מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך

מתוך ויקירפואה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך
 
Psychology-related-books.jpg
MeSH D015928
יוצר הערך יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

מבוא

זהו מאמר שלישי בסדרת מאמרים שמטרתה לסייע לרופא המשפחה לשלב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT‏, Cognitive Behavioral Therapy) בסדרת מפגשים קצרים ברפואה ראשונית. מאמר זה יעסוק בשימוש בהתערבויות מעולם ה-CBT כדי לסייע לרופא להימנע משחיקה.

המאמר הראשון טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, עסק בהכרות עם עולם ה-CBT והקשר שלו לרפואת משפחה. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT הוא הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (Bio-Psycho-Social, BPS).

המאמר השני טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה סקר את מרכיבי הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS) בשפת ה-CBT. שפת ה-CBT מאפשרת לרופא המשפחה להבין באופן עמוק וחומל את סבל המטופל ומשפחתו, לגלות את דרך הטיפול הייחודית להם, ולהסביר למטופל את קשייו בשפה השווה לכל נפש.

גישת ה-BPS מחייבת את רופא המשפחה, בנוסף למשאבי הידע והמיומנות הרפואית, גם משאבים נפשיים וכישורים חברתיים. לדברי ‏Shanafelt‏[1] שימוש בלתי מבוקר במשאבי הרופא, עלול להביא אחד מכל חמישה רופאים לשחיקה נפשית הפוגעת באיכות הקשר בין הרופא למטופל, ביכולתו האמפטית (Empathy) ואפילו מגדילה את שכיחות הטעויות הרפואיות.

במאמר זה נכיר כלים מה-CBT אותם יוכל להפעיל רופא המשפחה לגיוס משאבים נפשיים וכישורים החברתיים, כדי להימנע עד כמה שניתן להגיע למצב של שחיקה נפשית. חשוב לציין כי CBT ב"גל השלישי" שלו, כולל גם תרגולי מדיטציית (Meditation) "קשיבות" (Mindfulness)[2].

שחיקת הרופא

הגדרות שונות של שחיקה מציינות מרכיבים שונים של התנהגות, מצב נפשי, מחשבות ותנאי עבודה. שחיקה לפי Drummond‏[3] היא מצב מתמשך שבו הרופא כבר אינו יכול להתאושש מהמתחים בעבודתו ומתחילות להיווצר בעיקר שלוש תופעות:

  1. תשישות נפשית וגופנית
  2. קושי להפגין חמלה ובמקומה מפגין הרופא כלפי המטופלים יותר: ציניות, זלזול והאשמה
  3. המוטיבציה (Motivation) והרעננות בעבודה מצטמצמים והמקצוע אינו מאתגר ואינו מספק משמעות לחיים

ישנם מספר נתונים בסיסיים התורמים לשחיקה אותם מביאים Nedrow, Steckler & Hardman ‏[4] וחשוב שהרופא יהיה מודע להם בתחילת דרכו המקצועית ויפעל למתן אותן:

ערכים קיצוניים של מצוינות. שאיפה למצוינות יוצרת אכזבות רבות ומקשה על ההתמודדות עם טעויות והצלחות חלקיות.
כישורים גבוהים של ריפוי וחמלה. כישורים גבוהים של ריפוי וחמלה, מקשים על התמודדות רגשית עם כישלונות והצלחות חלקיות רפואיות וביחסי רופא חולה.
ציפיות להקרבה עצמית גורמות לצמצום הטיפול העצמי ו"מילוי המצברים" וכך להיות במצב קבוע של עייפות וחוסר אנרגיה שיובילו לחוסר סיפוק.
תרבות רפואית לא סלחנית לטעויות. התרבות הרפואית אינה סובלנית לאי וודאות וטעויות שהם מצב טבעי. רפואה אינה מדע מדויק. לכן הביקורת או החשש מביקורת במצבים הללו, תיצור מתחים לא מציאותיים שיפגעו ברגשות הרופא.
ריבוי מקרים קשים ומורכבים. מקרים שבהם אין שיתוף פעולה, יש תוקפנות, יש סבל רב אצל החולים, ורפואה ללא תשובות מספקת לבעיות המטופל, גורמים לרופאים לנעול עצמם רגשית. מעורבות רגשית רבה מדי, או מעורבות רגשית דלה מדי, עלולים להוביל לשחיקה.
ציפיות לא מציאותיות ולא מודעות. ציפיות אלו מהוות מניע לא מודע לפעולה שאינה מותאמת למציאות, וגורמות לאי הבנות וחילוקי דעות, ובכך מעודדות שחיקה.

Tidy‏[5] סוקר בהרחבה את מרכיבי השחיקה, מקורותיה והתפתחותה:

תשישות גופנית ורגשית: המובילים לחוסר יכולת לעסוק באופן מלא בהיבטים השונים של העבודה, בעיקר בתחום יחסי האנוש, עם עמיתים ועם חולים ומשפחותיהם.
דה-פרסונליזציה (Depersonalization): הרופא חווה ניתוק והתרחקות מהמטופלים. ואינו חווה את סיבלם. הרופא חווה את המטופל כעוד חולה ולא גם כאדם.
אובדן הרצון להצליח בעבודה: הרופא חווה חוסר הצלחה בעבודה, גם אם בפועל הוא עדיין מצליח לספק את רפואה טובה.

מקורות שחיקה בעבודה הם: חוסר יכולת להשפיע על החלטות בעבודה כגון לוח זמנים דחוס, עומס עבודה וחוסר משאבים. ציפיות לא ברורות מהתפקיד. יחסי עבודה לקויים וחוסר תמיכה. פערים בערכים בסביבת העבודה. חוסר בכישורים למילוי התפקיד. שיגרת עבודה או שינויים בלתי צפויים. חוסר איזון בין העבודה לחיים.

שחיקה היא תהליך מתפתח שחשוב לעצור כדי לא להגיע לשחיקה קשה:

בשלב הראשוני חווה הרופא השחוק חוסר ריכוז, נדודי שינה ועייפות. מספר הטעויות גדל, הוא חווה רגשות אשמה, ולא אחת גם סימני חרדה ודיכאון.
בשלב השני יכולים להתפתח בנוסף לסימנים הראשונים גם קושי לשתף פעולה מלווה בהרגשת בדידות. מופיעים ביטויי טינה, נירגנות וציניות. הרופא חווה תסכול ושעמום ואמבד אט אט את סבלנותו.

אי טיפול בשלבים הראשונים עלול להוביל לאי עמידה בזמנים, הססנות, הימנעות, אדישות, שיכחה ולא אחת גם שימוש מוגבר באלכוהול וסמים והתנהגויות לא מותאמות. לא אחת מלווה השחיקה בתופעות גופניות של כאבים בחזה, דופק מהיר, קוצר נשימה, מעי רגיז (Irritable bowel), סחרחורת או כאבי ראש. ובהמשך פגיעה במערכות הגוף והנפש.

כושר התאוששות - Resilience

ניתן להתאושש ממצב השחיקה המתמשך באמצעות "כושר התאוששות". Howe, Smajdor & Stöckl‏[6] מגדירים "כושר התאוששות" כיכולת המאפשרת התמודדות עם אתגרים העומדים בפנינו. "כושר התאוששות" מאפשר לנו להסתגל למציאות קשה כאשר אנו פועלים למען עצמנו, תוך כדי התחשבות בסביבה הכוללת את חברי הקהילה, החי, הצומח והדומם. היכולות אישיות הקשורות ל"כושר התאוששות" הם: יכולת לוויסות רגשי, ברגלי התנהגות יעילה, יכולת להיעזר בגורמים שונים, יכולת ללמוד מקשיים וטעויות, והתמדה גם לנוכח קשיים.

בסקירת ספרות בנושא מצאו Cheryl et al‏[7] שיְְכולות המאפיינות "כושר התאוששות" ניתנות לשיפור באופן יעיל באמצעות שימוש התערבויות מעולם ה-CBT. ההתערבויות עוסקות בשינוי והגמשת אמונות ומחשבות כך שיהיו יותר מותאמות למציאות, יישום תוכניות לשינוי התנהגויות, טיפוח תקשורת בין אישית אמפטית, ותרגולי "קשיבות".

אבל מתברר שיכולת אישית להתאושש אינה מספיקה. Awa, Plaumann & Walter‏[8] בדקו יעילות של תוכניות שונות להורדת שחיקה. הממצא העיקרי עליו הם מדווחים הוא שיש לשלב בין שינויים במבנה הארגוני בנוסף לחיזוק "כושר ההתאוששות" של הרופא. ממצאים אלו אמורים להיות ידועים למנהלי המרכזים הטיפוליים, כדי שהאחריות על התאוששות הרופא השחוק לא תהיה מוטלת רק עליו.

איכות חיים - Well being

על מנת למנוע שחיקה מציעים מחברים שונים אורח חיים הלקוח ממחקרים בנושא "איכות חיים". Shanafelt, Sloan & Habermann‏[9] מציעים לרופאים: טיפוח יחסים בין אישים. פעילות רוחנית. מציאת משמעות בעבודה. טיפול עצמי לנפש ולגוף כולל העשרה עצמית בתחומים מחוץ לרפואה. פעילות גופנית ותזונה בריאה. ניטור מצב גופני ונפשי וטיפול לפי הצורך. טיפוח פילוסופיית חיים חיובית של חמלה ותקווה. למנהלי מרפאות הם מציעים לקדם: אוטונומיה לרופא. יצירת מערכות תמיכה לרופא. טיפוח תמיכה בצוות. יצירת עבודה עם ערכים. הפרדה בין הבית לעבודה. וקידום איזון בחיים של העובדים.

