מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כף רגל סוכרתית - מניעה וטיפול בקהילה - Diabetic foot - prevention and treatment in primary care

מתוך ויקירפואה

כף רגל סוכרתית - מניעה וטיפול בקהילה
Diabetic foot - prevention and treatment in primary care
יוצר הערך ד"ר משה קוליקובסקי
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכף רגל סוכרתית

אדם ממוצע הולך במהלך חייו כ-150,000 ק"מ (קילומטר). כף רגלו היא מבנה מורכב ומסובך הנושא את כל משקל הגוף על פני שטח קטן יחסית, והמטרה העיקרית של כף הרגל היא לאפשר את התנועה וההתקדמות. כף הרגל מורכבת מ-26 עצמות, 29 מפרקים ושרירים ועוד אי אלו גידים.

בעיות של כף הרגל קיימות בשכיחות גבוהה בקרב כלל האוכלוסייה, אך בקרב סוכרתיים השכיחות גבוהה יותר. למעשה, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים ממושכים אצל חולי סוכרת היא סיבוכים של כף הרגל, וזהו גם אחד הסיבוכים הקשים בחולי סוכרת - פצע ברגל אצלם יכול להעמיד את הגפה בסיכון ולעתים גם לסכן חיים.

הטיפול צריך להינתן ללא דיחוי על ידי גורם רפואי ובמקרים הקשים והכרוניים מצריך גישה רב-מערכתית ורב-תחומית. לרופא המשפחה תפקיד חשוב ביותר במניעה ראשונית, על ידי מעקב הדוק וטיפול מתאים בפתולוגיות השונות למניעת התפתחות פצעים, ותפקיד לא פחות חשוב בהתערבות המיידית כאשר כבר מתפתח פצע.

אפידמיולוגיה

סוכרת היא מגפה כלל-עולמית. בשנת 2011 סבלו מסוכרת כ-366 מיליון איש, כ-8.3% מאוכלוסיית העולם. הערכת המומחים היא שבשנת 2030 יסבלו מסוכרת כ-552 מיליון איש שהם 9.9% מאוכלוסיית העולם.[1]

בזמן אבחון הסוכרת, לכ-8% ישנה מחלת כלי דם היקפיים (PVD,‏ Peripheral Vascular Disease), ולאחר 20 שנות סוכרת, יותר מ-40% מהחולים יפתחו נוירופתיה היקפית (Peripheral neuropathy). שיעור הימצאות פצע בכף רגל של חולי סוכרת הוא 4-10%, והסיכון של חולה סוכרת לפתח פצע במהלך החיים הוא 15-25%, כאשר כ-25% מהפצעים לא יחלימו ועד 28% יסתיימו בקטיעה כלשהי[1]. 40-60% מהקטיעות בגפיים תחתונות, שלא עקב חוֹבְלָה (Trauma), הן בקרב חולי סוכרת, כך שבעולם, כל 30 שניות מתבצעת קטיעת גפה של חולה סוכרת.[2].

ב-85% ממקרי הקטיעות קדם לקטיעה פצע[2], ובכל זאת, כיב כרוני אינו התויה לקטיעה.

קטיעה אינה בהכרח מהלך טבעי של המחלה, ואפשר למנוע יותר מ-40% מהקטיעות על ידי טיפול טוב ומניעה ראשונית.[3]

אטיולוגיה

פתופיזיולוגיה של רגל סוכרתית

הפגיעה אצל חולי הסוכרת היא בעצבוב ההיקפי (נוירופתיה היקפית) ו/או בכלי הדם. הפגיעה היא בדרך כלל משולבת, אך התסמין השכיח יותר הוא נוירופתיה.

נוירופתיה היקפית

נוירופתיה היקפית היא הגורם הבודד המשמעותי ביותר להופעת כיבים בכף הרגל הסוכרתית. קיימת פגיעה בכל הסיבים: בסיבים תנועתיים (Motor), סיבים תחושתיים (Sensory) וסיבים אוטונומיים [מערכת סימפתטית (Sympathetic system)].

  1. פגיעה תנועתית – נגרמת כתוצאה מדלדול (Atrophy) והיחלשות של שרירים בכף הרגל ובעיקר השרירים שבין עצמות המסרק (Metatarsal bones). היא גורמת לשינוי משמעותי בביו-מכניקה (Biomechanics) של כף הרגל.[4] כתוצאה מכך נוצר עיוות (Deformation) אופייני של כף הרגל בצורת צניחה מטה של ראשי עצמות המסרק הגורם להופעת אצבעות פטיש (Hammer toes). פועל יוצא מכך הוא אזורים בכף הרגל שעליהם מופעל לחץ מוגבר. לרוב אזורים אלו נמצאים תחת ראשי עצמות המסרק בחלק הפלנטרי (ובעיקר תחת מסרקים 1 ו-5) ובחלק הפלנטרי רחיקני (Plantar distal) של האצבעות (איור 1)
  2. פגיעה תחושתית – עקב הפגיעה העצבית-תחושתית נפגעים כל מרכיבי התחושה: אובדן תחושת כאב שטחי, אובדן תחושת לחץ, אובדן תחושת טמפרטורה, אובדן תחושה פרופריוצפטיבית (Proprioception). פועל יוצא הוא פְּגִיעוּת מוגברת של כף הרגל לחבלות קהות, לנעליים לא מתאימות, לחבלות משניות (Minor) עקב הליכה בסנדלים או יחפים, חשיפה לפגיעות קור (במדינות קרות) וכוויות ממים חמים או ממקור חום אחר[5]
  3. פגיעה אוטונומית – פגיעה במערכת הסימפתטית הגורמת לירידה או לחוסר מוחלט בהזעה, מה שגורם לעור יבש וסדוק. כמו כן, עקב הרחבה (Vasodilatation) של כלי הדם בכפות הרגליים נגרם מצב של הצטברות דם מדלף עורקי-ורידי (Pooling arterio-venous shunt)
איור 1 : אזורים שכיחים עם לחץ מוגבר בכף רגל סוכרתית
פגיעה בכלי הדם (Angiopathy)

אצל סוכרתיים הפגיעה היא בעורקים הגדולים (Macroangiopathy) ו/או בעורקיקים (Microangiopathy).

פגיעה בכלי דם גדולים מתבטאת ב:

  1. טרשת עורקים (Atherosclerosis) – היצרות וחסימת עורקים הגורמת למיעוט חמצן (Hypoxia)/ איסכמיה (Ischemia) רחיקנית
  2. טרשת פנימית (Medial Sclerosis) - הסתיידות שכבת הגלימה האמצעית (Tunica media) הגורמת להפיכת העורקים (ובעיקר הקטנים) לקשיחים ובלתי לחיצים

פגיעה בכלי דם קטנים: מתבטאת בהפרעה בזרימת דם עורית. לא מהווה גורם ראשוני להתכייבות אך מעכבת החלמה של פצעים.

גורמי סיכון לקטיעה

את הקטיעות בגפיים תחתונות אצל חולי סוכרת נהוג לחלק ל-2 על פי גובה הקטיעה: קטיעה קטנה (Minor amputation) היא קטיעה מתחת לקרסול וקטיעה גדולה (Major amputaion) היא קטיעה מעל לקרסול.

במרבית המקרים יופיע קודם לקטיעה ברגל הסוכרתית פצע משמעותי. קיימים גורמי סיכון רבים לקטיעת גפה, אך הגורמים המשמעותיים ביותר המנבאים סיכון לקטיעה הם:

  • גודל הפצע
  • תהליך זיהומי
  • נוכחות של מחלת כלי דם היקפיים
  • תחלואה נלווית

גורמי סיכון נוספים הם:

  • גיל מבוגר
  • מין (גברים יותר מנשים)
  • גזע (אינדיאנים יותר משחורים יותר מלבנים)
  • סוכרת לא מאוזנת
  • משך זמן המחלה
  • סיפור קודם של פצעים בכף הרגל
  • קטיעה קודמת
  • קיום נוירופתיה סוכרתית היקפית[6]

הסיבות לקטיעה גדולה מוגבלות והעיקרית שבהן היא איסכמיה משמעותית (Critical) של הגפה המלווה בחסר רקמה, עם או בלי תהליך זיהומי וללא יכולת לשחזור מתאים של כלי דם (Vascular). מצב נוסף הוא קטיעה דחופה בשל תהליך זיהומי מסכן חיים בלתי נשלט. הסיבות לקטיעה קטנה הן בדרך כלל התפתחות מורסה (Abscess) בקדמת כף הרגל (Forefoot), קיום דלקת של העצם (Osteomyelitis) או נמק (Gangrene)של אצבע או כמה אצבעות.[7]

עם זאת, לעתים רחוקות קטיעה היא החלטה טיפולית ולא רק כישלון טיפולי.[6]

סוגי כיבים בכף רגל סוכרתית

  1. כיב נוירופתי – כתוצאה מעיוות של כף הרגל (ובעיקר צניחת ראשי המסרק) והגבלה בתנועת מפרקים (בעיקר מפרק הקרסול) נוצרים אזורים עם שיא לחצים גבוה בחלק הפלנטרי של כף הרגל (ובעיקר תחת כריות כף הרגל). לכך מתווספת ירידה בתחושה ההגנתית וחוֹבְלָה חוזרת בזמן הליכה, מה שגורם ליצירת גְּרוֹמׂׂׂׂוֹת (Callus) בנקודות הלחץ. גְּרוֹמֶת (המכונה בפי כול גם יבלת) היא למעשה שכבות עור מת עם קרטין (Keratin), ולכן יש המכנים מצב זה גם היפרקרטוזיס (Hyperkeratosis) או היפרקלוסיטי (Hypercallosity). הגרומת שנוצרת היא תגובה פיזיולוגית תקינה של הגוף ללחץ המקומי, אך הגוף רואה את הגרומת כגוף זר על פני העור. עם הזמן מתפתחת מתחת לגְּרוֹמֶת שלפוחית דמית. במקרה הטוב, השלפוחית מתייבשת ונספגת. אולם ברוב המקרים יש קריעה של השלפוחית והגרומת והיווצרות כיב (איור 2). בדרך כלל, החולה הסוכרתי לא שם לב להיווצרות הכיב כיוון שאין לו תחושה והוא גם אינו נוהג לבדוק את כף הרגל יום-יום. הוא מגיע לרופא או לאחות בשלבים מתקדמים כאשר הכיב עמוק והחל תהליך זיהומי, ולעתים הוא שם לב רק במצב של כף רגל מזוהמת (Septic foot)
    • שכיחות – 35% מהכיבים בכף רגל סוכרתית הם כיבים נוירופתיים
    • מיקום – באזורי לחץ ובעיקר תחת עצמות מסרק 1 או 5 ובחלק הפלנטרי של אצבע מספר 1
    • אופייני – בדרך כלל ללא כאבים. כף הרגל חמה ואדומה ואין בה תחושה
  2. כיב איסכמי – כיבים על רקע פגיעה בכלי דם. גבולות הכיב האיסכמי הם חדים וסדירים (Regular) עם קרקעית שטוחה. בהמשך הכיב מתפתח לנמק של העור והתת-עור
    • שכיחות - כ-15% מהכיבים ברגל סוכרתית
    • מיקום – תואם אספקה אנטומית של העורק
    • אופייני – בדרך כלל מלווה בכאבים, כף הרגל אדומה וקרה. בהרמת הגפה כף הרגל נעשית חיוורת ויש החמרה בכאב ובאודם תלוי-מנח (Dependent rubbor)
  3. כיב נוירו-איסכמי – כיב עם מרכיב נוירופתי ומרכיב איסכמי. במצבים של נוירופתיה קשה ייתכנו כיבים ברגל איסכמית עם נמק והמטופל כלל אינו מתלונן על כאב
    • שכיחות - כ-50% מהכיבים ברגל סוכרתית[8]
איור 2 : תהליך התפתחות של כיב נוירופתי

טיפול

הגישה לטיפול בפצעים מורכבים בחולי סוכרת צריכה להיות גישה רב-תחומית ורב-מערכתית במרכזים ייעודיים. מרכזים אלו צריכים לתת מענה זמין לצורך בשחזור כלי דם (מנתח כלי דם או רדיולוג פולשני), הליכים ניתוחיים (אורטופד ו/או פלסטיקאי), טיפול יעיל בבצקות, איזון מטבולי (פנימאי/אנדוקרינולוג), שליטה טובה בזיהומים (מומחה למחלות זיהומיות), טיפול מקומי יעיל ונכון בפצעים (יועץ לטיפול בפצעים), פיקוח תזונתי (תזונאי) ועוד. יישום של מרכזים כאלו הראה שאפשר למנוע 40-85% מהקטיעות.[9] , [10]

טיפול מניעתי

אחת הסיבות הנפוצות להידרדרות מהירה במצב הרגל הסוכרתית היא איחור באבחנה. חלק גדול מהחולים כבר סובל מחוסר תחושה משנית לנוירופתיה סוכרתית היקפית, וחלק מהם אף לא מודע לחוסר תחושה. לכן, לא תמיד הם ישימו לב לקיום פצעים, שלפוחיות או סתם פטרת קשה בין האצבעות (Tinea pedis) ולא יפנו לקבל טיפול מתאים. פעמים רבות חולה סובל משילוב של נוירופתיה עם מחלת כלי דם היקפיים בינונית ואף קשה, אך בשל חוסר תחושה הוא יהיה חסר תסמינים ולא יסבול מצליעה לסירוגין או מכאב במנוחה.

לכן, ישנה חשיבות רבה לזיהוי חולי הסוכרת הנמצאים בסיכון גבוה לפתח רגל סוכרתית ולמעקב הדוק אחריהם, וכאן עיקר עבודתם של רופא המשפחה והאחות במרפאה הראשונית - אבחון מוקדם ומניעת הסיבוכים.

בדיקה שגרתית של כף הרגל

בדיקת כפות רגליים אצל חולי סוכרת צריכה להתבצע בצורה יזומה לפחות אחת לשנה על ידי רופא ואחות ראשוניים. בדיקה זאת תתבצע אחת לשנה כאשר מדובר בחולי סוכרת שעדיין אין להם כל נזק בכף הרגל. במקרה שכבר קיים נזק כלשהו, תדירות הבדיקה היזומה תהיה בהתאם לממצאים. מטרת הטבלה המצורפת להלן לעזור בבחירת תדירות הבדיקה היזומה:

סוג      מתאר סיכון  תדירות בדיקה
  0 מטופל ללא פגיעה תחושתית (ללא נוירופתיה תחושתית) אחת ל-12 חודשים
  1 מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים אחת ל-6 חודשים
  2 מטופל עם פגיעה תחושתית + פגיעה בכלי דם ו/או עיוות של כף הרגל אחת ל-3 חודשים
  3 מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי אחת ל-1-3 חודשים

הבדיקה הגופנית כוללת:

  1. הסתכלות – האם קיימות בצקות/ ירידה בשיעור השוקיים/ פטרת בציפורניים (Onychomycosis) ו/או בין האצבעות. מצב העור – יבש וסדוק/ צבע הגפה כולה ובעיקר כף הרגל/ הימצאות גרומות
  2. מישוש – מציאת דפקים היקפיים בכפות רגליים (Dorsalis pedis + Posterior tibialis)/ קיום בצקות/ טמפרטורת הגפה/ מילוי כלי דם/ תחושה תקינה
הדרכת המטופל ומשפחתו

חלק חשוב ביותר בטיפול מונע בחולי סוכרת הוא הדרכת החולה ומשפחתו לגבי טיפול נכון בכפות הרגליים:

  • בדיקה יומיומית של כפות הרגליים. רצוי להיעזר בבן זוג או במראה על מנת לראות את כל כף הרגל
  • יש להדריך כל חולה סוכרת לגבי שטיפה/ ניקוי/ ייבוש טוב של כפות רגליים מדי יום
  • בדיקת טמפרטורת המים לפני רחצה בעזרת מרפק (טמפרטורה רצויה היא פחות מ-37 מעלות). אזהרה מפני חום ישיר (אש, מים, תנור בחורף)
  • הדרכת החולה הסובל מנוירופתיה שאין ללכת יחף, גם לא בבית
  • צורך בליחוח/ שימון יומיומי של העור
  • חיתוך ציפורניים בקו ישר
  • הסרת גרומות/ יבלות רק על ידי פדיקוריסטית רפואית (Medical pedicurist) שהוכשרה לכך או על ידי פודיאטור (Podiatrist)
  • הימנעות מטיפול עצמי בכף הרגל כאשר קיימת בעיית ראייה
  • בכל מקרה של נזק לכף הרגל כגון חתך, סדק, שלפוחית, פטרת או תהליך זיהומי – יש לפנות מיידית לרופא או לאחות
  • הסבר ודגש על הקשר בין סוכרת לא מאוזנת לבין סיבוכי הסוכרת השונים, כולל פגיעה בכף הרגל
  • דגש על מודעות החולה לחוסר תחושה כאשר כבר קיימת נוירופתיה (בדרך כלל החולה מתלונן על צריבה, נימול או כאב מטריד אך לא תמיד מודע לחוסר התחושה גם במצבים של נוירופתיה קשה)
הנעלה מתאימה ומדרסים לחולה סוכרתי

נעליים לא מתאימות מהוות גורם חשוב ביצירת פתולוגיות אצל חולה סוכרתי, ובעיקר אצל אלו שכבר פיתחו נוירופתיה.

על הנעליים להיות גדולות במידה מספקת על מנת שלא ילחצו גם אם משתמשים בגרביים עבים. הנעל – בחלק הפנימי - צריכה להיות ארוכה ב-1-2 ס"מ (סנטימטר) מכף הרגל. רוחב הנעל צריך להיות תואם את רוחב כף הרגל באזור ראשי עצמות המסרק. את גודל הנעל צריך למדוד בסוף היום כאשר כפות הרגליים מעט נפוחות.

(איור 3).

המדרס הוא חלק בלתי נפרד מהנעלה לחולי סוכרת ובעיקר לאלו שכבר סובלים מנוירופתיה. מטרת המדרס היא לפזר מחדש את הלחצים הפועלים על כף הרגל ועל ידי כך למנוע אזורים שעליהם מופעלים לחצים גבוהים מדי ולהם נטיית יתר ליצירת גרומות ובהמשך פצעים.

איור 3: התאמת נעל לחולה סוכרת

טיפול בפתולוגיות שאינן כיבים

ישנה חשיבות רבה לטיפול מיידי ותואם לכל הפתולוגיות שיכולות לגרום נזק בלתי הפיך. הטיפול צריך להיעשות על ידי גורם שהוכשר לטפל ברגל סוכרתית כגון פודיאטור, פודולוג או פדיקוריסטית רפואית שעברה הכשרה מתאימה.

  • גרומות יש להסיר בהטריה (Debridement) חדה על ידי פודיאטור או פדיקוריסטית מוסמכת
  • פטרת בין האצבעות דורשת טיפול מקומי עָצִים (Intensive)
  • פטרת בציפורניים דורשת טיפול שיטתי

פטרת היא מקור לזיהום משני חיידקי אצל כל אחד, ובסבירות גבוהה הרבה יותר אצל חולי סוכרת.

טיפול בכיבים

התחלת הטיפול בכל פצע או תהליך זיהומי בכף הרגל בחולה סוכרת צריכה להיות מיידית ועצימה. איחור בתחילת הטיפול המתאים, בשל תת-הערכה של מידת החומרה על ידי המטופל ו/או הגורם הרפואי המטפל, יכול להוביל לתוצאה הרת אסון.[10] בכ-50% מהפצעים ברגל סוכרתית יש גם מרכיב איסכמי וגם תהליך זיהומי. אלו הם המקרים עם פרוגנוזה רעה בשל התפשטות מהירה מאוד של הזיהום ופגיעה בלתי הפיכה ברקמות ("Time is tissue").

הגישה לטיפול בחולה סוכרתי עם פצע/פצעים בכף/כפות רגליים היא רב-מערכתית. יש צורך להתחשב בכל מכלול הבעיות הגורמות להיווצרות הכיב ומונעות את החלמתו.

נקודות שעליהן יש לתת את הדעת בזמן הטיפול בכיבים בכף רגל סוכרתית:

הפחתת משקל/לחץ מעל לפצע (Pressure Off-Loading)

בעיה נפוצה אצל חולי סוכרת עם נוירופתיה היא המשך דריכה על הפצע. מכיוון שלחולה עם נוירופתיה יש גם פגיעה תחושתית, אין הוא חש בכאב ולכן גם אין לו הֶחְזֵר (Reflex) מניעת כאב. כל עוד ימשיך לדרוך על הפצע, סיכויי החלמת הפצע קטנים. הכוונה במניעת דריכה היא מוחלטת, כלומר, שכף רגלו לא תפגוש את הרצפה ולו פעם אחת. הבעיה, אולי הקשה ביותר בריפוי פצעים נוירופתיים אצל חולי סוכרת, היא כיצד למנוע לחץ מעל הפצע. הפתרונות המוצעים הם פשוטים, אך קשים ליישום מבחינת המטופל:

  • שכיבה במיטה עד החלמת הפצע (בעייתי אם המטופל הוא ערירי או ללא משפחה תומכת – אין מי שיבצע עבורו את שגרת החיים היומיומית)
  • שימוש בכיסא גלגלים (קשה ליישום אם, לדוגמא, הוא גר בקומה שלישית ללא מעלית)
  • קביים – יעיל במקרים של מטופלים צעירים וחזקים
  • גבס מגע מלא (Total contact casting) – דרך מאוד יעילה ומאוד מקובלת לטיפול בכיבים נוירופתיים, אך יש צורך בגבסן מיומן ביותר. הפחד הוא מיצירת פצעי לחץ באזורים אחרים מתחת לגבס בשל נוירופתיה תחושתית
תהליך זיהומי בפצע

זיהום בפצע בכף רגל סוכרתית הופך את הגפה כולה ל"גפה בסיכון" (Limb threatening). מחקר EURODIALE הראה שב-58% מהמקרים של פצע ברגל סוכרתית היה זיהום קליני כבר בהסתמנות הראשונה.[11] זיהום של פצע ברגל סוכרתית שאינו בפיקוח, הוא הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז של חולי סוכרת, ונותר אחד הגורמים העיקריים המובילים לקטיעות.[12]

האבחנה של זיהום בפצע ברגל סוכרתית מבוססת על ממצאים קליניים (ולא על תרבית), כלומר, הימצאות של לפחות שני סימני דלקת:

  • הפרשה מוגלתית
  • אודם מקומי סביב הפצע
  • כאב
  • רגישות
  • חום מקומי
  • התקשות

בחירת האנטיביוטיקה צריכה להתבסס על:

  1. מחוללי המחלה החשודים להימצאות בפצע ושכיחות מחוללי מחלה עמידים באזור
  2. חומרת הפצע (טבלה 1) - אופן ומשך מתן האנטיביוטיקה ייעשו בהתאם לחומרה (טבלה 2)

במקרה של פצע חד (Acute) יש לתת טיפול נסיוני (Empirical) כנגד מזהמי עור שכיחים: סטאפילוקוק זהוב ו-סטרפטוקוקי. במקרים אלו הטיפול המומלץ הוא Cephalosporins דור ראשון (כגון Cefalexin) או Cloxacillin.

במקרה של פצע כרוני או מצב שלאחר קבלת קורס אנטיביוטי, יש לתת כיסוי אנטיביוטי נסיוני רחב-טווח במטרה לכסות מזהמים מקבוצות שונות:

  • קוקים גראם חיוביים (סטרפטוקוקי +/- סטאפילוקוקי)
  • קוקים גראם שליליים (איסכריה קולי +/- ‏קלבסיילה +/- ‏פסאודומונס ועוד)
  • חיידקים אנאירוביים

במקרה של זיהום הפצע ע"י חיידקים אנאירוביים, אנטיביוטיקת הבחירה תהיה Augmentin‏ (Amoxicillin-Clavulanate). במקרה של רגישות ל-Penicillin או הימצאות הפרשה ירוקה כהה בפצע, שמעידה על זיהום הפצע על ידי פסאודומונס - יש לתת טיפול אנטיביוטי מקבוצת ה-Quinolones, ‏Ofloxacin או Ciprofloxacin - על מנת לכסות חיידק זה. אנטיביוטיקה זו אינה מכסה סטרפטוקוקי ולכן יש לשקול במקביל מתן של Augmentin או Cephalosporins. בטבלה 2 פירוט מדויק של הטיפול האנטיביוטי.

השימוש במשחות אנטיביוטיות בפצעים ברגל הסוכרתית אינו מומלץ. השימוש בהן הוא בעיקר בפצעים כרוניים. במקרים אלו יש להשתמש בחבישות מתקדמות המכילות יוני כסף או בחבישות עם דבש רפואי. הן ליוני כסף והן לדבש יש השפעה נוגדת אורגניזמים (Antimicrobial) מצוינת. לאחרונה נכנס לשימוש ג'ל Flaminal שיש לו השפעה נוגדת חיידקים (Antibacterial) בזכות מכלול (Complex) אנזימתי המורכב מגלוקוזידאז (Glucosidase) ולקטופראוקסידאז (Lactoperoxidase). [13]

טבלה 1: סיווג חומרת הזיהום לפי
קבוצת עבודה בינלאומית לרגל סוכרתית ‏
(IWGDF, ‏International Working Group on the Diabetic Foot)
החברה האמריקאית למחלות זיהומיות ‏
(IDSA‏, Infectious Diaease Society of America)
[14]
התייצגות קלינית של הזיהום IDSA IWGDF
אין הפרשת מוגלה מהפצע או כל סימן של דלקת ללא זיהום 0.1
נוכחות של למעלה מ- 2 סימנים של דלקת (מוגלה; אדמומיות; כאב; רגישות; חום; נוקשות), אך אדמומיות/דלקת ברקמה התת-עורית (Cellulitis) שמשתרעות על פחות מ- 2 ס"מ מסביב לכיב, והזיהום מוגבל לעור או לרקמות התת-עוריות השטחיות. ללא סיבוכים מקומיים אחרים או מחלות מערכתיות. זיהום בדרגה קלה 0.2
זיהום במטופל ללא בעיות מערכתיות ויציב מבחינה מטבולית אך יש לו מעל ל- 1 מהמאפיינים הבאים:
דלקת ברקמה התת-עורית שמשתרעת על למעלה מ- 2 ס"מ, פגיעה בדרכי הלימפה, התפשטות מתחת לחיתולית (Fascia) השטחית, מורסה (Abscess) ברקמות העמוקות, נמק ומעורבות של שריר, גיד, מפרק או עצם
זיהום בדרגה בינונית 0.3
זיהום במטופל עם רעילות מערכתית או חוסר יציבות מטבולית [לדוגמא חום, קצב לב מהיר (Tachycardia), תת לחץ דם, בלבול, הקאה, ריבוי תאי דם לבנים (Leukocytosis), חמצת, מצב חמור של יתר סוכר בדם (Hyperglycemia) או אזוטמיה (Azotemia). זיהום בדרגה חמורה 0.4


טבלה 2: משך, דרך מתן וסוג טיפול אנטיביוטי נסיוני על פי חומרת הזיהום (מבוסס על מאמרים [15] + [16])
חומרת הזיהום קו ראשון חלופה משך
קל
  • טיפול אנטיביוטי לאחרונה
  • בסיכון גבוה לסטאפילוקוקוס זהוב עמיד למתיצילין (MRSA,‏ Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)
Penicillin מלאכותי-למחצה דרך הפה,
Augmentin דרך הפה או Resprim ‏ (Trimethoprim/sulfamethoxazole) דרך הפה,
Doxycycline דרך הפה
Cephalosporins מדור ראשון דרך הפה, Fluoroquinolons דרך הפה,
Clindamycin דרך הפה, Zyvoxid ‏ (Linezolid) דרך הפה
1-2 שבועות
בינוני-חמור Invanz‏ (Ertapenem) במתן תוך ורידי (I.V,‏ Intra Venous)
+/-

Cubicin ‏(Daptomycin) במתן תוך ורידי או Zyvoxid במתן תוך ורידי או Vancomycin‏ (Glycopeptide) במתן תוך ורידי

Augmentin במתן תוך ורידי
או
Cephalosporins מדור שלישי במתן תוך ורידי + Metronidazole במתן תוך ורידי
2-4 שבועות
חמור Imipenem/Meronem במתן תוך ורידי או
Tazocin במתן תוך ורידי
+
Cubicin במתן תוך ורידי או Zyvoxid במתן תוך ורידי או Vancomycin במתן תוך ורידי
Tygacil ‏(Tigecycline) במתן תוך ורידי
+
Fluoroquinolone במתן תוך ורידי/Amikacin במתן תוך ורידי
2-4 שבועות


איזון תּוֹקְפָנִי (אגרסיבי) של בעיות מערכתיות

המצב הגופני הכללי משפיע על החלמת פצעים ומעכב אותה, ולכן יש להתייחס למכלול הבעיות. נקודות שכדאי לשים לב אליהן בכל חולה עם פצע קשה-ריפוי, אך במיוחד אצל חולה סוכרתי, הן:

  • איזון מטבולי מיטבי ובעיקר שליטה על היפרגליקמיה. היפרגליקמיה ואיזון לא טוב של הסוכרת מהווים גורמי סיכון להתכייבות ולקטיעות. נוסף לכך, רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בפעילות תאי סיב (Fibroblasts) וביצירת קולגן (Collagen) החשובים מאוד בתהליך ריפוי של פצעים. לרמות גבוהות של סוכר בדם יש גם השפעה שלילית על יצירת גורמי גדילה החשובים לריפוי וגם פגיעה בנדידת תאי דם לבנים (Leukocytes) ובבולענות (Phagocytosis). פועל יוצא הוא עיכוב החלמת פצעים ועלייה בשיעור זיהומים. בשל כך, דווקא בזמן שיש פצעים, עולה הצורך בהקפדה יתרה על איזון רמות סוכר בדם. זיהום גורם לערעור מטבוליזם סוכרים בדם מה שבתורו מגביר את ההיפרגליקמיה (מעגל סגור שקשה מאד לפרוץ אותו). יש מי שממליצים על טיפול באינסולין לתקופה של כמה חודשים עד החלמת הפצע
  • שחזור כלי דם בהתאם לצורך ואם יש אפשרות. לא תמיד יש קליניקה של מחלת כלי דם היקפיים (צליעה לסירוגין או כאב במנוחה) כשיש גם נוירופתיה
  • שליטה טובה בבצקות - כידוע בצקות בגפיים התחתונות מעכבות החלמה של פצעים ויש להקפיד על שליטה טובה ככל שאפשר לשם זירוז החלמת פצעים. קיימות כמה סיבות אפשריות לבצקות אצל החולה הסוכרתי:
  1. אי ספיקת לב – הטיפול הוא איזון טוב יותר על ידי תרופות מְשתנות
  2. כמות מועטה של אלבומין בדם (Hypoalbuminemia) – טיפול בדיאטה עתירת חלבון
  3. אי ספיקה ורידית – טיפול בחבישה אלסטית טובה (זהירות כאשר יש גם בעיה עורקית ו/או אי ספיקת לב)
מניעת כאבים

יש צורך בכיסוי טוב למניעת כאב ל-24 שעות. לפחות מבחינה תיאורטית, כאב גורם לשפיכה של אדרנלין, שהנו מכווץ כלי דם חזק ביותר, למחזור הדם. ייתכן שכיווץ זה אינו משמעותי, אך לחולי סוכרת פעמים רבות יש גם פגיעה בכלי דם. בנוסף, כאב בפצע יכול גם לסמן התחלת תהליך זיהומי. בכאב ממקור נוירופתי כדאי לשקול מתן תרופות המעלות את סף הכאב - Elatrolet או תרופות נוגדות-כִּפְיוֹן (Anti-epileptic) כגון Carbamazepine. בכאבים חזקים ובעיקר ממקור איסכמי יש מקום לתת תרופות חזקות ממשפחת ה-Opiates כגון Oxycodone‏ או Oxycodone/Aspirin‏ (Percodan). בכאב איסכמי כדאי לשקול ביצוע חסימה סימפתטית מותנית (L.S.B‏, Lumbar Sympathetic Block). לחסימה הסימפתטית יש שתי השפעות: חסימת הכאב וחסימת כלי דם, ועל ידי כך שיפור זרימת הדם.

הטיפול המקומי בפצע

הטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי אינו שונה מטיפול מקומי בפצעים. חשוב לשמור על העקרונות הבאים:

  1. מיטת פצע לחה - תהליך ריפוי פצע כרוך בבנייה מחדש של תאים, כלי דם ורקמות, ולשם כך יש צורך בסביבה לחה. את הסביבה הלחה אפשר להשיג באמצעות שימוש בחבישות מתקדמות, שמצד אחד סופגות את עודף ההפרשות ומצד אחר שומרות את מיטת הפצע לחה. אחד היתרונות הבולטים של חבישות אלו הוא בתדירות הנמוכה של החלפתן. יש חבישות שאפשר להחליף אחת ל-4-5 ימים
  2. שטיפות טובות של הפצע בכל החלפת חבישה. שטיפת הפצע בנוזל פיזיולוגי כגון סליין (Saline) או רינגר לקטט (Lactated Ringer's solution) או שטיפת הפצע במים זורמים וסבון
  3. הטריות חוזרות של הפצע לשם הסרת כל רקמה נמקית (Necrotic). להטריה חשיבות מכרעת בתהליך ריפוי הפצע. ההטריה מסירה רקמה נמקית ומורידה את העומס החיידקי בפצע

דגשים חשובים לטיפול: ללא טיפול בשאר הגורמים – אין החלמה של הפצע. כמו כן, ההחלמה אינה תלויה בסוג הטיפול המקומי אך מהירות ההחלמה תלויה בו, ולכן רצוי לבחור סוגי חבישות המזרזות את תהליך ההחלמה. הישנות הכיב באותו מקום או לידו מעידה על כך שלא כל הגורמים תוקנו. לדוגמא, כיב נוירופתי שהחלים עקב מניעת דריכה בצורה נכונה וחוזר לאחר ימים אחדים, קרוב לוודאי שהמדרסים אינם מתאימים או שכלל לא הותאמו מדרסים.

פרוגנוזה

קטיעה מלווה בסיבוכים רבים ובהשפעות שליליות הן על המטופל והן על המערכת הרפואית:

לאחר קטיעה, ב-18% מהמקרים ישנה תחלואה מקומית (זיהום, התפשטות נמק, אי-החלמת גדם ניתוחי) וב-30% - תחלואה מערכתית (מוות תוך כדי ניתוח, אירוע לבבי סביב הניתוח, אי ספיקת לב, אירוע מוחי). 9-13% מהחולים שעברו קטיעה יעברו קטיעה חוזרת באותה הגפה תוך שנה, כ-40% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 1-3 שנים ועוד 15% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 3-5 שנים. חלק גדול מהחולים שעברו קטיעה יוצאים ממעגל העבודה, מבודדים חברתית, נעשים תלותיים וסובלים מדימוי שלילי. מדובר גם במעמסה כלכלית הנובעת מאשפוזים ממושכים בניסיון למנוע את הקטיעה, אשפוזים ארוכים לשם שיקום, התאמת תותב (Prothesis), התאמת הבית כולו ועוד.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1): S75-S83.
  1. 1.0 1.1 1. International Consensus the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, Noordwijkerhot, Nederland May 2011.
  2. 2.0 2.1 Apelqvist J. Diagnostics and treatment of diabetic foot. Endocrine 2012; 41:384-397
  3. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatemnt for diabetic foot ulcers. Lancet 2005:366:1725-1735.
  4. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415
  5. Boyko EJ, Ahtoni V, Stensel RC, Forsberg DR, Davig^on DG, Smith A. A prospective study for risk factors for diabetic ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999: 22:1036-1042.
  6. 6.0 6.1 Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. Reducing lower leg amputations in diabetes: a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia 2012; 55:1869-1872.
  7. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Diab Metab Res Rev 2011; 28 (Suppl 1):225-231.
  8. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416
  9. Fusilli D, Alviggi L, Seghieri G, De Bellis A, Improvement of diabetic Foot care after the implantation of the International Consensus on Diabetic Foot (ICDF): Results of 5 years prospective study. Diabetes Res Clinc Pract 2007; 75:153-158.
  10. 10.0 10.1 Canvan RJ, Unwin NC, Kelly WF, Connolly VM. Diabetes and nondiabetes related lower extremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care: continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care 2008; 31:459-463.
  11. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, et al. Resource utilization and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale study. Diabetologia2008; 51:1826-1834.
  12. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Boulton AJM, Tredwell JM. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003; 26:1435-1438.
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417
  14. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414
  15. Lipsky BA, Peters EJG, Senneville E, et al. Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1):163-178.
  16. Mompo BJI et al. Consensus document on treatment of infection in diabetic foot. Rev Esp Quimioter 2011; 24(4):233-262.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי {{{1}}} (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה