מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
 
Psychology-related-books.jpg
MeSH D015928
יוצר הערך יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT‏, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון - הגישה למשפחה וחלק שני - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

רשימת המאמרים בסדרה
  1. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
  2. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
  3. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
  4. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
  5. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
  6. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים, הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
  7. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

מבוא

מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird‏[1] היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.‏[2] הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth ‏[3] מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al[4]. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת[5] עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת[5] מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health‏[6]. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי[7] את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין[8], עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. במאמר השני בסדרה זו למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת.

טובת המשפחה: אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת. דוגמה: אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה. דוגמה: כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

מנהלי המשפחה: המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה. דוגמה: לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

תת קבוצות במשפחה: המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת-קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה. דוגמה: כאשר האמא והבן הם תת-קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים. דוגמה: כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים. דוגמה: זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן. דוגמה: אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

מאבקים במשפחה: מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת-הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים. דוגמה: זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

תקשורת במשפחה: בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה. דוגמה: נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. ‏[2] מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

החלק הראשון: עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

החלק השני: מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

החלק השלישי: היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:

  • מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
  • מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
  • מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
  • מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

החלק הרביעי (מופיע במאמר נפרד): מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת רפואה שלמה.

שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול

Doherthy & Baird ‏[9] תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird‏[10] תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:

  • הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט
דוגמה: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד."
  • הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה
דוגמה: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..."
בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפתית מכבדת.
  • הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפתיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש
דוגמה: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאמא שלך שלא תדאג"
  • הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא
דוגמה: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו."
  • הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת
דוגמה: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."

כל רופא יגדיר לעצמו באיזה שלב הוא מרגיש נוח לפעול ולרכוש את הידע המתאים, על מנת לפעול באופן יעיל ומקצועי מתוך השלב שבו הוא נמצא. רופאים גם יוכלו בבעיות רפואיות מסוימות להחליט לטפל בעצמם או להיעזר במטפלים מתחום מדעי ההתנהגות ולבצע טיפול בקו-תרפיה שבו שני בעלי מקצוע עובדים בצוות.

ההתפתחות האישית של הרופא בשילוב התערבויות CBT וטיפול משפחתי יכולה להיעשות באמצעות למידה אישית והדרכה ובקורסים קצרים ממוקדים בהתערבויות ספציפיות. שלוב איש מדעי ההתנהגות בעבודת צוות במרפאה, מאפשר לרופאים לרכוש, לתרגל ולשכלל שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול, באמצעות הדרכת איש מדעי ההתנהגות שעובד במרפאה. עשת מרגלית ולבקוביץ[11], פירטו במאמרם דרך סיוע אפשרית אחת להתפתחות הרופא, שהופעלה במרפאות ראשוניות.

מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי

McDaniel et al ‏[2] ואחרים מציעים באיזה מקרים כדאי לערב חברי משפחה נוספים בטיפול בפרט. הנחת היסוד היא שעירוב חברי משפחה גוזל זמן ואין בו צורך בכל מקרה. לכן מערבים משפחה במקרים המתאימים שיובאו להלן. במצבים הללו ייתכן שאפילו נחסך זמן טיפולי באמצעות סיוע המשפחה לחולה להיענות ולהתמיד בטיפול הרפואי. החולה גם מתחזק נפשית כשהוא חווה את המשפחה כתומכת. המשפחה עצמה מתחזקת ונמנעים מתחים מיותרים. על התנאים המובאים בזה יש הסכמה מצד מטפלים שונים העוסקים בפסיכולוגיה רפואית למשל נבון, פייגין ודרורי[7].

  • כאשר יש סימפטום או מחלה כרוניים, או נכות, במטרה לסייע בשמירה על אורח חיים מותאם ולהתמיד בטיפול הרפואי
  • כאשר יש מחלה מסכנת חיים, לצורך הערכות מגייסת משאבים מיוחדים וכן כדי להיערך לאפשרות של מוות אפשרי. וכאשר יש מוות במשפחה
  • כאשר יש הפרעות רגשיות ותפקודיות כגון חרדה או דיכאון, קשיי קשב וריכוז, סומטיזציה, הפרעות כאב, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני ועוד, במטרה להדריך את הסביבה ו/או חברי משפחה מסוימים בסיוע ותמיכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי
  • כאשר הטיפול הרפואי אינו עוזר ויש צורך להבין לנסות לאבחן מחדש, ולתמוך כיצד למלא המלצות רפואיות
  • לצורך עיצוב אורח חיים בריא
  • כאשר חברי משפחה אחרים מעוניינים לבא
  • כאשר יש מחלות חוזרות של ילדים, כדי לאתר קשים רגשיים, הזנחה, אלימות במשפחה ולסייע בשיתוף פעולה בין ההורים
  • כאשר המשפחה במשבר, כולל בזמן טיפולי פוריות
  • אחרי טראומות כגון פיטורין, גירושין, תאונות דרכים
  • לצורך סיוע בשינוי הרגלים מזיקים והתמכרויות כולל עישון, אלכוהול, השמנת יתר, הפרעות אכילה, סמים, התמכרות למסכים
  • כאשר יש מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים
  • אלימות במשפחה

היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל

מערכת משפחתית היא מבנה עשוי ממרכיבים שונים. מרכיב יכול להיות גורם מלכד וחזק או מפורר ומחליש. הרופא יוכל לזהות מרכיבים מחלישים או מחזקים במערכת המשפחתית ולהציע באופן ישיר שינוי בתפקוד אותו המרכיב. עקרון מרכזי בהמלצות הללו הוא עיקרון "דרך האמצע" והגמישות. ברגמן וכהן[12] הרחיבו בספרם המיוחד את נושא פתרון קשיים במשפחה באמצעות פשרות.

גבולות המשפחה: משפחה מוגדרת על פי הגבול בינה לבין העולם החיצוני. גבולות נוקשים מדי אינם מאפשרים לחברי משפחה לבוא במגע חופשי עם העולם החיצוני. גבולות גמישים מדי אינם מאפשרים לחברי המשפחה להרגיש שהם קבוצה מלוכדת. למשל הורים נכנעו לסבתא הטבעונית שמציעה לא לתת אנטיביוטיקה ולהסתפק בוויטמין סי. מצב הילדה לא השתפר. בבירור שעשה הרופא התגלה העניין. הרופא הציע להזמין את סבתא. בשיחה הוא הביע את הערכתו לדאגתה של סבתא, אבל הציע במקרה הזה לדבוק בהמלצה הרפואית: "יש מקרים לא מעטים שבאמת אין צורך לתת אנטיביוטיקה, אבל זה לא המצב."

סמכות במשפחה: ההורים הם אלו שמנהלים את המשפחה ברוב המקרים. ניהול נוקשה מדי אינו מאפשר חופש לחבריה. ניהול רופף אינו מתערב בפעילות חבריה ועלול לסכן אותם. למשל הורים המסכנים את בנם הצעיר כאשר קנו לו כבר בגיל צעיר אופניים חשמליים, רק כי לא היו מסוגלים לומר לא. אחרי שבנם נפצע, סייע הרופא להורים באמצעות חיזוק סמכותם והם איפסנו את האופניים לשלב מאוחר יותר בחיים. "אתם מנהלים את המשפחה. נכון, יש מצבים שבהם הילדים לא יהיו מרוצים מהחלטות שלכם. כל מה שעליכם לעשות הוא להשתתף בצערם, להביע הבנה לאי הנחת שלהם, אבל לא לשנות את ההחלטה."

תת קבוצות: משפחה מחולקת לתת קבוצות שיש להם מכנה משותף: ההורים והזוג, הבנות, הבוגרים, הספורטאים. יש חברי משפחה השייכים לכמה תת-קבוצות. תת-קבוצה אמורה להיות עם גבולות גמישים שגם שומרים על יחוד הקבוצה וגם לא מתבדלים לגמרי מהמשפחה. למשל כאשר שני הבנים מתאמנים יחד למרוצי שדרה ארוכים מפרכים, לא מצרפים את אחיהם הקטן ותומכים זה בזה ברגעים קשים.

קואליציות: מצב שבו קבוצה במשפחה מתאחדת נגד חבר משפחה אחר. למשל שני בנים בוגרים עושים יד אחת להוציא את אביהם לבית אבות, כאשר הבת מתנגדת וחושבת שכדאי עדיין להתארגן ולטפל בו בסביבתו המוכרת בבית.

כללים במשפחה: בכל משפחה יש כללי עשה ואל תעשה. כללים נוקשים אינם מאפשרים מרחב מחיה לחבריה. כללים רופפים מדי מקשים על התחשבות חברי משפחה זה בזה. למשל מתח רב סביב דרישת ההורים מהילדים ללכת לישון בדיוק בשעה תשע, ללא אפשרות של רבע שעה מאוחר יותר.

תקשורת במשפחה: יש משפחות עם מעט שיח בין חבריה, או שיש שיח ללא הקשבה. במצב זה נגרמים: אי הבנות, סכסוכים וקשיים להגיע לפשרות. במשפחות בהן התקשורת בין חבריה אינה ישירה, אלא באמצעות חבר שלישי, יש אי הבנות רבות והרגשה של בגידה באמון: "מדברים מאחורי גבי". לפעמים התקשורת, לא ברורה, המסרים יכולים להיות דבר והיפוכו, ללא עקביות. גם לחץ ליותר שיח ויותר גילוי לב מבלי אפשרות לשמור על פרטיות, יוצר מתח וחדירה פוגענית בפרטיות. למשל כאשר בת שמונה עשרה מסתירה מההורים את העובדה שהיא מקיימת יחסי מין. דוגמה נוספת דרמטית היא החלטה לא לערב את האב בהפלה שתעשה הבת מפחד שהוא עלול לפגוע בה. דוגמה נוספת אישה המתקשרת פעמים רבות במהלך היום לבעלה העובד.

אווירה במשפחה: אוירה רצינית וכבדה מדי מקשה להביא לידי ביטוי שמחת חיים. אוירה קלילה מדי מקשה על דיונים רציניים המחייבים החלטות קשות. "הוא עושה צחוק מכל דבר". אווירה נוצרת באמצעות תקשורת רגשית ובאמצעות התנהגות חברי המשפחה זה לזה. כשאין מקום להבעת רגשות, האווירה קרה ומנוכרת. הצפה רגשית יוצרת סערות רגשיות שקשה להכילן. רגשות שליליים והתנהגות בלתי מתחשבת פוגעים באווירה. למשל הבן הצעיר משפחה מתלונן הלומד בכיתה ג' מתלונן שמשעמם ולכן קשה לו להקשיב. ההורים כועסים ודורשים ממנו לעשות מאמץ ולהקשיב. "אבל זה לא מעניין אותי." מנסה בנם להסביר עצמו. ההורים אינם מקשיבים עד שהרופא הציע אחרי ברור קצר שייתכן והוא ברמה גבוהה מעל לממוצע, מבין את החומר מהר ובשאר הזמן משתעמם. "גם המורה חשבה ככה, אבל הוסיפה שלא לא תרוץ לא להקשיב." בהמשך זכה הילד לקבל משימות אישיות אותן היה מבצע לפי הצורך, כאשר הרגיש שאין לו צורך להקשיב להסברי המורה.

ערבות הדדית: יש משפחות שבהן יש ערבות הדדית בולטת וחבריה מתגייסים לטובת הסובל. יש משפחות שבהן הערבות ההדדית חלשה ולא אחת הסובלים אינם זוכים לטיפול שניתן היה לתת. לפעמים השקעה רבה ללא מנוחה, גורמת לשחיקה. למשל סבא סבתא מארחים ומטפלים הרבה בנכדים וקורסים מעייפות. ערכי הסוכרת של סבא עלו. בירור קצר של הרופא העלה את העומסים של סבא וסבתא. הרופא מציע לבני הזוג לצמצם את העזרה בהורים כדי לא לפגוע בבריאותם... התערבות פשוטה זו הספיקה במקרה זה.

תגובות הדדיות החוזרות על עצמן ללא פתרון: זהו מעין "ריקוד" או תסריט קבוע, שבו התנהגות אחת לוכדת שניים או יותר חברים במשפחה לסדרת תגובות ללא פתרון. תסריטים קבועים בריאים הם טקסים קבועים בנושאים שונים המובילים למטרה משותפת שבדרך כלל מושגת. למשל האב חולה הלב מעשן. אשתו כועסת עליו. הוא כועס חזרה ואומר שזו בעיה שלו. כדי להרגיע את הכעס הוא יוצא לגינה ומדליק סיגריה. הרופא מציע לאישה להפסיק להתייחס לעניין הסיגריות ורק לבקש לא לעשן בבית מחשש לפגיעה בגלל עישון פסיבי. חלף זמן והמטופל מבקש מהרופא סיוע בגמילה. "העישון מחוץ לבית ובמקומות מותרים, גרם לי שאני כבר לא נהנה מהעישון. כשאנחנו הולכים למסעדה, אשתי כבר לא מסכימה לשבת באזור המעשנים... זה הרס אותי."

שלבי התפתחות המשפחה: משפחה עוברת שלבי התפתחות שונים. לכל שלב יש קשיים, יש משימות ויש מהלכי הסתגלות למצב החדש. השלבים המקובלים הם: זוגיות, ילד ראשון במשפחה, גידול ילדים, גידול מתבגר, ילד עוזב את הבית, הבית מתרוקן מילדים והורים עסוקים בפיתוח אישי וסיוע לסבא וסבתא, יציאה לגמלאות, זיקנה וקבלת תמיכה מהמשפחה המורחבת. למשל ילד ראשון נולד למשפחה, האישה מניקה וסובלת פטמות פצועות. האב מתלונן שאשתו מזניחה אותו: "כל מה שמעניין אותך עכשיו זה התינוק. ומה איתי?" באחד המפגשים מספר הרופא לבעל על מחקרים המראים שהדרך ללב האישה עוברת דרך סיוע בגידול התינוק. לא עבר זמן רב והמצב השתפר.

משברים במשפחה: משפחה חווה משברים משפחתיים כגון מצב כלכלי קשה, או משבר אישי של אחד מחבריה המחייב את חברי המשפחה לשנות סדרי עדיפויות בחייהם. למשל אב שפוטר מעבודתו, והמצב הכלכלי בסכנה. אחרי זמן לא רב של חרדה ומצב רוח ירוד, בעידוד הרופא, הוא אוסף את עצמו ולוקח על עצמו את הטיפול בילדים ומשק הבית. כך הוא מפנה את אשתו לעבוד יותר למען הפרנסה.

אמונות הנובעות מההיסטוריה המשפחתית: תרבות משפחתית מקובלת העוברת מדור לדור, ואירועי עבר, יוצרים אמונות שונות המובילות להרגלי התנהגות. לפעמים יש אירועים שהמשפחה נוהגת להסתיר. האירועים משפיעים על ההתנהגות אך לא מובנים לחברי המשפחה שאינם שותפים לסוד. למשל אחיו של אבא התאבד. אב המשפחה רגיש מאד למצבי דיכאון ומרבה להתייעץ עם רופאים כדי לשלול אפשרות התאבדות אצל ילדיו. הרופא הציע לאב לשתף את בנו בסיבת דאגתו ולהצהיר בפניו שהוא סומך עליו ועל יכולת ההתמודדות שלו עם מצבים.

יש עדויות מחקריות רבות אודות ההשפעה ההדדית של המחלה והמשפחה למשל Weihs, Fisher, & Baird‏[13]. כמו כן מצטברות עדויות על הערך הרב שיש להתערב במשפחה כדי לסייע למטופל ולמשפחה למשל אצל Campbell‏[14]. מתוך כך ניתן לזהות ארבעה סוגי יחסים בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:

  1. מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
  2. מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
  3. מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
  4. מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות שנלמד בהמשך יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה

במצבים הללו נראה שחלק מחברי המשפחה, ולא אחת החולה עצמו, מגלים כישורי התאוששות, resilience. היכולת לצמוח ממשברים קיימת אצל חלק מהאנשים והיא גם ניתנת לפיתוח ולמידה. לביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" יש לו עדויות מחקריות. במאמר השני בסדרת מאמרים זו.

כפי שראינו, "כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. זוהי ה"צמיחה פוסט טראומטית". על פי Tedeschi & Calhoun‏[15] מתוך מחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:

  • מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה, כולל מוכנות לקבל עזרה.
  • יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם.
  • ראיה חיובית של העצמי.
  • יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות.
  • יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים.

התערבויות: הרופא יוכל להוות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים, באמצעים עליהם למדנו בפירוט במאמר השביעי בסידרה זו בסעיף העוסק לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא. בין השאר יסייע הרופא:

  • בהתאמת מחשבות למציאות העובדתית.
  • בסיוע בוויסות רגשות.
  • בהקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים.
  • בשילוב המשפחה בתמיכה במטופל.

דוגמה: זוג גרוש. האישה חיה ללא בן זוג. הגבר הקים משפחה חדשה. היחסים בין הגבר והאישה הגרושים טובים. גם האישה החדשה בקשר טוב עם אשתו לשעבר של בעלה (כן, יש גם יחסים כאלו). אחרי מספר שנים מתגלה אצל האישה החדשה סרטן השד. הגרושה מתגייסת לסייע למשפחת בעלה לשעבר. כשנה וחצי של טיפולים וסעד מחזירים את האישה החדשה לתפקוד מלא. מצב היחסים הזה נוגע לליבו של אחד הרופאים במחלקה, גרוש בעצמו. הוא נמשך לגרושה הנדיבה, והיחסים ביניהם מתחילים לפרוח.

מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה

במצבים הללו יציע הרופא למשפחה מידע בסיסי על מה אמורה המשפחה לעשות כדי לשמור על כוחותיה. על תופעת "תשישות חמלה" ניתן לקרוא במאמרה הרגיש של פלורסהיים[16] . שרעיונותיה מהדהדים בהמלצות המובאות כאן:

התערבויות:

  • לא להכחיש את הסבל: סיוע ביצירת אווירה של חמלה באמצעות תקשורת גלויה המאפשרת לבטא בנוסף לתקווה גם רגשות ומחשבות אודות כאב כגון צער, בהלה, דאגה ועוד. אווירה של חמלה כוללת בתוכה גם הבעת רגשות של כאב וגם עזרה מעשית. נכון הסבל קיים, אבל אנחנו מתמודדים. קבלת העובדה שיש כרגע מצוקה מאפשרת לעבור להתמודדות. דוגמה: "אין לך כלום." אומרת אמא לבנה המתלונן כבר יומיים שכואבת לו היד כשנפל מן האופניים. בהמשך התברר שאחת מעצמותיו נסדקה והוא היה זקוק לגבוס היד
  • למצוא בסבל כוח צמיחה: כפי שראינו בסעיף א' כאן. הסבל קיים זו עובדה, אבל ניתן "להרוויח ממנו". דוגמה: הרופא אומר לנער: "נכון, לרטאלין יש גם השפעה לא טובה עליך, אתה מרגיש מוזר, אבל אנחנו מדברים על זמן קצר, כי התרופה משפיעה רק לארבע שעות וגם ככה לא תמיד אתה מרגיש רע. אבל תחשוב על כך שסוף סוף אתה מגלה כמה אתה נהנה מקריאת ספרים"
  • הנוכחות של המשפחה בחיי המטופל היא עצמה כלי טיפולי: המילה compassion פירושה לסבול-ביחד. עצם הנוכחות בחיי החולה היא ריפוי בפני עצמו. על מנת לאפשר את הנוכחות יכולים חברי המשפחה לבקש אחד מהשני בקשות שונות במקום רק להתלונן או לבקר. על מנת שהעומס יתחלק בין חברי המשפחה, יציע הרופא סיוע בהתארגנות וחלוקת תפקידים לביצוע המשימות הנדרשות. ולפעמים יציע גיוס משאבים נוספים מחוץ למשפחה. דוגמה: "אני זקוקה לעזרה שלך בקימה בבוקר, שתכין עצמך מהר יותר עם פחות עזרה מצידי, כי היום אני לוקחת את סבתא לבדיקה רפואית." אומרת אמא לבנה בן ה-7."
  • לפתח גישה של תקווה: גם תקווה היא כוח מרפא. יש רמות שונות של תקווה: שניתן להחלים, או לצמצם נזק, או להקל, או ללמוד לחיות עם נזק בלתי הפיך ולראות בנזק מנוף לצמיחה אישית ומשפחתית. דוגמה: רופא נותן תקווה למטופל: "יש לנו היום תרופות טובות שמונעות החמרה של הטרשת הנפוצה. החוקרים מגלים כל הזמן תרופות חדשות, כך שלא בהכרח תסבול מהמחלה."
  • מנוחה: חברי משפחה המטפלים בחולה לא אחת לא מעזים לקחת פסק זמן, לנוח, ליהנות, לאסוף כוחות. הרופא ידגיש את חשיבות המנוחה ו"ההתאווררות" "אין כאן לא אכפתיות, להפך, את מחדשת כוחות." הרופא יציע לחברי המשפחה לסייע לחברי משפחה החווים "תשישות חמלה" מהמצב הרפואי של אחד מחבריה. לא אחת מזהים חברי משפחה עייפים, מבוהלים, בוכים, מיואשים ועוד. חיבוק, תמיכה, אפשרות לבטא כאב, מנוחה לזמן מוגבל, מאפשרים לסובל להתאושש ולחזור להיות גורם מסייע במשפחה. דוגמה: "הבן שלי נראה מתוח בזמן האחרון, הוא עוזר לנו המון עם אימי הנכה שמתגוררת אתנו. הוא ילד נהדר." מספרת אמא לרופא. בעקבות הצעת הרופא שוחה האם עם בנה: "הערב אני מציעה שתיפגש עם החברים שלך ותהנה, חשוב שתעשה את זה יותר."

מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל

במצבים הללו יחזק הרופא את פעילות המשפחה ובעיקר יציע למטופל להתמסר לסיוע הנדיב והמועיל של המשפחה. לא אחת מטופלים מתקשים לקבל עזרה. במוכנות לקבל עזרה ישנו גם המסר של חוסר אונים. הרופא אמור להגדיר למטופלים שקבלת עזרה היא חלק מהחוסן הנפשי של האדם. במאמר השביעי בסדרה זו למדנו שכושר התאוששות כולל בין השאר גם יכולת להיעזר בסביבה ואינם מרגישים אי נוחות עם קבלת עזרה. במחקרים רבים כמו אצל & Parmelee Newsom‏[17] נמצא כי ברגעי נזקקות, אנשים חווים מבוכה וירידה בערך עצמי ויתקשו לבקש סיוע. שני ערכי מוסר מתנגשים כאן. ערך העצמאות של התמודדות ומאבק אישי מול ערך הנדיבות וגמילות החסד. הרופא אמור להצביע על ההתנגשות המוסרית ולעודד את המטופל למצוא את דרך האמצע בה שני הערכים הללו יביאו לידי ביטוי בדרך ההתמודדות של המטופל.

דוגמה: איש רב פעלים לא הסכים לקבל סיוע של מטפלת, אחרי אירוע מוחי קשה שעבר. "אני מתפלא עליך," מציין בפניו הרופא. "כל החיים שלך פעלת למען אחרים. עכשיו, אפילו שאת החולה, יש לך הזדמנות להמשיך לפעול למען המשפחה שלך, על ידי שתיקח את המטפלת. כך תעזור מעט למשפחה שלך שכבר קורסת."

מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

אלו הם המצבים המסוכנים בהם זקוק המטופל להגנה ולא אחת להפעלת החוק כדי למנוע החמרה של המצב הרפואי. השפעה שלילית של המשפחה על החולה יכולה לבוא במספר דרכי התנהגות.

לא תמיד קל לזהות מצבים אלו. סימנים מדאיגים יהיו פגיעות גופניות יוצאות דופן, מצב רגשי ירוד בעיקר פחדים, דיכאון והתבודדות, פגיעה כלכלית, הזנחה בתחומי ניקיון תזונה, אי מתן טיפול רפואי. בתסמונת מינכהאוזן הסימנים המדאיגים הם טיפול יתר מיותר. זהו נושא מורכב המחייב למידה. משרד החינוך[18], הוציא חוברת מפורטת בנושא. במקרים שיש דאגה מבוססת ישתף הרופא את המחלקה לשירותים חברתיים.

משפחות לא ימהרו "לנדב" מידע חשוב זה, לכן בנוסף לסימני אזהרה שהרופא יזהה, יקיים הרופא ברור עם המטופל באופן עקיף תוך הבעת דאגה ורצון לסייע. בגישה ישירה יש מסר של ביקורתיות מוסווית ולפעמים גלויה ותוקפנית, שבה הרופא מניח מראש שיש פגיעה בחולה. בשאלות ישירות חשוב להוסיף "לפעמים..." כדי לעודד גילוי לב. בכל מקרה לפני השאלות הרופא מביע הזדהות עם קשיי הפרט והמשפחה. "לא פשוט לכם... במצב הזה משפחות רבות סובלות... גם מי שמתמודד יפה קשה לו..."

שאלה עקיפה מביעה דאגה: "באלו דרכים פועלת המשפחה כדי לעזור לך?"

שאלות עקיפות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "מי מביא לך את התרופות מבית המרקחת?" "מי עוזר שלך להתלבש?" "איך אתם מתארגנים עם האוכל?" שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים לא עוזרים לך... האם לפעמים לא מתייחסים אליך יפה... האם לפעמים לא מאמינים לך... האם לפעמים פוגעים בך...?"

שאלות ישירות מביעות דאגה בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתה לא מקבל את התרופות כראוי?" "האם לפעמים לא מקלחים אותך?" "האם לפעמים מעליבים אותך?" "האם לפעמים עושים לך דברים בכוח בלי הסכמתך?" "האם יש למישהו במשפחה גישה לחשבון הבנק שלך."

באופן דומה נשאלות שאלות אלו בנוכחות חברי משפחה נוספים, ולפעמים בשיחה עם חברי משפחה ללא נוכחות המטופל אבל בהסכמתו. שאלות עקיפות באווירה של אמון ודאגה לקשיים, תוביל בדרך כלל להדרכת חברי המשפחה לסייע באופן יעיל לחולה ולעצמם. שאלות ישירות יגרמו לחברי משפחה להיות מאויימים ולהסתיר מידע חשוב ובהמשך אף לפגוע במטופל שלא בנוכחות הרופא.

שאלה עקיפה: "איך אתם עוזרים לאבא?" "לא קשה לכם?" "מה אתם עושים כשקשה לכם?" "מי עוזר לכם?"

שאלות עקיפות בנושאים מיוחדים: "מי דואג לתרופות?" "מי מנקה את הבת וסביבתה?" "מי עוזר לסבא כשהוא צריך עזרה?"

שאלות ישירות מביעות דאגה: "האם לפעמים אין לכם כוח לעזור לאימא?" "האם אתם לפעמים מתעצבנים על החולה?" "האם לפעמים אתם לוקחים אותו בכוח גם אם הוא לא רוצה?"

שאלות ישירות בנושאים מיוחדים: "האם לפעמים אתם לא נותנים את התרופות כראוי?" "האם לפעמים אתם לא מקלחים את סבתא?" "האם לפעמים אתם מעליבים את הבן?" "האם לפעמים אתם עושים דברים בכוח בלי הסכמת אימא?"

זלזול במצבו של החולה

לא אחת חברי משפחה נוטים לראות בביטויים של סבל הגזמה או רצון למשוך תשומת לב. "הוא מגזים... הוא עושה את עצמו..."

התערבויות

  • הסבר פסיכו-חינוכי לגבי סבל החולה לפי האבחנה. הסבל מתייחס לאבדנים קיימים או לאבדנים אפשריים בעתיד. דוגמה: הרופא מתאר בפני הבן את מצבו הרגשי של אביו הקשיש: "תחשוב כמה זה מפחיד שאתה הולך ומתעוור... אני מניח שהוא חושש שלא יסתדר... זה מפחיד לחשוב שלא יהיה קשר לעולם דרך הראיה..."
  • הצעה למשפחה לתת למטופל הזדמנויות להביע פחדים, צער כאב ולהביע הזדהות, תמיכה, להודיע שהוא לא לבד, להציע תקווה שאפשר יהיה להסתדר, להציע שהחיים יכולים להיות עם יותר משמעות מאשר קודם. הרופא גם יוסיף הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הבעת רגשות, ההזדהות והתמיכה שהם חלק מהטיפול הרפואי"

מניעת טיפול רפואי: מסיבות שונות שחשוב לברר, המטופל אינו מקבל את הטיפול שרשם הרופא

התערבויות

  • הסבר פסיכו-חינוכי לגבי חשיבות הטיפול הרפואי לפי האבחנה. הרופא מסביר על כדאיות הטיפול הרפואי לחולה וגם למשפחה כי הוא עשוי לרפא, או להקל על המטופל והמשפחה, וכן להקל או למנוע נזק גדול יותר שיהווה עול נוסף על המשפחה. דוגמה: הרופא מסביר לאישה: "כדאי להקפיד את הטיפול הרפואי. ללא הטיפול הנזק עלול להיות גדול יותר והקשיים שלכם יהיו רבים יותר... הוא עלול להיות זקוק לכיסא גלגלים, כי לא יוכל ללכת והעול עליכם יהיה גדול הרבה יותר. הטפול המשלים שאתם נותנים הוא בסדר אבל הוא לא מספיק."
  • הרופא עשוי לזהות אמונות בסיסיות נגד טיפול זה או אחר. כפי שראינו במאמר השביעי בסדרה זו:, רוב האמונות הללו מבוססות על ידע מוטעה והרופא יוכל לספק את הידע המתאים. חשוב לציין בפני המשפחה שתופעות הלוואי, אכן קיימות, אבל ברוב המקרים הן זמניות. לפעמים אורח חיים אמונתי כגון טבעונות או חיים דתיים, עלול להתנגש בטיפול הרפואי. לשם כך חשוב לשלב בטיפול מומחה שהמשפחה מאמינה בו למשל איש דת במקרה של דתיים. דוגמה: אבא מתפרץ על רופא הילדים שהציע הפניה לפסיכיאטר לגבי הבת שעל פי התרשמות הרופא סובלת מדיכאון. "אני לא מתכוון לתת לה תרופות פסיכיאטריות. מי שלוקח תרופות כאלו הוא משוגע. בסוף עוד תאשפזו אותה, אני יודע, אני מכיר את הפסיכיאטרים האלו." הרופא הקשיב לכעס האב וסיפק הסבר פסיכו-חנוכי על כך שאין זה נדיר שנערים ונערות משתמשים בתרופה. "זה לא יוצא דופן, ואין לזה קשר לשיגעון..."
  • לפעמים מדובר בקשיים כלכליים שאינם מאפשרים קניית תרופות. הרופא ינסה לסייע למשפחה ואף יפנה אותם למוסדות המתאימים לקבלת סיוע כספי.

הימנעות ממתן סעד ומניעת אחרים מלסעוד את החולה גופנית ורגשית בתחומים כגון: ניקיון, תזונה, הקלה

התערבויות

  • זיהוי הימנעות ומניעת סעד גופני ונפשי מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו
  • בנוסף יציע הרופא מפגשים קבועים בהם הוא ינחה את המשפחה איך להתארגן באופן יעיל
  • במצבים שהרופא מזהה "חשבונות" אישיים שמובילים לנקמות, הוא יוכל להציע את תהליך הסליחה ככלי טיפולי המסייע גם לחולה וגם לפוגעים. הרופא יסביר למטופלים שאנשים נוקמים שאינם מסוגלים לסלוח, חולים יותר גופנית ורגשית ותהליך הסליחה מקטין את הסיכויים שלהם לחלות. דוגמה: אישה שהודיעה לרופא שהיא מסרבת לטפל בבעלה הבוגדני: "מגיע לו אחרי מה שהוא עשה לי." הייתה מצהירה בכעס מלווה בצער רב. "אני מבין את הרצון שלך לנקום. עכשיו קיבלת הזדמנות. אבל הכעס שלך פוגע גם בך. אולי דווקא זו הזדמנות לסלוח. לפעמים בעקבות הסליחה שסולחים לאנשים, הם משנים התנהגויות וחוזרים לדרך הישר."

הזנחה והתעללות

התערבויות

  • זיהוי הזנחה והתעללות מחייב פניה למוסדות לשירותים חברתיים. הרופא יסביר למשפחה את חובת הדיווח שחלה עליו. במקרים רבים מרחיקים את החולה מהמשפחה.
  • אם הרופא ממשיך לפגוש את המטופל או את המשפחה, הוא יוכל הרופא לסייע למשפחה או על ידי הפניה למטפל משפחתי.
  • רופא בעל הכשרה מתאימה יוכל להפעיל כישורי וויסות רגשות כדי לטפח חמלה ולצמצם חוסר אכפתיות, שנאה ונקמות. תהליכים אלו מתחילים בשאלה: "האם אתם מעוניינים ללמוד דרכים חדשות לנהל את הרגשות שלכם, לצמצם שנאה ונקמות ולהגביר חמלה ואכפתיות?"
  • הרופא יוכל לעודד טיפוח התנהגות של גמילות חסד. אם יש הסכמה מצד המשפחה, יציע הרופא אימונים בעשיית טוב לסביבה בכל יום, גם לא קשר לחולה. מחקרים מראים שמעשים טובים מחלחלים לעולמנו הפנימי מצמצמים רגשות שליליים ומעלים רגשות חיוביים. דוגמה: רופא פוגש צעיר בן ה-24 שלא חי בארץ, שהגיע לברר בכעס מדוע הוציאו את אביו מהבית. הרופא שלא רצה להגביר את הסכסוך המשפחתי מסביר לבן: "כבר לא היה להם כוחות לטפל באבא והוא סבל מאד. הטיפול בו מסובך והוחלט שהמוסד בו הוא נמצא עכשיו טוב יותר לאבא. עכשיו אני מציע לך לבקר אותו הרבה, לעזור לו כמה שאפשר. אשמח אם עוד חברי משפחה יגיע אלי כדי להדריך אותם איך לעזור לאבא עכשיו כשהוא מטופל כראוי. הוא עדיין זקוק לכם."

תופעת Münchausen syndrome by proxy מינכהאוזן

התופעה המתוארת למשל אצל Stirling,‏[19] היא תופעה נדירה ומוזרה שבה ההורה גורר בדרך כלל את ילדו לטיפולים מיותרים, בדיקות, ניתוחים ואשפוזים שלא לצורך.

התערבויות

  • הטיפול הוא באמצעות הפניה לרשויות הרווחה והחוק. בין השאר יש צורך להגן על הילד ולא אחת מוציאים את הילד מרשות המטפל. בדרך כלל מדובר באימהות. הטיפול באם מורכב, כי במקרים רבים היא אינה מכירה בקשייה. הוצאת הילד מחזקת האם אמורה להיעשות לפני שהיא מבינה שמאשימים אותה בפגיעה בילדה, כי היא עלולה להחמיר את מצב הילד. לכן הרופא אינו מספר לאם על פנייתו לגורמי הרווחה והחוק.

סיכום

במאמר זה למדנו את המרכיבים העיקריים של המערכת המשפחתית ואת ארבע אפשרויות הקשר בין המצב הבריאותי של המטופל לבין המשפחה.

  • מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
  • מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
  • מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
  • מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

באמצעות ההתערבויות המשפחתיות יוכל הרופא לסייע בכל אחד מהמצבים.

ביבליוגרפיה

  1. Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
  2. 2.0 2.1 2.2 McDaniel et al. McDaniel S. M, Campbell Th. L, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
  3. McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
  4. Asen E, Tomson D, Young V, Tomson P, Ten Minutes for the Family : Systemic Interventions in Primary Care. Taylor & Francis, 2004
  5. 5.0 5.1 מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. היילגר, 1997
  6. Families, Systems & Health http://www.apa.org/pubs/journals/fsh/
  7. 7.0 7.1 נבון ש, פייגין ר, דרורי מ, סלילת דרך. התמודדות משפחתית עם מחלה ונכות: מודלים טיפוליים. הוצאת רמות אוניברסיטת תל-אביב, 2001
  8. מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
  9. Doherthy W.J., Baird M.A, Developmental levels in family centered medical care. Family Medicine, 1986: 18(3) 153-156
  10. Marvel M.K, Doherthy W. J, Baird M. A, Levels of physician’s involvement with psychosocial concern of individual patients: A developmental model. Family Medicine 1993: 25(5) 337-342
  11. עשת י, מרגלית א, לבקוביץ ר, טפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי התנהגות בעבודה במרפאה הראשונית. שיחות 1997: י"ב (1) 21-31.
  12. ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
  13. Weihs K., Fisher L., & Baird M, Families, health, and behavior. Families, Systems, & Health, 2002: 20 7–47.
  14. Campbell T, The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 2003: 29 263–281
  15. Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Sage Publications, 1995
  16. פלורסהיים ד, סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 31/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3158
  17. Newsom J. T, Another Side to Caregiving: Negative Reactions to Being Helped. Current Directions in Psychological Science 1999: 6 (8) 183-187
  18. 18. מורבר מ, איתור ילדים, צעירים ובוגרים, בעלי מוגבלות המצויים בסיכון להתעללות (גופנית, רגשית, פסיכולוגית ומינית) ולהזנחה- מהלכה למעשה ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך, הרווחה, הבריאות ולהורים. הוצאה לאור: אגף הפרסומים, משרד החינוך, 2009 http://www.kshalem.org.il/uploads/pdf/article_1635_1375305990.pdf
  19. Stirling J. Jr, the Committee on Child Abuse and Neglect, Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics 2007: 119 (5) 1026-30


המידע שבדף זה נכתב על ידי יששכר עשת פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT (יוצר\י הערך)