ההשפעות המיטיבות של טיפוח כושר התאוששות, ואיכות חיים על תפקודי המוח

במאמר הקודם למאמר זה[10] ראינו כיצד לאזור קליפת המוח (Cortex) הקדמית יש יכולת אינטגרטיבית (Integrative) המנהלת ומקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית (Limbic system) וקליפת המוח אלו לאלו. מידע זה מלמד על האפשרות להשפיע על ויסות תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. ה-CBT עוסק בדיוק באפשרות הזו, באמצעות תיקון מחשבות והתאמתן למציאות, טכניקות לוויסות רגשות, והקניית הרגלי חיים מותאמים למציאות.

למדנו גם על שלושה גורמים העלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:

  1. מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים: זה המטופל שיאמר: "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד". או: "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי"
  2. הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה. למשל עישון
  3. קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. זה האדם שמרוב בהלה יבקש להיבדק שוב ושוב או ימנע מלהיבדק

החוקרים מצביעים על פעולות המחזקות "כושר התאוששות" ומשפרות "איכות חיים", מחווטות בין נוירונים (Neurons), יוצרות מעגלי גירוי תגובה נושפים ובכך מגמישות את תפקודי המוח וכך הוא יפעל ביתר יעילות להתאמת הפעילות האנושית לתכונות הגוף והנפש ולתנאי המציאות. Siegel‏[11], ו-Rock & Siegel‏[12]

פעולות אתגריות כגון פתרון בעיות ופעולות להשגת מטרות, מפעילות קשרים עמוקים בין נוירונים.
משחקים בהם עלינו להיות יצירתיים וספונטניים, יוצרים קשרים חדשים בין נוירונים.
קשרים חברתיים מחזקים את מעגלי הכישורים החברתיים במוחנו.
פעילות גופנית מעודדת זרימת דם לאיברים, כולל המוח.
מדיטציית קשיבות יוצרת אינטגרציה חזקה בין רגשות, מחשבות ותחושות.
בהייה ללא ריכוז במטרה מסוימת, מסייעת למוח "למלא מצברים".
שינה מאפשרת למוח להטמיע את מה שלמדנו במשך היום וגם להתאושש מחוויות היום.

מתוך המרכיבים שהובאו מתברר שגם ראיית האדם כחלק מהמערכת, התמודדות עם דאגות קיומיות, ומשברים המאתגרים את האדם, תורמים להתפתחות המוח[10].

המלצות לעבודה עצמית של הרופא לתחזוקה עצמית למניעת שחיקה

ההמלצות לרופא מחולקות למרחבים הבאים:

  • מקורות כלליים להעמקת הידע בשחיקה, "כושר התאוששות" ו"איכות חיים"
  • זיהוי סימנים מוקדמים לשחיקה
  • טיפול בסימנים המוקדמים לשחיקה
  • פיתוח "כושר התאוששות" וטיפוח "איכות חיים" למניעת שחיקה
  • המלצות למנהלי מרפאות לסיוע לחבר צוות במצב שחיקה
  • המלצות למנהלי מרפאות לטיפוח "איכות חיים" במרפאה למניעת שחיקה

מקורות כלליים להעמקת הידע בשחיקה, "כושר התאוששות" ו"איכות חיים"

  • רבין ס., מעוז ב., שורר י., מטלון א.; "משיב הרוח: יצירתיות התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה". הוצאת רמות 2010
  • Mindful Practice
  • DBT Self Help‏ (Dialectical Behavior Therapy)
  • Mindfulness in Medicine
  • (The Happy MD (Doctor of Medicine
  • איילה מלאך פיינס; "שחיקה בעבודה". הוצאת מודן 2011
  • רשימת מאמרים העוסקים בהמלצות לטיפוח "איכות חיים" ו"כושר התאוששות"
  • Feldman & Christensen‏[13] ומודל ה-SPEAK (Schedule, Pleasurable activities, Exercise, Assertiveness, Kind thoughts) בספר על רפואה התנהגותית
  • פרופסור Wilson‏[14] הוא אישיות מקצועית מרכזית מהגל השליש ב-CBT שעבר מהפך בחייו בעזרת המלצות אלו
  • החוקר Siegel‏[11] בתחום תגליות חקר המוח והשפעתן על דרך חינוך האדם
  • Nedrow, Steckler & Hardman‏[15] במאמרם הכולל המלצות מפורטות
  • Schrijver‏[16] כתבה מאמר ובו המלצות מפורטות
  • Epstein & Krasner‏[17] במחקר על נושא "הרפואה הקשובה"
  • Zwack & Schweitzer‏[18] מאמר מפורט עם המלצות לטיפוח "כושר התאוששות"

