מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מחלת כליות כרונית - שיטות אבחנה - Chronic kidney disease - diagnostic criteria

מתוך ויקירפואה
מחלת כליות כרונית – אבחנה
Chronic Kidney Disease (CKD) - Diagnosis
Uremic frost on forehead and scalp of young Afro-Caribbean male.jpg
נגע אורמי (Uremic frost) במצח והקרקפת של גבר צעיר עם תסמינים וממצאי מעבדה של מחלת כליות כרונית
שמות נוספים CKD, chronic renal disease
ICD-10 Chapter N 18.
ICD-9 585.9
585.1-585.5
403 
MeSH D007676
יוצר הערך ד"ר גיל צ'רנין, פרופ' דורון שוורץ
אחראי הערך TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפגיעה כלייתית

"מחלת כליות כרונית" (Chronic Kidney Disease ,CKD) הוא מושג (ואבחנה) שהחל להיות רווח בשנת 2002 והחליף הגדרה קודמת נפוצה; "אי ספיקת כליות כרונית" (Chronic Renal Failure).
שינוי המינוח אינו טכני בלבד, אלא נועד להדגיש ש-CKD היא מחלה נפוצה בדרגות חומרה שונות, שלה פגיעה באוכלוסיות גדולות ולא מדובר במחלה נדירה הפוגעת בקומץ אנשים. מכאן של-CKD משמעויות רבות מבחינת עומסי העבודה, דפוסי הטיפול, הפרוגנוזה (Prognosis) והעומס הכלכלי על מערכת הבריאות. אין מדובר במחלה שדורשת התייחסות של מומחי נפרולוגיה (Nephrology) בלבד, אלא בבעיה חמורה שמחייבת התייחסות והערכה של רופאי משפחה ורופאים פנימיים.

CKD היא מחלה שכיחה שפוגעת ב-17-10 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת. ל-CKD שלבים שונים המוערכים כיום בעיקר על סמך מדידת הפינוי הכלייתי בשימוש בנוסחאות שונות (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ומדידת הפרשת החלבון בשתן (Proteinuria) ב- ACR‏ (Albumin-Creatinine Ratio). יש מקום לסקירה לגילוי חולי CKD במטופלים בסיכון מוגבר להופעת המחלה, אך לא לכלל האוכלוסייה (טבלה 3).

הגדרות CKD והשלבים השונים של המחלה

CKD מוגדרת כפגיעה שנמשכת יותר משלושה חודשים במבנה או תפקוד הכליות.[1]

הגדרת השלבים השונים של CKD, המקובלת כיום על מרבית הגופים הבינלאומיים הרפואיים, נקבעה בשתי קבוצות גדולות של דיוני מומחים. ה-KDOQI‏ (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)‏ NKF‏ (National Kidney Foundation) האמריקאי משנת 2002‏[2] וה-KDIGO‏ (Kidney Disease Improving Global Outcomes) הבינלאומי שעדכן את הגדרותיו בשנת 2012.‏[1] שני הדיונים הגדירו חמישה שלבים של CKD משלב 1 עד 5 על בסיס עדות למחלת כליות וה-GFR.

ההבדל המשמעותי בין ההגדרות הראשוניות של ה-KDOQI מ-2002 להגדרות האחרונות של ה-KDIGO מ-2012 הוא שהמלצות 2012 הוסיפו להגדרות השלבים השונים על בסיס ה-GFR את הפרשת חלבון ה-Albumin בשתן, Albuminuria. הסיבה לתוספת ה-Albuminuria להגדרת CKD היא שבעשור האחרון הופיעו עבודות מדעיות, שקישרו באופן מובהק בין Albuminuria לחומרת מחלת הכליות (דהיינו, החמרת CKD מהירה יותר וירידת GFR מהירה יותר לאורך זמן), ולכך שמדובר בגורם סיכון משמעותי לאוכלוסיית חולי ה-CKD לתחלואה ותמותה (בעיקר ממחלות לב וכלי דם, Cardiovascular). טבלאות 1 ו-2 מסכמות את שלבי ה-CKD על בסיס GFR ו-Albuminuria בהתאם.

