מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים

מתוך ויקירפואה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים
 
Psychology-related-books.jpg
MeSH D015928
יוצר הערך יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

זהו מאמר שישי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT, Cognitive Behavioral Therapy) בעבודת רופאי משפחה. המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי (Bio-Psycho-Social, BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. בשלב זה אמור הרופא להעריך, ולפי הצורך לחזק את המוטיבציה של המטופל להתמיד בתהליך הטיפולי שיציע הרופא.

רשימת המאמרים בסדרה
  1. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרת מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
  2. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרת ה-CBT כדרך להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
  3. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למידה כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
  4. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למידה כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
  5. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למידה כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT

מבוא

מוטיבציה (Motivation) על פי Recklies‏[1] היא המוכנות של האדם, או במקרה שלנו המטופל והמשפחה, לטפל בקשיי המטופל תוך השקעת מאמץ לאורך זמן. רוב האנשים יחפשו דרכים להבריא. אבל רבים יתקשו להתמיד בתהליך הטיפולי, הכולל בנוסף להתערבות הרפואית, גם שינויים באורח החיים. מדובר במוכנות להתמיד בטיפול הרפואי, לבצע אימונים שונים, ואט אט לעבור לאורח חיים בריא הכולל שינויים בחשיבה, וויסות רגשות ורכישת הרגלים בריאים.

כישורי החיים המרכיבים את המוטיבציה אותם ירצה הרופא לחזק הם:

  • כוח-רצון מספיק כדי להתמיד בטיפול ה-BPS
  • נחישות להתמודד עם נפילות וכישלונות בתהליך
  • יכולת לנהל יחסי שותפות שיאפשרו לרופא ללוות את המטופל בתהליך השינוי
  • יכולת התמדה של המטופל בדרך לבניית הרגלים חדשים

כישורים אלו הם תנאים הכרחיים לבניית תהליך טיפולי שבו יפגין המטופל מוטיבציה לאורך זמן. תהליך הטיפול המקובל במקרים הללו הוא "הריאיון המוטיבציוני" שפותח על ידי מילר ורולניק[2] עליו נלמד בפירוט בהמשך המאמר.

כוח-רצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית הרגלים בריאים

כוח-רצון, תשוקה ומשאלות לב: על כוח-הרצון כמשאב שניתן לפתח אותו ולדעת להשתמש בו באופן יעיל, אנו לומדים ממקגוניגל[3] שהיא אחת החוקרות המרכזיות בנושא. כוח-רצון נמדד בכמות עשיה.

כאשר אדם אומר "אני רוצה לעשות שינוי," אבל בפועל לא עשה דבר, אנו נאמר שיש לו משאלת-לב. משאלת-לב היא מחשבה על מה שרוצים שיתגשם. משאלת-לב עדיין אינה לביצוע. משאלת-לב ניתן לזהות דרך משפטים כגון: "אני חייב את זה," "אני צריך את זה," "אני רוצה את זה," "בא לי," ועוד. אלו הם משפטים ללא פעולה. על מנת לממש משאלת-לב, יש להפעיל כוח-רצון.

כאשר אדם אומר "מתחשק לי", "בא לי" והוא פועל, הוא אינו מפעיל כוח-רצון אלא מרשה לדחפים להפעיל אתו, ללא יכולת להבחין אם המעשה יגרום בסופו של דבר לנזק.

כוח-רצון הוא משאב מוגבל. כוח-רצון ניתן לאמן כמו שריר. יש גורמים המחלישים את כוח-הרצון כמו עייפות או ריבוי משימות, ויש גורמים מחזקי כוח-רצון כמו לעשות דווקא, או לפעול אחרי מנוחה. כוח-רצון מופעל כדי:

  1. לפעול
  2. לשמור על פעולה
  3. להמשיך פעולה אם הפסקנו אותה
  4. כדי למנוע פעולה

כוח-רצון יכול להיות מופעל כתוצאה מרגש, ללא תוכנית ברורה. במצב זה, ירבו הסיכויים שהמטרה לא תושג. רגש, כפי שתואר במאמר קודם בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה אינו תוכנית פעולה, כי הוא אינו מתחשב במגבלות המציאות.

נחישות: נחישות על פי דואק[4] היא הכוח לקום מנפילות. על אף הנפילה ועל אף רגש הייאוש, ניתן להפעיל מחשבות על התעודדות, התאוששות והמשכיות. נחישות דורשת אימון. המשאב העיקרי המפעיל נחישות הוא המוכנות לעבוד ולהתמיד ללא קשר להצלחות.

על פי דואק יש שני סוגי אמונות בהקשר להתפתחות אישית: אמונות-צמיחה ואמונות-קיבעון. בעלי אמונות צמיחה משפרים את יכולתם ומצליחים יותר מבעלי אמונות קיבעון. גם אם התחילו בנתונים שווים.

  • אמונות צמיחה: הצלחה תלויה בעבודה ולא ביכולת. השקעה והתמדה על אף כישלונות וטעויות, מובילים להישגים גבוהים, אם מתקנים טעויות וכישלונות משתפרים ומתקדמים. אנשים המאמינים בעבודה והתמדה לא יתייאשו במקרי כישלון, אלא ילמדו מניסיון וימשיכו לפעול
  • אמונות קבעון: הצלחה תלויה בכישרון. אנשים המאמינים בכישרונם, מאמינים שיצליחו גם ללא עבודה, מאמץ והתמודדות עם כישלונות. לכן, כאשר הם מגיעים למצבים קשים, יש סיכוי שיתייאשו ויאבדו את אמונתם בעצמם

המוכנות לעבוד או להתייאש תלויה בין השאר באמונת יסוד על תפקיד הכישלון. אמונת יסוד חיובית לכישלון היא שכישלון מצמיח אותנו. אנו יכולים ללמוד הרבה מכישלונות אם נקבל משוב מדויק. כהנמן[5] שקיבל על כך פרס נובל, גילה שיש לנו שתי מערכות חשיבה:

  1. חשיבה אינטואיטיבית (Intuitive) מכשילה, המתבססת על האמונה המוטעית שאפשר לסמוך על תחושות- בטן
  2. חשיבה מועילה, מושהית, מסודרת ואיטית של קדם-הקורטקס-הקדמי (Preforntal cortex)

מחקריו של כהנמן הראו שניתן אמנם להגיע לחשיבה אינטואיטיבית מדויקת, אבל רק אחרי אלפי שעות תרגול ומשוב בתחום מסוים. כך הם בעלי המקצוע המעולים, הצוברים ניסיון באמצעות טעויות ולמידה מטעויות. כך רופאים, ספורטאים, שחקני שח, מהנדסים, כך לגבי כישורים שונים כגון כישורי נהיגה ועוד. לדבריו, נראה שבמהלך השנים מפתח האדם בתחום מסוים יכולת לזהות באופן מיידי רמזים קטנים המפעילים את כל מערך הידע שלו ומודיע לו אם טעה או צדק.

שיתוף-פעולה: היא מערכת יחסים שבה למשתתפים יש מטרה משותפת והם פועלים ביחד להשגת מטרה זו. בעולם שבו מטפחים את האני ואת הישגיו, שוכחים ששיתופי פעולה הם דרך מועילה להגיע להישגים אנושיים במשימות מורכבות. גם אם אנו מחפשים הישגים אישיים, אנו אמורים לשתף פעולה עם אחרים שיעזרו לנו לקדם את עצמנו. לתקשורת המאפשרת תהליך שיתוף הפעולה בין הרופא למטופל ולמשפחה לפי Feudtner‏[6] יש חמישה מרכיבים:

  • הגדרת מטרות משותפות שהרופא המטפל והמשפחה יחתרו להשיג. למשל בהחלטה על הארכת חיים, בשיקולים של תופעות לוואי של טיפולים מול סיכויי החלמה, בהחלטה על איכות חיים מול פגיעה בבריאות ועוד, מגבלות תרבותיות למשל בנושא הפלות
  • הפגנת כבוד הדדי וחמלה לשני הצדדים. המטופל ומשפחתו אמורים לכבד את המגבלות המנהליות ואת חייו הפרטיים של הרופא. המטפל אמור לכבד את עקרונות התרבות של המטופלים והמשפחות ולא אחת גם את חוסר הידע שלהם
  • טיפוח הבנה של זוויות הראיה השונות של הרופא והמטופל ומשפחתו. הרופא רואה בעיקר את הזווית הרפואית. המטופל ומשפחתו רואים בעיקר את הסבל ואת איכות החיים
  • תקשורת ברורה ומובהרת לשני הצדדים. הרופא אמור לתקשר בשפה לא מקצועית, המטופלים יבהירו את העמדות שלהם המעוגנות בהנחות יסוד תרבותיות שלא תמיד הרופא מכיר, כמו למשל החשיבות של בחירה חופשית, דעת רב, חשיבות הנכדים במסגרת תכנון זמן פנוי
  • יכולת של כל אחד מהמשתתפים להיות קשוב ולהבין כיצד מחשבותיו, רגשותיו, ותחושותיו משפיעות על התנהגותו ועל התנהגות האחר. הרופא אמור להכשיר עצמו להפעיל כישור על כך למדנו במאמר קודם בסדרת מאמרים זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך ולפי הצורך ויכולתו, לסייע למטופלים לרכוש כישור זה

הרגלים: הרגל על פי דוהינג[7] הוא התנהגות אוטומטית החוזרת על עצמה. אנחנו יצורים של הרגלים. תאי העצב מתקשרים זה לזה ומייצרים מעגלי גירוי, הפעלת תחושות, רגשות ומחשבות ותגובה בהתאם. מעגל המחוזק פעמים רבות, הופך להרגל. מבחינת האדם מעגל זה הוא חסכוני, כי אין צורך ללמוד תגובה חדשה, או לקבל החלטה על תגובה בכל רגע נתון. אם ההרגל מותאם למציאות באמצעות חשיבה נכונה ולמידה מטעויות, יהיה זה הרגל מועיל. ולא, יהיה זה הרגל מזיק.

מעגל ההרגל כולל גירוי, המפעיל את ההרגל וחיזוק על הפעלת ההרגל. גם הרגל מזיק מחוזק ולכן הוא נמשך. לדוגמה, חולה סוכרת שיש לו הרגל ליהנות ממתוקים, רואה גירוי בדמות עוגת קצפת. אכילת העוגה מעניקה הרגשה טובה ומחזקת את ההרגל המזיק לאכול מתוק.

קשה לשנות הרגל כשם שקשה לשנות התמכרות. על מנת להחליף הרגל יש לבחור בהרגל אחר. במילים אחרות אנו ניצור מעגל עצבי חדש שיחליף את ההרגל הישן. את ההרגל יש לתרגל ולחזק עד הוא מתקבע. לפי Lally וחבריו[8] הרגלים מתקבעים אחרי תרגול יום-יומי במשך כחודשיים עד שנה. יש לזכור שמעגלים הקודמים לא נמחקים אלא לא מחוזקים, והם עלולים לפעול מחדש במצבי לחץ.

הריאיון המוטיבציוני המהווה מסגרת לתהליך השינוי

ראו גםהריאיון ההניעתי בקרב ילדים ונוער עם סוכרת מסוג 1 - Motivational interviewing in children and teenagers with type 1 Diabetes

מוטיבציה היא צרוף של שתי מילים, מוטיב או בעברית נושא, ותנועה. למוטיבציה שלושה מרכיבים

  1. כיוון, כלומר מטרת הפעילות
  2. כמות המאמץ המושקעת בפעילות
  3. כמה זמן מתמיד האדם בפעילות

לשילוב תהליך "הריאיון המוטיבציוני" לרפואה יש לפי Emmons וחבריו‏[9] יתרונות לא מבוטלים במצבים בהם מטופלים מתקשים ברכישת הרגלי חיים החשובים לבריאותם.

מוטיבציה יכולה להיות מופעלת מתוך האדם בעיקר: רגשות, שכנוע עצמי באמצעות מחשבות ותקווה, דחפים וצרכים, כוח-רצון, חישובי כדאיות, הרגלי התמודדות, נחישות, אחריות, בחירה חופשית, רצון לפיתוח עצמי ורכישת משאבים, סקרנות, אתגר ועוד.

מוטיבציה יכולה להיות מופעלת על ידי גורמים חיצוניים כגון שכר כספי, כבוד, עונש, סכנות, שכנוע חיצוני, תמיכת סביבה, חיזוקים ועוד.

מהלכי הפחדה שכל כך שימושיים ברפואה, יעילים באופן חלקי. בסקירת של נושא ההפחדה (Fear appeals) שבוצעה על ידי Tannenbaum & Wilson et al‏[10], מתברר ששימוש רק בהפחדות מועיל אם הוא נעשה באווירה חיובית ומלווה בתהליך של שינויי הרגלים.

