מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טכנולוגיות לניטור סוכר

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר יוסף גונן, ד"ר שרון מוסקוביץ, פרופ' דוד צנגן, ד"ר אורנה דלי גוטפריד
שם הפרק טכנולוגיות לניטור סוכר
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2017
מספר עמודים 568
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניטור ערכי סוכר


השימוש בטכנולוגיה הביא לשינוי משמעותי בשרותי הרפואה ככלל, ובחולי הסוכרת מהווים הפיתוחים הטכנולוגיים חלק מרכזי בניטור ובטיפול.

לאיזון רמת הסוכר חשיבות מרכזית במניעת סיבוכים. הגעה לאיזון טוב של רמות הסוכר בדם מצריכה מאמץ משמעותי מתמיד הדורש, בין היתר, הקפדה על אורח חיים בריא (פעילות גופנית ומודעות לתזונה) ובחולים המטופלים באינסולין דקירות חוזרות לצורך ניטור רמות הסוכר ותגובה טיפולית בעזרת הזרקות תכופות של אינסולין.

הקידמה הטכנולוגית הביאה ליכולת לאזן טוב יותר את המטופל ולשפר את איכות חייו. לאיזון רמת הסוכר חשיבות מרכזית במניעת סיבוכים. שמירת ערכי סוכר בטווח הנורמה, כפי שנקבע על-פי רמות ההמוגלובין המסוכרר, נמצאה כיעילה בהורדת היארעות או בהאטת התקדמות סיבוכי מחלת הסוכרת, הכוללים: רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה[1]. זאת ועוד, ישנם מחקרים המעידים על כך ששונות גבוהה יותר ברמות הסוכר במהלך היום מהווה, גם היא, גורם סיכון לסיבוכי הסוכרת על ידי הגברת העקה החמצונית[2].

השימוש בטכנולוגיות לניטור סוכר תפס חלק מרכזי בטיפול בחולים עם כניסת המכשירים העצמיים הקומפקטים לבדיקת סוכר. לצורך ניטור רמת הסוכר בדם יש צורך בלקיחה של טיפת דם נימי באמצעות דקירה, לרוב באצבע, וטעינת הדגימה במכשיר הגלוקומטר (תמונה 2). שיטה זו מאפשרת ניטור עצמי של רמות הסוכר בדם (Self-Monitoring Blood Glucose, SMBG) הנימי בזמן אמת. נמצא קשר ישיר בין תדירות מדידות רמות הסוכר בדם לבין רמות נמוכות יותר של המוגלובין מסוכרר (HbA1c) בחולי סוכרת מסוג 1 (TIDM)‏[3] כמו כן, בחולי סוכרת סוג 2 (TIIDM) נמצא שתדירות גבוהה יותר של מדידה עצמית של רמות הסוכר בדם יכולה להועיל בשמירת המוגלובין מסוכרר בטווח המטרה[4].

המגבלה העיקרית באיזון אדוק של חולה סוכרת המטופל באינסולין הוא החשש מאירועים של היפוגליקמיה[1][5], שיפור בדיוק ובתכיפות מדידות הסוכר וטיפול במשאבת אינסולין הביאו לירידה משמעותית בשכיחות אירועי ההיפוגליקמיה, ולאיזון טוב יותר של המטופלים[6].

שיטות מדידה וחיישנים (Sensors)

יכולת ניטור עצמי של סוכר בדם מהווה את אחת ההתקדמויות המשמעותיות ביותר בטיפול בסוכרת מאז גילוי האינסולין בשנות ה-20 של המאה הקודמת. מדידת הסוכר מתבצעת באמצעות גלוקומטר, שהוא ביו-סנסור. לכל גלוקומטר יש שלושה חלקים: החלק המבצע תגובה אנזימטית, מתמר הממיר את התגובה הביולוגית לאות בר-מדידה וגלאי המכמת את האות.

מרבית הגלוקומטרים משתמשים במתמר אלקטרוכימי, הממיר אות מתגובה אנזימטית לאות חשמלי. ישנם מספר סוגי מתמרים אלקטרוכימיים בשימוש: Potentiometric, Conductometric, Amperometric, Coulometric, כאשר השניים האחרונים הם הנפוצים בשימוש[7]. ישנו הבדל משמעותי באופן החישה של שתי השיטות הנ"ל. חיישנים אמפרומטרים מודדים את זרם האלקטרונים הנוצר כתוצאה מהתגובה האנזימטית ברגע נתון. לעומת זאת, חיישנים קולומטריים מודדים את זרם האלקטרונים המצטבר. לשיטה הקולומטרית שני יתרונות משמעותיים: הצורך בכמות דם מזערית (0.3μL) מביא לכך שהכאב כתוצאה מהדקירה מופחת משמעותית והמדידה פחות מושפעת מטווח ההמטוקריט. שיטה זו נמצאת בשימוש במכשירים ממשפחת Freestyle.

ישנם שלושה אנזימים בשימוש למדידת גלוקוז: גלוקוז-אוקסידאז (GOx), גלוקוז-דהידרוגנאז (GDH) והקסוקינאז (Hexokinase)‏[8]. הקסוקינאז משמש בעיקר לשיטות מעבדה, כאשר השניים הנותרים משמשים בגלוקומטרים.

