ילדים, וחיסון ילדים מגן גם על מבוגרים[6].

משרד הבריאות בישראל מעולם לא פרסם המלצות מסודרות ושיטתיות, המכוונות למבוגרים. ההמלצות לחיסון מבוגרים מפוזרות בתדריך החיסונים בפרק של כל חיסון.

במטרה לבנות תשתית חיסונים למבוגרים, המליצה הוועדה שהמחלקה לאפידמיולוגיה תנסח את לוח החיסונים המומלצים לבני 19 שנים ומעלה. לוח זה יכלול את ההוראות המומלצות על ידי ה - CDC ‏(Center for Disease Control and Prevention) לפי גיל ולפי קבוצות סיכון (סיכון מתעסוקה, ממחלה או מהתנהגות). החיסונים יוצגו בשני חלקים נפרדים: החיסונים שממומנים כיום על ידי קופות החולים, והחיסונים שעדיין אינם ממומנים על ידן.

ההנחיות יכללו גם המלצות על השלמה בגיל המבוגר של חיסוני השגרה של גיל הילדות.

ההנחיות יפורסמו באתר המרשתת (אתר האינטרנט) של משרד הבריאות ויופצו כנוהל של המשרד.

תוך בניית לוח החיסונים על בסיס המלצות ה - CDC, המליצה הוועדה לבצע התאמות ייחודיות לישראל:

  1. אין לכלול בהמלצות את החיסון המצומד נגד מנינגוקוק (Meningococcus) כי אין הוא כולל את זן B, הזן העיקרי הגורם לתחלואה בישראל.
  2. אין לכלול את החיסון נגד דלקת כבד נגיפית A, כי בזכות תוכנית החיסון השגרתי המוצלחת של ילדים, אין כיום סכנה משמעותית למבוגר להידבק בנגיף דלקת כבד A בתחומי ישראל.
  3. ההמלצות יכללו את החיסונים למבוגרים נגד נגיף הפפילומה (Human papillomavirus) ונגד שלבקת חוגרת.
  4. אף שרצוי לחסן מבוגרים נגד שעלת במסגרת התוכנית הרחבה ביותר המומלצת על ידי ה - CDC, הרי שמשיקולי מעשיות וצמצום עלויות ממליצה הוועדה לחסן מבוגרים נגד שעלת רק במסגרות שבהן קיימת תשתית לכך או אוכלוסייה נגישה:
    • לחסן פעם אחת על ידי חיסון Tdap בכל מצב שבו ניתן עד כה חיסון נגד קרמת וצפדת (Td vaccine), כולל: חיסון שגרתי כל 10 שנים, חיסון לאחר פציעה בחדרי מיון ובמרפאות קופות החולים, וחיסון ביום הגיוס לצה"ל.
    • נשים לפני ההיריון ולאחריו, כולל לפני טיפול בהפריה חוץ-גופית.
    • עובדי מקצועות הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות.
    • עובדי הוראה.

הוועדה המליצה לתמחר את ההנחיות ולפעול להכללתן בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כך שהן יינתנו במרפאות הראשוניות של קופות החולים כחלק מ"סל השירות".

חיסון מבוגרים נגד קרמת וצפדת‏[7]

מאחר שאין במערכת הבריאות תשתית טובה למתן חיסון נגד קרמת וצפדת למבוגרים, חיסון זה ניתן גם בכל מקרה של פציעה המצריכה חיסון נגד צפדת.

בשנות התשעים, נמצא כי ניתנו כ-400,000 מנות חיסון נגד צפדת בשנה בחדרי המיון ובמרפאות, כחלק מהטיפול לאחר פציעה. הגיוני לנצל מתן חיסון נגד צפדת לצורך מתן חיסון נגד קרמת, ולכן מאז 1995 ניתן החיסון נגד קרמת וצפדת על פני חיסון נגד צפדת בלבד, טטנוס טוקסואיד (Tetanus toxoid). כך נעשה בכל מדינות המערב.

כל מדינה בעולם ממליצה על קבלת חיסון נגד קרמת וצפדת כל 10 שנים, כאשר מ-2006 מומלץ לחסן בתרכיב הכולל גם חיסון נגד שעלת, Tdap. בארה"ב מומלץ לחסן בכל אמצע עשור, בגילאים: 25, 35, 45, וכן הלאה. זו גם המלצת תדריך החיסונים של משרד הבריאות.

אין מידע על שיעור ביצוע המלצה זו בארה"ב. בגלל היעדר תשתית לחיסון, נראה ששיעור הביצוע נמוך. עם זאת, במרפאות ביישובים כפריים, נראה ששיעור היענות הרופאים ליישום המלצה זו הוא גבוה. החיסונים בארה"ב ניתנים על ידי רופאים, תמורת תשלום.

השלב הבא, שממתין למימון בישראל, הוא מתן חיסון נגד קרמת, צפדת ושעלת (חיסון ה - Tdap) בכל מקרה של פציעה שיש בה צורך לחסן נגד צפדת. מדיניות זו מיושמת כבר בארה"ב כחלק מתוכנית כוללת לחיסון מבוגרים נגד שעלת.

חיסון מבוגרים נגד שפעת

החיסון ניתן בהתאם לחוזר השנתי של המחלקה לאפידמיולוגיה על מניעת השפעת, היוצא לפני כל חורף.

ההוריות (אינדיקציות) מתעדכנות מעת לעת, והכיוון הכללי הוא הרחבת ההוריות.

הגדרת גיל היא חד-משמעית, בניגוד להגדרת מצב מחלה; זהו הנימוק העיקרי להרחבת ההוריות לפי גיל. מניחים כי הרחבת ההוריות לפי גיל תשפר את ההגעה לקבוצות הסיכון המקובלות, יותר מאשר הרחבה לפי מחלות.