ישנה מוטיבציה לעשות משהו ולזכות בהנאה ויש מוטיבציה להימנע ממשהו כדי לא להיפגע. נהוג לחשוב על מוטיבציה כעל פעילות למימוש צורך לא ממומש, או פעילות כדי להימנע מגורמים שיפריעו למצב בו הצורך ממומש. ניתן לומר שמוטיבציה היא כל מה שמניע אותנו:

  • לפעולה
  • לשמירה על הפעולה
  • להמשיך בפעולה אם הפסקנו אותה
  • להפסיק פעולה לא רצויה

"הריאיון המוטיבציוני" שפותח על ידי מילר ורולניק[2] הוא תהליך מתמשך שבו הרופא מלווה את המטופל ומשפחתו בדרך לשינוי.

עקרונות השותפות עם הרופא ב"ריאיון המוטיבציוני"
  • יצירת מחויבות הדדית לשיתוף פעולה
  • למטופל יש עניין אמיתי, מוכנות להשקיע עבודה וכדאיות לתהליך השינוי
  • לרופא יש ידע מדעי לגבי מה תורם לבריאות, אבל המטופל קובע את מטרות חייו. התנגשות בין מטרות המטופל והידע הרפואי עלולה לחבל בתהליך השינוי
  • הרופא אינו נאבק בהתנגדות לשינוי, אבל מניח שלא מדובר בחוסר רצון להיות בריא, אלא שיש למטופל קשיים לבצע את השינוי. הרופא ינסה לחשוף את קשיי המטופל ולסייע לו להתגבר עליהם
  • קיים פער טבעי בין הציפייה לשינוי לבין מה שמתרחש בפועל במציאות. הרופא יסייע למטופל לצמצם פער זה ולהפוך את הציפייה למציאותית
כלי התקשורת המרכזיים ב"ריאיון המוטיבציוני"
  • אמונה ברצון של המטופל להבריא
  • אמפתיה (Empathy) לסבל של המטופל והמשפחה
  • הימנעות מוויכוחים במהלך התנגדויות, ויצירת תהליכי משא ומתן לקראת פשרות
  • כבוד ליחס הדו-ערכי שיש למטופל לגבי תהליך השינוי
  • חשיפת קשיי המטופל בדרך לשינוי
  • הנחה שיש קשיים בדרך לשינוי, השינוי אינו רציף, ובאופן טבעי יש נפילות בדרך לשינוי
  • המטופל בונה את מדרג השינויים על פי הערכתו את כוחותיו
  • המטופל אמור לגלות את יתרונות וחסרונות השינוי מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
  • הרופא יסייע למטופל לזהות את הרצונות העמוקים שלפעמים אינם מודעים, העומדים מאחורי הרצון לשינוי. לא אחת הרצון לשינוי הוא רק כלי באמצעותו יתממש הרצון העמוק. למשל נער רוצה לקנות נעל מותגים, כשהנעל היא כלי להיות מקובל יותר בין חבריו
שלבי תהליך השינוי על פי "הריאיון המוטיבציוני"
  1. קדם-הירהור: במצב זה המטופל כלל אינו חושב על שינוי. הרופא לא מתחיל את תהליך השינוי. זוהי החלטה בלעדית של המטופל, אבל הוא יכול להפעיל מהלכים שיעודדו את המטופל לשקול אפשרות לשינוי:
    1. לעדכן את המטופל במידע לגבי אפשרויות הריפוי, סכנות המצב הקיים ויתרונות המצב החדש
    2. ניתן להציע למטופל לדמיין את מצבו ואת מצב המשפחה בעוד מספר שנים, כאשר הוא לא ביצע את השינוי
    3. ניתן להציע למטופל לבחון את השאלה מה עשוי לגרום לו להחליט כן להתחיל בצע שינויים
    4. לאנשים שניסו שינוי ונכשלו שוב ושוב, ניתן להציע את הידע לגבי תפקיד הרגשות ובעיקר שרגש אינו תוכנית פעולה. כך ניתנת לגיטימציה (Legitimacy) לרגש הייאוש, אבל לא למחשבות ולהתנהגות של הרמת-ידיים. תפקיד הייאוש הוא להזכיר לנו את מצבנו הקשה ולעודד אותנו לצאת מהמצב הקשה. בנוסף ניתן להציע את הרעיון שכישלון נוסף הוא רק רגש לא נעים של אכזבה שאין לה "תופעות לוואי" קשות כמו לאי השינוי של המצב הקיים
    5. הרופא יוכל להציע ללוות את המטופל בדרך לשינוי עם תוכנית מסודרת ובעיקר תוכנית הדרגתית. שותפות והדרגתיות, מקלים על ההחלטה להיכנס לתהליך השינוי. גם גיוס אנשים קרובים מקלה על המוכנות לשקול אפשרות לבצע את השינוי
    6. הפחדות עשויות לעזור אם הן במינון נמוך ומלוות בתהליכי שינוי ותמיכה. מינון גבוה של הפחדות ללא תהליך שינוי, לא אחת גורם לאנשים להתייאש ולהימנע מלעסוק באפשרות לשינוי
  2. הירהור: המטופל מתחיל להרהר באפשרות לעשות שינוי. מתחילה להתעורר משאלת-לב ואין עדיין כוח-רצון להתחיל לממש את משאלת-הלב. הרופא יוכל לסייע למטופל בהתלבטות באמצעות טבלת יתרונות וחסרונות המצב הקיים מול יתרונות וחסרונות המצב אחרי השינוי. את השיקולים הללו חשוב שהמטופל יעשה גם לגבי עצמו וגם לגבי הקרובים אליו. בשלב הזה יש עדיין למטופל רצונות סותרים. זהו שלב טבעי לפני כל החלטה לבצע שינוי. היתרונות של המצב הקיים גובים מחיר כבד, אבל המטופל כבר מגלה שניתן להשיג יתרונות אלו במחיר נמוך יותר. את המידע הזה ירצה המטפל שהמטופל יגלה. התייעצות עם משפחה וקרובים תורמת לגיבוש החלטה מועילה
  3. שלב ההחלטה וההכנה: המטופל מצהיר על כוונתו להפעיל כוח-רצון, לממש את משאלת-הלב שלו ולעבור את תהליך השינוי. הניסיון מראה שרוב האנשים לא מחליטים על שינוי באופן שכלתני. בדרך כלל ההחלטה נובעת בעקבות משבר חריף, או בעקבות כך שהמטופל הגיע למקום הנמוך ביותר מבחינתו והמחירים שהוא משלם עבור המצב הקיים גבוהים במיוחד. זהו שלב שבו נפתח לזמן מוגבל צוהר לאפשרות שהמטופל יכול לעבור דרכו ולהתחיל בתהליך שינוי. יש לזכור שההחלטה כשלעצמה אינה מנבאת הצלחה. זהו השלב שבונים תוכנית פעולה. תוכנית פעולה כוללת:
    1. הגדרת מטרה ברת מדידה
    2. משאבים
    3. לוח זמנים ומטרות ביניים הדרגתיות
    4. הערכה של מחסומים אפשריים ופיתוח כלי התמודדות איתם: המחסומים עלולים להיות:
    5. מחשבות שיש למתן
    6. רגשות שיש לווסת
    7. התנהגויות שיש להחליף
    8. לחצים סביבתיים שיש לנטרל
    9. משאבים מהסביבה שכדאי לגייס
    10. גיוס משאבים חומריים כגון כסף
    11. תוכנית חיזוקים בעיקר למאמץ ולהתמדה ומעט להצלחות
    12. אחרי שהתוכנית מוכנה, מוזמן המטופל במשך לפחות חודש באופן יום-יומי, לדמיין את תהליך השינוי לפרטי פרטים. הדמיון כולל גם את הקשיים שהוא צופה שיתעוררו ואת דרכי ההתמודדות שלו עם הקשיים
  4. שלב הפעולה: יוצאים לדרך. התוכנית מתחילה לפעול. הרופא אמור להיות תומך, מעודד, מתחשב, קשוב לסימני קושי ומעודד הפעלת המהלכים שלמד המטופל לנטרול הקשיים. המטופל מעודד מההצלחות הקטנות אבל מתמלא בחששות לנוכח הקשיים. החיזוקים החשובים כאן הם לאחריות ולהתמדה ולא להצלחות. הרופא יציע למטופל לפנות שבו ושוב לטבלת היתרונות והחסרונות שהכין המטופל
    1. הדרך נראית ארוכה. הרופא יציע למטופל לראות את הרגע, ליהנות מהצלחות קטנות ולא לחשוב על העתיד הרחוק. לא פשוט להתמודד עם אי הנוחות שנוצרת, המטופל תוהה כמה זמן תחזיק מעמד. הרופא יציע למטופל לפנק את עצמו בהנאות קטנות. מתעוררים ספקות אולי לא היה צריך בכלל להתחיל את התהליך. הרופא יציע למטופל לשוב לטבלת היתרונות והחסרונות
    2. הזמן עובר והמטופל מתמלא בביטחון ביחד עם המתח שאינו מרפה. הרופא יציע להיפגש אתו יותר לתמיכה ועידוד. הרופא גם יציע לעשות התאמות לתוכנית וללוח הזמנים על פי הקשיים המתעוררים. הרופא ימשיך לעודד אחריות והתמדה על אף נפילות או כישלונות
  5. שלב האחזקה: עברו חודשים רבים. התהליך מצליח. המטופל כבר בדרך קבועה לשינוי. שינויים קטנים מתקבעים והולכים. הרגלים הולכים ומתקבעים. זה הזמן להיזהר, עדיין אין ביטחון שלא תהיה נסיגה, נפילה. יש להמשיך לתרגל ולשים לב לסימנים של רפיון. הרופא יזהה רגעים אלו יחזק את העבודה והנחישות, ויעודד את המטופל להמשיך בתהליך המוצלח. לא מעט אנשים "מרשים" לעצמם פינוקים בעקבות הצלחות. "פרסים אלו" מעוררים אשליה שהדרך הסתיימה וניצחתי. אבל הדרך נמשכת גם אם היא קלה יותר
  6. שלב המעידות: בשלב זה האדם עומד בפני האתגר של מניעת נפילה ושימור השינוי שהושג בשלב הקודם. לרוב נדרשים לכך כישורים ואסטרטגיות שונים מאלו שנדרשו כדי להשיג את השינוי. בלעדיהם קטנים סיכויי המטופל לשמר את השינוי. במצבים הללו:
    1. להגדיר מעידה ככישלון שממנו צומחים ולומדים
    2. לראות כישלון כחלק טבעי של תהליך השינוי
    3. לצמצם ההאשמה העצמית
    4. להוריד עומסים
    5. לתרגל טכניקות הרפיה וקשיבות
    6. Mindfulness

לפעמים יהיה צורך בחזרה על שלבי השינוי, אבל הפעם השלבים יהיו קצרים יותר.

חיזוק כוח-רצון, נחישות שתוף-פעולה ובניית הרגלים בריאים

חיזוק כוח-הרצון

מעבר ממשאלות-לב להפעלת כוח-רצון מעבר ממשאלות לב ומפעולה מתוך חשק או דחף להפעלת כוח רצון, נעשה עלי פי ההמלצות לשלב קדם-ההרהור.

אמצעים לחיזוק כוח הרצון איך לחזק את כוח-הרצון ולהימנע מלהחליש אותו מלמדת אותנו מקגוניגל[3]. כוח-רצון הוא משאב מוגבל. יש להפעיל אותו באופן מתוכנן ומאורגן ולמצוא את הזמנים לחדש אותו. הרופא אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי על מהות כוח-הרצון ועל דרכים לחזק אותו ולהפעילו באופן נבון.

  • שינה על פי ההמלצות הרפואיות
  • פעילות גופנית
  • דרכים יעילות להורדת מתחים[11]: טכניקות הרפיה בכלל והרפיה נשימתית בפרט, פעילות גופנית, תפילה וטקסים דתיים, קריאה, מוזיקה, פעילות חברתית, עיסויים, טיולים רגליים, מדיטציות ויוגה, עיסוק בתחביבים ויצירה
  • מדיטציית קשיבות, Mindfulness‏[12]
  • תרגול כוח-הרצון באמצעות אתגרים קטנים של עשיית "דווקא"
  • ראיה ברורה ומדידה של המטרה
  • צימצום כמות המשימות המחייבות כוח-רצון
  • ברור השאלה מה היה קורה אילו לא מימשת את משאלת-הלב
  • חיזוקים לעבודה והתמדה ופחות להישגים
גורמים המחלישים כוח רצון
  • כשיש מספר משימות
  • אחרי מאמץ מרוכז
  • אחרי מאמץ, כאשר מתחילות מחשבות שמגיע לנו פרס על המאמץ וכך אנו מרפים מאחריות על התהליך שאנו משקיעים בו מאמץ. המוח גם מצליח לרמות אותנו כאשר הוא מפתה אותנו להאמין להכרזות שונות כגון "דל שומן", "ללא סוכר", "נרשמתי לחדר כושר", "כל שבוע אני עושה פעילות גופנית פעם אחת"
  • האפשרות לדחות דברים כי יש מחר, יוצרת אשליה של התמודדות. הימנעויות לטווח ארוך מחלישות את כוח-הרצון
  • פעולות מול כוחות נגדיים
  • פעולה ללא בקרה מחלישה את תפקוד הקדם-קורטקס-הקדמי
  • מתח, דופק מהיר, רמת סוכר שיורדת, עייפות, מחלות, כאבים
  • בקורת עצמית מוגזמת
  • פרס וגמול על הצלחות שיוצרים אשליה של אושר
  • אין ראיה ברורה שניתנת למדידה של המטרה

כוח-רצון יש לכולם. מקגוניגל מביאה מחקרים המראים ששימוש נבון בכוח-רצון משפר איכות חיים, מייצב יחסים בין-אישיים, מאפשר להגיע להישגים, ומסייע להתמודדות עם משברים. הפעלה נבונה של כוח-רצון מנבאת הצלחה בחיים יותר מיכולת שכלית.

חיזוק נחישות, והתמדה. התמודדות עם משברים

היכולת לקום מנפילות ולהתמיד בעבודה שהיא הנחישות היא יכולת נרכשת בדורשת אימון. דואק[4] מלמדת אותנו על דרכים לחזק נחישות. הסברים פסיכו-חינוכיים

  • הרופא אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי בנושא ולעודד את אמונות הצמיחה המניחות שהצלחה היא תוצאה של עבודה והתמודדות עם כישלונות ופחות של יכולת
  • הרופא אמור לספק הסבר פסיכו-חינוכי על ערך הכישלונות. תפקיד הכישלון הוא להצמיח אותנו. מכישלונות לומדים, אם מקבלים עליהם משוב מדויק כפי שלימד אותנו כהנמן[5]
  • חשוב לספק למטופלים הסבר פסיכו-חינוכי על תפקוד המוח. להדגיש את גמישות המוח, כלומר יש אפשרות לבצע שינויים בעצמנו באמצעות תרגול ואימון. מחקרים שמביא דוידג'[13] מגלים לנו שבכל השקעה בלימוד חדש, המוח יוצר קשרים חדשים וזה אומר שאנחנו מנוסים יותר. התפתחות שכלית היא תוצאה של היווצרות קשרים החדשים במוח באמצעות מאמץ
  • הרעיון שצמיחה שכלית בידיים שלהם מעורר תקווה, סקרנות ואתגר. מחקריהם של סיגל והארצל[14] אודות הקדם-קורטקס-הקדמי, מראים שאזור זה במוח תפקידו לגרום למוח לעשות מה שבאמת יעזור לנו להתפתח, לשרוד, להתחשב בסביבה ולייצר משמעות בחיים. הקדם-קורטקס-הקדמי מעורר אותנו להתאמן כדי להתפתח ולפעול באופן מתוכנן, במילים אחרות שליטה עצמית. פגיעה בתפקוד קדם-הקורטקס-הקדמי מתרחשת בזמן שכרות, סימום, מחסור בשינה, מתחים ועומס. במצבים הללו יכולת השליטה ברגשות יורדת. חשוב להדגיש שיש לנו צורך בשתי הנטיות: לפעול מתוך דחף, סיפוק מיידי וספונטניות ולדחות סיפוקים ולתכנן תגובות. טיפוח מודעות עצמית לדחפים ולמצב במציאות, יאפשר לקדם-קורטקס-הקדמי להחליט אם לספק את הדחף או לדחות סיפוק ולתכנן תגובה שגם תביא לסיפוק הדחף בשלב מאוחר יותר. במאמר קודם בסדרה זו טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה מובא פירוט של ידע זה
טיפוח הרגלי נחישות והתמדה
  • יצירת הרגלי עבודה והתמדה במשימות פשוטות וקלות
  • חיזוק עצמי ועידוד לעבודה ללא קשר להישגים
  • הכרות עם דמויות הזדהות, אותם ניתן להכיר דרך אמצעי התקשורת, שהצליחו והגיעו להישגים באמצעות עבודה והתמודדות עם כישלונות
טיפוח מחשבות של נחישות והתמדה
  • שינוי מחשבות של חוסר אונים:
    • במקום "אני לא אעמוד בזה," יציע הרופא: "אני חזק מספיק כדי לעמוד בזה"
    • במקום "זה יהרוס אותי," יציע הרופא: "זה לא ישבור אותי"
    • במקום "אין מה לעשות יותר," יציע הרופא: "יש עוד הרבה מה לעשות"
    • במקום "זה קשה מדי," יציע הרופא: "המשימה קשה, אבל לא בלתי אפשרית"
  • שינוי מחשבות על הימנעות:
    • במקום "לא בא לי," יציע הרופא: "יש מצבים שחייבים לפעול גם ללא רצון. עם האוכל בא התיאבון"
    • במקום "שום דבר לא בוער," יציע הרופא: "לפעמים כדאי לטפל במצב מיד כדי לא להפסיד הזדמנות"
    • במקום "אעשה פעם אחרת," יציע הרופא: "אם תעשה עכישו תתחזק"
  • שינוי מחשבות על פעולה ללא תוכנית:
    • במקום "אקפוץ למים ויהיה מה שיהיה," יציע הרופא: "עדיף לבדוק אם יש מים בבריכה!"
    • במקום "יש לי הרגשה שיהיה בסדר," יציע הרופא: "חשוב שתהיה תוכנית ברורה ולא רק הרגשה"
    • במקום "אם הוא יכול גם אני יכול," יציע הרופא: "עלי להעריך את כוחותיי, אני לא כל יכול"
    • במקום "עם כוח-רצון אפשר הכול," יציע הרופא: "כוח-רצון חשוב אבל גם צריך תוכנית פעולה ברורה"
במקום הימנעות או כניעה
  • הכנת תוכנית לחשיפה הדרגתית למצבים ורגשות קשים
  • עשיית "דווקא" לעניינים הגורמים אי-נוחות
  • נטילת סיכונים מחושבים כולל סיכונים בין אישיים
  • להציע לפעול במצבי אי-וודאות
  • לצמצם פעילות וחפצים המקנים ביטחון
במקום עשיה ללא בקרה
  • להכין תוכנית פעולה והערכת כוחות לבצע את המשימה
  • הצעה לראות רגעים מסוימים כהזדמנות להתחזק רגשית וללמוד מטעויות וכישלונות. ולפעול בשלבים:
  • תמיכה והבעת הזדהות שמדובר במצב קשה
  • עידוד לנוח, להירגע ולאסוף כוחות להמשך
  • ניתוח המצב והכנת תוכניות פעולה לשיפור המצב
אמירות של התמודדות
  • שימוש בביטויים מחזקים של ספורטאים: "קדימה," "תמשיך," "אני יכול לעשות זאת"
  • אל תאמר: אני טיפש, אני לא טוב בזה, זה קשה מדי, אני מקנא בחכמים שהכול בא להם בקלות, התייאשתי, עשיתי שגיאה, זה לא מספיק טוב
  • אמור: מה חסר לי? אני בכיוון, אני אאמן את המוח שלי בנושא, זה ייקח זמן, אצטרך דרך אחרת, מטעויות לומדים, מה שעשיתי הוא טוב כי זה שלב בדרך
דרכים לצמיחה ממשברים ומגבלות

כפי שנכתב במאמר טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. רק כחמישה עשר אחוזים מהאנשים נפגעים כתוצאה מטראומות ואירועים קשים[15]. מכנים תהליך חיובי זה צמיחה-פוסט-טראומטית, או בעברית צמיחה-מתוך-משבר. זהו תהליך בו אנשים מפעילים כישורים מסוימים העוזרים להם לשרוד במצבים קשים.

יש חמישה תחומים בהם צמיחה זו יכולה לבוא לידי ביטוי
  • הזדמנות להתפתחות: אנשים מזהים אפשרויות חדשות להתפתחות אישית
  • שייכות: אנשים יוצרים קשרי קירבה וחברות לאנשים חדשים
  • חוסן אישי: אנשים חווים כוחות חדשים וביטחון חדש ביכולת התמודדות עם מצבים מאיימים
  • הכרת הטוב: אנשים לומדים להעריך מחדש את הטוב שקיים סביבם
  • רוחניות: אנשים חווים חיבור לעולמות רוחניים

יש הבדל בין כאב טבעי המתלווה לניסיון הקשה בזמן המשבר, לבין סבל נפשי. הזעזוע הראשוני מביא בעקבותיו בין השאר: כאבים גופניים, צער על אובדן ועל הפסד, געגועים כואבים ליקרים שהלכו, זעם רב על אשמים, האשמה עצמית ועוד. צמיחה-מתוך-המשבר הקשה אינה מבטלת את הכאב, אך היא נותנת לו משמעות של הזדמנות.

תהליך הצמיחה מתחיל זמן מה אחרי ההלם הראשוני. מתוך הכאב עוֹלָה השאלה האם הרווחנו מהמצב, ביחד עם השאלה מה הפסדנו מהמצב? צמיחה מתוך הניסיון הקשה עשויה להוציא מאתנו כישורים מסוימים המאפשרים לנו להתגבר ולצאת מחוזקים מהמצב, כמו "נחום תקום". מתברר גם שכישורים אלו ניתנים לפיתוח.

בין השאר נמצאו הכישורים הבאים
  • יכולות תקשורת בין-אישית ויחסים בין-אישיים טובים ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה
  • יכולת לתכנן תוכניות מציאותיות ולהתקדם למימושם
  • ראיה חיובית ומציאותית של העצמי
  • יכולות לפתור בעיות ובעיות בין-אישיות בדרכי-שלום
  • יכולת ויסות רגשות

בניגוד למה שחושבים, מתברר שאין צורך בהתלהמות, אלימות לסוגיה, נוכלות ומניפולציה (Manipulation), כדי לצמוח מן המשברים, אלא בדיוק ההפך

Tedeschi & Calhoun גילו מספר מחשבות ואמונות מותאמות לדרך הצמיחה
  • ראיית העתיד בתקווה
  • קבלת היותך מוגבל
  • יש משמעות גם בחיים הטובים וגם ברע מכל
  • יש לאדם יעוד ותפקיד בחיים
  • ניתן להתמודד עם מצוקות קשות לבד ובשותפות גורל
  • אמונות רוחניות חושפות את החסד שקיים בעולם
  • למשפחה וקהילה יש ערך מרכזי בחיים
איך עוזרים במצבי משבר?
  • הזדהות, אמפטיה (Empathy)
  • הבדלה בין כאב לבין סבל. "המציאות שלך קשה, מסובכת, מאיימת, אבל אני מאמין שתצמח מזה. אנשים מתאוששים, אנשים מרוויחים מהמצב. לוקח זמן אבל מתאוששים, לא הכול אבוד"
  • במהלך ובסמוך להלם הראשוני, סיוע במילוי חסכים וטיפול ראשוני בפגיעות
  • בהמשך, הצעה להפעיל כישורים העומדים לרשותו, כדי להתחיל בתהליך החלמה גופני ונפשי. לפי הצורך נקנה לו כישורים חסרים
טיפוח יכולת התאוששות מבוססת על כישורי-חיים
  • כישורים חברתיים ליצירת קשרים בין-אישיים, גם על ידי מתן עזרה, מוכנות לקבל עזרה ושותפויות
  • כישורי חשיבה, כדי לפרש את המצב כניסיון שיש בו גם סיכוי, תקווה ואפשרות ללמוד ולהתחזק
  • הימנעות מפרשנות שלילית, חוסר תקווה, לשון-הרע. עידוד לחשיבה חיובית מציאותית
  • ראיית השינוי כחלק מזרם החיים
  • הצבת מטרות מציאותיות כחלק מתפקידיו בחיים, לטווח קצר, בינוני וארוך וחתירה להשגתם
  • זיהוי מה במציאות יפעל לטובתו: טוב לב של אנשים, משאבים בסביבה, כוח שמתגלה בו
  • זיהוי הזדמנויות וניצולם
  • יכולת לראות את המצב כחלק מתהליך וכחלק מהקשרים חברתיים ואקולוגיים (Ecological) רחבים יותר
  • יכולת להכיר בכך שאחרי ירידות באות ברוב המקרים עליות
  • שמירה על בריאות הגוף והנפש וכושר גופני
  • יכולת למצוא דרכים לחתור לשלום על ידי פתרון בעיות במשא-ומתן ופשרות
  • יכולת לפעול בגמישות, פשרה ודרך האמצע. וברגעים מסוימים "לתת את הכול"
  • יכולת לקבל סתירות ולהסתדר עם חלקיות ואי-וודאות שהם חלק מהמציאות
  • יכולת להיעזר במומחים שונים כדי לטפל ולטפח כישורים ויכולות שחסרים או שנפגעו

חיזוק היכולת לשתף פעולה

שיתופי פעולה מביאים לתוצאות טובות יותר בתחומי חיים רבים. הבעיה היא שבעולם שלנו אנו עוסקים יותר בטיפוח היחיד והתחרות ופחות בטיפוח יחד ושיתופי הפעולה. לכן יש צורך להתאמן כדי להגיע ליכולת לשתף פעולה.

אימונים לשיפור יכולת לשתף פעולה
  • טיפוח אמונות יסוד של שיתוף פעולה: אנחנו חלק ממערכת ולא חיים לבד, לכן מה שאני עושה משפיע על האחר
  • מוכנות להתפשר על מטרות אישיות והישגים למען הישגי הקבוצה
  • מוכנות לקבל על עצמי תפקיד שהוא חלק מצוות ולאו דווקא לנהל לצוות
  • מוכנות לסייע גם לאחרים בתפקידם
  • מוכנות לעזור לאחרים בידיעה שיום אחד יעזרו לי
  • אימון בעקרונות תקשורת שיתוף פעולה על פי Feudtner‏[6] כפי שהובא בתחילת מאמר זה

בניית הרגלים בריאים

את הבנת ההרגל והיווצרותו למדנו מדוהינג[7]. הרגלים חדשים בונים על ידי אימון ותרגול. הרגל מחליפים בהרגל אחר. אין אפשרות להפסיק הרגל מבלי שתהיו לו חלופה. שינוי הרגל לפי Lally, Jaarsveld et al‏[8] דורש זמן, בדרך כלל בין חודשיים לשנה, תלוי במורכבות ההרגל. לכן יש צורך בהתמדה, כוח-רצון ונחישות ובדרך כלל גם יכולת לשתף פעולה עם מסייעים.

הרגל הוא מעגל עצבי הכולל גירוי, מחשבות הרגשות ותחושות ותגובה. הרגל הוא פעולה אוטומטית המתרחשת מרגע שאנו חשים בגירוי שיפעיל את המעגל השלם. הרגל מתחזק וקשה להפסיקו כי הוא מחוזק על ידי סיפוק אנו מקבלים מהפעלת ההרגל.

שלבי שינוי ההרגלים

  • הגדרת התנהגות שניתן למדוד אותה על ידי סרגל שניבנה. סרגל הכנת שעורים, סרגל התפשרות, סרגל שליטה רגשית, סרגל פחד ועוד. המטרות שיוגדרו חייבות להיות מציאותיות וכדאיות, לכן שלב ההרהור בראיון המוטיבציוני הוא הכרחי
  • כמו ב"ריאיון המוטיבציוני", אנו בונים תוכנית הדרגתית ולוח זמנים לביצועה
  • קובעים מועדים יום-יומיים לתרגול השינוי, עד להתייצבות השינויים
  • מטפחים אמונה ששינוי התנהגותי הוא יקר ערך ואפשרי
  • שינויים התנהגותיים מתקבעים ומעמיקים באמצעות חיזוקים, פרסים, עידוד ותמיכה בעיקר לעבודה ולהתמודדות עם נסיגות
  • חשוב שנפילות ונסיגות בתהליך יִתָּפְסוּ כחלק מהתהליך ולא כאירועים יוצאי דופן כמו ב"ריאיון המוטיבציוני"
  • בדרך כלל רצוי לגייס שותפים לתהליך השינוי
  • במהלך תהליך השינוי לפנות זמן לדמיין את החיים אחרי השינוי ולדמיין את החיים ללא השינוי בעוד כמה שנים

מקרה לדוגמה

שלומית, מורה בת ארבעים שהייתה בעברה בריאה בדרך כלל. שלומית נשואה ולזוג שני ילדים מתבגרים. המשפחה מתגוררת ביישוב מרוחק. לפני כחצי שנה החלה מתלוננת על כאבים מפושטים באזורים שונים בגוף, שלשולים וכאבי בטן, קשיי הרדמות, עייפות ומצב רוח ירוד. כמורה הצליחה לתפקד באופן חלקי, במאמץ רב אבל בבית כמעט ולא תפקדה.

ברור יסודי ומתמשך העלה ששלומית סובלת מ-Fibromyalgia. וכך כשנה אחרי התחלת התופעות היא מטופלת במרפאה מיוחדת ל-Fibromyalgia ותסמונת העייפות הכרונית, אבל מתקשה להתמיד בהמלצות הרפואיות: היא מדלגת על פעילות גופנית מתוכננת. מאבדת סבלנות לשהות בחמי-מרפא. מרגישה אי-נוחות בטיפול ה-Hydrotherapy, סובלת מתופעות לוואי של התרופות. המרחק ממרכזי טיפול, העייפות וחוסר האמון בטיפול כזה, גרם לה לדחות את התחלת הטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

באחת הפגישות אצל רופא המשפחה לצורך חידוש מרשמים וקבלת הפניה, מתעניין הרופא בהתקדמות הטיפול ב-Fibromyalgia. שלומית עונה לרופא באופן ענייני: "המרפאה מצוינת, מבינים אותנו... אבל אני לא אחת שמתמידה, אני יותר מאלו שזורמות, לא אוהבת יותר מדי לתכנן." הרופא שואל: "ואיך בעלך?" "הוא איש מאד מסודר, את התוכניות כשצריך הוא עושה... אני סומכת עליו מאד." עונה שלומית בשמחה. הרופא שואל בזהירות: "היית רוצה שאעזור לך להתמיד בהמלצות הטיפוליות?" שלומית נאנחת בצער עמוק ועייף: "איזה שאלה? ברור... פשוט אין לי כוח-רצון מספיק, אני מתייאשת מהר... אולי בסוף זה יעבור לבד..."

בשלב הזה מספק לה הרופא הסבר פסיכו-חינוכי לגבי כישורי ההתמודדות שלה: "לא הכל אבוד, יש תמיד תקווה, יש הרבה מה לעשות... פשוט נראה שה-Fibromyalgia נפלה עליך ללא הכנה מוקדמת. אפשר ללמוד איך להתמודד עם קשיי התמדה וכוח רצון חלש... במהלך חייך לא רכשת כישורי התמודדות עם מצב מסובך זה... רוב האנשים לא רוכשים כישורים כלאו... לכן את מתקשה להפעיל את כוח-הרצון והנחישות שיש לך. את גם רגילה לפעול באופן פחות מתוכנן, ועכשיו יש לך קושי לתכנן פעילות, לשתף פעולה עם גורמים נוספים ולהתמיד בתוכנית... אולי גם עוד לא השלמת לגמרי עם העובדה שאת חולה, ועדיין את מקווה שהיא תעלם... אבל אל ייאוש, אני יכול לעזור לך לרכוש את כישורי ההתמודדות הללו..." שלומית מקשיבה, מבטיה נעים בין תקווה לייאוש, בין התכנסות בתוך עצמה להזדקפות בכיסא.

והרופא ממשיך: "אני מציע שנקבע סדרת פגישות אחת לשבוע בשלב הראשון. תבואי עם בעלך וביחד נעבוד על עניין ההתמדה, נשפר את כוח-הרצון שלך ולאט לאט נעלה על מסלול של התמודדות. כמובן שהיה טוב אילו היית מתחילה גם בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי שמקנה דרכי התמודדות... בכל מקרה המחקרים מראים שרכישת דרכי התמודדות היא שלב מקדים להתמודדות שלך. וההתמודדות במצבך מאד משפרת את איכות החיים." שלומית ובעלה שמחו על ההצעה. את הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי דחתה שלומית שוב ולכן החליט הרופא לקבל הדרכה בעצמו כיצד לעבוד עם שלומית עם בעלה. כמו כן יצר הרופא קשר עם המרפאה בה מטופלת שלומית וביחד סיכמו על מסרים ועידוד מתאימים לשלב הטיפול בו הם הנמצאים.

וכך אחת לשבוע, למשך כרבע שעה ובהמשך אחת לשבועיים ובשנה השנייה לתהליך אחת לחודש, הם נפגשו עם רופא המשפחה, ולמדו ביחד איך לחזק את כוח-הרצון והנחישות ואיך לבנות תוכנית הדרגתית שתביא ליצירת ההרגלים הנכונים. הרופא גם המליץ להם על רשימת הספרים העוסקים בנושא למשל: "כוח הרצון", "כוחה של נחישות", "כוחו של הרגל", ועוד.

בעלה של שלומית נטל על עצמו להיות אחראי על לוח הזמנים לביצוע התוכנית. בין השאר בהיותו קורא אנגלית היטב, הוא 'חרש' את מרחבי הרשת וגילה עוד ועוד אתרים שבהם שפע חומר בנושאים בהם הם עוסקים.

הרופא מלווה את הזוג מזה כשנתיים. ההתקדמות איטית, הדרגתית וכוללת נסיגות. אבל המצב כעבור כשנתיים הוטב בהרבה.

הטיפול של הרופא כלל את המרכיבים הבאים
  • חיזוק המוטיבציה באמצעות התהליכים המומלצים בשני השלבים הראשונים של "הריאיון המוטיבציוני" קדם-ההרהור וההרהור
  • לפני ההתמודדות עצמה ניתנה רשימת אימונים ותרגולים לשיפור כוח-הרצון והנחישות. שלב זה נמשך חודשיים ויותר
  • לקראת תחילת רכישת ההרגלים ששלומית תרכוש. סוכם ביחד שבכל תקופה תתמקד שלומית בנושא אחד בו יפעלו באופן הדרגתי, זאת כדי לא להחליש את כוח-הרצון
  • לצורך גיוס כוחות להתמודדות אישור רופא תעסוקתי לצמצם באופן זמני את שעות עבודתה לחצי משרה. כך התפנה לה זמן וכוחות לטפל בעצמה
  • הוחלט שההתרגלות לתופעות הלוואי של התרופות יהיה הנושא הראשון
  • אחרי התייצבות הטיפול התרופתי, הוחלט לטפל בהתמדה ב-Hydrotherapy. הנסיעה לטיפול בעיר הסמוכה והזמן שהתפנה לה, אפשר לשלומית גם להיפגש מעט יותר עם חברות. ההמלצה הייתה להגביל את זמן המפגשים מראש, כדי ליצור חוויה שלילית של עייפות וכאבים
  • את השהיה במי חמי-המרפא ניצלו הזוג לשיחות ולברורים שאף פעם לא היה להם מספיק זמן להם. בהמשך ויתרו על טיפול זה שהצריך נסיעה ארוכה ומייגעת
  • הפעילות הגופנית הייתה קשה לשלומית במיוחד ולכן היא נדחתה לשלבים המאוחרים יותר של יצירת ההרגלים
  • עליות ומורדות עברו שלומית ובעלה, הגדרת הנפילות כחלק טבעי של השינוי, הקלה על שלומית להמשיך את מסלול ההתמדה, כאשר מדי פעם היא נוטלת חופשה מוגבלת בזמן של יום עד יומיים
  • כעבור כשנה החלה שלומית גם להיפגש עם הפסיכולוג שהדריך את רופא המשפחה
  • הרופא המשיך להישאר ברקע הטיפול. הפסיכולוג העמיק את התהליכים שנרכשו. שלומית הגדילה מעט את המשרה בה עבדה, החלה מתכננת הסבה לחינוך מיוחד, שיאפשר לה עבודה אישית עם ילדים. שלומית הוגדרה כמתמודדת

ביבליוגרפיה

  1. Recklies D, Motivation – Basic Concepts and Theories. themanager.org, http://www.themanager.org/2014/12/motivation-basic-concepts-and-theories/
  2. 2.0 2.1 מילר ו. ר, רולניק ס, הגישה המוטיבציונית: הגברת מוטיבציה לשינוי. קריית ביאליק. אח, 2009
  3. 3.0 3.1 מקגוניגל ק, כוח הרצון. הוצאת ידיעות ספרים, 2013
  4. 4.0 4.1 דואק ק, כוחה של נחישות. הוצאת כתר, 2008
  5. 5.0 5.1 כהנמן ד, לחשוב מהר לחשוב לאט. הוצאת מטר כנרת, 2013
  6. 6.0 6.1 Feudtner C, Collaborative communication in pediatric palliative care: a foundation for problem-solving and decision-making. Pediatr Clin North Am. 2007: 54(5) 583–607
  7. 7.0 7.1 דוהינג צ', כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013
  8. 8.0 8.1 Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009 Lally, Jaarsveld et al
  9. Emmons K. M, Rollnick S, Motivational interviewing in health care settings. Opportunities and limitations. Am J Prev Med. 2001. 20(1): 68-74 Emmons & Rollnick
  10. Tannenbaum M, Wilson K, Abarracin D, Hepler K, Zimmerman R, Saul L, Jacobs S, Appealing to Fear: A Meta-Analysis of Fear Appeal Effectiveness and Theories. Psychological Bulletin, 2015, 141 (6) 1178–1204
  11. Stress
  12. Mindfulness
  13. דוידג' נ, המוח הגמיש: סיפורים מקו החזית של חקר המוח. הוצאת כתר 2009
  14. סיגל ד. ג, הארצל מ, הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף 2004
  15. Tedeschi R.G, Calhoun L. G, Posttraumatic Growth: Conceptual Foundations and Empirical Evidence. Psychological Inquiry, 2004,15(1) 1-18 Tedeschi & Calhoun


המידע שבדף זה נכתב על ידי יששכר עשת פסיכולוג קליני רפואי. מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT (יוצר\י הערך)