מרבית הגלוקומטרים משתמשים במקלוני בדיקה חד-פעמיים שעליהם תאים אלקטרוכימיים המכילים את הרכיבים האנזימטיים השונים[7]‏: (GDH-PQQ (GDH - PyrroloQuinoline Quinone, ‏(GDH-FAD (GDH - Flavin Adenine Dinucleotide),‏ (GDH-NAD (GDH - Nicotineamide Adenine Dinucleotide, GOx + מתווך תגובת חמצון/חיזור.

האנזים GDH הוא אנזים יעיל במיוחד ומשמש בהרבה גלוקומטרים, ובנוסף הוא מהווה חוליה חשובה בשל פוטנציאל צימודו לאנזימים אחרים וליצירת פלטפורמה אוניברסלית לביו-סנסורים למדידת מגוון רחב של ריאגנטים אחרים[9]. 

תמונה 1. פתופיזיולוגיה של חמצת קטוטית
כשל של אינסולין ייצור מצב של היפרגליקמיה, אשר גורמת להשתנה מרובה, ובכך לאיבוד של נוזלים ואלקטרוליטים ולבסוף להתייבשות. למרות הרמות הגבוהות של הסוכר, התאים "מורעבים" כיוון שכניסת סוכר לתאים לא מתאפשרת עקב החוסר באינסולין. בתגובה לכך מופרשים הורמוני סטרס (גלוקגון, קורטיזול, הורמון גדילה ואפינפרין (אשר גורמים לשחרור של חומצות שומן (Free Fatty Acids - FFA) מתאי שומן, אשר כחלק מהמטבוליזם הופכות לגופי קטון היוצרים חמצת מטבולית יחד עם חומצת החלב המשתחררת בתגובה להתייבשות והיפוולמיה. בנוסף, תהליכי הגלוקונאוגנזה וגליקוגנוליזיס המתרחשים בכבד פועלים לפיצוי על מצב "ההרעבה" ובכך מגבירים את ההיפרגליקמיה. ללא התערבות חיצונית מעגל זה ימשיך להזין את עצמו.

גלוקומטרים - Giucometers

ניטור סוכר בשיטת הניטור העצמי SMBG, מצריך דקירות חוזרות של העור לצורך לקיחת דגימת דם נימי. אופן ביצוע בדיקת SMBG מתואר בתמונה 2.

למיקום לקיחת דגימת הדם הנימי יכולה להיות השפעה על דיוק הבדיקה. קיים מתאם בין רמת הסוכר בדם הנימי הנלקח מקצה האצבע, לבין רמת הסוכר הנמדדת בפלסמת הדם העורקי. בזמן שרמות הסוכר בדם יציבות, רמת הסוכר בדם הנימי הנלקחת מאתרים שונים בגוף, דוגמת הזרוע, נמצאה זהה לרמת הסוכר בדם הנימי הנלקח מקצה האצבע. עם זאת, בזמן שינויים מהירים ברמות הסוכר ישנו הבדל משמעותי ברמות הסוכר הנמדדות באתרים השונים: בעלייה מהירה ברמת הסוכר תוצאת הבדיקה מדגימה מהזרוע תהיה נמוכה בהשוואה לדם הנימי וההפך, בירידה מהירה. ההבדל נובע מהשוני בזרימת הדם שבין האתרים השונים (פי 5–20 בכף היד והאצבעות). בכך, יוצאת דופן כף היד, אשר גם היא, כמו האצבע, חסרת שערות וזרימת הדם בה דומה לזרימת הדם באצבע[10].

אופן ביצוע בדיקת ה-SMBG: תחילה, על המטופל לשטוף את ידיו במים ולנגבן היטב (אין להשתמש באלכוהול). לאחר מכן מקלון הבדיקה מוכנס לגלוקומטר וטיפת דם מוטענת. ניתן למצוא בשוק מגוון גלוקומטרים. טבלה מספר 1 מסכמת מספר הבדלים בין גלוקומטרים שונים.

ישנם גורמים רבים העלולים להשפיע על דיוק מדידת הסוכר בדם לרבות גורמים פיזיולוגיים, סביבתיים, תפעוליים ותרופות שונות.

תמונה 2. אופן ביצוע מדידת SMBG
א) מקלון הבדיקה מוכנס לגלוקומטר ב) טיפת דם מוטענת על-גבי המקלון באמצעות שימוש בתופעת הנימיות, המכניסה למקלון הבדיקה בדיוק את נפח הדם הדרוש (ולא באמצעות טפטוף) ג) לאחר מספר שניות הגלוקמטר מציג את רמת הסוכר הנמדדת

מערכת לניטור סוכר וקטונים בדם

אחד מהסיבוכים מסכני החיים של חולי הסוכרת הוא החמצת הקטוטית (Diabetic ketoacidosis DKA), המאופיינת בטריאדה של היפרגליקמיה, קטוזיס וחמצת מטבולית (תמונה 1). סיבוך זה נגרם כתוצאה מכשל מוחלט או חלקי של אינסולין להביא לכניסה של סוכר לתאים. כתוצאה מכך, ישנה עלייה בהורמוני סטרס המביאים, בסופו של דבר, לעלייה קיצונית ברמת הסוכר במנגנון של ייצור מחדש של סוכר (Giuconeogenesis) ופרוק גליקוגן בכבד (Giycogenolysis) . בנוסף, תהליך פירוק של ליפידים (Lipoiysis) לשם יצירת אנרגיה מחומצות שומן פועל יתר על המידה וגורם לעלייה ברמת הקטונים (תוצרי הפירוק) ולחמצת מטבולית[11].

ישנם שלושה גופי קטון עיקריים, (Acetoacetic acid, β-hydroxybutyrate ( β-OHB), Acetone) כאשר הראשון שנוצר הוא Acetoacetic acid אשר מחוזר ל- β-OHB או Acetone. במצבי חמצת מטבולית, גופיף הקטון השכיח ביותר הוא β-OHB, אשר מהווה כ-75% מכלל גופי הקטון[11].

נוכחות גופיפי קטון בשתן או בסרום נבדקת לרוב על ידי סטיק המתבסס על מבחן Nitroprusside המשנה את צבע הסטיק לסגול. לבדיקת קטונים בשתן על ידי סטיק מספר חסרונות. ראשית, בדיקה זו היא חצי-כמותית המסתמכת על פרשנות ויזואלית של צבעים על ידי המשתמש. בנוסף, שיטה זו בודקת נוכחות של Acetoacetate ולא β-OHB. כמו¬כן, בדיקה זו עשויה להיות לא אמינה באבחון וטיפול של חמצת קטוטית כיוון ש- β-OHB מומר ל-Acetoacetate במהלך טיפול בחמצת קטוטית. בכך, תיתכן עלייה ברמת הקטונים בשתן במהלך הטיפול, למרות הירידה ברמת ה-β-OHB. זאת ועוד, קטונים בשתן מציגים את ממוצע ריכוז הקטונים בשלפוחית השתן מאז ההתפנות האחרונה, עובדה בעלת השפעה במצבי חמצת קטוטית בה החולים לרוב מיובשים. בדיקת שתן לוקחת זמן ובחולים קשים עשויה להיות בלתי אפשרית. משנת 2004 ישנה המלצה של האגודה האמריקאית לסוכרת לבצע בדיקת β-OHB בדם לאבחנה וטיפול בחמצת קטוטית[12].

מכשיר המציע פתרון לבעיות אלו הוא ה-Freestyle Optium Neo של חברת Abbott. בנוסף להיותו גלוקומטר, המכשיר בודק את רמות β-OHB (רמה תקינה 0.6mmoi/L<). הבדיקה נעשית על ידי לקיחת 1.5μL דם נימי מקצה האצבע ותוצאה מתקבלת תוך 30 שניות. טווח הבדיקה הוא 0–6 mmoi/L כאשר רמה 6mmoi/L< תראה תוצאה "HI". בדיקה של β-OHB בדם נימי היא בדיקה פשוטה ומדויקת לזיהוי מוקדם של חמצת קטוטית. בדיקה זו מדויקת יותר מבדיקת קטונים בשתן, ובעלת קורלציה גבוהה לאבחנה הקלינית של חמצת קטוטית[11].

נקודת מפנה בטיפול בחולי הסוכרת היא הופעתם של מכשירי המדידה הרציפים. מכשירים אלו יכולים ליידע ולהתריע לגבי מגמות של ערכי הסוכר. טרם ניתן אישור FDA לביצוע התערבות על ידי הזרקת אינסולין ללא בדיקת סוכר על ידי גלוקומטר סטנדרטי ובנוסף, ישנו צורך בכיול המכשיר מספר פעמים ביום באמצעות גלוקומטר[5].

בניגוד לגלוקומטר, המודד את רמת הסוכר בדם, המדים הרציפים מודדים את רמת הסוכר בנוזל הבין-תאי. רמת הסוכר בנוזל הבין-תאי תלויה בדיפוזיה פשוטה מהדם הנימי (שרמתו קרובה לרמתו בדם העורקי) ולכן משתנה מספר דקות לאחר השינוי ברמת הסוכר בדם. בשל כך, בעת שינויים חדים ברמת הסוכר בדם, מתקבלת תקופת השהייה ממוצעת של 5–10 דקות בין רמת הסוכר הנמדדת במד הרציף לבין רמת הסוכר בדם בזמן אמת[10]. תמונות 3 ו-4 מתארים את החיישן והמשדר המודדים את רמת הסוכר בנוזל הבין תאי ואת הסנסור המוחדר לנוזל הבין-תאי.

המדים הרציפים הביאו לשיפור באיכות הניטור ולאיזון טוב יותר של המטופל[6]. למשדר המוצמד לחיישן התת-עורי יכולת תקשורת אלחוטית עם מקלט בעל צג המאפשר למטופל לראות בכל רגע נתון את מדידת הסוכר של המכשיר ואת מגמת השינוי ברמות הסוכר[13]. כמו כן, מכשירים אלו מאפשרים יצירת דו"ח המאפשר אנליזה רטרוספקטיבית של רמות הסוכר של המטופל במשך תקופה ממושכת ולאורך כל שעות היממה, דבר המאפשר מעקב אחר רמות הסוכר גם בשעות שבעבר היו קשות לניטור, כמו בשעות השינה. בכך, מתאפשר תכנון של מספר תוכניות של הזלפת אינסולין בסיסי בהתאם לפיזיולוגיה הבסיסית ואורח חייו של המטופל. בנוסף, למכשירים אלו יכולת התראה למטופל בזמן אמת על מצבי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה.

