מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול במשאבת אינסולין

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר מוריאל מצגר
שם הפרק הטיפול במשאבת אינסולין
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת , משאבת אינסולין

הפרשת אינסולין פיזיולוגית ע״י הלבלב האנדוקריני הבריא הינה רציפה ועונה על שני צרכים שונים של מטבוליזם הגלוקוזה בגוף:

  1. הפרשת אינסולין בזאלית מיועדת לשמור על רמות גלוקוזה תקינות בדם בתקופות שבין הארוחות (בלילה, אחרי צום או מספר שעות לאחר הארוחות). הפרשה פיזיולוגית זו חיונית לחילוף חומרים תקין ונשארת יציבה כאשר מאפייני הגוף העיקריים (משקל, רמת פעילות, מצב הורמונאלי) יציבים גם הם.
  2. הפרשה נוספת של אינסולין מתרחשת ברגע שרמות הגלוקוזה מתחילות לעלות, כתוצאה מארוחה, סטרס, חום גבוה, התרגשות, תרופות או גורמים אחרים. הפרשה נקודתית זו משתנה תמידית מעצם טבעה, אך אצל אנשים בריאים היא מותאמת באופן מושלם לרמת הגלוקוזה באותו זמן. היא מאפשרת לשמור על רמות גלוקוזה בטווח הנורמה בכל עת: תוך מספר רגעים אחרי עלית רמת הגלוקוזה בדם, תאי הביתא של הלבלב מתחילים להפריש ולייצר אינסולין במידה המדויקת הנדרשת, והפרשה נוספת זו נעצרת ברגע שרמת הגלוקוזה חוזרת לנורמה.

במטופלים הלוקים בסוכרת מסוג 1, הלבלב מאבד את יכולתו הייחודית לייצר אינסולין - עם פרוץ המחלה באופן חלקי וככל שהשנים עוברות, לרוב באופן מוחלט. הטיפול מיועד, אפוא, להבאת אינסולין חיצוני הן במקום האינסולין הבזאלי והן במקום תוספות האינסולין הנדרשות לאורך היממה. ניתן להחליף את הפרשת האינסולין האנדוגני בזריקות אינסולין יומיות מרובות, או בטיפול ע״י משאבת אינסולין.

הטיפול בזריקות מרובות המדויק ביותר, כולל הזרקת אינסולין במטרה לשמור על רמת אינסולין בזאלית (טיפול בזאלי) וזריקות המיועדות לארוחות (בולוסים). הטיפול הבזאלי כולל זריקה אחת או שתיים ביממה של אינסולין בעל טווח פעולה בינוני או ארוך והבולוסים כוללים זריקות אינסולין בעל טווח פעולה קצר לפני כל ארוחה. בשנים האחרונות פותחו אינסולינים אנלוגיים ארוכי וקצרי טווח המחקים טוב יותר את ההפרשה האנדוגנית התקינה. אנלוג ארוך פעיל במשך 24 שעות ובעל פרופיל פעולה שטוח, ואנלוג מהיר נספג מהר יותר ומפסיק להשפיע מהר יותר.

מחקרים שהשוו בין טיפול ע״י זריקות אינסולינים אנלוגיים לעומת אינסולינים הומאנים (רגולארים) הראו שיפור באיזון המטבולי עם תדירות פחותה של אירועי היפוגליקמיה עם האנלוגיים[1]. אך הטיפול הנחשב כיעיל ביותר כיום הינו הטיפול במשאבת אינסולין, המספקת הזלפה תת-עורית מתמשכת של אינסולין[2].

ניסיונות פיתוח משאבות אינסולין להשתלה תוך-צפקית (אינטרה-פריטונאלית) נתקלו בקשיים טכניים רבים הנוגעים ליציבות והתגבשות האינסולין בתוך המשאבה ולרוב הופסקו, פרט למספר מרכזי מחקר.

פעילות המשאבה

המשאבה מורכבת ממיכל אינסולין (ממולא ב-180 או 300 יחידות אינסולין קצר טווח) ומופעלת ע״י מנוע הפועל באמצעות סוללה. האינסולין מגיע לרקמה התת-עורית דרך צנתר דק המוחדר בעזרת מחט קטנה (כאשר החלק המתכתי של המחט מוצא מיד אחרי ההחדרה), מודבק לעור ומוחלף כל מספר ימים. מומלץ להשתמש באינסולין אנלוגי מהיר אך ניתן גם להשתמש באינסולין הומאני.

המשאבה מעבירה את האינסולין בשתי צורות
  1. קצב בזאלי מתוכנן מראש (בד״כ ע״י הרופא המטפל) קובע את רמת האינסולין הבזאלי לכל היממה לפי תקופות. אינסולין זה ניתן אוטומטית בהזלפה רציפה של כמויות מזעריות כל כמה דקות. ניתן להתאים את קצב ההזלפה של האינסולין הבזאלי לצרכים השונים במהלך היום ובכך להשיג יתרון חשוב של שיטת טיפול זו על פני הטיפול באינסולין בזאלי הניתן בזריקה תת עורית פעם או פעמיים ביום.
  2. בנוסף המטופל מספק לעצמו תוספות של אינסולין (בולוסים) ע״י נגיעה במסך המשאבה או הפעלת השלט. השימוש בבולוסים מיועד בדרך כלל לשני מצבים עיקריים: מתן בולוסים בעת צריכת מזון ומתן בולוסים לצורך ״תיקון״ ערכי גלוקוזה מוגברים.


תמונה 1. משאבות אינסולין


תמונה 2. סנסור משדר בזמן אמת נתונים לצנ


תמונה 3. מכשירים שונים לניטור רציף של רמות הסוכר, סנסורים וצנים


יש ללבוש את המשאבה לאורך כל היום אך ניתן לנתק אותה מהגוף - מבלי להוציא את המחט התת-עורית - לתקופות קצרות שלא עולות על שעתיים. המטופל יכול להסיר בכל רגע את המשאבה ולחזור לזריקות אינסולין.

מאז הופעת הטיפול במשאבת אינסולין בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת, הפך הטיפול לפרדיגמה טיפולית לסוכרת מסוג 1 במבוגרים, נערים ולאחרונה גם ילדים ותינוקות. מבחינת המטופלים טיפול זה נחשב ליותר נוח, מאחר וזריקות האינסולין המרובות מתחלפות להחדרת מחט כל 3 ימים בממוצע. התהליך דורש מספר דקות בלבד וכל מתן אינסולין נוסף מוזלף דרך המשאבה תוך מספר שניות. מטופלים המודאגים מההשלכות הפרקטיות של לבישה מתמדת של המכשיר על הגוף כולל בלילה, בזמן פעילות גופנית או יחסים אינטימיים, יכולים להתנסות תחילה במשאבה ממולאה בתמיסה פיזיולוגית. ממחקרים שבדקו את איכות החיים של המטופלים אחרי התחלת טיפול במשאבה עולה כי רוב המטופלים מעדיפים את הטיפול במשאבה על גבי הטיפול בזריקות מרובות[3]. כמו כן, ובניגוד לחששות הראשוניים, לא נצפתה כל עלייה במשקל במהלך טיפול זה, ומטופלים שרצו לרדת במשקל נהנו מהטיפול[4]. הדגמים החדישים של המשאבות בד״כ יותר קלים , קומפקטים , עמידים למים ומציעים מספר שיטות להזלפת הבולוסים (מיידית, מושהית או מושהית-מפוצלת) המותאמות לסוג הארוחה (לדוגמא בעת צריכת ארוחה בעלת מרכיב שומני גבוה ניתן ״להורות״ למשאבה להזרים חלק מכמות הבולוס באופן מיידי בתחילת הארוחה, וחלק אחר מהבולוס באופן הדרגתי על פני השעות הקרובות). משאבות רבות מציעות גם עזרה לחישוב מינון הבולוסים ע״י מחשבון בולוס (״בולוס חכם״): הפונקציה משתמשת במאפייני המטופל שחושבו ע״י הצוות המטפל (רגישות לאינסולין, זמן פעולה של האינסולין, יחס אינסולין/פחמימות) ובהערכת כמות הפחמימות שהמטופל מתכוון לאכול, ברמת הגלוקוזה בדמו ובכמות האינסולין שהוזלפה לאחרונה לגופו כדי להמליץ על מינון מסוים של אינסולין בבולוס. קיימות גם משאבות חד-פעמיות ללא צנתר, עם שלט רחוק.