בשנים האחרונות הוספו הקבוצות הבאות:

  • נשים הרות - תחילה הוספו נשים בשליש השלישי להיריון ובהמשך הוספו כל הנשים ההרות.
  • בני 50 שנה ומעלה, במקום בני 65 ומעלה.
  • חיסון ילדים בריאים בני 6-23 חודשים, ומגעיהם של הבריאים בני 0-23 חודשים, מחורף 2004-2005.
  • חיסון ילדים בריאים בני 6-59 חודשים, ומגעיהם של הבריאים בני 0-6 חודשים, מחורף 2006-2007.

חיסון מבוגרים נגד דלקת כבד נגיפית A

לפי תדריך החיסונים, מומלץ לחסן את הבאים מבין מי שנולדו לפני 1.1.1998:

אין המלצה לחסן עובדי בריאות או עובדי מקצוע כלשהו. בצבא מחסנים עובדים קבועים במזון כדי להגן על החיילים האוכלים בחדרי האוכל, ומאז נובמבר 1998, מחסנים במנה יחידה של חיסון פעיל את כל חיילי יחידות השדה.

תדריך החיסונים אינו כולל המלצה להשלים חיסון באוכלוסייה הכללית שנולדה לפני 1.1.1998.

ההסתדרות הרפואית בישראל מוסיפה על המלצות משרד הבריאות את שתי ההמלצות הבאות: להשלים מתן החיסון לכל צעיר שלא חוסן עד גיל 18 שנים, ולחסן עד גיל 39 שנים אנשים בקבוצות הסיכון[7].

חיסון מבוגרים נגד דלקת כבד נגיפית B

לפי תדריך החיסונים מומלץ לחסן את הבאים:

  • מגעים משפחתיים ומיניים של נשאי הנגיף
  • אנשים המזריקים סמים לווריד
  • אנשים המקיימים יחסי מין עם בני/ בנות-זוג מרובים (יותר מאחד, או אחת, בחצי השנה האחרונה)
  • גברים המקיימים יחסי מין עם גברים
  • עובדי בריאות ועובדי שירותים הבאים במגע עם דם: שוטרים, סוהרים, מכבי אש ועובדי חברות קדישא
  • אנשים המקבלים מוצרי דם באופן קבוע
  • הנוסעים לאזורים אנדמיים
  • אנשים המטופלים בהמודיאליזה (להם מומלץ מינון כפול ומעקב אחר רמת החיסון)

חיסונם של עובדים בסיכון גבוה נגד דלקת כבד נגיפית B הוסדר בהסכם מ-1991 בין משרד הבריאות לבין קופות החולים, בו הוסכם שהקופה תיתן את החיסון על חשבונה. החיסון ניתן במרפאות לרפואה תעסוקתית. מכיוון שהחיסון הוסדר לפני ה-31 בדצמבר 1994, הוא נחשב חלק מ"סל השירות" שעל קופות החולים לספק, אף שלא פורט בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מאז 1.1.1995, טוענות קופות החולים שהוספת חיסון חדש לעובדי בריאות חייבת להיעשות במסלול הוספת טכנולוגיות חדשות ל"סל הבריאות", על פי התוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אף חיסון תעסוקתי עוד לא עבר מסלול זה.

חיסון מבוגרים נגד פנאומוקוקים

חיסון נגד פנאומוקוקים במבוגרים נעשה באמצעות תרכיב נגד הקפסולה הפוליסכרידית, Pneumovax 23.

החיסון ניתן לפי רמת הסיכון:

  1. קבוצות בסיכון בינוני - להן מומלץ חיסון חד-פעמי בלבד:
    • סוכרת ומחלות מטבוליות אחרות
    • כל המחלות שהן הוראות לחיסון נגד שפעת
    • ובני 65 ומעלה - בקבוצה זו, חיסון חוזר מומלץ רק אם חוסנו לפני יותר מחמש שנים והיו אז בני פחות מ-65 שנים. אם קיבלו עד אז 2 מנות, תהיה זו המנה שלישית.
  2. קבוצות בסיכון גבוה במיוחד - להן מומלץ חיסון חוזר חד-פעמי אחרי 5 שנים מהמנה הראשונה:

חיסון מבוגרים נגד חצבת, חזרת ואדמת

שיעור חיסון נגד חזרת בקרב בני 27-20 בשנת 2008 הוא נמוך במיוחד. זה דור המעבר בין הדור שחלה באופן טבעי לבין הדור שחוסן (ילידי 1988 ואילך). משרד הבריאות לא המליץ באופן ישיר על חיסונם, אך הוא קובע שמחוסן נגד חצבת, חזרת ואדמת הוא אדם שנולד לפני 1957, ולכל האחרים מומלצת מנה אחת של החיסון נגד חצבת, חזרת ואדמת, ה-MMR ‏(Measles, mumps and rubella). שתי מנות מומלצות למי שנולד מאז 1988 ולעובדי בריאות.

ביבליוגרפיה

  1. 2004 Global Immunization Data
  2. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
  3. Healthy People
  4. Prevention and Care Management.
  5. מדינת ישראל, משרד הבריאות
  6. משרד הבריאות
  7. 7.0 7.1 טבנקין ח, 2008. המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא: קידום בריאות ורפואה. מונעת. הוצאת www.ima.org.il ההסתדרות הרפואית ואיגוד ירופאי המשפחה בישראל. נמצא באתר של הר"

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' שמואל רשפון, ד"ר ראמי גריפאת (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2010, גיליון מס' 153, מדיקל מדיה