טבלה 1 - השלבים השונים של CKD על בסיס מדידת GFR
שלבי CKD ‏ (GFR (ml/min/1.73 m2 משמעות השלב
G1 >90 GFR תקין או גבוה
G2 89-60 ירידה קלה של GFR
G3a 59-45 ירידה קלה-בינונית של GFR
G3b 44-30 ירידה בינונית-חמורה של GFR
G4 29-15 ירידה חמורה של GFR
G5 <15 כשל כליות סופני

5ND - not on dialysis therapy
5D - on dialysis therapy
5T - after kidney transplantation

  • ml/min/1.73 m2=milliliter per minute per 1.73 square meter


טבלה 2 - שלבי CKD על בסיס הפרשת Albuminuria
שלבי CKD הפרשת Albumin בשתן באיסוף במשך 24 שעות יחס Albumin-Creatinine בשתן של הבוקר
(כמדד עקיף להפרשת Albumin בשתן באיסוף 24 שעות)
מונחים
A1 <30 מיליגרם <30 מיליגרם/גרם תקין
A2 300-30 מיליגרם 300-30 מיליגרם/גרם עליה קלה (Albuminuria)
A3 >300 מיליגרם >300 מיליגרם/גרם עלייה משמעותית (Proteinuria כולל בטווח Nephrotic)

ממכלול ההמלצות של קבוצות הדיונים השונות עולות כמה שאלות ונקודות הטיות בהערכה הראשונית של חולה החשוד כסובל מ-CKD.

סקירה לאבחון CKD

קיימים חילוקי דעות בין החוקרים לגבי נחיצות סקירה (Screening) לאבחון CKD‏[3] מרבית הגופים המדעיים אינם ממליצים על סקירה באופן גורף לכלל האוכלוסייה, אלא רק לקבוצות בסיכון מוגבר ל-CKD (טבלה 3).

סקירה ראשונית אופיינית תכלול בדיקה לתפקודי כליה בדם (Creatinine או Cystatin C) ובדיקת שתן ראשון בבוקר ליחס Albumin-Creatinine. בדיקות עזר נוספות כגון הדמיית סונאר (אולטראסאונד, Ultrasound) כליות יבוצעו רק לאור ממצאים בבדיקות המעבדה או כאשר קיים חשד קליני (לדוגמה, למטופל יש סיפור משפחתי של Polycystic Kidney Disease). קיים מחקר דל יחסית לגבי התדירות המיטבית לבדיקת הסקירה ל-CKD באוכלוסיות השונות, כך שההמלצות השונות בנוגע לתדירות הסקירה מבוססות בעיקרן על דעת מומחים, ולא על רפואה מבוססת ראיות (Evidence-Based Medicine).

ההמלצות השכיחות נעות בין בדיקת סקירה שנתית לחולי סוכרת[4] לבין בדיקת סקירה כל שלוש שנים למטופלים עם יתר לחץ דם או עם סיפור מחלת כליה משפחתי.


טבלה 3 - אוכלוסייה בסיכון ל-CKD
סוכרת
יתר לחץ דם
מחלות לב וכלי דם
תסמונת מטבולית (Metabolic syndrome)
עישון כבד
היפרליפידמיה (Hyperlipidemia)
ממאירות
נשאי Human Immunodeficiency Virus) HIV)
נשאי Hepatitis C Virus) HCV)
סיפור משפחתי של מחלת כלייה
גיל מבוגר

CKD מול פגיעה כלייתית חריפה

הגדרת CKD דורשת שמחלת הכליות תימשך באופן רציף, לפחות כשלושה חודשים.[1] לכן, ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקות עזר קודמות (בדיקות דם בעבר לתפקודי כליה - Serum Creatinine - או בדיקות הדמיה כגון סונאר כליות) עשויות כבר בשלב זה ללמד אותנו האם המטופל סובל מ-CKD.

כפי שניתן גם להבין מההגדרות, CKD בשלביה הראשוניים אינה דורשת ירידת GFR. מכאן, למשל, חולה שלו תפקוד כלייתי תקין וללא Albuminuria בשתן אך עם Polycystic Kidney Disease ועדות בהדמיה (כגון סונאר) לציסטות מרובות וכליות גדולות, ייחשב כחולה CKD בשלב הקל ביותר של G1A1 (ראו טבלאות 1 ו-2). באותה מידה, מטופל עם משקע שתן של Microscopic Hemtauria אך עם תפקוד כלייתי ובדיקות הדמיה תקינות, ייחשב כסובל מ-CKD בשלב מוקדם.

מנגד, כשאין עדות לכך שהפגיעה הכלייתית נמשכת יותר משלושה חודשים, קיימת אפשרות שמדובר בפגיעה כלייתית חדה (Acute Kidney Injury, AKI), כלומר, בפגיעה כלייתית שפוטנציאל ההפיכות שלה והריפוי ממשי, ומכאן שפגיעה כזאת דורשת התייחסות שונה הן מצד רופא המשפחה והן מצד הנפרולוג.

מדידת פינוי כלייתי-GFR והבעיות במדידה

הבדיקה המדוייקת ביותר למדידת GFR הוא מדידת הפינוי הכלייתי בשתן במשך 24 שעות של חלבון Inulin. זוהי בדיקה יקרה, לא זמינה ושאינה מעשית לאוכלוסיות גדולות, אלא רק במחקרים קליניים.[5] גם בדיקות איסוף שתן לחלבון כמו (Creatinine Clearence Test ,CCT) הן לרוב מייגעות ולא מעשיות באוכלוסיות גדולות. מנגד, התבססות רק על ערך ה-Creatinine בדם כמדד ל-GFR אינה מספיקה, וערך זה התגלה כמדד לא מדויק להערכת התפקוד הכלייתי. כך התעורר הצורך בנוסחאות שונות שיעריכו את ה-GFR. קיימות כיום כמה נוסחאות המבוססות על חישובי GFR שנבדקו בהשוואה לבדיקת פינוי Inulin באוכלוסיות מחקר גדולות. הנוסחאות המקובלות ביותר כיום בשימוש קליני הן נוסחת MDRD ‏(Modification of Diet in Renal Disease) ונוסחת CKD-EPI (‏Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). המשותף לשתי הנוסחאות הם ארבעת המשתנים שיש להשתמש בהם לקביעת ה-GFR המוערך:

  1. גיל המטופל
  2. מין (זכר או נקבה)
  3. רמת ה-Creatinine או ה-Cystatin C בדם
  4. המוצא האתני (Ethnic) של המטופל (הקבוצה האתנית היחידה אצלה יש שינוי בחישוב היא אפרו-אמריקאים. כלומר, הרוב המכריע של האוכלוסייה היהודית והערבית בארץ היא תחת אותו מאפיין במשתנה זה)

זוהי אינה נוסחה לקביעת GFR במטופל עם אי ספיקת כליות חריפה, אלא רק בחולים שנמצאה בהם עדות למחלה כרונית כלייתית. את התוצאה אנו מגדירים כ-eGFR. המלצה שקיימת כבר בכמה מדינות וגם בחלק מקופות החולים בישראל, נוגעת לכך שבאופן אוטומטי יינתן ערך eGFR, כאשר נמדדת רמת Creatinine או Cystatin C בדם כאשר בהינתן ששאר המשתנים מוכנסים אוטומטית לנוסחה בשימוש בפרטיו הדמוגרפיים של המטופל (גיל, מין, מוצא). הנוסחאות השונות המקובלות כיום אינן קלות לחישוב עבור הרופא המטפל, אך אפשר להכניס בקלות את ארבעת המשתנים לנוסחה באתרי אינטרנט שונים (כגון http://mdrd.com) או ביישומים (Applications) שונים בטלפונים החכמים ולקבל תשובה מיידית לפי נוסחאות MDRD ו-CKD-EPI.

בעייתיות מסוימת קיימת ביכולת הערכת הנוסחאות השונות באוכלוסיות שונות כאשר לא בכולן בוצע אימות לכך שאכן הנוסחאות תואמות ל-GFR, כפי שמוערך בבדיקה המדוייקת של Inulin. כך למשל, קיימים חילוקי דעות וסימני שאלה לגבי תקפות הנוסחאות באנשים קשישים מאוד (מעל גיל 80), רזים באופן קיצוני, מטופלים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity), מחלת כבד (שחמת), דיאטות קיצוניות דלות חלבון ובשר או לאחר קטיעת גפיים.[5] במקרים אלו, יתעורר צורך בהערכה אחרת כגון איסוף שתן לפינוי Creatinine במשך 24 שעות (Creatinine Clearance Test) או מיפוי איזוטופים (Isotypes).[5]

בעייתיות נוספת קיימת במטופלים המדגימים ירידה קלה ב-eGFR. נראה שבמקרה כזה נוסחת CKD-EPI מדויקת יותר להערכת eGFR מנוסחת MDRD. ואכן בערכים אלו, קיימת השונות הגדולה ביותר בין שתי הנוסחאות בהערכת eGFR.‏[5] גם כאן, במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע CCT. דוגמה שכיחה במרפאות תהיה של בחור צעיר לבן בן 21 שמתאמן במכון כושר (הרמת משקולות) ובבדיקות שגרתיות ערכי ה-Creatinine שלו בדם 1.4 מיליגרם (מ"ג)/דציליטר (ד"ל). חישוב בנוסחת CKD-EPI ייתן eGFR נמוך יחסית של mL/min/1.73 m271 מה שמחשיד ל CKD. במקרה כזה CCT עשוי ללמד שמדובר בפינוי הכלייתי תקין לחלוטין.

אבחון Albuminuria ו-Proteinuria והבעיות האפשריות בבדיקה

בדיקת השתן הראשונה בבוקר להערכת הפרשת חלבון בשתן החליפה מתחילת שנות האלפיים את איסוף השתן במשך 24 שעות כבדיקה הראשונית המומלצת להערכת הפרשת החלבון.[1] יש חשיבות באיסוף בדיקת השתן הראשון המוקדם בבוקר. הבדיקה המומלצת ביותר להערכת Albuminuria היא ACR. חלופה סבירה, אם כי פחות נחקרת ומומלצת מ-ACR, היא למדוד יחס חלבון-Creatinine בשתן ראשון של הבוקר PCR ‏(Protein-To-Creatinine Ratio). אין לקחת בדיקת שתן ל-ACR או PCR בזמן מחלה פעילה כגון מחלת חום שכן מחלות אלו עלולות באופן זמני להגדיל את הפרשת החלבון בשתן. יש גם לדאוג למנוחה יחסית 48 שעות לפני הבדיקה ובוודאי לא לבצע אותה אחרי אימון גופני מסיבי כגון ריצה של כמה קילומטרים שכן מאמץ כזה יכול להשרות Proteinuria חולפת.

ערך ACR גדול מ-30 מ"ג/גרם מעיד על הפרשה מוגברת של Albumin בשתן. בדיקה אחת אינה מספקת ויש לחזור על הבדיקה לפחות פעם נוספת לווידוא וזאת לפחות מספר ימים לאחר הבדיקה הראשונה. אם בעבר טווח 300-30 מ"ג/גרם בבדיקת ACR הוגדר כמצב "Microalbuminuria", בשנים האחרונות מונח זה הוחלף בהגדרת "Albuminuria" ואילו ACR מעל 300 מ"ג/גרם שהוגדר בעבר כ-"Macroalbuminuria", מוגדר כעת כ"Proteinuria".

כאשר יש צורך בהערכת Proteinuria מדויקת יותר, או כשאין אפשרות לקבל בדיקת ACR או PCR, נוכל לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות כדי להעריך את הפרשת החלבון בשתן. כמו כן כשיש חשד לכך שמדובר ב-Proteinuria שאינה מלווה בהפרשת Albumin גדולה אלא בהפרשת חלבון אחר, כגון בחולי מיאלומה נפוצה (Multiple Myeloma) שעשויים להפריש שרשראות קלות בשתן (חלבונים המכונים Bence Jones), אזי יש להשתמש בבדיקות אחרות מוכוונות לחלבון החשוד ולכמות החלבון הכללית בשתן ולאו דווקא מדידת Albumin ו-ACR.‏[1]

האפידמיולוגיה של CKD לאחר פרסום ההגדרות לאבחנת המחלה

בשימוש בהגדרות הנוכחיות, מעריכים כי CKD בארצות הברית היא מחלה שכיחה עם היארעות של 17-10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת, וכ-60 אחוזים מכלל חולי CKD מצויים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלבים 3 עד 5). מדובר אם כך, במחלה ששכיחותה בארצות הברית באוכלוסייה הבוגרת דומה ואף עולה על שכיחות מחלת הסוכרת.[6], [7] השכיחות של CKD על סמך ההגדרות הנוכחיות היא יותר מ-40 אחוזים באוכלוסייה הקשישה מעל גיל 70 שנים בארצות הברית.[7] עם זאת, החוקרים חלוקים ביניהם לגבי המשמעות של הגדרת CKD בקשישים. יש הסוברים שירידת ה-eGFR שנצפית בקרב האוכלוסייה הקשישה אינה עדות ל"מחלה", אלא תהליך ביולוגי טבעי של הזדקנות, ושהמשמעות הרפואית שונה לכן מזאת של CKD "אמיתי" כפי שנצפה בצעירים.[8] גופים מדעיים, כולל KDIGO, דנו במחלוקת הזאת ובחרו להמשיך בינתיים להשתמש בהגדרות ובהמלצות הנוכחיות גם בקשישים, תוך המלצה להעמיק את המחקר בנוגע לאבחון והערכת CKD בקשישים.[1]

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Levey AS, Coresh J, Balk E, et al National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-147
  2. KDIGO. Chapter 1', Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on April 24, 2014).
  3. Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72:247.
  4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1 :S14-S80.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR Estimation: From Physiology to Public Health. Am J Kidney Dis. 2014:63:820-834.
  6. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.
  7. 7.0 7.1 Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.
  8. Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, et al. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72:632-637.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיל צ'רנין, פרופסור דורון שוורץ (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה