מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ייעוץ קצר לגמילה מעישון במסגרת הרפואה הראשונית - Brief interventions for smoking cessation in primary care

מתוך ויקירפואה

ייעוץ קצר לגמילה מעישון במסגרת הרפואה הראשונית
Brief interventions for smoking cessation in primary care
יוצר הערך ד"ר שני אפק
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםעישון#גמילה מעישון

ייעוץ רפואי להפסקת עישון במסגרת מפגש עם מטופל במרפאה ראשונית הוא בעל השפעה משמעותית על הפסקת עישון.

גופים שונים ממליצים על ייעוץ קצר לגמילה מעישון (‏Minutes brief intervention ‏3) עם יעילות מחושבת של 1.48-2.05‏, כאשר יחס הסיכויים (OR - Odds ratio) הוא 1.74, עם רווח בר סמך (CI - Confidence interval) של‏ 95%. באופן מסורתי ההמלצה להפסקת עישון כללה ייעוץ קצר עם דגשים רפואיים למשמעות העישון עבור המטופל תוך מתן מידע רפואי רלוונטי למטופל עצמו.

ראיון הנעתי

ריאיון הנעתי (Motivational interviewing) הוא ריאיון רפואי טיפולי שתואר על ידי מילר וחבריו[1]. הוא מתבסס על סיפור המטופל תוך אווירת שיחה פתוחה המקבלת ומעבדת תחושות מנוגדות לשינוי בריאותי, במקרה שלנו לגמילה מעישון.

מטרת שיחה זו היא לשקף תחושות מנוגדות תוך התמודדות עם חששות, מכשולים והתנגדויות להפסקת עישון. בשנים האחרונות החלו גופים מקצועיים שונים, כדוגמת ה-WHO ‏(World Health Organization)‏[2] וה-HHS‏ (United States Department of Health and Human Services)‏[3] להמליץ על שימוש בריאיון הנעתי כאפשרות לייעוץ קצר להפסקת עישון.

מחקר הנוגע לשימוש בראיון הנעתי

למרות המלצות אלה, נעשו מעט מחקרים להשוואה בין הייעוץ המסורתי להפסקת עישון, המתמקד בייעוץ לנזקי עישון, לעומת שימוש בריאיון הנעתי ככלי המניע לשינוי. מחקר שנערך בספרד[4] והתפרסם בעיתון הבריטי לרפואת משפחה (British Journal of General Practice), השווה שתי גישות אלה.

השוואה נעשתה בין שני מרכזי רפואת משפחה סמוכים השייכים לרפואה הציבורית בספרד ומטפלים באוכלוסייה של 48,000 מטופלים. לכל רופא המשתתף במחקר היו 1,900 מטופלים מגיל 14 ו-13% מהמטופלים מעל גיל 65. רופאי המשפחה עברו הכשרה ייעודית לשימוש בריאיון הנעתי ככלי טיפולי.

נאספו 200 מטופלים מעשנים (מספר היעד שנקבע) בגילים 15-75. לכל מטופל מעשן שהגיע מכל סיבה לפגישה עם הרופא, הוצע להשתתף. לאחר קבלת הסכמה, הוערכה מוכנות המעשן להפסקת עישון והערכת מידת התמכרותו. רק לאחר הערכת המטופל נפתחה מעטפה סגורה שבה נכתבה לרופא שיטת הייעוץ שבה עליו לנקוט כלפי המטופל. בחירת המעטפה נעשתה באופן אקראי. במהלך ההתערבות המטופל לא ידע מה סוג ההתערבות שנבחרה, ורופא המשפחה בתחילת הערכה של המטופל לא ידע את סוג הטיפול שיבחר בהמשך המפגש.

לאחר מכן, הוזמנו המטופלים למפגשי ייעוץ נוספים כעבור חצי שנה ושנה, כלומר: סך הכל שלושה מפגשים קצרים, עד 10 דקות, לייעוץ והערכה לגמילה מעישון.

שיטת המעקב כללה הערכה של סטטוס עישון, כחצי שנה ושנה לאחר ההתערבות, עם מדידת פחמן חד-חמצני (CO - Carbon monoxide) באוויר הננשף לווידוא דיווח על גמילה מוצלחת. פליטת פחמן חד חמצני מעל PPM 7 ‏(Parts per million) מראה על עישון סיגריות.

ניתוח התוצאות נעשה בעזרת גורם שלישי שאינו מודע לסוג ההתערבות שעבר המטופל, על פי הכוונה לטפל (ITT - Intention to treat analysis). אובדן קשר עם מטופל חושב כמעשן (14.9% בקרב משתתפי ריאיון הנעתי ו-10% בקרב ייעוץ רפואי רגיל).

