מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול בספחת (פסוריאזיס) - הנחיה קלינית

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
טיפול בספחת (פסוריאזיס)
Psoriasis.jpg
פצעי פסוריאזיס
הוועדה המקצועית החוג לפסוריאזיס והאיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
עריכה פרופ' מיכאל דוד (יו"ר הועדה)
תחום עור ומין
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום אפריל 2014
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםספחת

תוכן עניינים

הגדרה אבחון ודרגות חומרה

  1. ספחת (פסוריאזיס) היא מחלת עור דלקתית כרונית, שכיחה, המתאפיינת בשגשוג מואץ של תאי האפידרמיס
  2. במרבית המקרים ניתן לאבחן את המחלה על סמך התמונה הקלינית
  3. במקרה של פריחה פסוריאזיפורמית כאשר עומדת אבחנה מבדלת של תגובה לתרופות, דרמטיטיס כרונית, מיקוזיס פונגואידס וכדומה, יש לבצע ביופסית עור
  4. חומרת המחלה מסווגת ל־3 דרגות: קלה (פחות מ־5% שטח עור נגוע), בינונית (5% - 10%), קשה (מעל 10%)
  5. קביעת חומרת המחלה תעשה לא רק על סמך אחוז שטח העור הנגוע (BSA) אלא גם על ידי המדדים הבאים: PASI, מידת הפיזור, מיקום הנגעים, מידת הפגיעה באיכות החיים ותגובה לטיפולים קודמים
  6. הטיפול בספחת (פסוריאזיס) נקבע על פי חומרת המחלה, מקום הפריחה והתגובה לטיפול קודם. במקרים הקשים מומלץ שילוב של טיפולים או רוטציה ביניהם

טיפולים חיצוניים (טופיקלים)

טיפולים טופיקלים נועדו לספחת (פסוריאזיס) קלה ולטיפול משלים בספחת (פסוריאזיס) בינונית או קשה.

תכשירים קרטוליטיים

חומצה סליצילית )2-20%(, אוראה (10-30%). משמשים להסרת קשקשת. אין למרוח משחת סליציל מספר שעות לפני הטיפול בפוטותרפיה.

אנתרלין

  • מצוי בריכוזים מ־0.1% ועד 2%
  • ככלל יש להשתמש בריכוזים עולים בשיטת המגע הקצר למשך 15–30 דקות. ניתן להאריך את משך המגע בהתאם לסבילות החולה. לא מומלץ כטיפול אחזקתי
  • ניתן לשלוב כמרכיב בשיטת אינגרם
  • יש למרוח פנימה לגבולות הרובד ולהסיר בעזרת מים פושרים וסבון חומצי
  • יש להימנע משימוש בקפלי עור, בגניטליה ובסמוך לריריות, וכן בחולים עם מחלות כליה
  • בטיחות בהיריון: קטגוריה c - בטיחות לא מוכחת
  • בטיחות בילדים: טיפול בשיטת SHORT-CONTACT (מריחה למשך זמן מוגבל מדקות ספורות ועד חצי שעה). נבדק בילדים ונמצא כבטוח ויעיל

תכשירי עיטרן - coal tar

  • קיימים במשחה, נוזל ותרחיף (שמפו)
  • כטיפול יחיד תועלתם לרוב מועטה
  • ניתנים בדרך כלל בשילוב עם פוטותרפיה (שיטת גקרמן או אינגרם המשלבת גם אנתרלין)
  • השפעות לוואי: דרמטיטיס גרויה, פוליקוליטיס, פוטוטוקסיות בשלוב עם UVA. השפעה קרצינוגנית לא הוכחה בחולי ספחת
  • בטיחות בהיריון: קטגוריה C
  • יבטיחות בילדים: זהירות בשימוש (ולא בריכוז מעל 5%)

תכשירים סטרואידיים

  • דרגת היעילות ומידת הבטיחות משתנה בהתאם למידת העוצמה (potency)
  • שימוש ממושך ו/או על שטחים נרחבים כרוך בהשפעות לוואי מקומיות ומערכתיות. לכן מומלץ שימוש יומי קצר־טווח (2–4 שבועות), ובהמשך להפחית את תדירות הטיפול תוך שילוב עם תכשיר מקומי שאינו סטרואיד
  • בשלבי נסיגה/הטבה יש להפחית את תדירות השימוש ל־1-2 בשבוע. בצורה זו ניתן למזער טכיפילקסיס ותופעת ריבאונד
  • בטיחות בילדים: זהירות בשימוש בילדים, במיוחד בעור הפנים, בקיפולי עור ובגניטליה
  • בטיחות בהיריון: קטגוריה C - בטיחות לא מוכחת. בנשים מניקות להימנע ממריחה בפטמות או בסמוך להן

