מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

יתר לחץ דם - הגדרה, אבחנה, וצורות מדידה

מתוך ויקירפואה

Grade 1 hypertension.jpg

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, פרופסור עדי לייבה, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון
פרק 1 - יתר לחץ דם - הגדרה, אבחנה, וצורות מדידה
Grade 1 hypertension.jpg
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה פרופסור עידו בן-דב; ד"ר אבשלום ליבוביץ'; פרופסור אלון גרוסמן
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם

נכתב על ידי

רשימת הכותבים

הקדמה

פורסמו הנחיות לאבחנה של יתר לחץ דם וטיפול בו, על ידי איגודים אירופאיים[1] ואמריקאים[2]. אותן הקדימו אך במעט הנחיות קנדיות[3], בריטיות[4] ועוד. בין ההנחיות הללו קיימים הבדלים מהותיים, למשל בנושא הגדרת יתר לחץ דם ודרגות חומרתו.

הגדרת יתר לחץ דם

הקשר בין לחץ הדם לבין אירועים קרדיווסקולריים וכלייתיים הוא רציף, בוודאי בערכים מעל 115/70 ממ"כ[5] (איור מס' 1).

איור מס׳ 1: הקשר בין לחץ דם לתחלואה קרדיווסקולרית.
חוקרי CALIBER עקבו במהלך 5.2 שנים (משך חציוני) אחר 1.25 מיליון אנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית בבסיס. יחסי הסיכונים (hazards ratios) מובאים כתלות בלחץ הדם במרפאה בתחילת המעקב. המודל כולל תיקנון לגיל, גיל בריבוע, מין ומרפאה ראשונית[5]

על כן, דיון לגבי ערכי סף להגדרת יתר לחץ דם הוא במידה מסוימת מלאכותי ושרירותי. אולם במציאות הקלינית ברפואה המערבית דרושים ערכי סף מסיבות פרגמטיות כדי לפשט את האבחנה ואת ההחלטות הטיפוליות. משום כך, ראוי להגדיר יתר לחץ דם כרמת לחץ דם שבה היתרונות של טיפול (בעיקר התרופתי) עולים באופן חד משמעי על הסיכונים של הטיפול, כפי שתועדו במחקרים קליניים[6]. בניגוד לעמיתיהם האמריקאים, מחברי ההנחיות האירופאיות שפורסמו ב-2018 בדקו את הראיות ממחקרים קליניים ומצאו כי אין מקום לשינוי ההמלצות הקיימות. אנו בחרנו להמשיך ולדבוק בהגדרות האירופאיות, תוך שימוש במונחים ברורים יותר בשפה העברית. לחץ דם מיטבי, לחץ דם תקין ולחץ דם גבולי.

טבלה מס' 1: סיווג של לחץ הדם במרפאה והגדרות חומרת יל"ד במרפאה[1]:

קטגוריה סיסטולי (ממ"כ)   דיאסטולי (ממ"כ)
מיטבי <120 ו- <80
תקין 120-129 ו/או 80-84
גבולי 130-139 ו/או 85-89
יל"ד דרגה I 140-159 ו/או 90-99
יל"ד דרגה II 160-179 ו/או 100-109
יל"ד דרגה III =>180 ו/או =>110

הסיווג המובא בטבלה מס' 1 משמש בבוגרים, מבוגרים ומבוגרים מאוד, אך לא בילדים ונוער מתחת גיל 17. לגבי אבחנה בילדים - ראו בפרק המתאים.

מדידת לחץ דם

מדידה במרפאה

  • במרפאה יש למדוד לחץ דם בשיטה אזינתית או אוסילומטרית (חצי אוטומטית) באמצעות מכשיר מדידה שעבר ולידציה וכיול
  • תחילה יש למדוד בשתי הזרועות, תוך שימוש בשרוול המתאים להיקף הזרוע. בנוכחות הפרש לחץ דם סיסטולי עקבי ומשמעותי (10 ממ"כ ומעלה) בין הזרועות, יש להתבסס על הערכים הגבוהים יותר. רצוי לבסס הבדל בין הזרועות באמצעות מדידת לחץ דם בו זמנית, היות שלממצא כזה ישנה משמעות פרוגנוסטית שלילית[7]
  • בעת מדידת לחץ דם יש לתעד גם את קצב הלב, משום שקצב הלב במנוחה מנבא תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית[8]
  • בכל נבדק במפגש הראשון, ובוודאי במבוגרים, חולי סכרת, או חולים עם סיבות אחרות לתת לחץ דם אורתוסטטי, יש למדוד לחץ דם בשכיבה ולאחר עמידה (כעבור 1–3 דקות). יש לאשר או לשלול תת-לחץ דם תנוחתי גם בעקבות שינוי תרופתי.
  • טבלה מס' 2 מסכמת את האופן המומלץ למדידת לחץ דם במרפאה
טבלה מס' 2
אופן מדידת לחץ הדם במרפאה (מותאם מ-Whelton וחב׳[2])
מאפיין המלצה
הכנת הנבדק
  • יש למדוד לחץ דם בסביבה ממוזגת ושקטה, ולוודא שהנבדק אינו נזקק לשירותים
  • על הנבדק לשבת רגוע על כיסא, רגליים על הרצפה וגב נשען במשך 5 דקות
  • על הנבדק להימנע מקפאין, פעילות גופנית ועישון לפחות 30 דקות
  • הנבדק והמודד צריכים להימנע מדיבור במהלך המדידה
  • יש להסיר ביגוד עבה המכסה את המיקום של שרוול המדידה
  • יש להימנע ממדידה בזמן שהנבדק יושב או שוכב על שולחן בדיקה
הכנת המכשיר
  • יש להשתמש בהתקן שאומת, ויש לוודא כי ההתקן מכויל מעת לעת
  • יש לדאוג לתמיכה לאמה של המטופל (למשל על השולחן או משענת הכיסא או הירך)
  • יש להניח את אמצע השרוול על זרועו של הנבדק בגובה העלייה הימנית (מרכז עצם החזה)
  • יש להשתמש בשרוול בגודל נכון, כך שהשלפוחית תקיף 80% מהזרוע, תוך העזרות בסימון index על פני השרוול. יש להתקין שרוול סטנדרטי ברוחב 12–13 ס"מ ובאורך 35 ס"מ. בחולים שמנים או שריריים במיוחד, בעלי זרוע עבה, יש להשתמש בשרוול רחב (large adult cuff)
טכניקת המדידה
  • בביקור הראשון יש למדוד בשתי הזרועות ובהמשך למדוד בזרוע שבה הערכים היו גבוהים יותר
  • יש להמתין 1–2 דקות בין מדידות חוזרות
  • בשיטה אזינתית יש לנפח את השרוול 20–30 ממ"כ מעל הערך שבו נעלם הדופק
  • יש להפחית את לחץ השרוול בקצב של 2–3 ממ"כ בשנייה, ולהקשיב לקולות Korotkoff
תיעוד
  • בשיטה האזינתית לחץ דם סיסטולי מוגדר בנקודה שבה מופיעים קולות Korotkoff ולחץ דם הדיאסטולי בנקודה שבה הקולות נעלמים. יש לתעד את הערכים ולציין את הזרוע והתנוחה שבה נמדדו הערכים
  • יש לספק לנבדק מידע על הערכים שנמדדו. יש לרשום את ערכי לחץ הדם שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב)

מדידה אוטומטית במרפאה ללא נוכחות צוות רפואי (AOBPM)

ההנחיות האמריקאיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם התבססו בעיקר על מחקר ה-SPRINT שבו לחץ דם נמדד בחדר מבודד ושקט, ללא נוכחות צוות רפואי, בעזרת מכשיר אוטומטי המבצע מספר מדידות עוקבות[9]. שיטת מדידה זו נקראת Unattended office blood pressure (BP) measurement או Automated office blood pressure measurement.

הערכים המתקבלים בשיטה זו נמוכים מהערכים הנמדדים במרפאה ולכן לא ברור האם ניתן להשליך מערכי מדידה כזו על הערכים המתקבלים במדידה רגילה במרפאה. לדעתנו, היות שבישראל מכשירים אלו לא זמינים אין המלצה בשלב זה להשתמש בשיטת מדידה זו.

מדידת לחץ דם מחוץ למרפאה - Out of office bp measurement

מדידות לחץ דם מחוץ למרפאה נעשות בבית או בניטור אמבולטורי אוטומטי ל-24 שעות. בשיטות אלו ניתן לקבל מספר גדול יותר של ערכים בתנאים שמייצגים טוב יותר את חיי היומיום בהשוואה למדידות במרפאה.

מדידות ביתיות (Home BP Monitoring, HBPM)

יש להשתמש במכשירים המודדים לחץ דם בזרוע ולא בשורש כף היד או האצבע. חשוב מאד לוודא שגודל השרוול מתאים להיקף הזרוע. תחילה יש לוודא (על ידי איש צוות רפואי) שאין הבדל משמעותי בלחץ הדם בין הזרועות (מעל 10/5 ממ"כ) ואם זוהה הבדל כזה יש למדוד את לחץ הדם בזרוע בה הוא גבוה יותר.

יש להנחות כל נבדק המתעתד למדוד לחץ דם בעצמו כיצד להשתמש במכשיר למדידה עצמית. יש להקפיד על תנאי המדידה בדומה להנחיות שניתנו ביחס למדידה במרפאה, ובכלל זה הימנעות מדיבור ומשיכול רגליים וריקון שלפוחית השתן קודם למדידה.

מומלץ למדוד לחץ דם בבית פעמיים בבוקר מיד לאחר ההשכמה ולפני נטילת התרופות (למי שנוטל תרופות) ופעמיים בערב. אם יש הפרש משמעותי (מעל 10 ממ"כ) בין המדידות, מומלץ למדוד בשלישית ולתעד.

מומלץ למדוד 3–7 ימים ברציפות.

הסף להגדרת יתר לחץ דם על פי ממוצע מדידות ביתיות הוא 135/85 ממ"כ.

בהשוואה למדידות במרפאה, הממוצע הביתי הדיר יותר, ומנבא טוב יותר פגיעה באברי מטרה ופרוגנוזה קרדיווסקולרית. יש גם עדויות שמדידות ביתיות משפרות היענות לטיפול ואיזון לחץ דם.

יש לרשום את כל מדידות לחץ הדם והדופק ולהביא את הרשימה לרופא.

ניטור לחץ דם אמבולטורי (Ambulatory BP Monitoring, ABPM)

מכשיר ניטור לחץ דם אמבולטורי מתוכנת בדרך כלל למדוד לחץ דם במשך 24 שעות במרווחים של 20 דקות בשעות היום ו-30 דקות בשעות הלילה. ממוצעים מחושבים בנפרד עבור כלל היממה, עבור שעות הערות, ועבור שעות השינה, תוך העזרות ביומן פעילות של הנבדק. להגדרת ניטור תקף, לפחות 70% מהמדידות המתוכננות צריכות להיות מוצלחות. הסף להגדרת יתר לחץ דם בניטור 24 שעות הוא 130/80 ממ"כ. יתר לחץ דם מאובחן גם כאשר הממוצע בשעות הערות => 135/85 ממ"כ ו/או כאשר ממוצע שעות השינה =>120/70 ממ"כ (טבלה מס' 3). לחץ דם בדרך כלל יורד במהלך השינה בלפחות 10% לעומת הערות וירידה זו נקראת dipping. היעדר ירידת לחץ דם לילית (non-dipping) כרוך בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר.

בהשוואה למדידות במרפאה, ממוצעי ניטור ל-24 שעות הדירים יותר, ומנבאים טוב יותר פגיעה באברי מטרה ופרוגנוזה קרדיווסקולרית ותמותה כללית.

טבלה מס' 3 - אבחנת יתר לחץ דם בצורות מדידה שונות (במ"מכ)
קטגוריה מרפאה בית ניטור 24 שעות ניטור יום ניטור לילה
סיסטולי =>140 =>135 =>130 =>135 =>1205
  או או או או או
דיאסטולי =>90 =>85 =>80 =>85 =>70

יתרונות וחסרונות של מדידות מחוץ למרפאה

מדידות מחוץ למרפאה, מאפשרות לאבחן יתר לחץ דם של חלוק לבן ויתר לחץ דם ממוסך (ראו בהמשך). המדידות הביתיות זמינות יותר מניטור 24 שעות ומאפשרות מעקב ארוך יותר והערכת השונות בלחץ דם לאורך זמן שהיא בעלת ערך פרגנוסטי בפני עצמה. ההנחיה למדידות הביתיות יכולה ליצור תלות במכשיר ולכן בנבדקים עם מרכיב חרדתי יש לשקול שימוש בניטור לחץ דם ל-24 ש'. ניטור לחץ דם ל-24 ש' מאפשר קבלת מידע על ערכי לחץ דם בנסיבות יומיות שונות, ובפרט במהלך השינה. מדובר לכן בשיטות המשלימות אחת את השנייה. לא ברור האם טיפול המבוסס על מדידות ביתיות או ניטור ל-24 שעות מפחית תחלואה ותמותה בהשוואה לטיפול המבוסס על מדידות במרפאה.

יתר לחץ דם של חלוק לבן (WCH) ויתר לחץ דם ממוסך (MH)

יתר לחץ דם של החלוק הלבן מתייחס למצב שבו לנבדק לחץ דם גבוה באופן עקבי על פי מדידות במרפאה, אך תקין במדידות מחוץ למרפאה[10]. מצב זה מופיע ב-20-40% מהנבדקים. יתר לחץ דם ממוסך מתייחס למצב שבו לחץ דם תקין במרפאה אך גבוה מחוצה לה[10]. מצב זה כרוך בסיכון גבוה לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. "אפקט החלוק הלבן" ו"אפקט המיסוך" משמשים לתיאור ההבדל בין ערכי לחץ דם במרפאה לערכי לחץ דם מחוץ למרפאה, בנבדקים מטופלים ושאינם מטופלים.

בהיעדר הלימה בין מדידות במרפאה למדידות בבית, ניתן להגדיר "חשד ליתר לחץ דם של חלוק לבן" ו"חשד ליתר לחץ דם ממוסך", אך יש צורך לבצע ניטור 24 שעות על מנת לאשש או לדחות אבחנות אלו. ניטור 24 שעות תקין לגמרי (ביום ובלילה) או ניטור שאינו תקין (בטווח יתר לחץ דם) הכרחיים על מנת לאבחן "יתר לחץ דם של חלוק לבן" ו"יתר לחץ דם ממוסך" בהתאמה.

איתור יתר לחץ דם - screeing

יתר לחץ דם הוא בדרך כלל נטול תסמינים, אך מהווה גורם סיכון לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. משום כך, יש לאתרו באמצעות סקירה שיטתית של האוכלוסייה או בעת מדידה אופורטוניסטית של לחץ הדם. בסקרי אוכלוסייה שיטתיים התברר כי מעל מחצית מהלוקים ביתר לחץ דם אינם מודעים לכך. עבור כל בוגר נחוץ תיעוד של לחץ דם בגיליון הרפואי, ובמודעותו של הנבדק. על פי ההנחיות האירופאיות, נדרש לבצע מדידות לחץ דם עוקבות במרווחים קצובים, בהתאם לרמה המתועדת. בבריאים עם לחץ דם מיטבי במרפאה, יש למדוד לפחות פעם אחת ב-5 שנים; בנבדקים עם לחץ דם תקין, יש לבדוק לפחות פעם אחת בשלוש שנים; בנבדקים עם לחץ דם גבולי יש למדוד כל שנה.