מבחינה דמוגרפית, שתי הקבוצות היו זהות, עם גיל ממוצע של 38 וחלוקה כמעט שווה של נשים וגברים. האוכלוסייה הייתה בריאה ברובה, ול-10% בלבד הייתה תחלואה כרונית מסוג מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD - Chronic obstructive pulmonary disease) או מחלת לב איסכמית. המשתתפים עישנו בממוצע 20 סיגריות ביום במשך 20 שנה בממוצע. מידת התמכרות לעישון סיגריות על פי שאלון פגרסטרום (Fagerström test)‏[5] הייתה 4 - תוצאה המתאימה להתמכרות נמוכה עד בינונית.

בהערכה של מוכנות לשינוי על פי תאוריית השינוי בשלבים של פרוצ'סקה (Prochaska's stages of change model)‏[6] היה שוני בין הקבוצות:

  • בקבוצת ההתערבות של ייעוץ לנזקי עישון היו 70% בשלב ההכחשה - קדם הרהור (Precontemplation) - לעומת 56.1% בקבוצת הריאיון ההנעתי. כמו כן, 7% מהמשתתפים בקבוצת הריאיון ההנעתי היו בשלב קבלת ההחלטה להפסקת עישון, לעומת 1.2% בקבוצת המשתתפים שקיבלו ייעוץ לנזקי עישון.
  • אובדן הקשר לגבי המטופלים הוערך ב-14.9% בקרב משתתפי קבוצת הריאיון ההנעתי ו-10% בקרב קבוצת המשתתפים שקיבלו ייעוץ רפואי רגיל.

בהערכה של סטטוס השינוי והפסקת עישון, כפי שנבדק על ידי דיווח החולה ובדיקת פחמן חד חמצני באוויר הננשף שנה לאחר מתן הייעוץ הראשוני, כ-3.5% מהמטופלים בקבוצת הייעוץ הרפואי הסטנדרטי הפסיקו לעשן, בהשוואה ל-18.4% בקבוצת הריאיון ההנעתי. בהערכה סטטיסטית זו מתקבלת מובהקות (OR=6.25 ,CI 95% ,1.8-21.71) עם עלייה מוחלטת בהצלחת הגמילה ב-15%, ו-NNT ‏(Number needed to treat) של 7.

המאמר בדק למעשה התערבות באוכלוסייה בתנאים דומים להתערבות באוכלוסייה שלנו: מטופלים בגילאים שונים, הבאים מסיבות שונות לייעוץ רפואי ובאופן מזדמן מקבלים ייעוץ קצר לגמילה מעישון. רוב האוכלוסייה, בדומה לנתונים הקיימים בארץ, אינו מעוניין בהפסקת עישון מיידית. למעשה, מרבית הייעוצים עוסקים בעידוד ובהעלאת מוטיבציה להפסקת עישון. המעשנים היו בגיל 40, בריאים, מעשנים כ-20 סיגריות ביום (קופסה רגילה) עם מידת התמכרות בינונית. מצב זה משקף נאמנה את זה הקיים במרפאות רבות בארץ.

המחקר הוא אקראי (Randomized) עם ניסיון למקסם את הסמיות (Blinding) בקרב הנבדקים והמטפלים כאחד עם חישוב על פי הכוונה לטפל (ITT). מטופלים שאבד איתם הקשר (14%) הוערכו כמעשנים. באופן זה ניסו החוקרים להגביר את מהימנות המחקר. עם זאת, הקבוצות לא היו הומוגניות מבחינת המוכנות לשינוי על פי תאוריית השלבים של פרוצ'סקה, דבר שגורם להטיה מסוימת של התוצאות.

למרות הכל, ההבדלים בין שיטת ההתערבות הרגילה, הכוללת ייעוץ לנזקי עישון לעומת ההתערבות ההנעתית הם מרשימים. אם היינו מתרגמים זאת לטיפול תרופתי, היינו בהחלט נמצאים ברושם שטיפול זה הוא טיפול יעיל. מאמר זה מוסיף נדבך נוסף בחשיבותו של הריאיון ההנעתי ככלי טיפולי אינטגרלי בקרב רופאים, הן ביעילותו והן ביכולת ליישם אותו בחיי היום-יום שלנו.

ביבליוגרפיה

  1. Miler WRR. Motivational Interviewing: Preparing People to Change,2nd edition. NY The Guilford press, 2002
  2. World Health Organisation. Evidence-based recommendations on the treatment of tobacco dependency. Copenhagen, WHO, 2001
  3. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco Use and Dependence.Clinical Practice Guideline. Rockville Md: US Dept Health Human Services. Public Health Service, June 2008
  4. Soria R, Legido AA. Randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. Br J Gen Pract 2006;56(531):768-774
  5. Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989;12:159-182
  6. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol
  • Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (review). Cochrane Database Syst Rev 2004;(Issue 4):CD000165

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שני אפק, רופא משפחה, המחלקה לרפואת משפחה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, שירותי בריאות כללית, העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה