מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול תרופתי בקרב חולה עם פרפור עליות הזקוק לתומכן בעורק כלילי - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול תרופתי בקרב חולה עם פרפור עליות הזקוק לתומכן בעורק כלילי
תחום משפחה, פנימית, קרדיולוגיה
קישור באתר medic-digital
תאריך פרסום נובמבר 2014
יוצר הערך פרופ' אריאל רוגין, סקירה מתוך ESC, כנס האיגוד הקרדיולוגי האירופאי, ברצלונה, ספרד 2014
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפרפור פרוזדורים

כאשר מצונתר חולה עם פרפור עליות (AF‏, Atrial Fibrillation) ומוצאים מחלה כלילית הדורשת השתלת תומכן, הטיפול נוגד קרישה והטיפול נוגד טסיות מהווה בעיה. בכנס האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה (ESC‏, The European Society of Cardiology) האחרון שנערך בברצלונה, ספרד 2014, הוצגו הנתונים האחרונים בנושא וכן פורסם נייר עמדה מטעם האיגוד הקרדיולוגי הדן בסוגיה זו.

פרפור עליות הוא גורם סיכון לתחלואה מאירוע מוחי או מאורע טרומבואמבולי (Thromboembolic) ולתמותה. המטרה העיקרית בחולה עם פרפור עליות היא מניעת אירוע מוחי. הדבר נעשה בעזרת Coumadin או התרופות החדשות (NOACs‏, New Oral Anti Coagulations) אשר מעכבות טרומבין (פקטור 2) או פקטור 10. מעריכים כי מחלה כלילית קיימת ב–30% מחולים עם פרפור עליות ובכל שנה כ–2% מהם עוברים PCI‏ (Percutaneous Coronary Intervention). לפיכך, בעיה זו שכיחה למדי, ואכן בכל מעבדת צנתורים בישראל נתקלים בחולה כזה על בסיס שבועי.

תסמונות תעוקת החזה, הכוללת בתוכה גם אוטם שריר הלב (עם וללא עליות מקטע ST), שכיחה ואף היא כרוכה בתחלואה ובתמותה. הוכח כי טיפול נוגד היצמדות טסיות, כגון Aspirin,‏ Clopidogrel, משפר תחזית. בשנים האחרונות נמצא כי התרופות החדשות Prasugrel ו-Ticagrelor משפרות עוד יותר תחזית. טיפול מוקדם בחולים עם תסמונת תעוקתית בלתי יציבה ואוטם בעליות ST מוריד תמותה ומשפר תחזית.

כיום יש מספר רב מאוד של אפשרויות שילוב של תרופות נוגדות קרישה עם תרופות נוגדות טסיות בחולים עם פרפור עליות ועם תומכנים אשר הושתלו עקב תסמונת של תעוקת חזה (יציבה, בלתי יציבה, אוטם).

מסמך העמדה אשר הוצג בכינוס הקרדיולוגי בברצלונה ופורסם במקביל ב-European heart Journal, נועד לעשות סדר וארגון בתחום זה. יש פערי מידע רבים בתחום ואין עבודות המשוות בין משלבים שונים, והמחברים אכן מציינים כי מדובר בנייר עמדה בלבד ולא בהנחיות (Guidelines). המחברים מביאים רשימה ארוכה של תחומים שבהם אנו זקוקים לרפואה מבוססת עובדות (EBM‏, Evidence-Based Medicine) בתחום זה.

המסמך מדגיש כי חולים עם פרפור עליות אשר להם היצרות המסתם המיטרלי או מסתם מלאכותי מתכתי, חייבים לקבל Coumadin בלבד. לגבי כל שאר החולים, ניתן לטפל גם ב-NOACs.

המסמך קובע כי טיפול נוגד קרישה יכול להיות הן ב-Coumadin והן עם NOACs. לגבי הטיפול נוגד טסיות, המסמך קובע כי יש להיעזר ב-Aspirin וב-Clopidogrel. התרופות החדישות יותר (Prasugrel ו-Ticagrelor) כרוכות בסיכון יתר לדמם כאשר נעשה שילוב עם נוגדי קרישה ולכן אינן מומלצות.

ההנחיות מחלקות את המטופלים לפי סוג תעוקת החזה שלהם, הסיכון שלהם לאירוע מוחי לפי דירוגים שונים כגון CHADS2 וכן הסיכון שלהם לדמם לפי דירוג HAS-BLED.

הנקודות המרכזיות של מסמך עמדה זה (מפורטים בתמונה המצורפת) הן:

  • בנוסף ל-Aspirin, נוגד הטסיות המומלץ הוא Clopidogrel ולא התרופות החדשות יותר, אשר להן סיכון דמם מוגבר יותר
  • מעבר לשנה מהשתלת התומכן, ללא קשר לקליניקה בגינה עבר המטופל צנתור, הטיפול המומלץ הוא נוגד קרישה בלבד, ללא צורך ב-Aspirin או Clopidogrel. המלצה זו מבוססת על מחקרים ישנים, טרום עידן הסטטינים והטיפול הפולשני בעורקי הלב, אשר מצא כי הסיכוי לאוטם חוזר נמוך יותר עם Coumadin לעומת Aspirin
  • נמצא כי תומכנים מצופי תרופה (DES‏, Drug-Eluting Stents) המתקדמים כגון: Resolute ‏, Xience‏, Promus‏, Nobori‏, Biomatrix, עדיפים על DES מהדור הראשון, ועקב יתרונם בשיעור נמוך יותר של היצרות חוזרת עדיפים גם על תומכנים לא מצופי תרופה (BMS‏, Bare Metal Stents)
  • בכל חולה עם פרפור עליות המטופל בנוגדי קרישה, הגישה הרדיאלית עדיפה לאור הסיכון הקטן יותר לדמם
  • כאשר יש צורך בטיפול משולש - Aspirin,‏ Clopidogrel ונוגדי הקרישה החדשים מסוג NOACs - הוועדה אשר חיברה את נייר העמדה המליצה להשתמש במינונים הנמוכים של התרופה [‏Dabigatran ‏110 מ"ג (מיליגרם) X ‏2,‏ Rivaroxaban ‏15 מ"ג, ו-Apixaban‏ 2.5 מ"ג X ‏2]. המלצה זו אינה מגובה בעדויות רפואיות ויש מקום למחקר נוסף בתחום
  • כאשר משתמשים ב-Coumadin, מומלץ כי המטופלים יהיו בטווח הטיפולי לפחות 70% מהזמן. כאשר החולה מקבל Coumadin וזקוק בנסוף לנוגדי היצמדות טסיות, יש לשאוף לרמת INR‏ (International Normalized Ratio) של 2 עד 2.5
  • טיפול משולש בנוגד קרישה-Aspirin‏-Clopidogrel, צריך להינתן לזמן הקצר ביותר בהתאם להוריה להשתלת התומכן (קצר יותר בתעוקת חזה יציבה לעומת אוטם שריר הלב), הסיכון לדמם והסיכון למאורע טרומבואמבולי
  • בחולים עם תעוקת חזה יציבה, הטיפול המשולש מומלץ למשך ארבעה שבועות לפחות. לאחר מכן יש להמשיך טיפול כפול הכולל: נוגד קרישה עם Clopidogrel‏ 75 מ"ג למשך עד 12 חודשים. ניתן להיעזר ב-Aspirin במקום Clopidogrel. בחולים עם סיכון נמוך למאורע טרומבואמבולי ניתן לטפל ב-Aspirin ו-Clopidogrel בלבד
  • בחולים עם תעוקת חזה בלתי יציבה (אוטם לדוגמה), עם ניקוד CHADS2 גבוה מ-2 וניקוד לדמם נמוך, מומלץ טיפול משולב ל-6 חודשים, לאחר מכן להמשיך עם נוגד קרישה ו-Clopidogrel ובתום שנה, בנוגד קרישה בלבד!
  • משך בטיפול הוא "עד" 6 או 12 חודשים, כך שלפי שיקול קליני, ניתן לקצר את משך הטיפול
  • כאשר זמן קצר לאחר השתלת תומכן עקב תעוקת חזה בלתי יציבה (ACS‏, Acute Coronary Syndrome), המטופל מפתח פרפור עליות ויש צורך בנוגד קרישה, ניתן להיעזר ב-Coumadin עם INR בטווח 2.5-2 או בכל אחד מ-NOACs אך במינון נמוך, ומומלץ להעביר המטופל ל-Clopidogrel
  • המסמך מפרט מצבים רבים נוספים וכן כיצד לנהוג במהלך האשפוז והפעולה. הקורא יכול לפנות למאמר המקורי לקריאה נוספת

לסיכום, על הצוות המטפל לשקול היטב הסיכון לדמם כנגד הסיכון למאורע טרומבואמבולי אשר עלול לגרור אירוע מוחי או מאורע טרומבוטי אשר עלול לגרום ליצירת טרומבוס בתומכן ולאוטם חד. המסמך הנוכחי הוא מקיף ומנסה לקבוע כללים בתחום. יש לזכור כי המלצות רבות הן דעת מומחים ויש מקום למחקר נוסף בתחום אשר יעזור לקבוע הטיפול הנכון ביותר.


ESC1.jpg

בחירה של טיפול אנטי-טרומבוטי, כולל אסטרטגיות שילובים של נוגדי קרישה פומיים (O), Aspirin (A) ו/או Clopidogrel (C).
עבור שלב 4 (Step 4), צבע הרקע והגרדיאנטים משקפים את העוצמה של הטיפול האנטי-טרומבוטי (כלומר, צבע רקע כהה = עוצמה גבוהה; צבע רקע בהיר = עוצמה נמוכה). הריבועים החלקים מייצגים את התרופות המומלצות. הריבועים עם הצבע המתחלף מייצגים תרופות אפשריות כתלות בשיקול דעת קליני. תומכנים מצופי תרופה (Drug-Eluting Stents) מהדור החדש לרוב מועדפים על פני תומכנים שאינם מצופי תרופה (Bare Metal Stents), במיוחד במטופלים עם סיכון דימומי נמוך (HAS-BLED 0–2). כשאנטגוניסטים לוויטמין K נלקחים כחלק מטיפול משולש, INR המטרה צריך להיות 2.0-2.5 והזמן בטווח הטיפולי צריך להיות >70%.

  • ניתן לשקול טיפול בשתי תרופות – נוגד קרישה פומי ו-Clopidogrel, אצל חולים נבחרים.
  • ניתן לשקול Aspirin כחלופה ל-Clopidogrel בחולים עם טיפול בשתי תרופות (כלומר, אנטיקואגולציה פומית ונוגד טסיות).
  • ניתן לשקול טיפול בשתי תרופות – נוגד קרישה פומי ונוגד טסיות (Aspirin או Clopidogrel) בחולים עם סיכון גבוה מאוד לאירועים קורונריים.
ACS, acute coronary syndromes (תעוקת חזה בלתי יציבה)
CAD, coronary artery disease (מחלת עורקים כליליים)
DAPT, dual antiplatelet therapy (טיפול כפול בנוגדי טסיות)
PCI, percutaneous coronary intervention. (התערבות כלילית מלעורית)

ביבליוגרפיה

Lip GY, Windecker S, Huber K et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298. [Epub ahead of print]


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אריאל רוגין - מנהל מחלקת קרדיולוגיה פולשנית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה (יוצר\י הערך)