יעילותם של המדים הרציפים הוכחה במספר עבודות באוכלוסיות מטופלים שונות הכוללות ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם סוכרת מסוג 1 ו-2‏[14], [15]. ראשית, מחקר שעקב אחרי 322 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 למשך 26 שבועות הראה ירידה של 0.5% ברמות ההמוגלובין המסוכרר במטופלים מעל גיל 25 אשר נוטרו על ידי CGM בהשוואה ל- SMBG‏[16]. כמו כן, במחקר רטרוספקטיבי שכלל 17,317 מקרים, נמצא קשר ישר בין תדירות השימוש במדים רציפים לבין הורדת רמות ההמוגלובין המסוכרר[17]. בנוסף, מספר מחקרים במבוגרים וילדים עם רמת המוגלובין מסוכרר בסיסית של מתחת ל-7%-7.5% הראו ירידה בתדירות אירועי היפוגליקמיה במטופלים שנוטרו על ידי CGM‏[5]. בעוד מחקר רחב היקף, הכולל 100 מבוגרים עם סוכרת סוג 2 ללא טיפול באינסולין, הודגם שיפור משמעותי ברמות ההמוגלובין המסוכרר בחולים בהם נעשה ניטור על ידי CGM למשך 12 שבועות לעומת SMBG, שיפור אשר נמשך גם בתקופת ניטור של 40 שבועות לאחר הפסקת השימוש -CGM‏[15]. לבסוף, השימוש ב-CGM הראה שיפור ברמות ההמוגלובין המסוכרר, וכל זאת ללא העלאת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה, ואף להורדת הסיכון לאירועים אלו[14]. ישנם מספר מכשירים מובילים הנמצאים היום בשוק. טבלה מספר 2 מפרטת על ההבדלים בין מדים רציפים שונים.

התוויות על-פי סל הבריאות נכון לשנת 2014

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבמכשיר לקריאה רצופה של סוכר בזמן אמת


המכשיר יינתן לחולי סוכרת מסוג 1 הסובלים מקושי באיזון ובהתוויות אלה:

נשים
  • אישה חולת סוכרת מסוג 1, שאינה מאוזנת לפני ההיריון או במהלכו
  • המכשיר יינתן לתקופה שלא תעלה על שנה וחצי - לתקופה שלפני הכניסה להיריון לצורך השגת איזון, לתקופת ההיריון ולתקופת משכב הלידה
  • המכשיר יינתן בהמלצת רופא מומחה במרפאת סוכרת או רופא מומחה ברפואת נשים במרפאה להיריון בסיכון גבוה
ילדים
  • ילד חולה סוכרת מסוג 1 הסובל מקושי באיזון רמת סוכר למרות טיפול מיטבי, בהתאם לפירוט הבא:
  • ילד שמלאו לו 8 שנים וטרם מלאו לו 18 שנים שחווה שני אירועים מתועדים של היפוגליקמיה
  • ילד שלא מלאו לו 8 שנים שקיים קושי להשיג איזון בטיפול במחלתו, המכשיר יינתן בהמלצת רופא מומחה במרפאת סוכרת
  • ילד הסובל מהיפוגליקמיה כתוצאה ממחלת אגירת גליקוגן מסוג 1
  • ילד הסובל מהיפראיסוליניזם (היפראינסולינמיה) מולד של הינקות
  • ילד הסובל מהיפוגליקמיות חמורות לא מודעות (Unawareness) אשר חווה שני אירועים של היפוגליקמיה שהצריכו הפנייה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס, במהלך 12 החודשים האחרונים
בוגרים
  • מטופל שמלאו לו 18, חולה סוכרת מסוג 1 הסובל מהיפוגליקמיה לא מודעת (unawareness) וקושי באיזון רמת סוכר למרות טיפול מיטבי, שחווה שני אירועים של היפוגליקמיה מתועדים, ב-12 החודשים שקדמו לבקשה
  • הטכנולוגיה תינתן בהמלצת רופא מומחה במרפאת סוכרת

טבלה 1 - סוגי הגלוקומטרים ואפיונם

Glucosemeter1.jpg

(*) GDH-FAD : Glucose Dehydrogenase - Flavin Adenine Dinucleotide

(**) GDH - NAD : Glucose Dehydrogenase - Nicotineamide Adenine Dinucleotide

(***) GDH - PQQ : Glucose Dehydrogenase - PyrroloQuinoline Quinone

מכשירי CGM

Dexcom G4 Platinum, הוא מד רציף המאושר מגיל שנתיים ומצומד לסנסור בעל אורך חיים של 7 ימים. בנוסף, המכשיר מאפשר כיול בטווח רחב של רמות סוכר (40-400mg/dL), גם בזמן שינוי ברמות הסוכר, לדוגמה לאחר ארוחה או פעילות גופנית. במצבי היפוגליקמיה ישנה ירידה ברמת הדיוק של המכשיר (במבוגרים - Mean Absolute Relative Difference MARD עולה ל-19% לעומת 13% דיוק כולל או 23% לעומת 15% בילדים). המכשיר מתאים לטיפול הן במטופלים המזריקים אינסולין והן בחולים נושאי משאבה. המכשיר בעל יכולת תקשורת עם משאבות Animas המציגות את רמות הסוכר על גבי המשאבה. לטובת שומרי השבת, הסנסור ממשיך לפעול גם ללא כיול.

דור חדש יותר של מכשיר זה, Dexcom G4 Share יכול לתקשר עם מכשירי iOS) Apple) עם Bluetooth באמצעות אפליקציית Share2.

Dexcom G5 Mobile הוא ה-CGM היחיד, שנכון למועד זה קיבל אישור על ידי ה-FDA לקבלת החלטות טיפוליות ללא צורך באימות תוצאת הבדיקה בגלוקומטר. המכשיר עדיין מצריך כיול על ידי מדידת סוכר עצמית בדם נימי. בנוסף, למכשיר יכולת תקשורת עם מכשירים חכמים באמצעות אפליקציות ייעודיות המאפשרות למטופל לראות את מדדי הסוכר במכשיר החכם בצורה נוחה ודיסקרטית יותר (Dexcom Mobile App) ושיתוף נתונים עם עד 5 אנשים נוספים כגון הצוות המטפל או קרובי משפחה (Dexcom Follow App). ניתן לקבל התראות למכשיר החכם גם באמצעות הודעת טקסט. מערכת שמירת נתונים מבוססת ענן (Dexcom Clarity) מאפשרת למטופל גישה לנתוני הסוכר בכל מקום בו יש גישה לאינטרנט.

FreeStyle Navigator II של חברת Abbott הוא מד-סוכר ותיק בשוק. המכשיר מעדכן את רמות הסוכר כל דקה ומצריך רק 5 בדיקות כיול לאורך חיי החיישן. למכשיר טווח קליטה של עד 30 מטר ובכך מאפשר יותר חופש משחק, בעיקר אצל ילדים. כמו כן, למכשיר טווח מדידה רחב (20–500 mg/dL).


תמונה 3. חיישן ומשדר המודדים את רמת הסוכר בנוזל הבין תאי החיישן כולל את מחט הביו -סנסור המוחדרת לנוזל הבין תאי ויחד עם המשדר מאפשרים תקשורת רציפה (אחת לכמה דקות, כתלות במכשיר) עם המד הרציף. הסוכר בנוזל הבין תאי עובר בדיפוזיה מכלי הדם הסמוכים


תמונה 4. מבנה מחט הביו-סנסור (מסוג GOx) המוחדרת לשכבה התת-עורית ומודדת את ערכי הסוכר בנוזל הבין תאי למרות קוטרו הקטן, לביו-סנסור מספר שכבות, הגלוקוז מהנוזל הבין תאי חודר את השכבה החיצונית המגבילה את הדיפוזיה דרכו, ומיד לאחר מכן הגלוקוז מגיע לשכבה האנזימטית שם מתבצעת התגובה ולאחר מכן השכבות הפנימיות מאפשרות הערכה כמותית של תוצרי התגובה האנזימטית, בשכבה זו גם רואים הפרעה של גורמים שונים (Ascorbate)

Flash Glucose Monitoring, FGM

ישנם מספר מכשירים בעלי יכולות נוספות פרט לניטור אשר מהווים אבני דרך בהתפתחות הטכנולוגית בטיפול בחולי סוכרת. ראשית, מכשיר ה-Flash Glucose Monitoring, FGM חיזק כמה מאפיינים של מכשירי -CGM. בשונה ממכשירי ה-CGM, ניתן להתייחס ל- FGM כ-CGM לפי דרישה. החיישן של מכשירי ה-FGM לא משדר באופן קבוע למקלט, אלא רמות הסוכר נקראות באמצעות קורא ייעודי המצריך מן המטופל לבצע קריאה אקטיבית - הסנסור שומר את המדידות של 8 השעות האחרונות, ובעצם קריאה בתדירות של אחת ל-8 שעות תאפשר אגירת הנתונים לאורך כל שעות היום באופן רציף. כמו כן, אורך חיי הסנסור הוא 14 ימים, עובדה המצריכה החלפת פחות סנסורים והופכת את השימוש לאורך זמן למשתלם יותר למטופלים רבים. הבדל משמעותי נוסף הוא חוסר הצורך בכיול על ידי המטופל, בשל העובדה שמכשירים אלו עוברים כיול בלעדי במפעל. עם זאת, מכשירים אלו חסרים את יכולת ההתראה מפני היפרגליקמיה והיפוגליקמיה בשל העובדה שלא קיימת תקשורת רציפה בין החיישן לבין הקורא - דבר זה, למרות שלכאורה מוריד את רציפות הניטור, מהווה הקלה עבור חלק מן המשתמשים הסובלים מ"עודף התראות"[6].

קריאה של החיישן אפשרית עם מכשירים חכמים בעלי תוכנת הפעלה של Android בעלי אפליקציית LibreLink App. בנוסף, המטופל יכול לשלוח את סיכום דוחות הקריאות כקובץ PDF במייל.

אמינות מכשיר ה-FGM נבדקה במחקר שכלל 72 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 או מסוג 2. המחקר נמשך 14 ימים וכלל השוואה בין רמות הסוכר שנמדדה ב-FGM לבין רמת הסוכר שנמדדה בדם הנימי. המחקר הראה כי מדידות ה-FGM הן מדויקות בהשוואה למדידות מהדם הנימי, כאשר הדיוק נשאר יציב במשך 14 הימים[18].

מכשיר ה-FGM היחיד הקיים היום בשוק הוא Freestyle Libre של חברת Abbott.

למכשיר זה חיישן וקורא בעלי מספר תכונות:

הקורא
  • אוסף מידע על רמות הסוכר באמצעות קריאה אקטיבית.
  • מאחסן נתונים למשך 90 יום.
הסורק
  • מודד ומדווח על רמות הסוכר בנוזל הבין-תאי באופן רציף, כל דקה.
  • מתעד באופן אוטומטי את רמות הסוכר כל 15 דקות, מאחסן 8 שעות של מידע.
  • לשימוש למשך עד 14 יום.
  • אינו דורש כיול על ידי דקירת האצבע.

תחילת האוטומטיזציה של המדים הרציפים ומשאבות האינסולין

הודות לשיפור ברמת הדיוק של מכשירי ה-CGM, התאפשר שימוש במדים הרציפים להפעלה אוטומטית של משאבות האינסולין. הטכנולוגיה הראשונה ששילבה אוטומטיזציה במכשירי CGM הייתה מכשירי ה-Sensor Augmented Pump, SAP בעלי יכולת עצירה של הזלפת האינסולין הבסיסי במצבי היפוגליקמיה (Low Glucose Suspend, LGS). בנוסף, מכשירים אלו הם הראשונים שהציגו התערבות טיפולית המבוססת על מידע ממכשיר CGM באופן בלעדי. מכשירים אלו הראו ירידה בהיארעות של אירועי היפוגליקמיה.

לשוק נכנסו מכשירים בעלי יכולת עצירה של המשאבה במקרים בהם יש צפי של ירידה של רמות הסוכר אל מתחת ל-80 mg/dL בתוך 30 דקות (Predicted Low Glucose Suspend, PLGS). מכשירים אלו הראו ירידה באירועי ההיפוגליקמיה אך במחיר של עלייה ברמת הסוכר הממוצעת[6]. אחד המכשירים הנמצאים היום בשוק הוא Medtronic Smart-Guard 640G - Eniite sensor.

Glucose Suspend, PLGS הוא מכשיר המשלב בין משאבה (MiniMed 640G), לבין חיישן (Eniite sensor) ואלגוריתם (Smart-Guard), כאשר האלגוריתם מהווה מרכיב מפתח המפחית את הסיכוי להגיע להיפוגליקמיה. Smart-Guard יעצור אוטומטית את פעילות משאבת האינסולין במקרים בהם ישנו צפי להיפוגליקמיה בתוך 30 דקות. כאשר רמות הסוכר עולות, המערכת תפעיל מחדש את פעילות המשאבה. הגבול התחתון נקבע על ידי המשתמש וניתן לקבוע מספר גבולות על פני יממה.

לצורך כיול החיישן, יש צורך ב-2 בדיקות ליום על ידי הגלוקומטר 2.4 Contour Next Link של חברת Ascensia. גם לגלוקומטר יכולת תקשורת עם המשאבה, כך שתוצאות בדיקת הדם יכולות להשלח למשאבה. הגלוקומטר משמש גם כשלט המאפשר מתן מנות העמסה של אינסולין. כמו כן נתוני המשאבה נשמרים בשלט וניתן להעלותם לתוכנת CareLink באמצעות חיבור USB.

תוכנה נוספת נמצאת במשאבה היא Bolus Wizard אשר מחשבת את ריכוז האינסולין המומלץ ומאפשרת מתן מדויק יותר של אינסולין. התוכנה מתחשבת ברמת האינסולין הפעיל בגוף בזמן החישוב ואף מציגה נתון זה למטופל. לאחר מתן מנת העמסה, המשאבה מציגה את כמות האינסולין שהוזלף ומאפשרת עצירה של הזילוף בכל שלב.

המשך ישיר של הטכנולוגית ה-SAP הייתה הופעתם של מכשירי Closed Loop Pump, CLP. תקשורת בין CGM לבין משאבה (CGII) מאפשרת הזלפה אוטומטית של אינסולין בסיסי בהתאם למדידות מד הרציף. מכשירים אלו משלבים הזלפה אוטומטית של אינסולין בין ארוחות, בנוסף למנות העמסה שניתנות על ידי המטופל לפני ארוחות. מחקר שבוצע על 124 מטופלים למשך כשישה חודשים ובדק את אמינות המכשיר מצא כי CLP קשור למספר מצומצם של אירועים חריגים. לאורך המחקר לא נרשמו אירועים של היפוגליקמיה חמורה או חמצת קטוטית[19]. המכשיר הראשון שיצא לשוק לאחר קבלת אישור FDA הוא Medtronic Smart-Guard 670G + Guardian - 3 Sensor + Contour Next Link 2.4.

טבלה 2

CGM2.jpg


הערה חשובה: הסתמכות על ערכי Mean Absolute Relative Difference) MARD) לצורך השוואה בין מכשירים צריכה להיות זהירה, וזאת בשל מיעוט במחקרים המשווים באופן ישיר בין המכשירים (בין אם זה אצל יצרנים שונים או אותו היצרן).

(*) מכשיר ה-CLP של Medtronic קיבל את אישור ה-FDA, ונכון למועד כתיבת מאמר זה עדיין לא קיבל אישור CE, ובהיותו חדש המידע והנתונים לגביו מוגבלים וחסרים חלקית

CGM - Continuous Glucose Monitoring

FGM - Flash Glucose Monitoring

SAP - Sensor Augmented Pump

.CLP - Closed Loop Pump

FDA - Food and Drug Administration

CE - European Conformity 

מכשירים העומדים לצאת לשוק

שני מכשירים העתידים להיכנס לשימוש (נכון למועד כתיבת מאמר זה) הם SugarBEAT ומכשיר ה-Eversense. שני המכשירים אמורים להיכנס לשוק במהלך 2017 וקיבלו אישור CE לשיווק באירופה.

  • SugarBEAT הוא מכשיר המודד באופן רציף את ריכוז הסוכר בנוזל הבין-תאי ללא צורך בהחדרת מחט לשכבה התת- עורית. הסנסור הוא מדבקת הידרו-ג'ל המודד את ריכוז הסוכר בנוזל הבין-תאי באמצעות העברת זרם מזערי בשכבת התת-עור המאפשר את המדידה. המדבקה תקפה לפרק זמן של 12–24 שעות, מבצעת מדידה של רמת הסוכר אחת ל-5 דקות, ומצריכה ביצוע SMBG יחיד בתחילת השימוש לצורך כיול, שלאחריו כ-30 דקות שבהן החיישן מושהה ורק לאחר מכן נכנס לפעולה. התקשורת באמצעות Bluetooth בין החיישן שעליו המשדר לבין קורא ייעודי או כל מכשיר חכם אחר בעל יכולת תקשורת Bluetooth שעליו מותקנת אפליקציית SugarBEAT מאפשרת אגירת נתוני קריאות הסוכר ולמעקב והתראה במידת הצורך. המכשיר מאושר לשימוש בחולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2.
  • Eversense הוא מכשיר CGM הכולל חישן זעיר המושתל בשכבה התת-עורית (על ידי צוות רפואי מנוסה) לפרק זמן של 90 יום, ומודד את ריכוז הסוכר בנוזל הבין-תאי מדי 5 דקות באמצעות שיטה פלואורסצנטית. מעל נקודת ההשתלה מדביקים משדר חכם שאליו החישן משדר את קריאותיו והוא מחשב את ריכוז הסוכר בנוזל הבין-תאי ומשדר באמצעות Eversense Bluetooth. למשדר גם יכולת רטט לצורך התראה על שינוי ברמת הסוכר אם אין הוא מחובר למכשיר חכם שדרכו יכולה לעבור ההתראה. המכשיר מאושר לשימוש בסוכרת מסוג 1 ו-2.

תוכנות ניהול נתונים עצמאיות העובדות עם מכשירי CGM

CGM in the cloud) Nightscout) היא קבוצה עצמאית של הורים לילדים חולי TIDM הקימה מערכת בענן שאספה את קריאות מכשיר ה-Dexcom G4, והורחבה לעוד מכשירים. בעצם דרך קישוריות ישירה עם מכשיר חכם עם גישה לאינטרנט ניתן להעלות באופן רציף את הנתונים לענן (http://www.nightscout.info) וכך מספר לא מוגבל של אנשים יכולים לעקוב בזמן אמת אחר התוצאות. השימוש באתר ויצירת אתר פרטי דרך Nightscout אינה כרוכה בעלות נוספת, ובכך יוצרת קהילה של משתמשי מדים רציפים התומכת בפרויקט.

https://www.g1ooko.com) Giooko) היא פלטפורמה נוספת המאפשרת העלאת מידע ממכשירי CGM, העלאת המידע אינה רציפה בזמן אמת אלא ממאגר CGM, באמצעות התוכנה המסופקת על ידי החברה ניתן לבצע ניתוח של הנתונים ולאתר מגמות לאורך תקופות ארוכות שקשות לגילוי בהסתכלות על פרקי זמן קצרים. היתרון המשמעותי של הפלטפורמה הזו הוא בתמיכה הרחבה במגוון מכשירים בשוק - מעל 50 דגמים של גלוקומטרים, משאבות ומדים רציפים ממגוון החברות נתמכים באמצעות התוכנה. התוכנה גם מתממשקת עם מגוון רחב של מכשירים חכמים ומקבלת מידע מן המשתמש על ארוחות, פעילות גופנית וכר. השירות ניתן בתשלום שנתי של כ-$60 למשתמש פרטי.

חשוב לזכור - טכנולוגיות לניטור סוכר

  • שמירת ערכי סוכר בטווח הנורמה נמצאה כיעילה בהורדת היארעות או האטת התקדמות של סיבוכי סוכרת, הכוללים: רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה
  • תדירות גבוהה יותר של מדידות רמות הסוכר בדם מועילה בשמירת המוגלובין מסוכרר (HbA1c) בטווח המטרה בחולי סוכרת מסוג 1 (TIDM) ובחולי סוכרת מסוג 2 (TIIDM)
  • המגבלה העיקרית באיזון הדוק של חולה סוכרת הוא החשש מאירועים של היפוגליקמיה. שיפור בדיוק ובתכיפות מדידות הסוכר הביאו לירידה משמעותית באירועי ההיפוגליקמיה
  • השיטה הנפוצה ביותר לניטור רמת הסוכר בדם היא Self-Monitoring Blood Glucose) SMBG) באמצעות גלוקומטר
  • מרבית הגלוקומטרים המודרניים משתמשים במקלוני בדיקה חד פעמיים שעליהם תאים אלקטרוכימיים המכילים רכיבים אנזימטיים, כאשר הנפוץ מביניהם הוא האנזים Glucose Dehydrogenase) GDH)
  • חמצת קטוטית היא סיבוך מסכן חיים, וניטור של p-OHB בדם נימי היא בדיקה מדויקת יותר מבדיקת קטונים בשתן, ומאפשרת אבחנה מוקדמת של חמצת קטוטית, הדבר מתאפשר באמצעות גלוקומטר ביתי
  • מדים רציפים Conitnuous Glucose Monitoring) CGM) מודדים את רמות הסוכר בנוזל הבין תאי באמצעות חיישן תת-עורי, לחיישן התת-עורי מוצמד משדר המתקשר עם מקלט בעל צג ומספק מידע רציף על רמת הסוכר הנמדדת, כמו גם על מגמת השינוי והתראה במצבים של היפרגליקמיה והיפוגליקמיה
  • כל מכשירי ה-CGM מצריכים כיול (בתדירות שונה בהתאם לדגם) באמצעות SMBG
  • המדים הרציפים מביאים לשיפור באיכות הניטור ולאיזון טוב יותר של המטופל
  • לא ניתן להסתמך על קריאת המד הרציף לצורך מתן מנת העמסה של אינסולין (Bolus dose) אלא יש צורך במדידת הסוכר בדם הנימי באמצעות גלוקומטר (SMBG) וחישוב כמות האינסולין על סמך מדידה זו
  • מכשיר חדש, שאינו CGM, המודד את רמות הסוכר באופן רציף הוא ה-Flash Glucose) FGM Monitoring), מכשיר זה עובר כיול במפעל ואינו מצריך כיול יומיומי על ידי המטופל בניגוד למכשירי ה-CGM. ההבדל העיקרי בין הטכנולוגיות הוא אופן קריאת הנתונים ואורך חיי החיישן.
  • השיפור ביכולת הניטור, הקטנת המכשירים והשיפור באלגוריתמים הביאו ליכולת לפתח מכשירים בעלי פעילות ניטור והזלפת אינסולין אוטומטית באופן חלקי (עצירת ההזלפה במקרי היפוגליקמיה נמדדת או צפויה) או מלא
  • טכנולוגיות ניטור הסוכר משתפרות חדשות לבקרים ומחייבות את הרופא המטפל לעקוב אחר החידושים באופן שוטף, בכדי לספק למטופליו את הטיפול הטוב ביותר

סיכום

קיימת מגמת עלייה בארץ ובעולם של השקת מוצרים טכנולוגיים לטובת הטיפול בחולי הסוכרת. מגמה זו היא פועל יוצא של התקדמות יכולות הפיתוח הטכנולוגי בשילוב עם גדילת אוכלוסיית הסוכרתיים. מגמה זו נושאת עימה תקווה עבור חולי הסוכרת לאיכות חיים טובה, בריאה ומאוזנת יותר.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the develop¬ment and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl JMed 1993;329:977-986
  2. Hye Seung Jung. Clinical Implications of Glucose Variability: Chronic Complications of Diabetes 2015
  3. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of selfmonitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D Exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009-2014
  4. Elgart JF, Gonzalez L, Prestes M, Rucci E, Gagliardino JJ. Frequency of self-monitoring blood glucose and attainment of HbAlc target values. Acta Diabetol 2016;53:57-62
  5. 5.0 5.1 5.2 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES-2017, Chapter 6: Glycemic targets.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Jort Kropff, MD, and J. Hans DeVries, MD, PhD, Continuous Glucose Monitoring, Future Products, and Update on Worldwide Artificial Pancreas Projects 2016
  7. 7.0 7.1 Adam Heller and Ben Feldman Electrochemical Glucose Sensors and Their Applications in Diabetes Management 2008
  8. Eun-Hyung Yoo, and Soo-Youn Lee, Glucose Biosensors: An Overview of Use in Clinical Practice, Sensors 2010, 10, 4558¬4576; doi:10.3390/s100504558
  9. Zhong Guo[1], Lindy Murphy[2], Viktor Stein[1],Wayne A Johnston[1], Siro Alcala Perez[2] and Kirill Alexandrov. Engineered PQQ-glucose dehydrogenase as a universal biosensor platform, 2016
  10. 10.0 10.1 Cengiz E, Tamborlane WV. A Tale of Two Compartments: Interstitial Versus Blood Glucose Monitoring. Diabetes Technology & Therapeutics. 2009;11(Suppl 1):S-11-S-16. doi:10.1089/dia.2009.0002
  11. 11.0 11.1 11.2 Joanne Brooke 1 Marlon Stiell 2 and Omorogieva Ojo 2 Evaluation of the Accuracy of Capillary Hydroxybutyrate Measure¬ment Compared with Other Measurements in the Diagnosis of DiabeticKetoacidosis: A Systematic Review, 2016
  12. American Diabetes Association. Tests of glycaemia in diabetes. Diabetes Care 2004, 27, 91-93.
  13. Brooke H. McAdams 1 and Ali A. Rizvi, An Overview of Insulin Pumps and Glucose Sensors for the Generalist, 2016
  14. 14.0 14.1 David Rodbard, MD Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. 2016
  15. 15.0 15.1 Vigersky RA, Fonda SG, Chellappa M, et al. Short- and long-term effects of realtime continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35:32-8
  16. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, Tamborlane WV, Beck RW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1464-1476
  17. Wong JC, Foster NC, Maahs DM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Real-time continuous glucose monitoring among participants in the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2014;37:2702-2709
  18. Timothy Bailey, MD, FACE, FACP,1 Bruce W. Bode, MD, FACE,2 Mark P. Christiansen, MD,3 Leslie J. Klaff, MD,4 and Shridhara Alva, PhD5 The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System 2015
  19. Bergenstal RM, Garg S, Weinzimer SA, et al. Safety of a hybrid closed-loop insulin delivery system in patients with type 1 diabetes. JAMA 2016;316:1407-1408

קישורים חיצוניים




המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שרון מוסקוביץ, ד"ר יוסף גונן, פרופ' דוד צנגן, מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים וסוכרת נעורים, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ד"ר אורנה דלי גוטפריד, מנהלת שירות סוכרת נעורים ומרפאות חוץ ילדים, המרכז הרפואי זיו צפת, מרצה קלינית, הפקולטה לרפואה על שם עזריאלי, המסונפת לאוניברסיטת בר אילן, צפת. (יוצר\י הערך)