מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה

מתוך ויקירפואה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה – רופא נפגש עם אדם ומשפחה
 
Psychology-related-books.jpg
MeSH D015928
יוצר הערך יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

מאמר זה נועד לסייע לרופא/ת המשפחה לשלב התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT, Cognitive Behavioral Therapy), בסדרת מפגשים קצרים ברפואה ראשונית. זהו מאמר המשך למאמר "טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא" שעוסק בהכרות עם עולם ה-CBT והקשר שלו לרפואת משפחה. הבסיס לאפשרות להוסיף התערבויות מעולם ה-CBT הוא הגישה הביופסיכוסוציאלית (BPS, Biopsychosocial model). שפת ה-CBT מאפשרת לרופא/ת המשפחה להבין באופן עמוק וחומל את סבל המטופל ומשפחתו, לגלות את דרך הטיפול הייחודית להם, ולהסביר את עצמו בשפה השווה לכל נפש. ישנן התערבויות שונות משלושת מרכיבי הטיפול:

  1. עולמנו הפנימי הכולל את הגוף והמערכת העצבית, התחושות, ההרגשות, המחשבות והקשר ביניהם לבין העולם החיצוני.
  2. עקרונות ההתנהלות במערכות בהן אנו חיים ופועלים: משפחה, קהילה, מקום עבודה, תרבות והעולם כולו.
  3. הדאגות הקיומיות המעסיקות את האדם החולה, בדרגות שונות של סבל, ואת היכולת לצמוח מתוך הסבל.

מבוא

אנחנו גוף, מערכת עצבית ונפש. אנחנו גם חלק ממשפחה, קהילה ותרבות מסוימים. בנוסף לכל אלו נטועה בכל אחד ואחת מאתנו גם נשמה. אבל את מהות הנשמה ואת מהות השפעתה על חיינו איננו יכולים לחקור וללמוד.

אל רופא/ת המשפחה מגיע מטופל כשהוא בדרך כלל מודאג ולפעמים מפוחד ואף מבוהל. זהו למשל אותו מאמן כושר צעיר הסובל הרבה זמן מכאבים בפרק הירך. בריאותו נפגעה והוא עלול לאבד את חירותו, להיות מוגבל ביכולתו לפעול, לממש רצונות ולמלא את ייעודו בעולם. לפעמים הוא נמצא בסכנת חיים, או חושב שהוא בסכנת חיים, כמו האישה המבוגרת שנאמר לה שבקרוב תצטרך להתחיל דיאליזה.

אימת המוות והנכות מזכירה כמה אנחנו שברירים מול כוחות הרס שונים. ניתן לומר שהמטופל מוטרד מהקיום שלו. כך מנסח זאת McWhinney[1], הטוען כי הרופא/ה רואה בדרך כלל את המחלה במונחים של הפרעה בתפקוד הגוף, והמטופל רואה את המחלה כהפרעה במהלך חייו, או במילים אחרות הבעיה שלו היא בעיית קיום - Existence.

במאמר הזה נכיר את מרכיבי ההגישה הביופסיכוסוציאלית במושגי הידע המחקרי שהצטבר בעולם ה-CBT, חקר המערכת העצבית וחקר מערכות. שפת ה-CBT עוסקת בהתייחסות למחשבות, הרגשות, תחושות והתנהגות של אנשים. מתברר ששפת ה-CBT תורמת לתקשורת יעילה בין הרופא/ה למטופל [2]. שפה זו היא פשוטה, גמישה, קל לחשוב בה וקל למטופלים להבין אותה.

שפת המטופל נובעת מעולם הערכים והמושגים המשפחתיים והתרבותיים, אותם מדגישים Feldman &Christensen[3]. שפת ה-CBT מאפשרת לרופא/ת המשפחה להתייחס ולהבין לא רק את רגשותיו, אלא גם את עולם הערכים והמושגים של המטופל ואת ההתנהגויות הנובעות מהם. מושגים אלו מרחיבים את הרעיונות הקודמים שפותחו בעניין האמונות שיש לאנשים לגבי בריאות וחולי[4]. כך, מתוך עולם האמונות של המטופל, ניתן להסביר באופן ברור יותר את מצבו ואת אפשרויות הריפוי. מתוך הבנה זו רופא/ת המשפחה יכול/ה להביע יותר אמפטיה וחמלה, לא רק כלפי רגשותיו, אלא גם בהתייחס למחשבותיו ולהתנהגותו. בדרך זו יוכלו רופא/ת המשפחה ביחד עם המטופל ומשפחתו, להציע דרכי ריפוי ייחודית לעולמם. מתוך הבנה הדדית זו יגדלו הסיכויים שהמטופל ומשפחתו ייקחו על עצמם אחריות גדולה יותר על תהליך הריפוי. כך למשל הסביר/ה הרופא/ה לאישה מבוגרת, על הבדיקה לגילוי מוקדם של מפרצת באבי העורקים: "אני מבין את המחשבה שלך שעדיף לא לדעת, אני מבין את הפחד שלך שבא מהמחשבה שאם יגלו משהו את אבודה. הילדים שלך שלא בטוח שהם מדברים מתוך ידע רפואי, חלק בעד וחלק נגד הבדיקה וזה מבלבל מאד. אבל בגלל הלחץ דם שלך, העישון שלך והגיל, את בסיכון. אם יגלו משהו בבדיקה, שהיא מאד פשוטה, אפשר ממש להציל אותך במקרים רבים."

ביולוגיה ופסיכולוגיה: הגוף, המערכת העצבית, חיי הנפש והקשר שלהם לתפקוד

אנו מקבלים חיזוק למחקרים מתחום הפסיכותרפיה מהידע החדש שיש לנו על פעילות המוח והמערכת העצבית[5].מידע מהמציאות הכוללת גם את התחושות הגופניות, נקלט באמצעות החושים ועובר מאיברי החישה דרך גזע המוח אל התלמוס. מהתלמוס המידע מתפצל ועובר לאמיגדלה ולקורטקס בו זמנית. באמיגלדה נוצרת מוטיבציה ראשונית להיחשף או להימנע מהגירוי. מאחורי המצח נמצאים אזורי הקורטקס הקדמי שמטרתם עיבוד נתוני המציאות, וויסות הרגשות ודרכי הפעולה המתבקשים.

מתברר שיש לאזור הקורטקס הקדמי יכולת אינטגרטיבית המקשרת את הגוף, גזע המוח, המערכת הלימבית וקליפת המוח זה לזה. התפצלות המידע מהתלמוס למערכת הלימבית ולקורטקס, מאפשרת לאמיגדלה להגיב במצבים מאיימים או מאהבה, עוד לפני עיבוד הקורטקס. מידע בסיסי זה מלמד על האפשרות להשפיע על תגובות רגשיות באמצעות אמונות, מחשבות והרגלי התנהגות. ה-CBT עוסק בדיוק באפשרות הזו באמצעות תיקון מחשבות והתאמתם למציאות והקניית הרגלי חיים מותאמים למציאות. סיגל והארצל[6] מדגישים את חשיבות הקורטקס הקדמי "כמנהל" התגובות שלנו למציאות. הם מלמדים על פונקציות ניהוליות חשובות אותן ניתן להקנות ולתקן לפי הצורך. בין השאר אחראי הקורטקס הקדמי על היכולת להיות מכוון לאחרים, האמפטיה, המודעות העצמית, והיכולת "להרגיע" את האמיגדלה באמצעות גמישות מחשבתית להרהר על מספר אפשרויות תגובה למציאות מאיימת.

הבעיה הרפואית של המטופל כוללת את רגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו בהקשר לבעיה הרפואית אותה הוא מביא בפני הרופא/ה. עולם פנימי זה מפעיל מערכת התנהגויות והרגלים שלא אחת אינם תורמים לריפוי ולפעמים אף מזיקים. התערבויות מעולם ה-CBT יסייעו בהגברת יכולת "הניהול" של הקורטקס הקדמי. אישה כבת שישים מספרת לרופא/ה שבבדיקת CT מצאו משהו לא בסדר בכבד. הרופא קורא את סיכום הבדיקה ושואל על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות של האישה והיא מספרת: "אמרו לי שזה המנגיומה, אני כל הזמן חושבת שבסוף זה יגיע לסרטן בשחלות כמו שהיה לאחותי. אני מפחדת וחושבת על זה הרבה. סיפרתי את זה לחברות שלי והן עודדו אותי לא להזניח את זה, אפילו שהרופא אמר לי שרק צריך מעקב. אז עכשיו אני רוצה דחוף עוד בדיקה."

שלושה גורמים עלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה:

  1. מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים. "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד" "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי".
  2. הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה.
  3. קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות.

מחשבות שאינן מותאמות למציאות

מחשבות ואמונות שאינן מותאמות לעובדות המציאות יביאו אותנו לפעול באופן לא מותאם למציאות. מחשבות ואמונות הם בין השאר הוראות ההפעלה שלנו. היכולת לנתח עובדות מציאות, להכין תוכנית פעולה ולפעול על פיה, עשויים לתרום רבות לריפוי עצמי ולפי הצורך לשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. אבל כאשר המחשבות אינן מחוברות לידע ולעובדות המציאות, או כאשר אנו פועלים מתוך הצפה רגשית, התנהגותנו עלולה לפגוע בבריאותנו. הבשורה הטובה היא שמחשבות ניתן למתן ואפילו להחליף כדי להתאימן למציאות. ל-CBT יש את הכלים המתאימים לכך. רופא/ת המשפחה יכול/ה לקדם את הקשר בין המחשבות והעקרונות לבין המציאות העובדתית באמצעות התערבויות הלקוחות מעולם ה-CBT.

הרגלי חיים שפוגעים בבריאותנו ובסביבה

מחקרים מצביעים על כך שכלי שינוי התנהגותי יכולים לסייע לנו ברכישת הרגלי חיים בריאים, ובהחלפת הרגלי חיים מזיקים, אם כי יש להשקיע מאמץ מסוים לאורך מספר חודשים. ניתן ללמוד על תהליך זה מ-Lally et al[7]. רופא/ת משפחה יכול/ה לקדם הרגלי חיים והתנהגויות מועילות באמצעות התערבויות מעולם הטיפול ההתנהגותי.

הקושי לווסת רגשות

הקושי לווסת רגשות עלול לגרום לנו לפעול על מנת להרגיע את הרגש במקום לטפל בבעיה המציאותית. אם מתקשים להרגיע את הפחד ממחלה ממארת למשל, עלולים לבצע אחת משתי הפעולות:

  1. להימנע מבדיקות על מנת לא להגיע למצב של פחד.
  2. להיבדק יתר על המידה במטרה להרגיע את הפחד[8]

שתי פעולות אלו מטרתן לטפל בפחד שגורם לנו סבל, אבל לא לטפל בבעיה במציאות והיא האפשרות שיש לנו מחלה ממאירה. פעולה מותאמת למציאות היא לחיות חיים בריאים ולהיבדק על פי ההמלצות הרפואיות. עיבוד קוגניטיבי שנעשה בקורטקס הקדמי שיהיה מותאם למציאות, יביא לתגובה של האמיגדלה שתהיה תואמת את המציאות. הקורטקס הקדמי יכול למנוע התנהגות אוטומטית, פרט למצבי חירום קשים. הרגש הלא נעים נשאר ונחווה כמועקה, אבל אינו מפעיל תגובות לא מתואמות למציאות. ניתן ללמוד דרכים לווסת רגשות ולא לאפשר להם להפעיל תגובות לא מותאמות. רופא/ת משפחה יכול/ה לסייע למטופל לווסת את רגשותיו באמצעות התערבויות מעולם ה-CBT.

חשיבה מערכתית - האדם כחלק ממערכת

ניתן לחשוב על עצמנו כחלק מהמערכות החברתיות והאקולוגיות בהן אנו חיים. התנהגות מוסרית היא התנהגות מתחשבת בחברי המערכת שבה אנו חיים בפרט, ובחברי מערכות אחרות בכלל. בתוך מערכת אמורים להתקיים יחסי שיתופי-פעולה, כמו בין תאים בגוף החי, או בין חיות וצמחים החולקים מרחבי מחיה משותפים. אם נרחיב את הראיה, נוכל לראות את עצמנו כחלק מכדור הארץ, הגלקסיה שלנו והקוסמוס בכלל. מכאן אנו למדים שהטבע מארגן עצמו במערכות ולכל פרט יש תפקיד במערכת.

מערכת היא קבוצה של פרטים שיש ביניהם יחסים הדדיים. פרטים במערכת משפיעים זה על זה. מערכת יכולה להיות טכנולוגית, למשל מערכת החשמל בבית. מערכת מן הצומח היא למשל עץ. מערכת מן החי היא כל חיה שהיא, כולל גוף האדם. מערכת דוממת היא למשל אגם. בני אדם חיים במערכות חברתיות. מערכת חברתית פשוטה היא זוג. מערכת מורכבת יותר היא משפחה. מערכות אחרות הן כיתה, בית-ספר, קבוצת ספורט ועוד.

בעולם שבו אנו רגילים לחשוב על עצמנו ועל ההתפתחות שלנו, אנו שוכחים לא אחת את המערכות החברתיות שבהן אנו פועלים. מחקרים מראים ששינויים במערכת מביאים לשינוי אישי ושינוי אישי משפיע על חברי המערכת. לכן אנו חיים ביחסי ערבות-הדדית, שבה לכל פרט יש אחריות אישית לשמור על בריאותו ועל בריאות האחרים, למען עצמו ולמען המערכות בהן הוא חי[9].

מערכות גם נמצאות ביחסים הדדיים ביניהן. כך ניתן לראות את האדם גם כמערכת בפני עצמה, וגם מערכת הנמצאת ביחסים הדדיים עם אנשים אחרים. גם קבוצות שונות נמצאות ביחסים זו עם זו, למשל קבוצות ספורט המתחרות זו בזו. כדי למנוע מלחמות מערכות אמורות להתחשב זו בזו.

מערכת שאנחנו שייכים אליה יְקָרָה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת, אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת. אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, תחליט לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחה שלו. חבר משפחה יחליט להפסיק לעשן כדי לא לפגוע בחברי המשפחה אחרים אם חס וחלילה יהיה חולה. כשילד חולה במשפחה מאושפז מספר שבועות בבית חולים, אמא רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית עם שני ילדיהם הבריאים. החיים במשפחה משתנים.

במערכות בהן אנו חיים, פועלים כוחות שונים: כוונות ורצונות של אנשים, חפצים בסביבה, מזג אוויר ועוד. היכולת לחשוב על עצמנו כחלק מהמערכת מאפשרת לנו לזהות כוחות ומחסומים במרחב בו אנו פועלים, להתחשב בהם, לנצל אותם וכך לטעות פחות ולפגוע פחות באחרים ובעצמנו.

לחברי המערכת יש תפקידים שונים. מיעוט מחברי המערכת מנהלים את הרוב. למערכת יש כללי התנהגות מקובלים וחבריה אמורים לציית לכללים. אי ציות גורר אחריו עונשים, מגבלות ואף הרחקה. "נשלח אותך לפנימייה!"

מערכות אוספות פרטים כדי לממש מטרות מסוימות. הכיתה כדי ללמוד, קבוצת הספורט כדי לנצח, משפחה כדי לגדל ילדים ולהגן על חבריה. כאשר מערכת מקבלת מידע או משוב מהסביבה, לפי הצורך היא תעשה התאמות, כך תישמר יציבותה. התאמות יכולות לבוא על חשבון חברי המערכת. למשל משפחה שנסגר חשבון הבנק שלה, תצמצם מאד את ההוצאות ורמת החיים של כל אחד מהחברים תרד.

רופא שיחשוב מערכתית, יחפש מידע מערכתי, ויוכל לנצל את כוחות המערכת לטובת הריפוי ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

המשפחה כמערכת

משפחה היא מערכת. במשפחה יש הנהגה, כלומר ההורים. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה. לילדים אומרים בהזדמנויות שונות: "אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם". יש במשפחה תת-קבוצות, ילדים, הורים, בנות ועוד. לפעמים תת-קבוצות נאבקות זו בזו. שתי אחיות יכולות לדחות אחות שלישית. אמא ובן יכולים להיות נגד אבא נוקשה. תת-קבוצות יכולות גם להנות. הורים כבני-זוג יקדישו זמן לבילוי. אחים משחקים בהנאה.

לכל מערכת יש תרבות והיסטוריה וכך גם למשפחה. הרגשת שייכות למערכת המשפחתית נוצרת גם כתוצאה ממוכנות לקבל על עצמנו את התרבות המשפחתית. לא אחת אנשים מחזקים שייכות לקבוצה על ידי שנאת האחרים. זוהי שייכות שעלולה לגרור למלחמות בין קבוצות ואפילו למאבקים בתוך הקבוצה. משפחה מעוצבת על ידי שתי התרבויות, של אבא ושל אמא. משפחה חזקה משלבת בין תרבויות ואינה מבטלת תרבות אחת.

אווירה נוקשה במשפחה אינה מאפשרת תקשורת והתקשרות. אווירה משוחררת מדי שבה פועלים ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות[10].McDaniel et al מלמדים רופאי משפחה כיצד להתערב במשפחה. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה במטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופא/ת המשפחה יכול/ה לגייס את המשפחה לטובת המטופל. מרגלית, במאמרו רפואה שלמה - תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה - Family's role in medical conditions, מתאר בפירוט כיצד יכול/ה רופא/ת המשפחה לסייע למטופלים על ידי גיוס המשפחה באמצעות התערבויות מעולם הטיפול המשפחתי המבני.

למתעניינים להעמיק בתחום, הפניה לאגודת שיתוף הפעולה של מטפלים למען בריאות המשפחה Collaborative Family [11]Healthcare Association. האגודה מספקת מידע, מקיף בתחום המשפחה ברפואה המשפחה. האגודה מוציאה עיתון Families, Systems & Health[12] ובו מאמרים ומחקרים בתחום המשפחה ברפואת משפחה.

ארבעת הדאגות הקיומיות ואפשרות לצמיחה מתוך המשבר

צמיחה מתוך משבר

"כושר התאוששות" הוא תהליך של ההסתגלות והתאוששות במהלך ולאחר משברים קשים. מתברר שרוב האנשים אחרי משבר מתאוששים, חוזרים למצב קודם, בונים מחדש את החיים ואפילו יוצאים מחוזקים יותר. במונחים מקצועיים הם מראים סימני "צמיחה פוסט טראומטית". מתוך מצב הסבל הקשה, הם מגיעים לאיזון משמעותי. ממחקרים עולה שכושר התאוששות הוא מערך של התנהגותיות, מחשבות ופעולות שניתנות ללמידה ופיתוח[13],Tedeschi &Calhoun. מתברר שלאנשים הללו יש בין השאר את המשאבים הבאים:

  • מערכות בין אישיות ויחסים של תמיכה בתוך ומחוץ למשפחה
  • יכולת לתכנן תוכניות ריאליות ולהתקדם למימושם
  • ראיה חיובית של העצמי
  • יכולות תקשורת ויכולות לפתור בעיות
  • יכולת לשליטה עצמית ברגשות עזים ושליטה בדחפים

עיון ברשימה זו מגלה שאלו הם הגורמים המסייעים לטיפול שהוזכרו במאמר זה:

  1. התאמת מחשבות למציאות העובדתית
  2. סיוע בוויסות רגשות
  3. הקניית התנהגויות והרגלי חיים בריאים
  4. שילוב המשפחה בתמיכה במטופל

אם כך, רופא/ת המשפחה הופכ/ת להיות גם דמות המעודדת תהליכי צמיחה והתפתחות מתוך משברים. על פי Tedeschi & Calhoun[14] אנשים בעלי כושר התאוששות יכולים לזהות במצבים קשים: הזדמנויות חדשות, אינטימיות בין אישית, כוח סבל, הערכה גבוהה יותר לטוב ואת כוח הרוחניות, הייעוד ומשמעות החיים. אלו הם מרחבים חדשים הנפתחים בפני המטופל ומשפחתו להתמודדות עם ארבע הדאגות הקיומיות המעסיקות אנשים: פחד המוות והנכות, הבדידות, החופש לממש רצונות וצורך למצוא משמעות בחיים.

ניתן לשאול האם זה אפשרי בזמן המוגבל שיש לרופא/ת המשפחה? התשובה המחקרית נמצא בענף צעיר של ה Low Intensity CBT" CBT" של [15]Bennett-Levy et al המציע לרופא/ה התנהלות מאורגנת כדי להפעיל ביעילות:

  • התערבויות לעזרה עצמית למטופל
  • דרכי ייעוץ יעילות
  • שימוש מונחה במאגרי מידע וספרות עזרה עצמית
  • התערבויות CBT קצרות
  • תוכניות מניעה
  • תמיכה באמצעי מדיה שונים כגון: טלפון, מייל והדרכה לסביבה
ארבע הדאגות הקיומיות האקסיסטנציאליות

מחקרים מצביעים על כך שההתייחסות לנושאים אקסיסטנציאליים במהלך הטיפול בחולה, הם גם הזרעים מהם יינבט תהליך שיקום משמעותי. Kissane[16] מציין שמחלות מסכנות חיים מעוררות סבל קיומי בחולים ומכאן, שעל אחת כמה וכמה, במצבים רפואיים המעוררים פחדים וחששות גם אם אין בהם סכנת חיים עובדתית. לדבריו חשוב שהרופא יכיר את הדאגות הקיומיות כדי לסייע לחולים. מתברר שמצוקות החולים שייכות לארבע הדאגות הקיומיות. מוות: חרדת מוות וצער מאובדנים שונים. חירות: צמצום חופש בחירה ושליטה. משמעות: ירידה בערך עצמי ואובדן משמעות בחיים. בדידות: צמצום במערכות יחסים.

יאלום[17] בספרו "פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית", מרחיב על ארבע הדאגות (Concerns) הקיומיות המעסיקות אותנו בחיינו:

  • מוות: המפגש עם המוות או הפחדים מהמוות והנכות מעלה את העובדה שאנו מנסים להדחיק: חיינו הם סופיים. אמנם אמונות שונות מתארות אפשרות שיש חיים אחרי החיים, אבל אלו הן אמונות שעדיין אין להם ביסוס עובדתי
  • בדידות: ערעור ולפעמים אף ניתוק ממערכות יחסים במהלך החולי, מעלים את חווית הבדידות הקיומית
  • חירות: המטופל ומשפחתו לא אחת מוגבלים בבחירות שלהם בגלל קשיים גופניים ונפשיים. רצונות רבים לא ניתן לממש בשלב הזה. יש ירידה בערך העצמי ובהרגשת השליטה על החיים
  • משמעות: יהיו מקרים בהם המטופל והמשפחה נאלצים לזנוח את הפעילות שנותנת להם משמעות בחיים

רופא/ת המשפחה המזהה דאגות קיומיות אלו, יכול/ה לעודד משפחה לגלות דרכי התמודדות יעילות עם דאגות אלו. התמודדות עם עובדת סופיות חיינו נעשית על ידי עידוד להתרגל לרעיון המוות, ובעיקר עידוד לחיות חיים משמעותיים של תרומה לסביבה שתישאר אחרי מותנו. התמודדות עם חווית הבדידות כוללת עידוד לשמירה וחיזוק מעגלי שייכות ותמיכה. התמודדות עם צמצום החירות כוללת בעיקר שינוי סדרי עדיפויות של מה עיקר ומה טפל ברצונות שלנו, והכנת תוכניות למימוש עצמי המתחשבות במגבלות הגופניות, כבר במהלך המחלה ואחרי ההחלמה. התמודדות עם אובדן היכולת לפעול באופן שנותן משמעות לחיים נעשית על ידי עידוד זיהוי משמעויות חדשות לחייהם.

מסקנות

באמצעות התערבויות מעולם ה-CBT יכול/ה רופא/ת המשפחה להוסיף לעבודה הטיפולית שלו עוד שש מטרות טיפוליות. מטרות אלו תומכות בטיפול הביו-רפואי ומגדילות את הסיכוי ליותר שיתוף פעולה במהלך הטיפול וביכולת של המטופלים והמשפחות לנהל אורח חיים בריא יותר, ומונע מצבים רפואיים בהמשך דרכם. מתברר גם שהתערבויות אלו מאפשרת גם לפתח כישורי צמיחה מתוך משברים.

  • סיוע לחיבור מחשבות לעובדות מציאות, שיאפשרו פתרון בעיות מציאותי
  • יכולת לווסת רגשות
  • סיוע ברכישת התנהגויות מרפאות והרגלי חיים בריאים ולא התנהגויות שמונעות או נמנעות מרגשות
  • סיוע בארגון המשפחה לתמיכה בחבריה
  • מתן כיווני התייחסות לארבע הדאגות הקיומית: המוות, הבדידות, אובדן המשמעות ואובדן החירות
  • עידוד להפעיל מהלכי התמודדות לצמיחה מתוך המשבר שהמטופל עובר

התערבות CBT במפגש רופא מטופל

בשלב זה ניתן במהלך המפגש עם המטופל ו/או המשפחה לצפות במרכיבי המפגש הבאים, לציין אותם ולהביע הזדהות והבנה:

  • צפייה במחשבות: יש לשים לב למחשבות שהמטופל מבטא כלפי הבעיה שהביא בפניכם. האם המחשבות הללו יש להן בסיס עובדתי? ניתן גם לשאול: "איזה מחשבות יש לך בהקשר לבעיה שהצגת בפני?" בשלב הזה אין לנסות לשנות את המחשבות, אלא לציין בפניו: "אני מבינ/ה שאתה חושב ש..."
  • יכולת לווסת רגשות: יש לשים לב לרגשות המטופל בהקשר לבעיה שהביא בפניכם. שימו לב לפחדים, אדישות, דאגות, ביטחון. יש לתת תשומת לב לעוצמת הרגשות. ניתן גם לשאול: "עם איזה רגשות אתה מסתובב מאז שהבעיה התחילה? "האם הרגשות הללו מפריעות לך ביום יום?" אין לנסות לשנות את הרגשות, אלא להביע הזדהות: "זה לא פשוט להסתובב עם הרגש הזה." או "יפה שאתה מצליח להרגיש ביטחון במצב הזה, זה לא מובן מאליו."
  • התנהגויות מרפאות והרגלי חיים בריאים: יש לשים לב לדיווח של המטופל לגבי מה הוא עושה כדי להתמודד עם הבעיה שהביא בפניכם. במקרים רבים יש צורך לשאול: "מה אתה עושה כדי לעזור לעצמך, או להקל על עצמך?" יש לשים לב להתנהגויות שמונעות מתוך הרגשות, או התנהגויות שנמנעות מרגשות. התנהגות שמונעת מרגשות יכולה להיות לבדוק הרבה במאגרי מידע על הבעיה כדי להירגע. התנהגות שנמנעת מרגשות יכולה להיות לדחות את הביקור אצל הרופא/ה באופן מוגזם, כי אולי זה יעבור. אין להיות ביקורתיים כלפי ההתנהגויות הללו, אלא לשאול: "האם התנהגות זו הואילה לך?" אם לא הועילה, ניתן להביע צער מלווה בתקווה: "חבל, אבל יש עוד דרכים לעזור לך וטוב שבאת אלי."
  • ארגון המשפחה לתמיכה: יש לשים לב לדיווח המטופל אודות יחס המשפחה לבעיה. שאלו עם מי הוא בא למרפאה. אם קרוב משפחה נמצא בחדר ההמתנה, הציעו מיד שישתתף במפגש. ברוב המקרים המטופל ישמח על כך מאוד. לא אחת יש צורך לשאול: "איך חברי משפחה שונים מתייחסים לבעיה שלך? מה הם חושבים על הבעיה שלך?"
  • ארבע הדאגות הקיומיות: יש לשים לב לדיווח המטופל על שאלות הנכות והמוות. על מצב הקשרים הבין אישיים שליו, על המגבלות שהבעיה יצרה עבורו ועל השפעת הבעיה על הפעילות המרכזת של חייו. כאשר שואלים על המחשבות שלו בהקשר לבעיה, בדרך כלל חלק מהנושאים הללו יעלו, אם הנושאים לא יעלו, ניתן לשאול ישירות על השפעת הבעיה על הנושאים הללו. אין ליזום שאלות בנושאי מוות ונכות האפשריים, אלא אם המטופל מעלה את הנושאים הללו. שאלות אלו עלולות לעורר פחדים מיותרים
  • צמיחה ממשבר: יש לשים לב לביטויים חיוביים לגבי הבעיה שהוא מעלה, ולחזק אותם. אם אינו מעלה ביטויים חיוביים לבעיה, ניתן להגיד: "יש אנשים שמספרים מה הם הרוויחו כתוצאה מהמצב, למשל קשר משפחתי או חברי, עמדות רוחניות, ידע רפואי, אבחנה בין מה עיקר ומה טפל בחיים ועוד. האם אתה רואה כרגע אפשרות כזאת?"

הערות וביבליוגרפיה

  1. McWhinney I.R, Freeman T, Textbook of Family Medicine, Third Edition. Oxford university press. 2009
  2. David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
  3. Feldman M, Christensen J, Behavioral Medicine A Guide for Clinical Practice. 4th Edition. McGraw-Hill, 2014
  4. Glanz K, Rimer B.K, & Lewis F.M, Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Practice. Wiley & Sons, 2002
  5. לדו ג', המוח הרגשי, התשתית המסתורית של חיי הרגש. עם עובד, 2005
  6. סיגל ד. ג', הארצל מ, הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף, 2004
  7. Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010. 4(6): 998-1009
  8. Barlow D.H., Farchione T.J., Fairholme C.P. Ellard K.K., Boisseau C.L., Allen L.B. & Ehrenreich-May J, The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Oxford University Press, 2011
  9. מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
  10. McDaniel S. H, Doherty W. J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
  11. Collaborative Family Healthcare Association
  12. Families Systems & Health
  13. Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 1995
  14. Tedeschi R.G, Calhoun L.G, Trauma & Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 1995
  15. Bennett-Levy J, Richards D, Farrand P, Christensen H, et al. Oxford guide to low-intensity CBT interventions. Oxford University Press, 2010
  16. Kissane D. W, The Relief of Existential Suffering. Arch Intern Med 2012. 172(19): 1501-1505
  17. יאלום א, פסיכותרפיה אקזיסטנציאלית. כנרת זמורה ביתן דביר, 2011


המידע שבדף זה נכתב על ידי יששכר עשת פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT (יוצר\י הערך)