קבוצות Balint

כלי משמעותי מאד שפותח עבור רופאי משפחה הוא "קבוצות Balint". ב-1951 החל Michael Balint, רופא משפחה ופסיכואנליטיקאי (Psychoanalyst), בסדרת סדנאות לרופאי משפחה במרפאת Tavistock המפורסמת בלונדון (London)[19]. המפגש הקבוצתי המכונה "קבוצת בלינט" נמשך כשעה וחצי. מוצע לרופאים לשוחח על חולה כלשהו הנמצא בטיפולם ושהטיפול בו כרוך בבעייתיות רגשית ובקושי מבחינת יחסי הרופא, החולה ומשפחתו. לאחר דיווח על החולה ועל רגשות הרופא, המשתתפים מוזמנים להגיב לסיפורו של הרופא, ליחסו לחולה ולמערכת היחסים שהתפתחה בינו לבין החולה ומשפחתו.

מחקרים מראים שהשתתפות בקבוצות Balint מסייעים במניעת שחיקה Ghetti et al‏[20] הראו שהשתתפות בקבוצת Balint שיפרה ממדי סיכון לשחיקה אצל מתמחים בגינקולוגיה (Gynecology).

שורר וחבריו[21] הראו ניסיון לעבודה בקבוצות Balint בבית חולים כללי במטרה לסייע במניעת שחיקה.
גם מדיווחי רופאים עולה שהשתתפותם בקבוצות Balint מסייעת להם במניעת שחיקה.

זיהוי סימנים מוקדמים לשחיקה

על מנת לזהות סימנים מוקדמים של שחיקה יש צורך לבצע בעצמנו "סריקת מערכות" פעם בשבוע. "סריקת מערכות" הוא תהליך שבו אנחנו מוכנים להביט ב"צילומים" באופן לא שיפוטי, לסמן את האזורים "הנגועים" ולבצע תיקונים קלים.

מהי סריקה: סריקה היא מוכנות של הרופא לזהות מחשבות, רגשות ותחושות גופניות ולהעז לפרש אותם על פי סימני השחיקה המוכרים. סימני השחיקה המוכרים אליהם חשוב לשים לב לפי Tidy‏[5] ורבים אחרים הם:

  • תשישות גופנית ורגשית: הרופא חווה לאורך זמן חוסר אנרגיה ועייפות קבועה, המובילים אט אט לצמצום העבודה רק לנושאים העיקריים, מבלי יכולת לעסוק באופן מלא בהיבטים השונים של העבודה שהם הידע הרפואי עצמו ויחסי האנוש עם מטופלים ומשפחותיהם, עם משפחה וחברים ועם עמיתים. זהו הרופא השומע עצמו חווה חושב ואומר הרבה: אני עייף, אין לי כוח, אני חלש, קשה לי ליזום, קשה לי להשקיע ועוד. לא אחת הרופא ישמע משוב מקרובים שיאמרו לו: אתה נראה עייף רוב הזמן. למה שלא תיקח חופש, תנוח וכדומה
  • דה-פרסונליזציה: זהו מצב בו הרופא חווה ניתוק והתרחקות ממטופלים, ונחלשת רמת היכולת האמפטית לחוות את סבל המטופלים. הרופא חווה את המטופל כעוד חולה ולא גם כאדם. התנתקות זו מובילה לציניות, ולא אחת חוסר סבלנות להקשיב למטופל. הרופא ממעיט בבירור רחב ומעמיק של בעיית המטופל ולא אחת יפנה למומחים כדי "להיפטר מהחולה". לא אחת בעקבות מהלכים אלו מתרבות טעויות בשיקול דעת רפואי ועוד
  • אובדן הרצון להצליח בעבודה: הרופא חווה חוסר הצלחה בעבודה, אפילו אם בפועל הוא נחשב כמספק רפואה טובה. הוא חווה חוסר עניין ומאבד אט אט את הסקרנות ואת ההתלהבות להתמודד עם מקרים מורכבים ומאתגרים. הוא מתקשה לראות את המטופל שלפניו כמקרה מעניין. גם היכולת לראות בעבודה ערך, יעוד ומשמעות מתמעטת

טיפול בסימנים המוקדמים לשחיקה

טיפול באמונות נוקשות

חשוב לזהות ולהגמיש אמונות יסוד נוקשות המובנות במקצוע הרפואה, כפי שהובאו אצל Steckler & Hardman‏[15]. עולם ה-CBT זיהה שאמונות יסוד מפעילות אותנו ומכוונות את דרכנו בעולם, כפי שניתן למצוא למשל אצל גולדמן[22]. אמונות יסוד קיצוניות הן אמונות נוקשות המקשות על הסתגלות ודורשת מאתנו השקעת אנרגיה מיותרת. לכן חשוב לזהות ולהגמיש אמונות יסוד אלו:
  • במקום מצוינות: "אין לי את כל הזמן שבעולם, במסגרת זמני וכוחותיי המוגבלים עלי להתייחס ברצינות למקצוע ולהתעדכן בידע"
  • במקום יחוס לעצמי כוחות ריפוי וחמלה מצוינים: "אני לא כל יכול, כוחות הגוף והנפש שלי מוגבלים"
  • במקום הקרבה עצמית: "אם אקריב את עצמי, לא אוכל לטווח ארוך לעזור למטופלים, עלי לווסת את כוחותיו, לזהות ולהכיר במגבלותיי"
  • במקום אי מוכנות לסלוח לטעויות: " מי שלא עושה לא טועה. אין אפשרות לא לטעות, יש רק אפשרות ללמוד מהן. תעודת הביטוח המרכזית האפשרית מפני תביעות היא קשר טוב למטופלים"
  • במקום עבודה על מקרים קשים ללא שיתוף פעולה עם קולגות ומומחים: "אי אפשר לעשות הכול לבד, לבקש עזרה זה אחד הכוחות של אנשים שורדים ולא הוכחה לחולשה"
  • במקום ציפיות לא מציאותיות ולא מודעות: "עלי להגדיר לעצמי ציפיות מציאותיות, על פי מגבלות המציאות והכוחות הקיימים במציאות"
טיפול לסימני השחיקה המרכזיים
הגמשת האמונות הנוקשות מאפשרת לרופא להתמודד ביתר הצלחה עם סימני השחיקה המרכזיים:
תשישות גופנית ורגשית: זיהוי חוסר אנרגיה ועייפות קבועה מחייבים לשנות סדרי עדיפויות, להוריד שעות עבודה ולסרב לעוד הצעות מפתות.
  • על הרופא לבחון את רשימת המטלות המחולקת לשלושה חלקים. שליש חובה לעשות. שליש מישהו אחר צריך לעשות ואני לא אעשה במקומו, ושליש פשוט יעלם כי הוא נובע מרצון לשלמות ובעצם מיותר
  • הרופא יאלץ לפנות לרופא אחר ולקבל חופשת מחלה רק כדי לנוח, להתפנק, להתענג, לאכול מסודר ולבצע פעילות גופנית. רופאים מתגאים בכך שאינם לוקחים חופשת מחלה. זוהי התנהגות לא אחראית. כל אחד מדי פעם מגלה סימנים של עייפות וחוסר אנרגיה שהתרופה עבורם אינה עוד כוס קפה, אלא פשוט מנוחה ל"מילוי מצברים"
  • אחת לכמה זמן מקבל כל רופא הצעות מפתות לתפקידים ומשימות. במצב העייפות, עליו לדחות החלטה לגביהן, כדי שלא יקרוס
  • פיתוח גישה המאפשרת לרופא לראות עצמו כזכאי לחמלה, כאדם בכלל וכדמות העוסקת בהצלת נפשות. היות שמדובר במקצוע תובעני, חובה על הרופא להפעיל תהליכי ריפוי עצמיים הכוללים את כל המהלכים הנחוצים בהתאם למצבו המאובחן
דה-פרסונליזציה: זיהוי ניתוק התרחקות ממטופלים וגישה צינית. אין טעם שהרופא יכפה על עצמו בכוח אמפטיה וקירבה. הניתוק וההתרחקות הם דרכו של הגוף לשמור על עצמו ממעורבות יתר וכך לאסוף כוחות לקראת המשך המעורבות בחיי המטופלים.
  • אפשר לשמור על גישה עניינית ואחראית, ולוותר לזמן מה על השקעה בקשר הרגשי
  • חשוב להימנע מציניות וחוסר סבלנות כלפי מטופלים, או מאחורי גבם. במקום מהלכים אלו, אפשר לבטא בפני המטופל סימני שאלה ולהפנות למומחים כדי לקבל חוות דעת נוספת. בנוסף יוכל הרופא גם להכיר בעובדה שאולי זה המקרה שלא יוכל לעזור בו. מהלכים אלו ישמרו על כוחותיו המוגבלים של הרופא וההפניה למומחים תקטין את הסיכוי לטעויות
אובדן הרצון להצליח בעבודה: חוסר עניין, ואובדן משמעות בעבודה, מחייבים את הרופא לשים לב לעובדות המציאות המראות בדרך כלל שגם במצבו הפחות טוב, הוא עדיין מסייע לרוב המטופלים. ייתכן שהרופא לא יוכל להתחבר רגשית לנתונים הללו. אימון להתרכז בעובדות המציאות ולא לייחס לרגש ערך עובדתי, מסייע לשמור על הערכת מציאות מדויקת יותר. זהו אחד הכלים בתהליך של וויסות רגשות שבו עוסק ה-CBT רבות, כפי שכותב מרצ'בסקי[23]. חיפוש משמעות בעבודה יוכל להתחיל אחרי מנוחה והתאוששות גופנית. שיחות נפש על ערך העבודה אמורים להתקיים לא לבד אלא אם עמיתים למקצוע, או בקבוצת תמיכה.

פיתוח "כושר התאוששות" וטיפוח "איכות חיים" למניעת שחיקה

עיון במאמרים וספרים העוסקים בהמלצות השונות לפיתוח "כושר התאוששות" וטיפוח "איכות חיים" מגלה המלצות דומות בשני התחומים. כפי שראינו במאמר זה, לפעולות אלו יש השפעות מיטיבות על תפקוד המוח בשלושה תחומים: הגמשת והתאמת מחשבות ואמונות למציאות. יכולת לווסת רגשות באמצעות בקרה של קליפת המוח הקדמית על המערכת הלימבית. פיתוח הרגלי התנהגות מועילה. את ההמלצות ניתן לחלק לחמישה מרחבים המחייבות אימונים קבועים על מנת לשמר כישורים אלו.

  1. טיפוח ערכים שנמצאו מועילים לחיזוק "כושר התאוששות" ו"איכות חיים"
  2. המלצות לשמירה על בריאות הגוף
  3. המלצות לפיתוח חשיבה גמישה המסייעת בוויסות רגשות
  4. המלצות להתנהגות משתלבת בסביבה
  5. המלצות מקצועיות
טיפוח ערכים שנמצאו מועילים לחיזוק "כושר התאוששות" ו"איכות חיים"
  • מוכנות הרופא לקבל את המציאות על מגבלותיה ולפעול במסגרת זו
  • מוכנות הרופא לקבל את עצמו על מגבלותיו ולפעול בהתחשב בהן
  • מוכנות הרופא לקבל את מגבלות הרפואה ולפעול במסגרת זו
  • מוכנות להיות צופה במחשבות, רגשות, תחושות והתנהגות ולקשר ביניהם לבין המציאות
  • מוכנות לא לפעול מתוך רגשות ולא להימנע מרגשות
  • מוכנות לבחון מחשבות ואמונות בהקשר למציאות ולהגמישם
  • מוכנות להכיר בצורך לבצע שינויים ולהכין תוכניות הדרגתיות המתחשבות בעצמי ובסביבה
  • מוכנות לפגוש ולהתקרב לאנשים
  • טיפוח יכולת הכרת תודה על מה שיש, והערכת הטוב

המלצות לשמירה על בריאות הגוף:

  • מעט פעילות גופנית בכל יום: תנועה ופעילות גופנית משפרים מצב רוח ומעלים ביטחון. משפרים כושר גופני בהדרגה. פעילות גופנית היא כמו תרופה יעילה עם מעט תופעות לוואי שליליות. להימצא בתנועה פירושו ללכת יותר ברגל, לעלות במדרגות, לעבוד בגינה, לטייל בטבע ועוד
  • תזונה: חיים על פי פירמידת המזון המקובלת הכוללת: אוכל מגוון, שתייה מרובה, הרבה ירקות ופירות, פחמימות, בעיקר קמח מלא וחלבונים לפי הנידרש. מעט שומן, סוכר ומלח. לאכול ארוחות משותפות ולהכין ביחד אוכל
  • שינה: שמונה שעות שינה. מנוחה ורגיעה על פי מצב העייפות במשך היום. שינה בלילה וערות ביום
  • רפואה: למנות רופא לרופא ולהגיע לביקורים מסודרים ולבדיקות המומלצות לפי הגיל וההיסטוריה הרפואית (כמו שמומלץ לכל אדם)

המלצות לפיתוח חשיבה גמישה המסייעת בוויסות רגשות:

  • תחומי עניין: להוסיף תחומי עניין מעבר לעבודה. יש המלצה לעסוק בתחום רוחני
  • סדר יום מגוון: לנהל יומן עם תוכנית יומית ותוכנית שבועית. לתכנן פעילות גם לטווח קצר
  • הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם, ביחד עם הרע: לשים לב למחשבות ריאליות (Real). לשים לב שגם כאשר רע יש רגעים טובים, שיש גם צד טוב בדברים הרעים שקורים
  • מדיטציה: "קשיבות", יוגה (Yoga)
  • אמנות לחימה: אמנות לחימה אחת מהמגוון שקיים כגון "Tai chi"‏, "Chi kung"
  • זמן לחמלה ואהבה עצמית: לנהל מחברת "אור" ובה רושמים: מה טוב בי? מה טוב יש בטבע? מה טוב עשיתי? מה טוב שעשו אחרים ועוד
  • מחשבות מחוברות למציאות: לרכוש יכולת להעריך מציאות בהתחשב בעובדות והסתברויות ידועות ולא על פי רגשות
  • משחק: הקדשת זמן למשחקים כולל משחקי ספורט
  • פעולות מהנות: הקדשת זמן לפעולות מהנות
  • וויסות רגשות: השהיית תגובות כאשר אנו מוצפים רגשית. במקביל לעשות "דווקא" כאשר אנו נמנעים מפעולה "כי לא נעים לנו", או במילים אחרות אנו נמנעים מלחוות חווית אי נוחות
  • פשרות: מוכנות לפתור בעיות באמצעות פשרות, כדי לקדם תהליכים של שלום בעולם

המלצות להתנהגות משתלבת בסביבה:

  • מפגשים חברתיים: ארגון זמן למפגשים חברתיים מסוגים שונים
  • ממוש רצונות באופן מתחשב באחר: לזהות רצונות לחתור לממש אותם באופן חלקי, תוך התחשבות במגבלות המציאות ובאחרים
  • צימצום חשיפה לרעלים חברתיים: הימנעות מתקשורת, סרטים, סדרות ואנשים המפיצים לשון הרע ותוקפנות
  • פעילות משפחתית: יוזמה ומעורבות בפעילות משפחתית
  • התנדבות: הקדשת זמן לתרומה לאחרים ולעולם ללא תמורה
  • פשרות: מוכנות לפתור בעיות ביחסים בין אישיים באמצעות פשרות וכך לקדם שלום בעולם

המלצות מקצועיות:

  • שיווי משקל בחיים: איזון בין העבודה החיים הפרטיים והמשפחה. משמעות הדבר אצל רוב הרופאים, צימצום שעות העבודה על חשבון פרנסה והתפתחות מקצועית
  • הפרדה בין הרופא והמטופלים: הפרדה בין החיים המקצועיים והאישיים. צימצום שיתוף מטופלים בחיי הרופא, ולהפך. לא להביא לבית את "העבודה"
  • תמיכה מקצועית: לא לעבוד לבד. בניית מקורות תמיכה מקצועיים כגון קבוצת תמיכה, ייעוץ והדרכה ולא אחת גם פסיכותרפיה (Psychotherapy) ממוקדת בקשיים
  • ניהול זמן: ארגון סדר היום בעבודה שכולל תזונה, מנוחה, שעות סבירות, חלוקת מטלות על פי מגבלות הזמן והיכולת ועוד. ניהול זמן כולל גם שיבוץ חופשות בלוח השנתי
  • לימוד מתמשך: הקדשת זמן להתעדכנות ולימוד.
  • אימון באמפטיה: תרגול היכולת לשים עצמנו במקום האחר. לראות את העולם מזווית הראיה של האחר. כך מעלה הרופא את רמת ההנאה מיחסי רופא מטופל
  • התפתחות מקצועית: העמקת יכולת הריפוי, או בחירת תחום עניין נוסף ומסלול התפתחות אישי כגון: ניהול, הוראה, מחקר, תחומים שלא מעולם המקצוע כגון תחביב, או מקצוע נוסף
  • השתתפות בקבוצות Balint: הקמת קבוצת Balint או הצטרפות לקבוצת Balint קיימת

המלצות למנהלי מרפאות לסיוע לחבר הצוות במצב שחיקה

המלצות אלו מבוססות על הטיפול העצמי בסימני השחיקה. מנהל אמור לזהות סימני שחיקה אצל הרופא, לשוחח באהדה עם הרופא, לגלות עניין בחייו ולהציע סיוע בהתאם:

  • לתשישות גופנית ורגשית: יציע המנהל חופשה למנוחה, הפחתת שעות עבודה, הקטנת עומס המטופלים כדי לאפשר מנוחה ויותר זמן לכל מטופל, ותזכורת לפנות לרופא
  • לדה-פרסונליזציה: יציע המנהל שיחות ייעוץ והדרכה עם עמיתים, או בכירים, והשתתפות בקבוצת תמיכה. כמו כן יציע המנהל לרופא להפנות מטופלים מורכבים לרופא אחר בצוות, או להוסיף רופא נוסף מהצוות לסיוע במקרה. המנהל גם יעודד את הרופא להשקיע יותר זמן בעניינים מחוץ לעבודה, כדי להחזיר את האיזון בין העבודה לחיים
  • לאובדן הרצון להצליח בעבודה: יציע המנהל שיחות משוב לראיית ההצלחות של הרופא ויכולתו להתמודד עם מצבים רפואיים מורכבים גם במצב של סימני שחיקה. המנהל גם יוכל להציע לרופא חומר מקצועי מעניין מזוויות ראיה לא שגרתיות בנושאים בהם מטפל הרופא. המנהל יוכל לחזק את משמעות העבודה של הרופא כמקצוע המסייע למטופלים, לא רק להבריא, אלא למצוא משמעות לסבל הקיומי שלהם

המלצות למנהלי מרפאות לטיפוח "איכות חיים" במרפאה למניעת שחיקה

  • רופא לכל רופא: המנהל ידאג שלאנשי הצוות במרפאה יהיה רופא
  • תמיכה: טיפוח אווירה ותקשורת של תמיכה ועידוד. בין השאר על ידי ישיבות צוות קבועות
  • תשומת לב: העלאה למודעות את נושא שחיקת הרופא והיכולת לזהות את סימני השחיקה הראשונים
  • לימוד: יצירת אווירה והשקעת זמן בלימוד משותף
  • שעות עבודה: הטלת שעות עבודה סבירות, ואפשרות לגמישות בשעות העבודה. עידוד למנוחה וחופשות
  • מטרות המרפאה: טיפוח מטרות ערכיות קהילתיות למרפאה
  • ציוד: השקעה בציוד ועיצוב פני המרפאה
  • שכר: שכר הולם ותמורות נוספות לעבודה
  • צוות רב מקצועי: אפשרות לשתף בצוות אחיות, אנשי בריאות הנפש ובעלי מקצוע מומחים בתחומים שכיחים. בנוסף, קשרים טובים עם מרפאות, מומחים ובתי חולים בסביבת המרפאה

ביבליוגרפיה

  1. Shanafelt T, Enhancing Meaning in Work: A Prescription for Preventing Physician Burnout and Promoting Patient-Centered Care. JAMA 2009. 23;302(12):1338-1340
  2. Herbert J. D, Forman E. M, The evolution of cognitive behavior therapy: The rise of psychological acceptance and mindfulness. In J. D. Herbert & E. M. Forman (eds.) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: Understanding and applying the new therapies. Hoboken, Wiley, 2011.
  3. Drummond D, Physician Burnout vs. Fulfillment. Why it’s Not a Fair Fight
  4. Nedrow a, Steckler N. A, Hardman J, Physician Resilience and Burnout: Can You Make the Switch? Fam Pract Manag 2013. 20(1):25-30
  5. 5.0 5.1 Tidy C, Occupational Burnout. Patient. January 2015
  6. Howe A, Smajdor A, Stöckl A, Towards an understanding of resilience and its relevance to medical training. Medical Education 2012. 46(4): 349-356
  7. Cheryl R, Dylan,G, Annabel P, LeBlanc V. R, Interventions to Reduce the Consequences of Stress in Physicians: A Review and Meta-Analysis. Journal of Nervous & Mental Disease 2014. 201(5): 353-359
  8. Awa W L, Plaumann M, Walter U, Burnout prevention: A review of intervention programs Patient Education and Counseling 2010. 78(2) 184 -190
  9. Shanafelt T. D, Sloan J. A, Habermann T. M, The well-being of physicians. The American journal of medicine 2003. 114(6) 513–519
  10. 10.0 10.1 טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה
  11. 11.0 11.1 Siegel D. J, An interpersonal neurobiology approach to psychotherapy: How awareness, mirror neurons and neural plasticity contribute to the development of well-being. Psychiatric Annals 2006. 36(4): 248-258
  12. Rock D, Siegel D. J, The Healthy Mind Platter. 2011
  13. Feldman M, Christensen J, Behavioral Medicine A Guide for Clinical Practice. 4th Edition. McGraw-Hill, 2014
  14. Wilson K.G. 8 Practices for Recovery and a Life Well Lived 2013
  15. 15.0 15.1 Nedrow a, Steckler N. A, Hardman J, Physician Resilience and Burnout: Can You Make the Switch? Fam Pract Manag 2013. 20(1):25-30
  16. Schrijver I, Pathology in the Medical Profession? Arch Pathol Lab Med 2016. Feb 1.
  17. Epstein R. M, Krasner M. S, Physician Resilience: What It Means, Why It Matters, and How to Promote It. Academic Medicine 2013: 88(3) 301-301
  18. Zwack J, Schweitzer J, If Every Fifth Physician Is Affected by Burnout, What About the Other Four? Resilience Strategies of Experienced Physicians. Academic Medicine 2013: 88(3) 382-389
  19. Balint M, The Doctor His Patient and the Illness. Interntional universities Press, 1988
  20. Ghetti C, Chang J, Gosman G, Burnout, Psychological Skills, and Empathy: Balint Training in Obstetrics and Gynecology Residents. J. Grad. Med. Educ. 2009 1(2):231-235 https://drive.google.com/file/d/0BxPDxtStT9ETN0ZtS1VrQnFhOTQ/view
  21. שורר י, רבין ס, זלוטניק ז, כהן נ, נדב מ, שיבר א, קבוצות בלינט - כלי למניעת שחיקה ולשיפור קשר מטפל–מטופל בבית חולים כללי: ניסיון המרכז הרפואי סורוקה. 2016 הרפואה. 2 (155): 115-118 https://drive.google.com/file/d/0BxPDxtStT9ETMVB0REltV0ZiNzQ/view
  22. גולדמן ט. ב, אלכימיה רגשית. הוצאת מטר, 2008
  23. מרצ'בסקי ס, רגשות מערכת הפעלה. הוצאת מכון היבטים. 2014


המידע שבדף זה נכתב על ידי יששכר עשת פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT (יוצר\י הערך)