מבחינה מטבולית, הטיפול במשאבה מאפשר מתן אינסולין מותאם יותר לצרכי המטופל. לדוגמה, מטופלים הסובלים מתופעת השחר (עלייה ניכרת של רמת הגלוקוזה בשעות האחרונות של הלילה, משנית להפרשה פיזיולוגית של הורמון גדילה, קורטיזול, גלוקגון וקטכולאמינים) יכולים לתקן את התופעה בעזרת קביעת קצב בזאלי מוגבר באותן שעות. ניתן גם לקבוע קצב בזאלי זמני איטי או מהיר יותר מהקצב הרגיל למצבים שונים, המשפיעים על צריכת האינסולין היומית (כגון פעילות גופנית, טיפול בסטרואידים, תקופה טרום-וסתית, וסת, מחלה) יחד עם זאת, ניתן לתת בולוסים נוספים בקלות רבה לתיקון רמות גלוקוזה גבוהות בין הארוחות.

מטא-אנליזות של מחקרים מבוקרים רנדומאליים המשווים בין זריקות אינסולין למשאבת אינסולין מאשרים את היתרונות התיאורטיים של הטיפול במשאבה: ירידה ברמות HbAic, ירידה בתדירות אירועי היפוגליקמיה כולל היפוגליקמיה חמורה ועלייה ביציבות רמות הסוכר[5] , [6] , [7]. עם זאת, חשוב לציין בפני המטופלים שהצורך לבצע ניטור עצמי סדיר של רמות הסוכר אינו מבוטל בזכות המשאבה. להיפך! יש צורך לבדוק את רמות הסוכר לעיתים קרובות, הן כדי לקבוע את מינון הבולוסים והן כדי לגלות בהקדם את התקלות האפשריות. למרות שכל המשאבות כוללות מנגנון אזעקה האמור להתריע במקרה של אי-העברת האינסולין, לא ניתן לסמוך עליו בוודאות ונחוץ שכל מטופל ימדוד את רמות הגלוקוזה לפחות 3 פעמים ביממה. במקרה של תקלה ועצירת העברת האינסולין, למערכת מלאי תת-עורי של אינסולין המספיק לשעתיים-שלוש לכל היותר, לעיתים פחות. אם התקלה אינה מאובחנת עד אז, הסיכון לחמצת עולה משמעותית. גם משאבות המחוברות למערכת סנסור (המודדת את רמות הגלוקוזה ברקמה אינטרסטיציאלית כל מספר דקות, ומספקת מידע רציף על רמות הגלוקוזה ומגמותיהן על מסך המשאבה או השלט), דורשות כיול מספר פעמים ביממה ע״י מדידה מהאצבע[8]. עד השגת מערכות סגורות בטוחות וזמינות שיקבעו את קצב הזלפת האינסולין ע״פ נתוני הסנסור, מינון הבולוסים ימשיך להיקבע ע״י המטופל. לכן, מטופלים בעלי היענות ירודה לניטור עצמי של רמות הסוכר אינם מועמדים טובים לטיפול במשאבה. כמו כן, פיקוח והשגחה ע״י צוות טיפולי מיומן בתחום טיפול במשאבות חיוניים להצלחת הטיפול ובטיחותו.