קלציפוטריול - Daivonex/Daivobet/Xamiol

  • מצוי בקרם ובתמיסה וכן במשחה ובג'ל בשילוב עם סטרואיד
  • מיועד לספחת (פסוריאזיס) קלה ובינונית
  • יש להימנע ממריחה על שטחים נרחבים
  • אין להשתמש ביותר מ־100 גרם בשבוע
  • ניתן לשלבו עם פוטותרפיה. יש למרוח לאחר החשיפה לקרני ה- UV
  • בתכשיר המכיל גם סטרואיד יש להקפיד גם על כללי הטיפול והזהירות הקשורים לסטרואידים
  • השפעות לוואי: היפרקלצמיה, היפרקלציאוריה (נדירים אם הכמות הנצרכת בשבוע קטנה מ־100 גרם)
  • התויות נגד - מצבים של היפרקלצמיה
  • זהירות מתבקשת בחולים עם אי ספיקת כליות קשה
  • אין לשלב עם חומצה סליצילית
  • בטיחות בהיריון: קטגוריה C
  • בטיחות בהנקה: אין הוכחות לבטיחות
  • בטיחות בילדים: מעל גיל 6 עד 50 גרם משחה בשבוע
מעכבי קלצינורין טופיקלים - Protopic/Elidel
  • שימוש off-label לפסוריאזיס של הפנים ושל קפולי העור

פוטותרפיה

טיפול באמצעות אור על־סגול (פוטותרפיה) הוא יעיל במספר לא קטן של מחלות עור כולל פסוריאזיס בינונית עד קשה.

קיימות צורות שונות של פוטותרפיה בהתאם למקור האור, אורך הגל ואופן הטיפול.

  • UVB רחב: ניתן לשלוב עם תכשירים טופיקלים שונים, עם ניאוטיגסון ומטוטרקסט, ובמקרים מסוימים עם תרופות ביולוגיות (יש לעיין בהנחיות של התרופות הביולוגיות השונות)
  • UVB צר: ניתן לשלוב עם תכשירים טופיקלים שונים, עם ניאוטיגסון ומטוטרקסט, ועם תרופות ביולוגיות (יש לעיין בהנחיות של התרופות הביולוגיות השונות)
  • פוטוכימוטרפיה (Psoralen + UVA = PUVA):
  • Oral PUVA: נחשב כפוטוקרצינוגן פוטנציאלי, לכן יש לבחור את החולים במשנה זהירות (ראו פירוט בהמשך)
  • מומלץ לא לעבור על מספר טיפולים מצטבר של 200. ניתן עם או בלי ניאוטיגסון. אין לשלבו עם תכשירי עטרן (tar)
  • PUVA Bath: (פסורלן מומס) - לכל הגוף, לידיים ולרגליים וכן באופן ממוקד לאזור אחר בגוף
  • Targeted phototherapy: הקרנת העור הנגוע בלבד
  • Dead Sea climatotherapy: טיפול אקלימי בים המלח המשלב חשיפה מודרכת לשמש + טבילה במי ים המלח
הטיפול צריך להינתן ברצף לפחות במשך שבועיים. טיפול למשך מספר ימים בודדים אינו יעיל.

היות שהטיפול בים המלח יעיל בין אפריל לאוקטובר וכיוון שהשיפור שניתן להגיע אליו בזכות פוטותרפיה ברוב המקרים לא עולה על 6–8 חודשים, ניתן לטפל במשך אותה שנה הן בפוטותרפיה והן בים המלח.

ככלל פוטותרפיה נחשבת לשיטת טיפול בטוחה. עם זאת עלולות להתפתח תגובות לא רצויות הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך כגון הזדקנות מוקדמת של העור. סיכון מוגבר להתפתחות סרטן העור קשור לטיפולים רבים PUVAM ולכן יש לשים לב להנחיות ולכללי זהירות.

הטיפול בפוטותרפיה על כל סוגיה חייב להיעשות על ידי אחות/טכנאי מיומן בהשגחת רופא עור מומחה.

UVB צר/רחב

התוויות

  • ספחת בדרגת חומרה בינונית עד קשה כולל ספחת טיפתית
  • ספחת של כפות ידיים ורגליים
  • ספחת של הקרקפת (בעזרת מסרק UV)

מינון

  • מינון ראשוני: לפי סוג העור (FITZPATRICK SKIN TYPE) או 50% של MED או לפי פרוטוקול קבוע
  • עלייה במינון: 10%-25% מה-MED או לפי פרוטוקול קבוע
  • טיפול ניתן 3–5 פעמים בשבוע עד להשגת נסיגה

משך הטיפול

  • קורס טיפולי ממוצע של 40 טיפולים - תגובה קלינית נצפית אחרי 8–10 טיפולים. אפשרי חודש־חודשיים נוספים טיפול אחזקתי
  • במקרים חריגים טיפול המשכי לתקופה ארוכה יותר

התוויות נגד/זהירות

חולים עם היסטוריה של סרטן עור או בעלי סיכון מוגבר להתפתחות סרטן עור, Lupus erythematosus ,Xeroderma pigmentosum, פוטודרמטוזות.

תופעות לוואי

  • אקוטיות: כוויות וגרד
  • כרוניות: הזדקנות של העור, לנטיגינס, טלאנגיאקטזיות, סיכון תאורטי להתפתחות סרטן עור

מעקב

  • לפני תחילת הטיפול: בדיקה קלינית כל־גופית - סקירת העור לגילוי גידולי עור
  • משך הטיפול: בדיקה קלינית תקופתית לגילוי נזקי UV, או גידולי עור.
היריון: בטוח
הנקה: בטוח
ילדים: רצוי להגביל מספר הטיפולים ככל האפשר.

PUVA

התוויות

  • ספחת בדרגת חומרה בינונית עד קשה שאינה מגיבה ל-UVB או מתאפיינת ברבדים עבים
  • ספחת של כפות הידיים והרגליים כולל הצורה הפוסטולרית

מינון פומי

  • 8 METHOXYPSORALEN ‏0.5 מ"ג/ק"ג משקל, 1.5-2 שעות לפני החשיפה ל-UVA. (קיימים תכשירי פסורלן נוספים - 5 מתוקסיפסורלן וטרימתילפסורלן). יש להשתמש במשקפיי מגן בפני UV למשך 12 שעות מנטילת פסורלן פומי
  • במקרים מסוימים ניתן לטפל לחלופין על ידי אמבטיית פובה
הערכה קודם לטיפול

בירור התרופות הנלוות הניטלות על ידי החולה (תרופות פוטוסנסיטיביות), אנמנזה מכוונת לגדולי עור, בדיקת העור - שלילת סרטן עור, בדיקת עיניים, אנזימי כבד.

קורס טיפול

  • 3 פעמים בשבוע עד להשגת נסיגה מקסימלית (לרוב 90%) של הפריחה
  • עד 30 חשיפות. במקרה של רבדים עקשניים יש לשקול שילוב עם ניאוטיגסון
  • אפשרי טיפול אחזקתי של חודש עד חודשיים (תדירות 1–2 חשיפות בשבוע)
  • ניתן לחזור על קורס טיפולי עד למכסימום של 5 קורסים (200 חשיפות)
מעקב

בדיקה תקופתית חוזרת של כל עור הגוף עקב הסיכון המוגבר לסרטן עור. בדיקת עיניים אחת לשנה. אנזימי כבד אחת ל־3-6 חודשים.

התוויות נגד

  • חולים הסובלים מפוטוסנסיטיביות כגון לופוס אריתמטוזוס
  • נשים בהיריון או נשים מניקות
  • חולים עם היסטוריה של מלנומה או SCC מרובים
  • חולים עם בעיה רפואית שאינה מאפשרת להם לעמוד בתנאי הטיפול (עמידה ממושכת, חום)
  • חולים עם מחלת כבד (במקרה כזה יש לשקול אמבטיית פובה). מומלץ ייעוץ הפטולוג
יש לנקוט בזהירות

ככלל בחולים עם גורמי סיכון להתפתחות סרטן עור, במטופלים בעלי סוג עור 1 או 2, בחולים שטופלו במטוטרקסט או ציקלוספורין, בחולים מושתלים, בחולים הנוטלים תרופות פוטוסנסיטיביות, בנשים בהיריון (קטגוריה C) ובילדים מתחת לגיל 18 ש'.

תופעות לוואי

  • טווח קצר: בחילה/הקאה, סחרחורת/כאב ראש, כוויה, גרד, אוניכוליזיס, שיזוף עמוק
  • טווח ארוך: סיכון מוגבר ל-SCC ל- BCC, וייתכן גם למלנומה. לנטיגינס, הזדקנות מוקדמת של העור (photo aging), סיכון תאורטי להתפתחות ירוד

טיפולים סיסטמיים

ניאוטיגסון (Acitretin)

ניאוטיגסון הוא הרטינואיד המערכתי (סיסטמי) היחידי אשר מאושר לשימוש בפסוריאזיס בינונית עד קשה.

המינון המומלץ הוא 10–50 מ"ג ליום. התכשיר מותווה למקרים של פסוריאזיס רובדית כרונית או פלמופלנטרית, לאחר כישלון טיפולים מקומיים ו/או פוטותרפיה וכן לפסוריאזיס אריטרודרמית ו/או פוסטולרית.

הערכה טרם התחלת הטיפול

  • היסטוריה רפואית והערכת חומרת הפסוריאזיס
  • ספירת דם, תפקודי כבד וכליות, אלקטרוליטים ופרופיל שומנים
  • בנשים בגיל הפריון בדיקת היריון תוך שבועיים טרם תחילת הטיפול, הסבר מפורט על טרטוגניות של התרופה ועל הצורך באי כניסה להיריון לתקופה של לפחות 3 שנים מסיום הטיפול. יש להתחיל טיפול כ־3-4 ימים מהווסת שלאחר בדיקת היריון השלילית
  • בנשים בגיל הפריון התחלת שימוש באמצעי מניעה בטוחים לפחות 4 שבועות טרם תחילת הטיפול ולפחות לתקופה של 3 שנים מסיומו (יש להחתים על טופס הסכמה)

ניטור מעבדתי משך הטיפול

  • ספירת דם, אלקטרוליטים ותפקודי כליה, תפקודי כבד, פרופיל שומנים כל 2–4 שבועות משך חודשיים ובהמשך אחת ל־3 חודשים בכל מהלך הטיפול. יש עליה זמנית באנזימי כבד בכ־15% מהמטופלים
  • באלכוהוליסטים, חולי סוכרת ובעלי עודף משקל יש לבצע תפקודי כבד, סוכר ושומנים בתדירות גבוהה יותר. בעליה של טרנסאמינזות מעבר לפי 3 מהערך התקין יש להפסיק לפחות זמנית
  • בילדים תחת טיפול ממושך יש לבצע הערכה של מערכת השלד )צלום רנטגן (על פי שקול קליני

תופעות לוואי עיקריות

  • טרטוגניות
  • תגובות מוקוקוטנאיות כולל יובש של העור והריריות ועליה ברגישות ו"שבירות", נשירת שיער, שינויי ציפורניים
  • כאבים מוסקולו־סקלטליים (שרירים/עצמות)
  • הפרליפידמיה (ובייחוד הפרטריגליצרמיה)
  • תופעות נדירות הכוללות: החמרה זמנית במחלה, פוטוסנסיטיביות, פגיעה כבדית חמורה (בייחוד באלכוהוליסטים, חולי סוכרת ובעלי עודף משקל), פנקריאטיטיס, עליה בלחץ תוך גולגולתי (בייחוד בשילוב עם טטרציקלינים), פגיעה בראיית לילה ועליה בפוטנטיות של תכשירים היפוגליצמיים

התוויות נגד

  • היריון/הנקה
  • נשים בגיל הפריון, פרט למקרה ללא אופציה טיפולית חלופית וכאשר ניתן הסבר מפורט על טרטוגניות של התרופה ועל הצורך באי כניסה להיריון לתקופה של לפחות 3 שנים מסיום הטיפול
  • הפרליפידמיה בלתי נשלטת
  • מחלת כבד פעילה או תפקודי כבד מעל לפי 2 מהנורמה
  • אלכוהוליזם ובייחוד בנשים בגיל הפריון
  • הפרעה משמעותית בתפקודי כליה
  • חולים הנוטלים מעל ל־2400-3000 IU של ויטמין A ליום

בטיחות בילדים

בטיחות ויעילות של שימוש ממושך בילדים אינן ידועות עדיין, ובייחוד פגיעה אפשרית במערכת השלד.

שילובים אפשריים

ניתן לשלב בין מתן ניאוטיגסון וטיפולים אנטיפסוריאטיים אחרים )מקומיים וסיסטמיים (ובייחוד צורות שונות של פוטותרפיה (PUVA ו-UVB). ניתן לשילוב עם ציקלוספורין לתקופת מעבר. ניתן לשלב עם טיפולים ביולוגיים, יש להימנע משילוב עם מטוטרקסט, עקב דיווחים על הפטוטוקסיות חמורה.

מעבר לטיפול בתכשיר סיסטמי אחר

במקרה של הפסקת ניאוטיגסון בשל תופעות הלוואי, יש להמתין עד היעלמות תופעות אלה טרם התחלת הטיפול החדש. במקרה של הפסקת ניאוטיגסון בשל חוסר יעילות, אין צורך בתקופת המתנה, טרם התחלת הטיפול החדש.

מתוטרקסט

מתוטרקסט הוא אנטגוניסט של חומצה פולית.

מיועד לטיפול בספחת קשה עמידה לפוטותרפיה, לחולים שאינם מתאימים לפוטותרפיה, ולחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית.

ספחת (פסוריאזיס) עמידה בקפלים או בידיים ורגליים נחשבת קשה.

הערכה לפני התחלת הטיפול

לקיחת אנמנזה מפורטת ומכוונת, בדיקה גופנית, ספירת דם, תפקודי כבד וכליות, שתן לכללית, סרולוגיה להפטיטיס C ,B ול-HIV, צילום חזה, במקרה הצורך מבחן מנטו או בדיקת קוונטיפרון.

בנוכחות גורמי סיכון יש לשקול ביצוע בדיקות להדמיית כבד.

מינון ואופן טיפול

  • מתן התרופה - אחת לשבוע -דרך הפה (במנה אחת או מחולקת ל־3 כל 12 שעות), מתן בהזרקה תוך שרירית או תת-עורית
  • מנה ראשונה - מנת מבחן של 5 מ"ג
  • מינון שבועי - 7.5-25 מ"ג. יש להוסיף חומצה פולית 5 מ"ג 1–5 פעמים בשבוע, לא ביום נטילת מטוטרקסט
  • קביעת המינון תלויה בתגובת החולה, בהשפעות לוואי ובנטילת תרופות המשפיעות על מטבוליזם של מטוטרקסט. רעילות עלולה להופיע במתן של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות, נגזרות סולפה, תרופות הפטוטוקסיות, רטינואידים ואמינוגליקוזידים.

תופעות לוואי

בחילה, כאבי בטן, שלשולים, עייפות, כאבי ראש, כיבים ברירית הפה, דיסטרס רספירטורי. נשירת שיער, אנמיה מגלובלסטית, לויקופניה, עליה באנזימי כבד, שחמת ונדיר לימפומות.

במקרה של הרעלה חריפה יש לתת לויקוורין.

בדיקות מעקב

ספירת דם מלאה ותפקודי כבד (יש לקחת יום לפני המנה הבאה) בתדירות של פעם בשבוע בשבועיים ראשונים, מדי שבועיים בחודש הבא, ופעם ב־1-3 חודשים לאחר מכן. תפקודי כליה פעם ב־3 חודשים.

רצוי לנטר בדיקות מעבדה לעיתים קרובות יותר בהעלאת המינון או בנוכחות גורמי סיכון.

ביופסית כבד

  • גורמי סיכון לנזק כבדי: צריכת אלכוהול, הפרעה קבועה בתפקודי כבד, היסטוריה של דלקת כבד נגיפית B או C, סכרת, השמנה וחשיפה לתרופות הפטוטוקסיות
  • אם קיימים גורמי סיכון יש לשקול מתן תרופה חלופית לפסוריאזיס. אם לא קיימת אפשרות אחרת יש לבצע ביופסית כבד 3 ח' לאחר התחלת הטיפול ולחזור על הביופסיה לאחר מינון מצטבר של 1-1.5 גרם
  • אם אין גורמי סיכון יש לשקול ביופסית כבד כעבור 3.5-4 גרם מינון מצטבר (כללי) של מטוטרקסט. יש לחזור על ביופסיה כל מינון מצטבר של 1-1.5 גרם. בכל הפרעה קבועה בתפקודי כבד (פי 2 מהנורמה) יש לשקול את הפחתת המינון או הפסקת התרופה

מבחנים אחרים לבדיקת פיברוזיס כבדית

בדיקות דם כגון (PROCOLLAGEN III AMINO TERMINAL PEPTIDE (P3NP ובדיקת הדמיה - Fibroscan נמצאו יעילות במעקב אחר התפתחות פיברוזיס כבדית והן כבר בשימוש. ניתן לשקול בצוע בדיקות אלה בחולים המטופלים במטוטרקסט ובוודאי בחולים בהם קיימת התווית נגד לבצוע ביופסיה.

התוויות נגד

היריון, הנקה.

התוויות נגד יחסיות

פגיעה בתפקודי כבד וכליה, הפטיטיס או שחמת, אנמיה קשה, מחלת ריאות כרונית, לויקופניה או טרומבוציטופניה, מחלה זיהומית פעילה, כיב פפטי, מחלת ריאות כרונית, תרופות המשנות את ריכוז המטוטרקסט וחוסר היענות החולה.

אמצעי זהירות

נשים בגיל הפריון: הימנעות מכניסה להיריון במשך הטיפול ועד תום 3 חודשים מגמר הטיפול.

גברים: הימנעות מהפריה במהלך הטיפול ובמשך 3 חודשים מגמר הטיפול.

שילובים אפשריים

  • תרופות ביולוגיות: ניתן לשלב מטוטרקסט עם תרופות ביולוגיות נוגדי TNF - על מנת למנוע היוצרות נוגדנים לתרופה הביולוגית (INFLIXIMAB, HUMIRA) וכדי להגביר יעילות בטיפול בפסוריאזיס, אך יש לזכור כי השילוב מגביר את הדיכוי החיסוני
  • UVB רחב/צר

ציקלוספורין Cyclosporin A) A)

ציקלוספורין A מיועדת לטיפול בפסוריאזיס רובדית קשה, בפסוריאזיס פוסטולרית מפושטת ו/או אריטרודרמית, ובייחוד בתקופות "משבר", צורך בתגובה מהירה.

המינון המומלץ הוא 2.5-5 מ"ג לק"ג מחולק לשתי מנות יומיות לפני אוכל, לתקופה של עד חצי שנה. במקרים יוצאי דופן עד שנה. לקראת סיום הטיפול להכין מעבר לטיפול אחר למניעת תופעת הרבאונד.

הערבה טרם התחלת הטיפול

  • אנמנזה רפואית מלאה תוך דגש מיוחד על גורמים המעלים סיכון לנזק כלייתי כגון יתר לחץ דם, השמנה, גיל מעל 65, שימוש בתרופות נפרוטוקסיות וסכרת. כן יש לברר אינטראקציה בין תרופתית אפשרית תוך שימוש במאגר מידע עדכני ובייחוד מקרולידים, אזולים וחוסמי סידן
  • בדיקה גופנית כולל בדיקה עורית מלאה לשלילת סרטן עור
  • מדידת ל"ד (2 מדידות)
  • קריאטינין ואוריאה בסרום (2 מדידות), ס"ד, מגנזיום, K, חומצה אורית, פרופיל שומנים, תפקודי כבד, סרולוגיה להפטיטיס C ,B ו-HIV
  • PPD וצלום חזה

ניטור משך הטיפול

  • אחת לשבוע בחודש הראשון ואחר כך פעם בחודש — קריאטינין ואוריאה בסרום. אחת לחודש, ס"ד, מגנזיום, K, חומצה אורית, פרופיל שומנים, תפקודי כבד. רמת ציקלוספורין בדם לפי שקול קליני
  • מדידת ל"ד אחת לשבוע משך 1–3 חודשים והמשך אחת לחודש

התוויות נגד מלאות/יחסיות

  • דיכוי חיסוני
  • ממאירות קודמת פרט ל- NMSC.
  • לחץ דם לא מבוקר או קשה
  • הנקה והיריון (קטגוריה C)
  • הפרעה כלייתית
  • הפטיטיס C או B או תהליך זיהומי פעיל אחר
  • פוטותרפיה על סוגיה במקביל או מעל ל־200 טיפולי PUVA בעבר
נקודות לתשומת לב

אין לתת חיסונים מחלשים ותיתכן ירידה ביעילות החיסונים המומתים.

שילובים אפשריים

ניתן לשלב בין מתן ציקלוספורין וניאוטיגסון תוך מעקב קפדני יותר אחר רמות השומנים. בטיחות שילוב עם פוטותרפיה, תכשירים סיסטמיים ו/או ביולוגיים אחרים אינה ידועה ואינה מומלצת.

מעבר לטיפול בתכשיר סיסטמי אחר

  • בזמן מעבר לטיפול סיסטמי אחר (מטוטרקסט או ביולוגי) בשל משך או חוסר יעילות הטיפול בציקלוספורין, יש לבצע תקופת חפיפה של עד ל־4 שבועות בין ציקלוספורין לבין התכשיר החדש (עם ניאוטיגסון תיתכן תקופת חפיפה ארוכה יותר)
  • יש לקצר ככל האפשר את החפיפה בזמן מעבר לטיפולי פוטותרפיה (בייחוד PUVA)
  • בזמן מעבר לטיפול סיסטמי אחר (ניאוטיגסון, מטוטרקסט או ביולוגי) בשל תופעות הלוואי של ציקלוספורין יש לעבור לטיפול האחר בחלוף תופעת הלוואי

תרופות אימונוביולוגיות

התרופות האימונוביולוגיות הן חלבונים המיוצרים מהחי בטכנולוגיה של הנדסה גנטית. הן פועלות ישירות ובאופן ממוקד ומדויק על תהליכים אימונו פתוגניים בפסוריאזיס. התרופות ניתנות בזריקה תת־עורית או תוך ורידית.

נכון לינואר שנת 2014 אושרו בסל הבריאות בארץ 4 תכשירים לטיפול בפסוריאזיס עורית:

  • נוגדי TNF-α - ‏Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira)
  • נוגד Ustekinumab (Stelara) - IL 12/23

תרופות הנוגדות את הפעילות של TNF-α

קבוצת תרופות זאת מותווית לחולי פסוריאזיס קשה עם או בלי נגיעות של המפרקים.

  • (Etanercept (Enbrel - חלבון הומאני רקומביננטי המבוסס על הרצפטור של TNF (מרכיב חוץ תאי של הקולטן ל TNF-α) וחלק קבוע של נוגדן IgG
  • (Infliximab (Remicade - נוגדן מונוקלונלי כימרי (mouse-human)
  • (Adalimumab (Humira - זהו נוגדן מונוקלונלי ממקור הומאני

שני האחרונים מעכבים את פעילות TNF-α על ידי קשירה למולקולות ה-TNF, הן בפלזמה והן על פני ממברנות התאים.

הערכה טרם התחלת הטיפול

  • בדיקות דם - ספירת דם, כימיה - תפקודי כבד, כליה, ליפידים
  • סרולוגיה להפטיטיס C ,B ו-Hiv
  • PPD (לחלופין תבחין קוונטיפרון)
  • צילום חזה
  • במקרה של שחפת סמויה (PPD חיובי) - חובה לתת טיפול מונע בהתאם למקובל במלש"ח ניתן להתחיל טיפול בתכשיר ביולוגי לאחר 3 חודשים מנטילת טיפול אנטי־שחפתי, ובחולים קשים חודש לאחר תחילת הטיפול נוגד השחפת
  • ייעוץ קרדיולוגי/נוירולוגי/ריאומטולוגי לפי הצורך

חיסונים: מומלץ מתן חסונים נגד שפעת עונתית ופנוימווקס לפחות 4 שבועות טרם התחלת הטיפול הביולוגי. בכל תקופת הטיפול בתכשיר ביולוגי, יש להימנע לחלוטין ממתן חיסונים מחלשים ולקחת בחשבון ירידה אפשרית ביעילות החיסונים המומתים.

ניטור מעבדתי במשך הטיפול

  • כל 3 חודשים: ספירת דם, תפקודי כבד, כליה
  • אחת לשנה: קוונטיפרון לפי שקול קליני
  • אחת לשנה: סרולוגיה להפטיטיס C ,B ו-HIV

תופעות לואי

  • זיהומים - זיהומים חמורים אינם שכיחים ובעיקר מופיעים בחולים אשר טופלו בתרופות מדכאות חיסון נוספות (MTX, קורטיקוסטרואידים)
  • קיימת עליה בהיארעות שחפת כולל שחפת חוץ ריאתית ו/או מפושטת
  • מחלות נוירולוגיות - מחלות דמיאלנטיביות מרכזיות או פריפריות כולל MS (טרשת נפוצה)
  • החמרה של אי ספיקת לב
  • השראה של Lupus-like syndrome - מצבים אלו הם הפיכים וחולפים עם הפסקת התרופות
  • מחלת כבד כולל אי ספיקת כבד קשה עלולה להתפתח תוך כדי טיפול ברמיקייד
  • וסקוליטיס לויקוציטוקלסטית
  • תגובה מקומית באזור ההזרקה
  • תגובה סיסטמית לתרופה - בדרך כלל קלה, גרד ואורטיקריה. תיתכן תגובה בינונית (בעיקר ברמיקייד) הכוללת כאב חזה, יל"ד קוצר נשימה ופחות שכיח תגובה קשה עם ירידת ל"ד ואנפילקסיס.
  • הסתמנויות המטולוגיות - דיווחים בודדים של אנמיה אפלסטית, לויקופניה וטרומבוציטופניה
  • קיימים דיווחים על הופעת סרטן עור ולימפומות אך הקשר הישיר לנוגד TNF-α לא הוכח

התויות נגד לנוגדי TNF-α

  • זיהום פעיל (כולל הפטיטיס B)
  • זיהום סמוי (שחפת) - יש לתת טיפול אנטי שחפתי - ראו פרוט למעלה
  • מחלה דמיאלינטיביות או טרשת נפוצה בחולה או בבן משפחה מדרגה ראשונה
  • אי ספיקת לב קשה, ובמצב של ejection fraction קטן מ־50%
  • חולים עם היסטוריה של ממאירות, פרט ל-BCC שהוצא בשלמות. במקרים פרטניים בהם הוסר הגידול לפני למעלה מ־5 שנים ונשללו הישנות או גרורות, ניתן לשקול טיפול ביולוגי בהיעדר תחליף ראוי

נוגדי 12/23-Ustekinumab (Stelara) IL

זהו נוגדן מונוקלונלי הומאני הנקשר באפיניות גבוהה לחלבון p40 ב־אינטרלויקין 12 ו־23 .

הערכה לפני התחלת טיפול

  • ספירת דם, כימיה - תפקודי כבד, סרולוגיה להפטיטיס C ,B ו-Hiv
  • קוונטיפרון/PPD צ. חזה
  • במקרה של שחפת סמויה (PPD/קוונטיפרון חיובי), חובה לתת טיפול מונע בהתאם למקובל במלש"ח. ניתן להתחיל טיפול ביולוגי 3 חודשים לאחר טיפול אנטי־שחפתי ובמקרים קשים חודש לאחר התחלת טיפול אנטי שחפתי

הערבה במהלך הטיפול

  • טרם כל זריקה (בפעם הראשונה אחרי חודש ואחר כך מדי 3 חודשים): ספירת דם, תפקודי כבד
  • פעם בשנה: סרולוגיה להפטיטיס C ,B ו-Hiv

תופעות לוואי

  • זיהומים - זיהומים חמורים אינם שכיחים
  • ממאירויות - קיימים דיווחים על סרטן עור שאינו מלנומה ועל ממאירויות אחרות כולל מלנומה (בשיעור דומה לצפוי באוכלוסייה הכללית). בחולים שטופלו זמן ממושך בתכשירים אימונוסופרסיביים או ב-PUVA מומלץ מעקב קפדני
  • תגובה עורית במקום ההזרקה
  • קיימים תאורים ספורדים של מחלת לב כלילית (MACE), לא הוכחה עליה בשכיחות

התויות נגד למתן סטלרה

  • זיהום פעיל (כולל הפטיטיס B)
  • זיהום סמוי (שחפת) - יש לתת טיפול אנטי שחפתי - ראו למעלה בפרק של טיפולים בתרופות אנטי TNF
  • ממאירויות - חולים עם היסטוריה של ממאירות, פרט ל-BCC שהוצא בשלמות. במקרים פרטניים בהם הוסרה הממאירות לפני למעלה מ־5 שנים ונשללו הישנות או גרורות, ניתן לשקול טיפול ביולוגי בהיעדר תחליף ראוי

טבלת 1 - סיכום מתן התרופות האימונוביולוגיות

שם התרופה צורת מתן התרופה מינון תדירות הטיפול אורך הטיפול
אנברל זריקה תת-עורית 50 מ"ג פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים
אחר כך 50 מ"ג פעם בשבוע (או 25mgx2)
  המשכי
רמיקייד עירוי תוך ורידי 5 מ"ג לק"ג שבוע 0, 2, 6, ובהמשך כל 8 שבועות המשכי
הומירה זריקה תת-עורית 80 מ"ג פעם ראשונה 40 מ"ג שבוע לאחר הזריקה הראשונה
בהמשך 40 מ"ג מדי שבועיים
המשכי
סטלרה זריקה תת-עורית עד 100 ק"ג - 45 מ"ג
מעל 100 ק"ג - 90 מ"ג
שבוע 0, 4, כל 12 שבועות המשכי

מצבים מיוחדים בטיפול בתרופות ביולוגיות

  • בטיחות היריון - נוגדי TNF-α - קטגוריה B. בכלל מומלץ להימנע ממתן התרופה ובייחוד לאחר שבוע 32 של ההיריון. אוסטקינומב - להימנע ממתן בהיריון.
  • ילדים - אנברל היא התרופה היחידה הרשומה לטיפול בילדים מעל גיל 8, מינון של 0.8 מ"ג לק"ג עד 50 מ"ג לשבוע.
  • עמידות לטיפולים - אם התפתחה עמידות לטיפול (ירידה בתגובה) - ניתן לשקול העלאת מינון (אנברל, סטלרה), או קיצור משך זמן בין מתן תרופה (רמיקייד, סטלרה, הומירה). משטר טיפול כזה הוא off label

שילוב עם טיפולים סיסטמיים אחרים

  • מטוטרקסט - יש המשלבים מתן מטוטרקסט עם נוגדי TNF-α במיוחד בחולים הסובלים גם מדלקת פרקים פסוריאטית
  • ניאוטיגסון ופוטותרפיה - אין מידע בדוק
  • ציקלוספורין - לא מומלץ

מעבר מטיפול סיסטמי ותיק (ניאוטיגסון, מטוטרקסט)

  • אם המעבר הוא עקב תופעות לוואי יש להימנע משלוב (גם לא לתקופה קצרה) לצורך חפיפה
  • אם המעבר עקב חוסר תגובה קלינית מספקת - ניתן לשלב מטוטרקסט או ניאוטיגסון ובוודאי לצורך תקופת חפיפה
  • מעבר מתרופה ביולוגית אחת לשנייה - אם המעבר הוא עקב תופעות לוואי יש להמתין עד נסיגתן
  • במעבר עקב חוסר יעילות יש לתת את התרופה החדשה בעיתוי בו הייתה אמורה להינתן התרופה הוותיקה


המידע שבדף זה נכתב על ידי
פרופ' מיכאל דוד - יו"ר הוועדה - מח' עור, בילינסון
*פרופ' דוד אנק - מח' עור, הדסה
דר' דפנה הלל-הלוי - מח' עור, סורוקה
דר' מיכאל זיו - מח' עור, בי"ח העמק
דר' חגית מץ - מח' עור, איכילוב
דר' פליקס פבלוצקי - מח' עור, תל-השומר
דר' מיכל רמון - מח' עור, רמב"ם (יוצר\י הערך)