בישראל, לאור זמינות גבוהה וקירבה גאוגרפית של שירותי מרפאה למרבית אזרחי המדינה, אנו מציעים לבצע בדיקת לחץ דם אחת לשנה. מדידה זו יכולה להיעשות על ידי אח/ות, ואינה דורשת תאום ביקור אצל הרופא/ה.

פירוט על בדיקות סקר בילדים מופיע בפרק יתר לחץ דם בילדים.

אישור האבחנה של יתר לחץ דם

אצל נבדקים רבים לחץ דם הוא בעל שונות ניכרת, המקשה על איתור ואבחון יתר לחץ דם. משום כך אין לאבחן יתר לחץ דם על סמך מדידות בביקור מרפאה בודד, אלא אם כן יש עדות לפגיעה באברי מטרה.

כדי לאשר יתר לחץ דם ולקבוע את חומרתו יש לבצע מדידות לחץ דם בלפחות 3 מפגשים שונים בהפרש של לפחות שבוע ביניהם. בכל מפגש יש לבצע 3 מדידות בהפרש של 1–2 דקות.

אנו תומכים בביצוע מדידות לחץ דם מחוץ למרפאה, כתחליף למדידות חוזרות במרפאה, כדי לאשר את האבחנה של יתר לחץ דם. בהקשר זה, יש אתגר בזיהוי של יתר לחץ דם ממוסך, שהרי במרפאה המדידה תקינה. אנו ממליצים לכן ליזום מדידות מחוץ למרפאה בנבדקים עם לחץ דם בטווח הגבולי במרפאה.

התוויות למדידת לחץ דם מחוץ למרפאה

ההתוויות הקליניות לביצוע מדידות לחץ דם מחוץ למרפאה מוצגות בטבלה מס' 4.

טבלה מס' 4 - התוויות קליניות לניטור לחץ דם ביתי (HBPM) או אמבולטורי (ABPM)
מצבים עם שכיחות גבוהה של יתר לחץ דם של החלוק הלבן:
  • יתר לחץ דם דרגה 1 על פי מדידות המרפאה
  • יתר לחץ דם ניכר במרפאה ללא עדות לפגיעה באברי מטרה
מצבים בהם יתר לחץ דם ממוסך נפוץ יחסית:
  • לחץ דם גבולי במרפאה
  • לחץ דם תקין במרפאה בנוכחות פגיעה באברי מטרה או בנוכחות דרגת סיכון קרדיו-וסקולרית גבוהה
תת-לחץ דם תנוחתי
הערכת יתר לחץ דם עמיד לטיפול
הערכת עליית לחץ דם מוגזמת במאמץ
תנודתיות גבוהה של לחץ דם במרפאה
הערכת סימפטומים של תת-לחץ דם
העדפה ל-ניטור לחץ דם ל-24 ש' על פני מדידה ביתית
  • הערכת לחץ דם וה-dipping בנוכחות :
  • הפרעת נשימה בשינה
  • מחלת כליות כרונית
  • יתר לחץ דם הורמונלי
  • ליקוי בתפקוד אוטונומי

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104
  2. 2.0 2.1 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018;71(6):1269-1324
  3. Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol 2016; 32(5): 569-588
  4. Hypertension in Adults: Diagnosis and Management. National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline (CG127) 2016.
  5. 5.0 5.1 Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet 2014; 383(9932): 1899-1911
  6. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, et al. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2012(8): CD006742
  7. Weinberg I, Gona P, O'Donnell CJ, et al. The systolic blood pressure difference between arms and cardiovascular disease in the Framingham Heart Study. Am J Med 2014; 127(3):209-215
  8. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol 2012; 109(5):685-692
  9. Group SR, Wright JT, Jr., Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373(22): 2103-2116
  10. 10.0 10.1 Pickering TG, Davidson K, Gerin W, et al. Masked hypertension. Hypertension 2002; 40(6): 795-796