ההתוויות המועדפות לטיפול באינסולין הן
  1. חוסר איזון הסוכרת תחת טיפול בזריקות, כולל תופעת השחר, אירועים חוזרים של היפוגליקמיה וסוכרת שברירה.
  2. הכנה להיריון והיריון.
  3. שעות עבודה לא קבועות, משמרות.
התוויות נגד חד-משמעיות לטיפול במשאבה הן
  1. הפרעה פסיכיאטרית חמורה.
  2. רטינופתיה סוכרתית חמורה לפני השלמת הטיפול בלייזר.
  3. תנאים סביבתיים קיצוניים של חום או קור.
  4. צלילה תת-ימית מקצועית או חובבנית.

מחקרים מעטים הראו שהטיפול במשאבות אינסולין במטופלים עם סוכרת סוג 2 הוא בר ביצוע. היעילות המרבית הושגה במטופלים עם עודף משקל ותנגודת רצינית לאינסולין, כאשר לא הושג איזון טוב של הסוכרת למרות מינונים גבוהים של אינסולין[9].

חשוב לזכור - הטיפול במשאבת אינסולין

  1. הטיפול במשאבת אינסולין הינו הפרדיגמה הטיפולית לסוכרת מסוג ו והטיפול המועדף ע"י מספר רב של מטופלים.
  2. הטיפול מתאים לרוב המטופלים למעט מי שלא מוכן לבצע ניטור עצמי של רמות הסוכר.
  3. הטיפול במשאבה כולל בד״כ מינון בסיסי המוזרק באופן רציף וללא צורך בהתערבות המטופל בכל שעות היממה, ובולוסים הניתנים על ידי המטופל בעת אכילה או לצורך ״תיקון״ רמות הנלוקוזה.
  4. הטיפול משפר את איזון הסוכרת ומאפשר ירידה ברמות ה-HbA1C עם ירידה בתדירות אירועי היפונליקמיה ויציבות רבה יותר ברמות הסוכר.
  5. מחלות כרוניות דורשות תמיד שיתוף פעולה הדוק בין הצוות המטפל לבין המטופל, כך שיושגו ההצלחה והתועלת המרביות מהטיפול.
  6. טיפול מוצלח במשאבת אינסולין תלוי במידה רבה ביישום עקרון חשוב זה.

ביבליוגרפיה

  1. Are analog insulins better than soluble in continuous subcutaneous insulin infusion? Results of a meta-analysis. Colquitt J, Royle G, Waugh N. Diabet Med 2003; 20:863-6.
  2. Treatment of diabetes mellitus using an external insulin pump: the state of the art. Hanairea H, Lassmann-Vagueb V, Jeandi-dierc N et al. Diabetes&Metabolism 2008; 34:401-423.
  3. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents and children with diabetes. Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Postg rad Med 2002; 111 : 69-77.
  4. Weight in adolescents with type 1 diabetes mellitus during continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy. Raile K, Noelle V, Landgraf R, et al. J PediatrEndocrinolMetab 2002: 15: 607-612
  5. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Jeitler K, Horvath K, Berghold A et al. Diabetologia 2008; 51:941-951.
  6. Hypoglycemia with Intensive Insulin Therapy: A Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Trials of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Versus Multiple Daily Injections. Fatourechi M, Kudva Y, Murad M et al. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 729-740.
  7. Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Bode BW, Steed RD, Davidson PC. Diabetes Care 1996;19:324-7.
  8. Real-time continuous glucose monitoring using Guardian®RT: from research to clinical practice.
  9. Tubiana-Rufia N, Rivelineb JP, Dardarib D. Diabetes & Metabolism 2007; 33: 415-420. Wainstein J, Metzger M, Boaz M et al. Insulin pump therapy vs. multiple daily injections in obese type2 diabetic patients. Diabet Med 2005;22:1037-46.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד״ר מוריאל מצגר, מרפאת אנדוקרינולוגיה וסוכרת, קופת חולים כללית, ירושלים ומרפאת סוכרת, קופת חולים מאוחדת, ירושלים (יוצר\י הערך)



מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני