מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול באוסטאוארטריטיס - הנחיה קלינית/נספח 3

מתוך ויקירפואה

השימוש באופיואידים בחולי OA

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאופיואידים

בעבודות רבות הוכחה יעילותן של התרופות האופיואידיות בהפחתת כאב בינוני עד חזק בחולים עם אוסטיאוארטריטיס אשר לא הגיבו לטיפולים אחרים, או שקיימות אצלם הוראות נגד לטיפולים אלה. לפיכך, רוב ההנחיות שפורסמו בשנים האחרונות ממליצות על שילוב אופיואידים בטיפול באוסטיאוארטריטיס. יחד עם זאת, על אף יעילותן הרבה, המוכחת מזה שנים רבות, קיימים מחסומים המונעים שימוש בתרופות אופיואידיות לכאב כרוני. מחסומים אלו נובעים מחשש להתמכרות, הפסקת נשימה או מחשש שמא שימוש מוקדם באופיואידים לא יאפשר את שיכוך הכאב בעתיד, עם התקדמות המחלה. לחששות ולמחסומים אלו אין בסיס מדעי. אי לכך, על כל הרופאים לרשום אופיואידים למטופלים הזקוקים לכך.

האופיואידים נחלקים לשתי תת־קבוצות עקריות: אופיואידים "חלשים" ואופיואידים "חזקים". בנספח זה תהיה התייחסות רק לגבי האופיואידים המצויים בארץ.

אופיואידים "חלשים"

Tramadol

למרות שטרמדול אינו נחשב בארץ לאופיואיד, מדובר בתרופה שהינה המקבילה הסינטטית ה-Codeine, כלומר אגוניסט חלש לקולטן אופיאט p. בנוסף, התרופה מונעת reuptake של קטכולאמינים במוח. התרופה משווקת בטיפות או בטבליות לשחרור מהיר ואז תחילת השפעתה מהירה והיא נמשכת מספר שעות, או בטבליות בשחרור מושהה אותן יש ליטול פעם עד פעמיים ביממה (כתלות בסוג התכשיר הספציפי). המינון המרבי המומלץ הוא 400 מ"ג ליממה אך יש צורך בטיטרציית מינון על פני מספר ימים לפחות. תופעות לוואי שכיחות כוללות סחרחרות, ישנוניות, עצירות ובחילה. טיטרציית המינון מפחיתה את שיעור וחומרת תופעות הלוואי. כיום קיימת צורת מתן חד יומית המפחיתה את הצורך בטיטרציה וכן את שכיחות תופעות הלוואי.

Propoxyphene

התכשיר נמצא בשלבי הוצאה משימוש ממספר רב של מדינות בעולם, גם ע"פ המלצה של ה־ fda, בשל דיווחים על תמותה במינונים גבוהים או כאשר פרופוקסיפן ניתן בשילוב עם תרופות הפועלות על מערכת העצבים המרכזית. אגודי גריאטריה שונים, בארץ ובעולם, מזהירים ומבקשים להימנע משימוש בתרופה זו בקשישים לאור תופעות הלוואי מסכנות החיים הנ"ל. התרופה קיימת בארץ במתן פומי בלבד, בטבליה משולבת עם Paracetamol. החומר הפעיל הינו אופיואיד סינטטי בעל זמן מחצית חיים ארוך (12 שעות) ולכן ריכוז קבוע בפלסמה יופיע רק לאחר 4-3 ימי נטילה רצופים. יש לפיכך לצפות לתופעות לוואי מאוחרות. המינון המומלץ בארץ הינו טבליה אחת או שתיים עד 4-3 פעמים ביממה. עד לסיום כתיבת הנחיות אלו, משרד הבריאות לא הוציא הנחיות לגבי בטיחות, מינון ומשך השימוש בתרופה.

אופיואידים "חזקים"

צורות ההגשה של אופיואידים חזקים נחלקות לאופיואידים בשחרור מהיר, כלומר בעלי משך השפעה קצר ואופיואידים בשחרור איטי שהינם בעלי השפעה ארוכת טווח. ככלל, האופיואידים קצרי הטווח אינם מומלצים לטיפול בכאב כרוני למעט לצורך מתן מענה לכאב מתפרץ חד או לצורך טיטרציה לקראת מעבר לאופיואיד בשחרור מושהה.

אופיואידים חזקים בשחרור מהיר

מורפין בשחרור מהיר
  • טבליות Morphine Sulphate 15 mg, 30 mg (Morphine Immediate Release)‏- MIR. התרופה מתחילה לפעול בתוך עשרים־שלושים דקות ושיא פעילותה מושג לאחר כשעה. טווח ההשפעה — עד ארבע שעות. כדורי mir מיועדים לכיול הצריכה היומית של המורפין, וניתן להשתמש בהם גם "כמנת הצלה" כאשר הכאב מופיע בפתאומיות — "כאב מתפרץ" (Breakthrough Pain).
  • אמפולות Amp. Morphine — אמפולות מורפין הידרוכלוריד. נועדו לצורך מתן תת עורי, תוך שרירי או תוך ורידי אצל חולים שאינם מסוגלים לבלוע תרופות. ניתן בנוסף ליטול אותן פומית במינון 20mg-10mg אחת לארבע שעות. ניתן גם להכין סירופ מורפין לשתיה מאחר ולא קיים בארץ תכשיר מסחרי מוכן לצורך זה.
Oxycodone

קיים כסירופ Oxycod בריכוז של 10mg/5cc או בטבליות (Percocet) בשילוב עם פרצטמול 325 מ"ג או אספירין 325 מ"ג (Percodan). התכשיר דומה בפעולתו ל-mir אם כי עוצמתו גדולה מזו של מורפין פי 2-1.5.

Oral Transmucosal Fentanyl‏ (Actiq)

לכסניות בנות 1600, 1200, 800, 600, 400, 200 מק"ג. יש לחכך את הלכסנית בחיך. נספג במהירות תוך כ־5 דקות. שיא תוך 45 דקות. בארץ מאושר לשימוש בשלב זה רק לחולים אונקולוגיים הסובלים מכאב מתפרץ קצר אשר מטופל כבר באופיואידים.

אופיואידים בשחרור מבוקר (שחרור איטי)

מורפין בשחרור מבוקר Morphine Controlled Release) mcr)

טבליות בנות mcr 10mg, 30mg, 100mg במתן פומי אחת ל־12-8 שעות (ל־10% עד 30% מהמטופלים יש לתת את התרופה כל שמונה שעות). אין לרסק או לשבור את טבליות ^mcr. יש לזכור כי טבליית mcr תגיע לשיא פעולתה כשעתיים עד ארבע שעות לאחר נטילתה, ועל כן אין להשתמש בה כ"מנת הצלה". טבליות ^mcr מיועדות לטיפול מתמשך בכאב, לאחר השגת המינון האופטימלי ע"י שימוש בתכשירי מורפין בשחרור מהיר.

Oxycodone בשחרור מבוקר

טבליות — Oxycontin 5 ,10 ,20 ,40 ,80 mg. יש לתת כל 12-8 שעות. עוצמתה פי 2-1.5 ממורפין. בדומה ל-mcr, אין לרסק את הטבליה. קיים תכשיר המשלב אוקסיקודון ונלוקסון ביחס 1:2 אשר נועד למנוע/להפחית עצירות שנגרמת ע"י אופיואידים.

Hydromorphone

הוכנס לאחרונה לשימוש בארץ. בשלב זה מאושר לטיפול בכאב ממקור אונקולוגי בלבד. התכשיר פוטנטי פי 5 בהשוואה למורפין. קיים בטבליות בנות 8, 16 ו־32 מ"ג אותן יש ליטול פעם ביום.

Fentanyl Patch

מדבקות המכילות פנטניל 100 ,75 ,50 ,25 ,12 mcg/hr, בשחרור מושהה למשך 72 שעות. התרופה מתחילה לפעול כ־17-12 שעות לאחר הצמדה לעור של המדבקה הראשונה. שיא השפעתה הוא כעבור 24 שעות מהדבקת המדבקה הראשונה. רמת הפנטניל נשמרת קבועה בדם במהלך הטיפול. השפעת התרופה פוחתת 12 שעות לאחר הסרת המדבקה. כ־20% מהמטופלים יזדקקו להחלפת מדבקה כל 48 שעות.

Buprenorphine patch

זהו אופיואיד ארוך הטווח בעל המינון הנמוך ביותר הקיים בארץ ועשוי לכן לשמש לצורך תחילת טיפול באופיואידים. חוזק המדבקות הינו 5, 10, ו־20 מק"ג/שעה. יש להחליף מדבקות אלה אחת לשבוע. שיכוך הכאב המושג ע"י המדבקות מקביל לטרמדול במינונים 50, 100, 150 מ"ג ליום, בהתאמה.

Methadone

אין מדובר אומנם בתכשיר בשחרור מושהה, אולם מאחר וזמן מחצית החיים של התרופה בשימוש קבוע הוא 96-19 שעות, מדובר באופיואיד בעל אפקט אנאלגטי ארוך טווח. במתן חד פעמי של מטדון או במתן חוזר של התרופה במינונים נמוכים, המינון המומלץ זהה לזה של מורפין במתן פומי. במינונים גבוהים של מטדון, היחס מטדון:מורפין משתנה (ראה טבלה מספר 1). התרופה מוכרת גם בשם Adolan והיא ניתנת למכורים לסמים לצורך גמילה או כטיפול החזקה, דבר שהקנה לה סטיגמה שלילית. עם זאת, מדובר באופיואיד יעיל ככל אופיואיד אחר, ואולי אף יעיל יותר כשמדובר בכאב עצבי.

טבלה 1: המרה ממורפין למטדון

יחס מטדון:מורפין מינון יומי של מורפין
3:1 < 100mg
5:1 300-100
15:1 600-300
20:1 800-600


לתשומת לב: יחס ההמרה של מטדון למורפין הינו תלוי מינון. כך לדוגמה מינון מורפין בן 90 מ"ג (שורה ראשונה בטבלה) מקביל בעוצמתו ל־30 מ"ג מטדון (יחס המרה 1:3). לאור מורכבות יחסי ההמרה של מטדון, מומלץ לרופאים שאינם בעלי ניסיון רב בשימוש באופיואידים לנקוט משנה זהירות בעת ההמרה למטדון, בעיקר כאשר מדובר במינון אופיואידים גבוה (מעל 100 מ"ג מורפין ליממה). יש לציין שיחסי ההמרה המצוינים בטבלה מבוססים על הערכות בלבד ועשויים להשתנות מחולה לחולה ובמצבי כאב שונים. לכן יש לעקוב בקפידה אחר מידת שיכוך הכאב ותופעות הלוואי בימים שלאחר ביצוע ההמרה.

תופעות לוואי של אופיואידים והטיפול בהן

לאופיואידים קיימות תופעות לוואי, אולם רובן אינן מסכנות חיים וניתן לטפל בהן. תופעות הלוואי השכיחות של האופיואידים כוללות בחילות והקאות, ישנוניות, הפרעות בשווי המשקל, בלבול ועצירות. תופעות לוואי המופיעות בשכיחות נמוכה כוללות יובש בפה, הזעה מוגברת, גרד, הזיות ומיוקלונוס. באורח נדיר יופיעו דיכוי נשימה, אצירת/עצירת שתן ותלות פסיכולוגית (התמכרות).

כאשר מופיעות תופעות לוואי ניתן לנקוט באחד מהאמצעים הבאים:

  1. Opioid Rotation: כלומר החלפת אופיואיד אחד באחר (כפי שיפורט בהמשך).
  2. שילוב של שיטות ו/או תכשירים אחרים לשיכוך כאב שיאפשרו הפחתת מינון האופיואיד.
  3. טיפול מכוון לתופעות לוואי.

Opioid rotation (החלפת אופיואיד)

התגובה האנלגטית ותופעות הלוואי בין אופיואיד אחד למשנהו אינן בהכרח חופפות אצל אותו מטופל. במקרה של כישלון טיפולי או כאשר מידת שיכוך הכאב אינה מספקת ו/או קיימות תופעות לוואי, ניתן להמיר אופיואיד אחד באחר ע"פ טבלאות ההמרה (ראה בהמשך).

למטופל שהיה מאוזן מבחינת שיכוך הכאב מומלץ מתן של כ־75% מהמינון שנקבע על פי טבלת ההמרה (ראה טבלאות 2, 3). אם הכאב אינו מאוזן, יש לתת את מלוא מנת האופיואיד החדש על פי טבלת ההמרה.

דוגמאות
  1. מעבר מאופיואיד ארוך טווח (מורפין, אוקסיקודון) למדבקת פנטניל: יש להפסיק את מתן האופיואיד ארוך הטווח ולהדביק בעת ובעונה אחת את מדבקת הפנטניל במינון השווה למינון היומי של האופיואיד ארוך הטווח שניתן (על פי טבלת ההמרה — ראה טבלה מספר 2) בד בבד עם לקיחת מנה אחרונה של המורפין המושהה או האוקסיקודון. יש לאפשר נטילת אופיואיד קצר טווח נגד כאב מתפרץ ב־12 השעות הבאות.
  2. מעבר ממדבקת פנטניל לאופיואיד ארוך טווח (מורפין, אוקסיקודון): יש להסיר את מדבקת הפנטניל. במקביל, יש להתחיל במתן אופיואיד ארוך טווח לאחר כ־12-8 שעות במינון המתאים (ע"פ טבלת ההמרה). כמנת הצלה, יש לתת אופיואיד קצר טווח נגד כאבים מתפרצים, כמקובל.

טבלה 2: המרה ממורפין למדבקות פנטניל

מורפין פומי (מ״ג) מדבקות פנטניל (מק״ג לשעה)
75 25
150 50
225 75
300 100

טבלה 3: המרה בין אופיואידים נוספים

מינון סיסטמי (מ״ג) Opioid מינון פומי מ״ג
- Propoxyphene 300
- Tramadol 90
0.1 Fentanyl ראה טבלה 2
1.4 Hydromorphone 7
- Methadone ראה טבלה 1
10 Morphine 30
- Oxycodone 20

מינון התחלתי וכיצד להגיע למינון המתאים (אופיואידים)

  1. לפני שמתחילים בטיפול יש לתת הסבר ממצה אודותיו תוך הדגשת השכיחות הנמוכה של ההתמכרות והסבילות לטיפול. כמו כן, יש להדגיש שלא להפסיק את התרופה ללא תאום עם הרופא.
  2. ניתן להתחיל במתן אופיואיד בשחרור מיידי במינון הקטן ביותר האפשרי, כל ארבע שעות, ובנוסף לתת "מנת הצלה", לפי הצורך (אפילו כל שעה) בנוסף למינון הקבוע אם החולה חושש מתופעות לוואי.
  3. כעבור מספר ימים יש לסכם את מנת הצריכה של אופיואיד בשחרור מיידי בעשרים וארבע שעות, ולהמיר אותה לאופיואיד בשחרור מושהה. יש להמליץ על "מנת הצלה" של אופיואיד בשחרור מיידי לפי הצורך (בדרך כלל שישית מהמנה היומית).
  4. מאידך, ניתן להתחיל טיפול גם באופיואיד בשחרור מושהה בסבליות או במדבקה. גם כאן יש להתחיל במינון נמוך.
  5. יש להדריך את המטופל ליטול "מנת הצלה" של אופיואיד בשחרור מיידי, במקרים בהם הכאב מתגבר, או אם מופיע התקף כאב. מטופל הזקוק ליותר משלוש "מנות הצלה" ביום, אינו מאוזן וחייב לדווח על כך לרופא המטפל. במקרה זה יש לחזור ולסכם את המנה היומית של האופיואיד בשחרור מושהה, ואת התוספת היומית של האופיואיד בשחרור מיידי לה נזקק המטופל, ולתת אותה למחרת כאופיואיד בשחרור מושהה.
  6. יש לשאוף לתת "מנת הצלה" של אופיואיד בשחרור מיידי, מאותו סוג של אופיואיד בשחרור מושהה שניתן למטופל, למעט מדבקות פנטניל המחייבות מתן אופיואיד בשחרור מיידי קבוצה אחרת ומטדון שבו אין אופיואיד בשחרור מיידי. המינון של מנת הצלה הינו על פי רוב 10-20% מסך מינון האופיואיד בשחרור מושהה ליממה.
  7. יש להמשיך ולהתאים את המינון כמצוין בסעיף 5.
  8. במקרים בהם לא הושגה תגובה אנלגטית מספקת, יש להגדיל את המנה היומית בשלושים עד חמישים אחוז.
  9. אם המטופל נוטל באופן קבוע רק אופיואיד קצר טווח כל ארבע שעות, ניתן להכפיל את המנה שהמטופל נוטל לפני השינה, כדי למנוע ממנו להתעורר לצורך נטילת מנת הלילה.
  10. כאשר אין תגובה לאופיואיד ובמקרים בהם לאחר העלאות מינון חוזרות מתפתחות תופעות לוואי יש לשקול החלפה לאופיואיד אחר — Opioid Rotation:
    • יש לשקול הוספת תרופה נלווית.
    • יש להעריך גורמים סביבתיים, נפשיים ומשפחתיים.
    • יש לשקול שימוש בשיטות פולשניות.
  11. אין כל היגיון להשתמש בתערובת של שני אופיואידים חזקים או של שני אופיואידים חלשים.
  12. יש להקפיד על רישום תקין של המרשם.

אופיואידים לא מומלצים

  • Meperidine) Pethidine) בזריקות — יעיל רק למשך שעתיים־שלוש, ניתן בזריקה תוך שרירית או ורידית. אופיואיד זה מתפרק לנורמפרידין אשר מצסבר בגוף, ועלול להביא לתופעות לוואי במערכת העצבים המרכזית (פרכוסים ובלבול). לתרופה זו אין מקום בסיפול בכאב אונקולוגי.
  • טבליות Pentazocine) Talwin) — תכשיר אנלגטי חלש בעל שכיחות גבוהה של תופעות לוואי פסיכומימטיות ואפקט תקרה. במינונים גבוהים התרופה עלולה להביא לעלייה בלחץ בעורק הריאתי ובכך להביא לקוצר נשימה. תרופה זו אינה מתאימה לטיפול בכאב אצל חולי סרטן.
  • טבליות Buprenorphine) Nopan) — אופיואיד בעל אפקט תקרה אשר מגביל את המינון המקסימלי ולפיכך גם את השימוש בו.