מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מחלות הסוגר הוושטי העליון - Clinical disorders of the upper esophageal sphincter

מתוך ויקירפואה

כותרתושט.jpg
עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של הוושט
 


רוב המחלות המצוינות לעיל עלולות לפגוע גם בסוגר העליון ולגרום לקשיים בבליעה. יש שני מצבים שבהם אפשר להקל בצורה ניכרת על החולים בעזרת ניתוח.

  1. חולים הלוקים בהפרעה בבליעה (דיספגיה) שסיבתה היא התכווצות מוגברת של שריר הטבעונת והלוע (קריקופרינגאוס), הניתנת להוכחה על-ידי מנומטריה וצילומי ושט-קיבה עם בריום או ב-CT. חיתוך הקריקופרינגאוס (Cricopharyngeal myotomy) הוא טיפול מועיל בחולים אלה.
  2. קשיים בבליעה מאפיינים חולים לאחר ניתוחים נרחבים באזור הלוע הפומי (אורופרינקס). קשיי הבליעה אצלם נובעים מעווית (Spasm) של הקריקופרינגאוס, ולכן מומלץ גם בחולים אלה לבצע חיתוך של הקריקופרינגאוס.

איכות חייהם של חולים, הסובלים מדיספגיה עקב חוסר הרפיה של שריר הטבעונת והלוע (Cricopharyngeus), עשויה להשתפר בעזרת ניתוח חיתוך שריר הטבעונת והלוע.

פתופיזיולוגיה

הסוגר הוושטי העליון הוא אזור אנטומי בין הלוע התחתון לוושט העליון, הבנוי מסיבים של שריר הטבעונת והלוע, שהם החלק התחתון של השריר המכווץ (קונסטריקטור) התחתון. במצב תקין הסוגר סגור בטונוס של מנוחה, דבר היוצר אזור של לחץ גבוה שתפקידו למנוע את חזרת המזון מהוושט ללוע.

אמנם כבר ב-1717 תיאר Valsalva את שריר הטבעונת והלוע, אך רק באחרונה הוגדרה חשיבותו התפקודית בבליעה. בדיקת מנגנון הבליעה בעזרת צילומים (Cinerography), יחד עם מדידות שינויי הלחץ בוושט ובלוע במהלך הבליעה, הבהירו את תפקיד השריר הטבעתי הזה.

הבליעה בשלב הראשון היא פעולה רצונית הנמשכת על-ידי תפקוד בלתי רצוני של שרירי הלוע והוושט. בשלב הראשון המזון נדחף על-ידי הלשון ללוע הפה האחורי. בתוך כך מתרומם החך וסוגר את חלל האף. הגרגרת מתרוממת אל מכסה הגרגרת, ומיתרי הקול נסגרים. בשלב השני בעת בליעה נע סחוס הטבעונת קדימה, ושריר הטבעונת והלוע מורפה, בעת שגוש המזון מגיע אליו.

יש מצבים שבהם שריר הטבעונת והלוע נותר במצב סגור גם בעת שעליו להתרפות. כישלון כזה מההרפיה עלול לגרור קשיי בליעה, שאיפת גופים זרים לדרכי הנשימה והיווצרות דיברטיקולה (diverticulum) בלוע האחורי. כשהשרירים התחתונים של מצר הלוע מתכווצים כתגובה לגוש המזון המגיע אליהם, נדחף המזון אל כיוון פתח הוושט. אם פתח זה סגור עקב כישלון של שריר הטבעונת והלוע מלהרפות, נדחף המזון בעוצמה אל כיוון קיר הלוע האחורי - כך נוצרת הדיברטיקולה - ונע קדימה אל עבר קנה הנשימה. החולה ממשיך במאמצי הבליעה, אך אם לא נפתח הפתח, הפגיעות הנלוות רק מוחמרות.

אטיולוגיה

פגיעה כזו עלולה להתלוות לפגיעה בכלי הדם המוחיים, למחלת עצבים מוטוריים-תנועתיים (כגון, שיתוק ילדים ונוירופתיה), למחלה ממארת או לפגיעה בעצבים התשיעי והעשירי. דיספגיה עקב כישלון ההרפיה של שריר הטבעונת והלוע מופיע לעתים אצל החולה, נוסף על כשל תפקודי של מערכות נוספות, ואז עלולים להחמיץ את האבחנה המדויקת.

אבחנה

האבחנה נקבעת על סמך דיספגיה המלווה בשיעול בעת כל ניסיון בליעה. החולה נמנע מאכילה, שכן זו גורמת להחמרה במצבו הכללי, ולכן לרוב חולים אלה רזים ביותר. השיעול מקורו בשאיפת חלקי מזון לריאות, ומכאן שכיחות היתר של דלקות דרכי הנשימה התחתונות בחולים אלה. בבדיקות רנטגן נראית הרחבה של הלוע התחתון (היפופארינקס), והיצרות עד כדי חסימה מלאה באזור כניסת הוושט. בדיקות לחצים באזור הסוגר הוושטי העליון אינן מביאות תמיד תועלת רבה.

טיפול

הטיפולים האפשריים כוללים האכלה בעזרת הכנסת צינורית דרך האף לקיבה, או פיום הקיבה (Gastrostomy). ניתוח חיתוך שריר הטבעונת והלוע (Cricopharyngeal myotomy) כולל סיכונים מעטים וסיכויי הצלחה מרובים. ההוריות לביצוע הניתוח כוללות פגיעות בגזע המוח מחמת פגיעות בכלי דם, פגיעות ניווניות, פגיעות שאתיות, פגיעות נגיפיות, פגיעות מקומיות בלוע התחתון או במבוא הוושט עקב מחלת שרירים ניוונית וחבלות ניתוחיות.

הניתוח מבוצע באלחוש כללי או אף אלחוש מקומי. דרך חתך צווארי צדי נגלה את שריר סובב הראש (Sternoclidomastoid). תחתיו (distal) נגלות הגרגרת ובלוטת התריס. עם הסטתו, נגלה שריר הטבעונת והלוע (איור 8.1). סיביו נכרתים עד לרירית הוושט, בזהירות שלא לפצוע אותה (איור 9.1). ניתוח זה אינו מרפא מחלה יסודית, אך משפר הרבה את איכות חייו של החולה.


איור 8.1: חיתוך סוגר הוושט העליון


איור 9.1: המצב לאחר חיתוך השריר. נראית רירית הוושט הבולטת דרך החתך

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)