מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול מניעתי לשברים אוסטאופורוטיים לאחר השבר הראשון - Prophylactic treatment for osteoporosis after the first fracture

מתוך ויקירפואה

טיפול מניעתי לשברים אוסטאופורוטיים לאחר השבר הראשון
Prophylactic treatment for osteoporosis after the first fracture
שמות נוספים למנוע את השבר הבא: יוזמה בינלאומית חשובה
יוצר הערך ד"ר פנינה רוטמן-פיקלני
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאוסטאופורוזיס#טיפול


ארגון הבריאות העולמי יצא במיזם למניעת השבר הבא. מטרת מיזם זה היא לגבש הנחיות טיפוליות עבור מערכות הבריאות השונות, לטיפול באנשים שחוו שבר אוסטאופורוטי ראשון. באופן מפתיע, מתברר שרק מיעוט החולים שחוו שבר אוסטאופורוטי מטופלים כהלכה, באופן שהיה עשוי למנוע את השבר הבא.

בין השבר הראשון לשבר השני: שברים מנבאים שברים

שכיחות השברים האוסטאופורוטיים ברחבי העולם גדולה מאוד ואף נמצאת במגמת עלייה: בשנת 2005 נמנו בארצות הברית כ-2 מיליון שברים אוסטאופורוטיים בחלוקה הבאה: כשליש הם שברי עמוד שדרה ושני שלישים הם שברים חוץ-חולייתיים. שברים אלה נחלקים לשברי צוואר ירך - כ-14%, שברי אגן - 7%, שברי אמה - 19% ואחרים, דהיינו, שברי ברך, עצם הבריח וכולי המהווים כ-33%‏[1]. המספרים הללו מרשימים מכמה בחינות: ראשית, נפח שברי עמוד שדרה הוא הגדול ביותר, כ-540,000 לשנה, אך גם השברים החוץ-חולייתיים שאינם מזוהים תמיד כשברים אוסטאופורוטיים גדול מאוד. מחקר שפורסם ב-Arch Intern Med‏[2] בדק את מאפייני "שבר הירך השני" בקרב תושבי העירה פרמינגהם, 5,209 איש ואישה. במחקר נמצא כי שכיחות השבר הראשון בצוואר הירך היא 0.28 ל-100 שנות אדם, כשהגיל הממוצע לשבר זה הוא 81 שנה, וכי שבר צוואר ירך נוסף (שני) מופיע בכ-14.8% מהאנשים עם שבר ראשון, בשכיחות של 2.3% ל-100 שנות אדם, בממוצע 4 שנים לאחר הופעת השבר הראשון. אם כך, השבר הראשון הוא מעין תמרור אזהרה. הוא מנבא תחלואה נוספת ועלול לנבא גם תמותה.

לא רק שבר צוואר ירך מעלה את הסיכון לשבר נוסף; כל שבר אוסטאופורוטי מעלה סיכון לשברים נוספים באופן משמעותי. מחקר בינלאומי מקיף שכלל מעקב אחר 60,000 נשים מעשר ארצות שונות לאורך שנתיים מצא כי המנבאים החזקים ביותר לשברי עמוד שדרה וצוואר ירך הם שברים קודמים באיברים אלה (בשיעור של פי 7.3 ו-3.5 בהתאמה, לעומת אנשים ללא שבר קודם), אך כל שבר קודם (מכל סוג) מעלה סיכון לשברים אלה. באופן מעט לא צפוי, שברי צלעות ועמוד שדרה נמצאו כמנבאים החזקים ביותר לשבר נוסף כלשהו, בסיכון של פי 2, ואחריהם שברי ירך ואמה, בשיעור של פי 1.6. גם בעבודה זו הודגם, כפי שהודגם בעבר, כי מספר השברים חשוב: כל שבר נוסף מעלה את הסיכון לשברים נוספים, כך שאם אישה חוותה שבר אחד, שניים או שלושה, עולה הסיכון לשבר עתידי פי 1.8, 3 ו-4.8 לעומת אישה שלא חוותה שבר כלל[3].

שיעור החולים המטופלים לאחר השבר הראשון

שבר צוואר ירך הוא ללא ספק השבר האוסטאופורוטי החמור ביותר. הוא טומן בחובו תחלואה ותמותה משמעותיות ומזוהה באופן מובהק עם מחלת עצם מטבולית - אוסטאופורוזיס. עם זאת, מחקר שבדק את שיעור הטיפול התרופתי בעקבות שבר צוואר הירך הראה כי רק 5% מהגברים ו-27% מהנשים מטופלים בטיפול תרופתי כלשהו לאחר אשפוז בגין שבר זה לרבות סידן (Calcium) וויטמין D[4]. גם לאחר מעקב ארוך יותר וחשיפה למטפלים מגוונים כגון רופאי שיקום ומשפחה, האיתות שטומן בחובו השבר, דהיינו, הסיכון לשבר נוסף, אינו נקלט במערכת הרפואית ואינו מתורגם לטיפול נאות במרבית המקרים. גם כעבור שנה עד 5 שנים מהשבר רק 10% מהגברים ו-50% מהנשים מקבלים תרופות לאוסטאופורוזיס. היעדר טיפול תרופתי לאחר שבר צוואר ירך אושש במטה-אנאליזה קנדית שסקרה 37 מאמרים והגיעה למסקנה שמרבית המטופלים לאחר שבר אוסטאופורוטי אינם מקבלים טיפול מתאים[5].

