מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

יתר לחץ דם - התחלת טיפול תרופתי ויעדי הטיפול

מתוך ויקירפואה

Grade 1 hypertension.jpg

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, פרופסור עדי לייבה, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון
פרק #4: התחלת טיפול תרופתי ויעדי הטיפול
Grade 1 hypertension.jpg
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה ד"ר שוקי לשם וד"ר אמיתי אלקיים
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם מערכתי

מבוא

קיים קשר ישיר ומתמשך בין ערכי לחץ הדם, הן הסיסטולי והן הדיאסטולי, לבין הסיכון לפתח תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית (כולל: אירוע מוחי, אירוע לבבי מכל סוג, אי ספיקה כיליתית, מחלה טרשתית בכלי הדם ותמותה פתאומית). סיכון זה מתחיל כבר בערכי לחץ דם סיסטולי של 115 ממ"כ ודיאסטולי של 75 ממ"כ, והוא מכפיל את עצמו עם כל עליה של 20/10 ממ"כ. כך, יחס הסיכון (hazard ratio) למאורע מוחי או לבבי, הוא פי 2 בערכי לחץ דם שבין 130–139 ממ"כ סיסטולי, 85-89 ממ"כ דיאסטולי, לעומת לחצי דם פחות מ-120 ממ"כ סיסטולי ופחות מ-80 ממ"כ דיאסטולי[1]. קשר מתמשך זה הוכח בכל קבוצות הגיל[2]. יתרה מזאת, יתר לחץ דם היא מחלה המתחילה כבר בעשור השני לחיים, באה לידי ביטוי קליני בעשור הרביעי עד החמישי לחיים, ומתקדמת בהדרגה לכל אורך חיי המטופל, בממוצע 5 עשורים של מחלה קיימת[3].

ניתוח מספר רב של מחקרים אקראיים, מבוקרים, כפולי סמיות, שכללו מאות אלפי חולים, הוכיח כי ירידה של 10 ממ"כ בלחץ הסיסטולי, או ירידה של 5 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי, מפחיתה ב-20% את מספר המאורעות הקרדיו-וסקולרים, ב-10%-15% את התמותה הכללית, ב-35% את מספר המאורעות המוחיים, ב-20% את מספר המאורעות הלבבים וב-40% את מספר מקרי אי הספיקה הלבבית. קשר זה אינו תלוי בגיל, מגדר, ערכי לחץ דם בתחילת הטיפול, ובמידת הסיכון בו נמצא החולה[1][4][5]

רוב מחקרים אלו, המבוססים על נקודות קצה קליניות, כללו בעיקר חולים קשישים ו/או בסיכון גבוה, על מנת לעלות את הכח הסטטיסטי שלהם, ולהגיע לתוצאות תוך פרק זמן קצר יחסית של עד 5 שנים. כך, שכל ההמלצות לטווח ארוך (אורך חיי המטופל), מבוססות על חיוץ (אקסטרפולציה) בלבד. עם זאת מספר מחקרים מחזקים את ההנחה, שהתועלת בטיפול תרופתי ממושך, נשמרת לאורך מספר עשורים[6].

מועד התחלת טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם

  • השיקול מתי להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם, תלוי בשילוב בין דרגת לחץ הדם ומידת הסיכון הקרדיווסקולרי של אותו חולה. תוצאות מחקרים רבים מוכיחות כי בקרב חולי יתר לחץ דם דרגה 2 ומעלה (160 ממ"כ סיסטולי ו/או 100 ממ"כ דיאסטולי ומעלה), עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה ו/או קיום נזק תת-קליני או קליני מוכח באיברי המטרה, יש להתחיל טיפול תרופתי מידי, במקביל לשינוי אורח החיים, ללא תלות בגיל החולה, כולל גילאי 80 שנה ומעלה, בהתאם למצבו הייחודי של החולה המבוגר מאד[4][7][8]
  • בחולי יתר לחץ דם דרגה 1 (140-159 ממ"כ סיסטולי ו/או 90–99 ממ"כ דיאסטולי), עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה ו/או קיום נזק לאיברי מטרה, יש להתחיל טיפול תרופתי מידי, במקביל לשינויי באורח החיים[9]
  • בחולי יתר לחץ דם דרגה 1 (140-159 ממ"כ סיסטולי ו/או 90–99 ממ"כ דיאסטולי), עם סיכון קרדיווסקולרי נמוך עד בינוני, יש להתחיל טיפול תרופתי, אם אין שינוי בערכי לחץ הדם לאחר 3 חודשים של שינוי באורחות החיים[9]. עם זאת מטאאנליזה של מחקרים אקראיים, מבוקרים, כפולי סמיות שפורסמה, ואשר כללה 5 מחקרים ובהם 8,974 חולים עם יתר לחץ דם דרגה 1, בסיכון קרדיווסקולרי קל עד בינוני, הדגימה כי ירידה של 7 ממ"כ בלחץ הסיסטולי, מביאה לירידה של 34% במספר המאורעות הלבבים והמוחיים המשולבים, וירידה של 19% בתמותה הכללית[4]. בעקבות כך, ניתן להמליץ על התחלת טיפול תרופתי מידי, במקביל לשינוי באורח החיים, גם באלו עם סיכון קל עד בינוני, לפי החלטה משותפת בין המטופל לרופא המטפל
  • בחולי יתר לחץ דם דרגה 1 (140-159 ממ"כ סיסטולי ו/או 90–99 ממ"כ דיאסטולי) מבוגרים, בגילאי 65–79 שנים, הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה, יש מקום להתחיל טיפול תרופתי במקביל לשינוי אורחות החיים. הנחיה זו מבוססת על תוצאות מחקר ה- HOPE-3‏[5][9].
    ההחלטה על התחלת הטיפול התרופתי בגילאי 80 שנה ומעלה, תלויה בשיקול דעתו של הרופא המטפל, ועליו להתייחס למידת השבריריות של המטופל, נוכחות מחלות רקע נוספות, מידת העצמאות שלו ומצבו הקוגניטיבי[9]. ועדת ההנחיות ממליצה, בהינתן היעדר שבריריות והיעדר תת-לחץ דם תנוחתי, על ערכי סף דומים לתחילת טיפול תרופתי גם במבוגרים מאד (>80) - לחצי דם מעל 140/90 (ראו טבלה מס' 1)
  • באלו המצויים בתחום לחצי הדם המוגדרים: לחץ דם גבולי (130–139 ממ"כ סיסטולי ו/או 85–89 ממ"כ דיאסטולי), ובנוסף בסיכון קרדיווסקולרי גבוה מאוד, במיוחד עם מחלת לב כלילית, ניתן לשקול התחלת טיפול תרופתי בתרופה אחת בודדת, לאחר 3–6 חודשי ניסיון לשינוי באורחות החיים. הנחיה זו מבוססת על ניתוח שכלל 10 מחקרים אקראיים, מבוקרים וכפולי סמיות, עם 26,863 נבדקים, בהם טיפול תרופתי הביא לירידה ממוצעת של 4 ממ"כ בלחצים הסיסטולים, והדגים ירידה משמעותית במספר המאורעות המוחיים וניתוח מחקרים נוסף שהדגים ירידה משמעותית במספר המאורעות הן הלבבים והן המוחיים[5]
  • באלו המצויים בתחום לחצי הדם המוגדרים לחץ דם גבולי (130–139 ממ"כ סיסטולי, ו/או 85–89 ממ"כ דיאסטולי), ובנוסף בסיכון קרדיווסקולרי נמוך, אין הוכחה לתועלת בטיפול תרופתי, פרט להמלצה לשינוי אורח החיים. המלצה זו מבוססת על תוצאות מחקר HOPE3S, בו טיפול תרופתי בקבוצת נבדקים זו לא הוכיח הפחתה במספר המאורעות הקרדיווסקולרים[5], וניתוח מחקרים נוסף שכלל 13 מחקרים, ו-21,128 נבדקים, אשר לא הדגים כל השפעה על נקודות הקצה הקרדיווסקולריות בעקבות טיפול תרופתי
טבלה מספר 1
ילדם4-1.PNG

(*) התחלה מיידית או לאחר 3–6 חודשי ניסיון שינוי אורחות חיים ( בתלות בסיכון הקרדיווסקולרי הכולל)

(**) המטרה הראשונית היא הורדה של לחץ הדם בכלל החולים מתחת ל-140/90 במרפאה, פחות מ-135/85 בבית, ופחות מ-130/80 בניטור אמבולטורי למשך 24 שעות. יש לשאוף להגיע ליעד ראשוני זה תוך 3 חודשים מאישוש האבחנה.

(#) במידת האפשר ותוך שימת לב לתופעות לוואי ולתת לחץ דם תנוחתי.

(##) תשומת לב לתת לחץ דם תנוחתי ולשבריריות (Frailty)

יעדי לחץ הדם המומלצים

  • קיים מידע מוצק על הצורך בהפחתת לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-140 ממ"כ, ודיאסטולי פחות מ-90 ממ"כ[4]
  • השלב הראשון והמטרה הראשונית הם הפחתה של לחץ הדם מתחת ל-140/90 באופן מתמשך במרפאה; ומחוץ למרפאה - הפחתה מתחת ל-135/85 בבית ובניטור בשעות היום
  • יש להפחית את לחץ הדם ליעד זה תוך פרק זמן סביר של 3–6 חודשים. הטיפול הוא הדרגתי, בזהירות המתחייבת, אך אין לפרוס את ניסיונות ההגעה ליעד על פני שנים
  • במרבית החולים מתחת לגיל 80 ועדת ההנחיות ממליצה, מעבר ליעד הראשוני שצויין, להפחית את לחץ הדם ל-130/80 ממ"כ במרפאה, ואף מתחת ל 130/80 ממ"כ במדידות ביתיות, ובאופן זה להקטין עוד יותר את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית (טבלה מס' 1)
  • אין הוכחה לתועלת בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-120 ממ"כ, ובחלק מהמחקרים אף נמצא, בעיקר בקרב גילאי 65 ומעלה ובאלו עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה, כי הנזק עולה על התועלת, בעיקר תופעות לוואי בלתי נסבלות[4]
הנחיה זו מבוססת על העובדות הבאות
  • ניתוח מאוחר של המחקרים: ONTARGET, TRANSCEND, VALUE, הראה שהורדת ערכי לחץ הדם הסיסטולי לערכים בין 120–129 ממ"כ, אך לא פחות מ-120 ממ"כ, מפחית את הסיכון למאורעות מוחיים בהשוואה לערכים סיסטולים של 130 ממ"כ ומעלה
  • במחקר ה-SPRINT, אשר השווה בין 2 יעדי לחץ דם שונים: פחות מ-140 ממ"כ לעומת פחות מ-120 ממ"כ, ביותר מ-9000 נבדקים, בסיכון קרדיווסקולרי גבוה, אך לא כולל סוכרתיים או נבדקים לאחר אירוע מוחי בעבר, הפחתת לחץ הדם לערכים סיסטולים של פחות מ-120 ממ"כ, הובילה לירידה של 25% במספר המאורעות הקרדיווסקולרים, ושל 27% במקרי התמותה הכללית, בהשוואה לערכי לחץ דם פחות מ-140 ממ"כ. מאחר שבמחקר זה שיטת מדידת לחץ הדם (מכשיר אוטומטי, ללא נוכחות נוספת בחדר הבדיקה) הייתה שונה ממחקרים אחרים, ונטרלה עקב כך את תופעת "החלוק הלבן", הערכים שהתקבלו בה נמוכים מאלו הנמדדים במדידות מרפאתיות רגילות. לכן, הוצע שערכים של לחצי דם סיסטולי פחות מ-120 ממ"כ במחקר זה, מקבילים לערכים שבין 130–135 ממ"כ במדידות הרגילות
  • ניתוח מחקרים, בהם יעדי לחץ הדם חולקו ל-3 קבוצות שונות: 140-149 ממ"כ, 130-139 ממ"כ, פחות מ-130 ממ"כ, הראה כי בקבוצה בה ערכי לחץ הדם היו פחות מ-130 ממ"כ, הסיכון היחסי למאורעות קרדיווסקולרים היה נמוך יותר בהשוואה ל-2 הקבוצות האחרות
  • במחקר זה נמצא כי שיעור הירידה במספר המאורעות הקרדיווסקולרים, היה משמעותי יותר באלו שלחץ הדם שלהם במהלך המעקב היה פחות מ-80 ממ"כ דיאסטולי, לעומת ערכים דיאסטולים שנעו בין 80–89 ממ"כ
  • בניתוח מחקרים אקראיים, מבוקרים וכפולי סמיות נוספים, נמצא כי כל ירידה של 10 ממ"כ בלחץ הסיסטולי, החל מערך של 160 ממ"כ, ועד מתחת ל-130 ממ"כ, מפחית את שיעור המאורעות והתמותה הקרדיווסקולרית.
    התועלת בהפחתת הלחץ הסיסטולי לפחות מ-130 ממ"כ, נמצאה בכל רמות הסיכון הקרדיווסקולריות כולל חולי סוכרת סוג 2, אירוע מוחי או לבבי בעבר, ואי ספיקה כיליתית
  • בחולי יתר לחץ דם עם סוכרת סוג 2, יש לשאוף ליעד לחץ דם סיסטולי פחות מ-130 ממ"כ, ודיאסטולי פחות מ-80 ממ"כ
הנחיה זו מבוססת על העובדות הבאות
  • בתת ניתוח תוצאות מחקר ADVANCES בקרב חולי יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2, יעד לחץ דם פחות מ-135 ממ"כ, היה קשור לירידה משמעותית יותר בשיעורי התמותה והתחלואה הקרדיווסקולרית בהשוואה ליעד לחץ דם פחות מ-140 ממ"כ
  • ניתוח מאוחר של חולי סוכרת סוג 2 במחקרי ONTARGET, ACCORDS, הראה שלחץ דם פחות מ-130 ממ"כ סיסטולי קשור לירידה משמעותית בעיקר במספר המאורעות המוחיים, וירידה (שאינה משמעותית סטטיסטית) במאורעות הלבבים, בהשוואה ללחץ דם פחות מ-140 ממ"כ. לא נמצאה תועלת בהורדת לחץ הדם לפחות מ-120 ממ"כ
  • במחקר ADVANCES הפחתת לחץ הדם הדיאסטולי לפחות מ-80 ממ"כ הובילה לירידה משמעותית יותר במספר המאורעות הקרדיווסקולרים, בהשוואה ללחץ דם פחות מ-85 ממ"כ. ממצאים זהים נמצאו גם בתוצאות מחקרי HOT ,UKPDS
  • ועדת ההנחיות ממליצה בנבדקים מבוגרים (65–79 שנים) על הפחתת לחץ דם לערכים 130/80 במרפאה, ועל ערכים נמוכים מ-130/80 ממ"כ בבית. הנחיה זו זהה להנחיה באנשים בוגרים (18–64 שנים).
במבוגרים מאד (מעל גיל 80) ממליצה וועדת ההנחיות על הורדה זהירה של לחץ הדם לפחות מ-140/90 ממ"כ. בהתחשב בשבריריות הנבדק המבוגר מאד ובסיכון לתופעות לוואי כולל תת-לחץ דם תנוחתי, נראה שהטווח הנכון להפחתת לחץ הדם במבוגרים מאד הוא 130-139/ 80-89 ממ"כ. במדידות בבית עבור נבדקים בגיל 80 ומעלה - יעד הטיפול הוא פחות מ-135/85 ממ"כ
הנחיה זו מבוססת על העובדות הבאות
  • במחקר SPRINT נכללו 2,636 נבדקים מעל גיל 65 שנים (בממוצע 75 שנים). הפחתת לחץ הדם בקרב קבוצה זו לערכים סיסטולים של 124 ממ"כ בממוצע, הפחיתה משמעותית ב-30% את מספר המאורעות הקרדיווסקולרים, כולל תמותה כללית, בהשוואה לערכים סיסטולים של 135 ממ"כ בממוצע. ערך של 124 ממ"כ במחקר זה, מקביל לערכים סיסטולים של 130–139 ממ"כ במדידה מרפאתית רגילה
  • בקרב חולי יתר לחץ דם בגיל המבוגר ובעיקר בגיל המבוגר מאד, יעד לחץ הדם יקבע מחד, בהתאם למצבו הכללי של החולה: מידת היציבות שלו, עצמאותו, יכולת התנועתיות, נוכחות מחלות רקע נוספות, מצבו הקוגניטיבי והנפשי, ומאידך, לפי שיקול דעתו והכרותו של הרופא המטפל את החולה, משפחתו וסביבתו
  • יעדי לחץ הדם לפי שיטות המדידה השונות:
  • מרפאתי: 130/80 ממ"כ
  • ביתי: פחות מ-130/80 ממ"כ
  • במבוגרים מאד - מרפאתי: פחות 140/90 ממ"כ
  • במבוגרים מאד - ביתי: פחות מ 135/85 ממ"כ

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 LEWINGTON S et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality :a meta analysis of individual data for 1 million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002, 360: 1903¬1913.
  2. Vishram JK et al. Impact of age on the importance of systolic and diastolic blood pressure for stroke risk: the MORGAM project. Hypertension 2012,60: 1117-1123.
  3. 2003 European society of hypertension and cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003,21: 1011-1053.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Thomopoulos C et al. Effect of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. J Hypertens 2014,32: 2285-2295.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Brunstrom M et al. Association of blood pressure lowering with mortality cad cardiovascular disease across blood pressure levels: a systemic review and meta -analysis. JAMA 2018, 178: 28-36.
  6. Sytkowski PA et al. Secular trends in long term sustained hypertension, long term treatment and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950-1990.Circulation,1996,93: 697-703.
  7. Kjeldsen S et al. Updated national and international hypertension guidelines: a review of current recommendations. Drugs 2014, 74: 2033-2051.
  8. Zanchetti A et al. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009,27: 923-934.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Lonn EM et al. Blood pressure lowering in intermediate risk patients without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016,374: 2009-2020.
  • Benetos A et al. An expert opinion from the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old ,frail subjects. Hypertension 2016,67: 820-825.