מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


לימפומה עורית - חידושים בטיפול (2017)
( CTCL treatment updates (2017
Lymphoma macro.jpg
בלוטת לימפה נגועה בלימפומה פוליקולרית. הלימפומה היא הנאדות הוורודות המוקפות ברקמת שומן צהבהבה
שמות נוספים חידושים בטיפול בלימפומה עורית - ctcl
ICD-10 Chapter C 81.-Chapter C 96.
ICD-9 202.8
MeSH D008223
יוצר הערך ד"ר רונית גוריון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לימפומה, סל תרופות 2018

לימפומות (Lymphoma) הן ממאירויות המטולוגיות (Hematology) המורכבות מלימפוציטים (Lymphocytes) ממאירים, שמקורם בבלוטות לימפה. כלל הלימפומות מחולקות ל:

קבוצת הלימפומות מסוג Non-hodgkin's מחולקות על פי מקור הלימפוציטים:

  • לימפומות של תאי B:‏ 90-85 אחוזים
  • לימפומות של תאי T:‏ 15-10 אחוזים

קבוצת הלימפומות של תאי T היא קבוצה מגוונת, המורכבת מיותר מ-20 סוגים. אחד הסוגים הללו, הוא קבוצה של לימפומות עוריות, כלומר: לימפומות של תאי T ממאירים, הממוקמות בעיקר בעור (CTCL- Cutaneous T Cell Lymphoma). קבוצה זו מאופיינת בשגשוג העתקי (Clonal prolfiration) של תאי T, לרוב בעלי התבטאות של הקולטן CD4, בעור, עם העדפה לאפידרמיס (Epidermis).

אפידמיולוגיה

לימפומה עורית של תאי T היא מחלה נדירה, עם שכיחות שנתית של 7.5 מטופלים למיליון בארצות הברית. לרוב, מדובר בלימפומה זוחלנית המתפתחת באיטיות רבה. היא מורכבת ממספר תת-סוגים, כאשר שני תת-הסוגים השכיחים ביותר הם: Mycosis Fungoides‏ (MF, ‏70 אחוזים מהמקרים) ו-SS) Sezary Syndrome).

אטיולוגיה

קליניקה

Sezary Syndrome, בדרך כלל, כוללת פריחה אריתרודרמית (Erythrodermic) על פני כל הגוף ומעורבות של תאים ממאירים בדם הפריפרי (Peripheral).

Mycosis Fungoides מחולקת לארבעה שלבים, הכוללים:

  • נגעים עוריים בצורת כתם (Patch)
  • פלאק (Plaque)
  • גידול (Tumor- גושים בולטים בעור)
  • שלב רביעי ואחרון, הכולל גם מעורבות של איברים חוץ עוריים, כגון: קשרי לימפה

קביעת שלב המחלה ודרגתה חשובה, גם על מנת לקבוע את הטיפול הנדרש וכן על מנת להעריך את הפרוגנוזה (Prognosis) של המטופל. אצל רוב המטופלים, הלימפומה אינה מתקדמת מעבר לשלב הראשון והמצב עשוי להישאר כפי שהוא, יציב במשך שנים רבות.

אבחנה

מחלת CTCL היא מחלה נדירה, כאשר רוב המקרים נמצאים בשלב מוקדם המצריך טיפול מקומי בלבד. אולם, חלק מהמקרים מתקדמים עם פגיעה קשה באיכות ובמשך החיים ובמקרים אלה, אפשרויות הטיפול מצומצמות וגורמות להפוגה של חודשים ספורים בלבד.

טיפול ב-CTCL

הטיפול ב-Mycosis Fungoides לשלב ראשון של המחלה, מתבסס על טיפול מקומי (Topical). הטיפול בשלב B2 ומעלה משלב טיפול מערכתי או מערכתי ומקומי. טיפול מקומי כולל Steroids ,Retinoids או כימותרפיה טופיקלית (Topical chemotherapy), טיפולי אור (UVB, PUVA). טיפולים מערכתיים כוללים IFN-α ‏(Interferon alfa),‏ Retinoids ‏(Bexarotene), נוגדנים חד שבטיים ‏(Alemtuzumab),‏ Pralatrexate,‏ Romidepsin‏, Single agent chemotherapy כגון: Gemcitabine ועד השתלה מתורם. בניגוד ללימפומות מערכתיות, משלבי כימותרפיה אינם יעילים בלימפומה עורית, ונותנים הפוגה של חודשים ספורים בלבד.

הטיפול ב-Sezary Syndrome הוא טיפול המשלב טיפולי אור עם טיפולים מערכתיים. כל הטיפולים המצוינים לעיל, מלבד השתלה מתורם, גורמים להפוגות במחלה אך לא לריפוי.

בעבודה שפורסמה ב-2015, "Blood", בדקו את יעילות הטיפולים המערכתיים השונים הקיימים ללימפומה עורית. בעבודה זו, יעד המחקר הראשוני היה הזמן שעבר עד הטיפול הבא (TTNT, Time To Next Treatment). על פי המחקר, ניתן לראות שמגוון הטיפולים המערכתיים הקיימים היום, מאפשרים הפוגה קצרה מתסמיני המחלה: TTNT= ‏5.4 חודשים בממוצע, בעיקר בקווים המתקדמים של הטיפול, וקיים צורך משמעותי בטיפול שיאפשר הפוגה ארוכה יותר מהמחלה למטופלים (תמונה 1).


תמונה 1


Brentuximab Vedotin

Brentuximab Vedotin בשמו הגנרי, או adcetris בשמו המסחרי, הוא נוגדן חד שבטי כימרי (Chimeric), הפועל כנגד CD30 ומאוחד ליצירת תרופה מצומדת נוגדן (Antibody drug conjugate) עם MMAE ‏(Monomethyl Auristatin E), אשר לו פעילות אנטי ניאופלסטית (Antineoplastic), במנגנון של עיכוב יצירת מיקרוטובולים (Microtubules).‏ Brentuximab נקשר לקולטן CD30, הנמצא על פני התא הסרטני, והמכלול Brentuximab Vedotin-CD30 נכנס לתא, מגיע לליזוזום (Lysosome), שם משתחרר MMAE וגורם להרס התא הסרטני.

לפי מחקר פאזה 3 ראשון במחלה זו, נמצא כי Brentuximab Vedotin ‏(Adcetris) יעיל יותר מטיפולים מערכתיים מקובלים אחרים, עם אחוז תגובה, משך תגובה והישרדות ללא התקדמות מחלה (PFS) גבוהים יותר ותופעות לוואי נסבלות. לאור המחקר המוזכר להלן, התרופה משנה את הנוהל הטיפולי המקובל במחלה ומאריכה PFS ולפיכך, היא מוגשת לסל הבריאות.

נתונים קליניים

ביוני 2017 התפרסם ב-Lancet מחקר ה-"Alcanza": מחקר פאזה 3, אקראי, אשר בדק את יעילות Brentuximab לעומת טיפול מקובל על פי בחירת הרופא המטפל: Methotrexate או Bexarotene, למטופלי CTCL עם התבטאות של +CD30 בלפחות 10 אחוזים מהתאים הממאירים, לאחר קו טיפול מערכתי אחד לפחות. Brentuximab ניתן במינון 1.8 מ"ג/ק"ג (מיליגרם לקילוגרם) ביום הראשון של כל מחזור טיפול בן 21 יום, עד למרב של 16 מחזורים (כשנה). המחקר תוכנן לבדוק האם טיפול עם Brentuximab יוכל לדחות את התקדמות המחלה בחולים.

תוצאות עיקריות: (4 ORR4 (objective response rate- תגובה הנמשכת מעל 4 חודשים (הוגדר כ-primary endpoint‏): 56 אחוזים בקבוצת המחקר, אל מול 13 אחוזים חודשים בקבוצת הביקורת; ORR:‏ 67 אחוזים בקבוצת המחקר, אל מול 20 אחוזים בקבוצת הביקורת; הישרדות ממוצעת ללא התקדמות מחלה (median Progression-Free Survival ,mPFS): ‏16.7 חודשים בקבוצת המחקר' אל מול 3.5 חודשים בקבוצת הביקורת.

המטופלים קיבלו בממוצע 12 מחזורי טיפול של Brentuximab מול 5.5 מחזורים של Bexarotene או 3 מחזורי טיפול של Methotrexate.

מבחינת בטיחות, טיפול עם Brentuximab בחולי CTCL נסבל היטב, כשתופעת הלוואי הנפוצה ביותר הייתהSensory ​​peripheral neuropathy, אשר נשלטת באמצעות הפחתת מינון ודחיית טיפול (תמונה 2).


תמונה 2


הטיפול ב-Brentuximab Vedotin במטופלי +CD30 ‏CTCL צפוי לקבל אישור FDA ‏(Food and Drug Administration) באוקטובר 2017 ואישור EMA‏ (European Medicines Agency) בינואר 2018. ההתוויה המוגשת להכללה בסל הבריאות 2016:‏ Brentuximab Vedotin הוגש בבקשה להכללה בסל הבריאות 2018, כטיפול לחולי +CTCL CD30 אשר זקוקים לטיפול מערכתי.

פרוגנוזה

ב-Mycosis Fungoides,‏ 70 אחוזים מהמטופלים מאובחנים בשלב הראשון של המחלה ויש להם פרוגנוזה טובה של 98-97 אחוזים, במשך 10 שנים. אולם, בחלק מהמקרים, אנשים אינם מאובחנים בשלב הראשון והתסמינים הראשונים המופיעים אצלם הם גידולים בעור; במצב זה, הפרוגנוזה יורדת ל-40 אחוזי שרידות במשך 10 שנים. ככל ששלב המחלה מתקדם, ממוצע השרידות של המטופל יורד, עד ל-24 אחוזי שרידות במשך 5 שנים, במטופלים עם מעורבות חוץ עורית.

הפרוגנוזה הממוצעת של מטופל עם Sezary Syndrome היא 2.9 שנים.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Olsen et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC).Blood. 2007;110:1713-22
  • Whittaker et al. How I treat mycosis fungoides and sezary syndrome. Blood 2016; 127:3342.
  • Hughes et al. Lack of durable disease control with chemotherapy for mycosis fungoides and Sezary syndrome: a comparative study of systemic therapy. Blood 2015 125:71-81.
  • Prince et al . Brentuximab vedotin or physician’s c cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international,open-label, randomised, phase 3, multicentre trial. The Lancet 2017; 17: 31266-7.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רונית גוריון, מנהלת השירות ההמטואונקולוגי האמבולטורי, מכון דוידוף, המרכז רפואי רבין (יוצר\י הערך)



פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2018, נובמבר 2017