המחסומים להתחלת טיפול באוסטאופורוזיס לאחר שבר אוסטאופורוטי מגוונים וכוללים: מצד האורתופד - פערי ידע וכן הרגשה שטיפול זה אינו בתחום אחריותו, מצד רופא המשפחה - חוסר מודעות למשמעות שצופן שבר כזה לעתיד המטופל ו/או להנחיות הטיפוליות, ומצד המטופל - אי רצון להוסיף תרופה לרשימת תרופות גדולה ממילא, חשש מתופעות הלוואי של הטיפול ועוד[6].

יעילות הטיפול התרופתי לאחר שבר אוסטאופורוטי

אמנם אוכלוסייה לאחר שבר כלשהו נמצאת בסיכון גבוה לשבר עתידי, אך למרבה המזל, יש בידינו הכלים התרופתיים להפחית סיכון זה בדמות סידן, ויטמין D ומגוון התרופות לאוסטאופורוזיס ובראשן הביספוספונטים (Bisphosphonates). הביספוספונטים הפומיים השונים, Alendronate ו-Risedronic acid, שנלקחים כתוספת לסידן וויטמין D, מפחיתים את היארעות השברים באוכלוסיות בסיכון גבוה בשיעור של 40-60%. נוסף על כך, הביספוספונט התוך-ורידי, Zoledronic acid, הפחית תמותה ב-28% לעומת אינבו (Placebo), מעבר להורדת שיעור השברים ב-35% באנשים לאחר תיקון שבר צוואר ירך לאורך 3 שנות מעקב. זאת ועוד, התרופה האנאבולית Forteo‏ (Teriparatide) הפחיתה את שיעור השברים החולייתיים ב-65% ואת החוץ-חולייתיים ב-53% בנשים עם שבר חוליה קודם לאורך כשנתיים מעקב. תרופה זו, הניתנת בזריקות יומיומיות, מאושרת על פי סל הבריאות בחולים עם אוסטאופורוזיס קשה שאינם מסוגלים ליטול תרופות דרך הפה, או לחולים שעברו שבר אוסטאופורוטי תוך כדי טיפול בביספוספונטים.

מתן טיפול לאחר שבר

הפער בין הרצוי למצוי בטיפול בחולים עם שבר אוסטאופורוטי נבחן בספרות באופנים אחדים. התחלת הטיפול הכוללני במחלקה האורתופדית מבטיחה מחד גיסא את התאמת הטיפול למרב המטופלים, וייתכן אף היצמדות טובה לטיפול, מאידך גיסא, מטבע הדברים, האשפוז במחלקה זו מתמקד בניתוח, סיבוכיו והשיקום שלאחריו. מאמר מ-2010[7] התייחס לאשפוז באורתופדיה כאל "חלון הזדמנויות" להתחלת טיפול באוסטאופורוזיס; בעבודה זו נבחנו 53,325 מטופלים מעל גיל 65, שעברו תיקון שבר צוואר ירך ב-318 בתי חולים ברחבי ארצות הברית בשנים 2003-2005. התחלות הטיפול במחלקות האורתופדיות היו זעומות: רק 6% מהמטופלים קיבלו סידן וויטמין D, ורק 7% מהמטופלים קיבלו תרופה ייעודית. להבדיל, 84% מהמטופלים קיבלו אנטיביוטיקה מניעתית לפני הניתוח, ו-74% קיבלו נוגדי קרישה בתקופת האשפוז. אפשר להסיק מעבודה מקיפה זו שתי מסקנות:

  1. ניצול חלון ההזדמנויות להתחלת טיפול באוסטאופורוזיס בחולים לאחר תיקון שבר צוואר ירך לוקה בחסר בעולם כולו
  2. פרדיגמות טיפוליות אחרות נכנסו לשגרה במחלקות האורתופדיות, ולכן, אין סיבה לכאורה, שטיפול באוסטאופורוזיס לא יהווה גם הוא חלק משגרה זו

חלון ההזדמנויות באשפוז נבחן הלכה למעשה גם בעבודה נוספת מקנדה[8], שאיגדה צוות רב-מערכתי לצורך טיפול כוללני בשברים אוסטאופורוטיים בחולים לא מאושפזים ומאושפזים כאחד. הצוות הרב-מערכתי כלל, נוסף לאורתופד, רופא מהיחידה למחלות עצם מטבוליות, אחיות ומתאמות מחקר. הפרויקט כלל הערכת הצורך בטיפול תרופתי לאחר שברי אמה, כתף, ירך ועמוד שדרה. בפרויקט אותרו 349 מטופלים: 221 ממרפאות החוץ ו-128 מאושפזים. 34% קיבלו טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס לפני הופעת השבר, שיעור גבוה מהמדוּוח לרוב בספרות, אך 60% לא אובחנו ולא טופלו לפני הופעת השבר. סך הכול 96% מהמטופלים שאותרו בפרויקט קיבלו טיפול תרופתי כוללני באוסטאופורוזיס. הפרויקט המערכתי והשאפתני הוכתר בהצלחה. בעקבות התוכנית, יותר מ-95% מהחולים עם שברים אוסטאופורוטיים טופלו בטיפול תרופתי מתאים למצבם, ומבחינת המטפלים, מתברר ששיתוף האורתופדים במיזם עבד יותר מהמצופה, וחלקם אף התחילו טיפול תרופתי לאוסטאופורוזיס בעצמם. בפן הכלכלי, צמצום שברים פוטנציאליים, בייחוד שברי צוואר ירך, גרם לחיסכון כספי ניכר.

אם הטיפול באוסטאופורוזיס לא ניתן באשפוז עצמו, אפשר לכאורה, להשלים את החסר בשלב השיקום. בזמן השיקום, ההחלמה המיידית מהניתוח חלפה, ואפשר להתרכז בטיפול הכוללני ובמניעה שניונית של שברים נוספים. מעשיוּת מתן טיפול באוסטאופורוזיס לאחר שבר צוואר ירך נבחנה בבית חולים שיקומי באינסברוק שבאוסטריה[9]. בית החולים הציב לעצמו שתי מטרות: להוסיף את האבחנה אוסטאופורוזיס למכתב השחרור, ולהתחיל טיפול ייעודי באוסטאופורוזיס עוד במהלך האשפוז. טיפול זה כלל, פרט לנטילת סידן וויטמין D, את הטיפולים הייעודיים המוכרים לנו: ביספוספונטים פומיים ותוך-ורידיים, Protelos‏ (Strontium ranelate),‏ Denosumab,‏ Raloxifene ו-Forteo. בית החולים עמד במשימה באופן משביע רצון; במהלך הפרויקט, בשנים 2009-2010, 73% ממכתבי השחרור כללו אבחנה של אוסטאופורוזיס, 88% טופלו בסידן וויטמין D ו-43% טופלו בתרופה ייעודית לאוסטאופורוזיס. לפני התחלת הפרויקט, באותו מוסד רפואי, רק 25% מהמכתבים כללו אבחנה של אוסטאופורוזיס, רק 30% טופלו בסידן וויטמין D ורק 15% טופלו בתרופות ייעודיות לאוסטאופורוזיס. מבחינת סוג הטיפול התרופתי הייעודי, 73% טופלו בביספוספונטים פומיים, Protelos נרשם ל-13% ו-Forteo ל-6% מהמטופלים.

מחקר נוסף השווה שתי אסטרטגיות טיפוליות בחולים בני 50 פלוס שאושפזו עקב שבר אוסטאופורוטי: בחצי מהחולים הותחל טיפול תרופתי באופן מיידי במחלקה האורתופדית ובחצי האחר ניתנה המלצה כזו לרופא המשפחה. חצי שנה לאחר השחרור נערך סקר טלפוני שהעלה כי הטיפול המיידי הניב תוצאות טובות יותר; 67% מהאנשים בקבוצה זו טופלו תרופתית לעומת 30% מהאנשים בקבוצת הטיפול המושהה. כצפוי, מסקנות המחקר היו כי אמנם המלצה של האורתופד לרופא המשפחה להתחיל טיפול באוסטאופורוזיס מעלה את אחוזי הטיפול, אך התחלה של הטיפול תוך כדי אשפוז יעילה יותר[10].

Own the Bone: מיזם בינלאומי לטיפול תרופתי לאחר השבר הראשון

כפועל יוצא של הנתונים, יצאה האגודה האמריקאית לאורתופדיה בשנת 2009 במיזם בשם "Own the Bone" (קח בעלות על העצם) שמטרתו לשפר את הטיפול באוסטאופורוזיס לאחר שבר אוסטאופורוטי ראשון[11]. מבצע זה שם דגש על התחלת הטיפול באוסטאופורוזיס באשפוז על מנת למנוע את השברים הבאים. היוזמה אומצה על ידי ארגון האוסטאופורוזיס הבינלאומי (NOF‏, National Osteoporosis Foundation). שתי האגודות, כאחת, קוראות למטפלים להתייחס לשבר הראשון כסמן למחלה באותו אופן שהתקף לב מהווה סמן למחלת לב כלילית. בשני המקרים, האירוע הרפואי, שבר או התקף לב, צריכים לעורר התחלה של טיפול תרופתי על מנת להפחית את הסיכון להישנות אירועים דומים בעתיד. NOF מדגישים ששבר אוסטאופורוטי ראשון יכול להוות הזדמנות טיפולית. הסיסמאות המובילות את היוזמה מבטאות את רוח הדברים: Outstanding hospitals don't simply treat fragility fractures- they prevent them from recurring (בתי חולים מצויינים לא רק מטפלים בשברים – הם מונעים מהם מלהתרחש בשנית).

בעיות מעשיות בהתחלת טיפול תרופתי בבית החולים

נראה כי קיים קונצנזוס בין המטפלים שהפתרון הטוב ביותר היה להתחיל טיפול כוללני באוסטאופורוזיס תוך השהות בבית החולים. עם זאת עדיין קיימים פערים שיש לתת עליהם את הדעת: לשם טיפול מיטבי באוסטאופורוזיס צריך שיתוף פעולה בין האורתופדים המנתחים לרופאים מתחום מטבוליזם עצם ו/או התמחות של האורתופדים עצמם בנושא הטיפול התרופתי לאוסטאופורוזיס. תנאים אילו אינם מצויים כיום ברוב המחלקות האורתופדיות.

בפן הכלכלי, טיפול מיטבי במאושפזים עם אוסטאופורוזיס כרוך לעתים בתרופות יקרות כמו Zoledronic acid ו-Forteo. אם עלות זו תוּשת על המחלקות האורתופדיות עצמן, יהא זה תמריץ שלילי להתחלת הטיפול.

בפן האתי, אין הנחיות קליניות ברורות בנוגע להצלחת הטיפול באנשים קשישים מאוד, הסובלים מירידה קוגניטיבית ותחלואות רבות נוספות. לפיכך, תרומת הטיפול התרופתי לאיכות החיים הכוללנית של חלק מהמטופלים אינה ברורה מאליה. נושא זה דורש ליבון פרטני לגופו של חולה, תוך לקיחה בחשבון של מכלול נתונים אישיים כמו המצב התפקודי והקוגניטיבי לפני השבר, תחלואות נוספות וסיכויי השיקום. לעתים מומלץ לערב את בני המשפחה של המטופל בהחלטות מורכבות אלה.

ביבליוגרפיה

  1. Cummings SR., et al. NHANES 2005 Lancet 2002;359:1761-77.
  2. Berry SD., et al. Second hip fracture in older men and women. Arch Intern Med 2007;167:1971-76.
  3. Gehlbach S., Saag KG., Adachi JD., et al. Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the global longitudinal study of osteoporosis in women. J Bone Miner Res. 2012;27:645-53. 7
  4. Kiebzak GM., Beinart GA., Perser K., et al. Undertreatment of osteoporosis in patients with hip fractures. Arch Intern Med 2002;162:2217-22.
  5. Elliot-Gibson V, Bogoch ER, Jamal SA, Beaton DE. Practice patterns in the diagnosis and treatment of osteoporosis after a fragility fracture: a systematic review. Osteoporos Int. 2004;15:767-78.
  6. Simonelli C., Killeen K., Mehle S., Swanson L. Barriers to osteoporosis identification and treatment among primary care physicians and orthopedic surgeons. Mayo Clin Proc 2002;77:334-8.
  7. Jennings Lee A., Auerbach AD., Maselli J., et al. Missed Opportunities for Osteoporosis Treatment in Patients hospitalized for hip fracture. J Am Geriatr Soc 2010;58:650-657.
  8. Bogoch ER., Elliot-Gibson V, Beaton DE., Jamal SA., Josse RG., Murray TM. Effective Initiation of Osteoporosis diagnosis and treatment for patients with a fragility fracture in an orthopedic environment. J Bone Joint Surg 200688;:25-33.
  9. Gosch M., Roth T, Kammerlander C., et al. Treatment of osteoporosis in postmenopausal hip fracture patients after geriatric rehabilitation. Z Gerontol Geriat 2011;44:381-6.
  10. Edwards BJ., Koval K, Bunta AD., Genuario K., et al. Addressing secondary prevention of osteoporosis in fracture care: follow-up to "own the bone". J Bone Joint Surg Am 2011;93:e87.
  11. www.ownthebone.org accessed on Sep 27th, 2012

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פנינה רוטמן-פיקלני מרפאת בריאות העצם, היחידה לאנדוקרינולוגיה, סגנית מנהל מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2012, גיליון מס' 173, מדיקל מדיה